MYASTHENIE

Pr Ag Anna Basse FAYE

UCAD 02/03/2021
 DEFINITION

• Myasthénie ou Myasthenia gravis : maladie acquise auto-immune

• Blocage récepteurs plaque motrice par Ac antirécepteurs d’acétylcholine

• Fatigabilité excessive de la musculature striée, améliorée par le repos ou

sous l'effet des drogues anticholinestérasiques

 INTERET

• Epidémiologique : maladie rare mais potentiellement grave

• Gravité : crise myasthénique (urgence)

• Diagnostique : souvent tardif, multiplicité des formes cliniques

• Problème thérapeutique

• Pathologie invalidante : plan socio-professionnel

 EPIDEMIOLOGIE

• Survient à tout âge, mais généralement avant 40 ans

• Prédominance féminine

• Sporadiques : la plupart des cas

• Certains phénotypes HLA (B8-DR3) préférentiellement retrouvés

ANATOMOPHYSIOLOGIE DE LA
TRANSMISSION NEURO-
MUSCULAIRE
PLAQUE MOTRICE
UNITE MOTRICE
JONCTION NEURO-MUSCULAIRE
SYNTHESE ET STOCKAGE DU NEURO-TRANSMETTEUR
PHYSIOPATHOLOGIE
 Acétylcholine Acétylcholine

Cellule
Cellule musculaire
musculaire

Plaque motrice normale Plaque motrice sujet myasthénique

 ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES
• Fixation anti-corps IgG

• ↓ RAch disponibles dans JNM

• 3 mécanismes
- Blocage site de liaison AC
- Lyse membrane postsynaptique
- Augmentation dégradation Rach

• Lymphocytes B du thymus myasthénique → Ac anti-récepteurs à l’Ach

 SIGNES

TDD : myasthénie auto-immune acquise de la

jeune femme
 CDD

• Fatigabilité
• Ptosis, diplopie
• Crise myasthénique

Fluctuation au cours de la journée

Plus marquée à l’effort, s’améliorant au repos

Aggravation par la chaleur et amélioration par le froid

 PHASE D’ETAT

Signes fonctionnels
ATTEINTE DE LA MUSCULATURE OCULOPALPEBRALE

Ptosis

• Unilatéral au début, peut se bilatéraliser, hab asymétrique

• Parfois présent dès le réveil, il à tendance à augmenter en fin de journée

Diplopie

• Souvent intermittente, maximum le soir à l’effort (lecture)

Augmentés par : fatigue, lumière, fixation d’un objet

Musculature intrinsèque est indemne + + +

ATTEINTES DES MUSCLES D’INNERVATION BULBAIRE

• Troubles de la phonation

- voix s’éteint progressivement, devient nasonnée puis inintelligible

• Troubles de la déglutition

- rejets des liquides par le nez : peuvent entraver l’alimentation

ATTEINTES DES MUSCLES D’INNERVATION BULBAIRE

• Troubles de la mastication

- chute de la mâchoire en fin de repas, sujet dans l’obligation de soutenir

sa mâchoire inférieure avec sa main

• Fatigabilité des muscles cervicaux

- chute de la tête en avant ou douleurs cervicales

 ATTEINTES DES MUSCLES
muscles des membres

• Prédominent sur muscles axiaux, plutôt de la ceinture scapulaire

• Fatigabilité à la marche, difficultés à monter les escaliers

muscles respiratoires

• Peut conduire à une décompensation ventilatoire rapide

• Parfois inaugurale

• Fait toute la gravité de la maladie

 PHASE D’ETAT

Signes physiques
• Tests de répétition des mvts : abduction des bras, accroupissement,
occlusion des paupières ou fixation latérale prolongée du regard

• Test au glaçon : disparition ptosis après application pdt 4 min. glaçon à

travers compresse sur paupière fermée
• Manœuvre de Mary Walker : pose d’un garrot à la racine du bras,

contraction du poing de façon répétée, avec apparition d’un ptosis ou

d’une diplopie à la levée du garrot

spécifique mais peu sensible donc rarement utilisée en pratique

• Test pharmacologique : (Réa) injection IV ou IM de 0,5-1 mg de
Prostigmine, avec amélioration transitoire parfois spectaculaire des troubles
moteurs. De plus en plus abandonné.

• Recherche systématique de signes d’atteinte des muscles respiratoires, car

mise en jeu du pronostic vital (dyspnée, toux inefficace)

• Rechercher des signes des maladies auto-immunes

• Examen neurologique est par ailleurs normal

 PHASE D’ETAT

Signes paracliniques
 EXPLORATION NEUROPHYSIOLOGIQUE
• recherche de décrément à l’ENMG
• Principe : déplétion de la réponse musculaire au fil des stimulations
• Technique : stimulations répétitives de basse fréq (2-5 Hz) nerf moteur
• Résultats
Réduction de la réponse électrique du muscle au bout du 2-5ème PA
Myasthénie si décrément ≥10%
DOSAGES IMMUNOLOGIQUES ET BIOLOGIQUES
Ac anti-RACh (Anticorps anti récepteurs à l’acétylcholine)
- Très spécifiques, présents dans 75-90% des myasthénies
généralisées, 60% des myasthénies oculaires
- Absence n’élimine pas le diagnostic
- Pas de corrélation entre les taux et le degré de gravité de la maladie
DOSAGES IMMUNOLOGIQUES ET BIOLOGIQUES

Ac anti-Musk
- 70% des MG sans Ac anti-RACh

• Autres maldies auto-immunes

- Thyroïdite : T3, T4, TSH, Ac anti Thyréoglobuline
- Ac anti-ADN
Imagerie
• TDM ou IRM du médiastin
recherche hyperplasie thymique ou thymome
bénin ou malin

EFR et Gazométrie
• Si atteinte respiratoire

Examens ophtalmologiques
 EVOLUTION
• Par poussées, imprévisibles

• Facteurs déclenchants
- Episodes pathologiques intercurrents, prise de médicaments CI

• Evolution se fait schématiquement en 3 phases

- Phase active: 5 à 10 ans, marquée par des poussées, pfs mortelles
- Phase relativement inactive
- Phase tardive, lors de laquelle la maladie se fixe
 EVOLUTION
Facteurs aggravants

• Conditions climatiques (grande chaleur, humidité…)

• moments difficiles de la vie (divorce, deuil, chômage…)

• Médicaments (cf tableau)

• Grossesse, Menstruation

• Infections, fièvre

• Activité physique trop intense

• Traumatismes, chirurgie, stress

MEDICAMENTS CI
 EVOLUTION
Survenue de crises myasthéniques

• D’origine médicamenteuse : excès de médicaments

anticholinéstérasiques

• Affection intercurrente ou surmenage physique

- Aggravation des signes
- Déficience respiratoire aigue
EVALUATION DE LA GRAVITE
Classification d’OSSERMAN

Stade I : myasthénie oculaire.

Stade IIA : myasthénie généralisée sans signes bulbaires.

Stade IIB : myasthénie généralisée avec signes bulbaires :

dysphagie, dysphonie, gêne respiratoire mais sans fausses-routes.
Stade III : myasthénie généralisée avec fausses-routes, atteinte
respiratoire nécessitant sonde gastrique, assistance respiratoire.

Stade IV : myasthénie généralisée grave, ancienne avec troubles

bulbaires et respiratoires, et le plus souvent amyotrophie.
FORMES CLINIQUES
 FORME SELON LE TERRAIN
Grossesse

• Peut révéler, améliorer, aggraver ou stabiliser une myasthénie

• Surveillance attentive

• Allaitement déconseillé : médicaments passent dans le lait maternel

 FORMES ASSOCIEES
• Hyperplasie thymique

- forme à début précoce (avant l’âge de 40 ans)

- généralisée et grave, le taux d’ac anti-RAch élevé

• Thymome (au-delà de 40 ans)

• Maladie autoimmune

- PR, lupus érythémateux disséminée, sarcoidose, M. de Biermer

- Dysthyroidie : hyperthyroidie + + qui aggrave la myasthénie

 FORMES SELON L’AGE
Myasthénie néonatale

• 10 à 25 % des enfants nés de mères myasthéniques

• Premiers jours : succion faible, trouble de déglutition, hypotonie axiale et

segmentaire, mimique pauvre, épuisement rapide du cri et hypoventilation

• Régression après 15 jours à 5 semaines

Myasthénie infantile et juvénile

• 10 à 15 % des MG (10-15 ans)

• Filles + + +
 FORMES SELON L’AGE
Myasthénie de l’adulte jeune

• Femmes + + +, avant 40 ans

• Ac anti-RACh et anomalies thymiques

Myasthénie à début tardif

• Après 40 ans

• Début : atteinte bulbaire et atteinte de la musculature axiale

• Evolution : forme généralisée

• Anticorps anti-RAch et anti-muscle strié

 FORMES TOPOGRAPHIQUES

Forme oculaire

• 10-15% restent localisées à l’œil (forme oculaire pure)

• Ac anti-RACh positif dans 50% des cas

• Rémissions plus fréquentes

• Rarement associée à un thymome

 FORMES TOPOGRAPHIQUES

Forme généralisée

• Début oculaire + + +, généralisation secondaire

• Ac anti-RACh positif + + +

• Rémissions plus laborieuses

• Anomalies thymiques + + +
 FORMES COMPLIQUEES
CRISE CHOLINERGIQUE
CRISE MYASTHENIQUE Signes muscarinergiques Signes nicotinergiques

Mydriase Myosis Fasciculations

Tachycardie Bradycardie Crampes dans les mollets
Hypotonie Larmoiement Confusion, coma
Pâleur Peau chaude et rouge, Paralysie respiratoire
Insuffisance respiratoire sudation
Troubles de la déglutition et de Hypersalivation,
l’élocution diarrhée, coliques
Parésies généralisées

Crise cholinergique: 0,5mg d’atropine en S-C

 FORMES ETIOLOGIQUES
MG séropositive MG séronégative

Ac anti-RACh positifs Ac anti-RACh négatifs

• Hyperplasie thymique • 15% des MG

- Taux élevé d’Ac anti-RACh • Rechercher Ac anti-MusK

• Thymome

- Pronostic moins bon

DIAGNOSTIC
 POSITIF
• Clinique : fatigabilité à l’effort, améliorée par le repos et épreuves

pharmacologiques positives

• EMG : décrement supérieur à 10 %

• Présence d’anticorps antirécepteur à l’acétylcholine

• Présence d’anticorps anti muscles lisses

 DIFFERENTIEL
Forme oculaire et bulbaire

• myopathie oculaire, ophtalmoplégie progressive

• SLA : Sd neurogène périph, amyotrophie, fasciculations + signes pyr

Forme généralisée

• Polymyosites

• Sclérose en plaques

• PRN : LCR, EMG

• Sd myasthéniques : Lambert Eaton, Botulisme, venins

Intoxications D- Pénicillamine et Manganèse
 DIFFERENTIEL
syndrome myasthénique de Lambert -Eaton

• syndrome paranéoplasique accompagnant un cancer bronchique

• Insuffisance de libération présynaptique de l’acétylcholine

• Habituellement : homme âgé de plus de 40 ans

• Déficit moteur des membres inférieurs + fatigabilité excessive

• ENMG : incrément après stimulation répétitives rapprochées et rapides

 DIFFERENTIEL
Botulisme

• Dû à clostridium botulinum

• Survient après ingestion de conserve avariée

• Réalise un bloc neuro-musculaire présynaptique

• 12 à 48 h après surviennent des troubles digestifs

• Trouble vision, sécheresse buccale, déficit moteur généralisé, mydriase aréactive,

troubles sphinctériens

• ENMG : idem sd de L-E

 DIFFERENTIEL
Myasthénie congénitale : maladie génétique autosomique dominante

Absence d’ Ac anti-récepteurs, anomalie des protéines qui constituent les récepteurs à l’Ach

Intoxications par les venins de serpents : (cobras, mambas, serpents de mer)

compétition entre la neurotoxine et l’acétylcholine au niveau des récepteurs à l’acétylcholine

Intoxication par le magnésium

insuffisance rénal

Intoxication par la D-Penicillamine

traitement de la PR, régressive à l’arrêt du traitement

 ETIOLOGIQUE
• Etiologie mal connue

• Facteurs étiopatogéniques établis

- Association myasthénie et thymome ou hyperplasie thymique,

thymus serait une source de lymphocytes T "helper" stimulant la
production Ac antirécepteurs à l’Ach par les lymphocytes B

- Association myasthénie autres affections auto- immunes

 ETIOLOGIQUE
Certains antigènes HLA sont plus fréquents chez les myasthéniques

• antigènes HLA-B8 et DR3 sont associés de façon significative aux cas

féminins débutant avant 35 ans et comportant une hyperplasie thymique

• Dans les cas masculins avec thymome les antigènes HLA-A3, B7, DR2
sont souvent présents
TRAITEMENT
 BUTS
• Eviter ou supprimer les manifestations déficitaires motrices de la myasthénie

• Prévenir les poussées

• Traiter et prévenir la crise myasthénique

 MOYENS
• Traitement symptomatique
- Anticholinestérasiques

• Traitement étiopathogénique
- Corticothérapie
- Immunosuppresseurs
- Thymectomie
- Echanges plasmatiques et les gamma-globulines

• Mesures de réanimation
 MOYENS
Anticholinestérasiques : prolongent l'action de l'acétylcholine au niveau de
la membrane post synaptique par blocage réversible de
l'acétylcholinestérase

• Néostigmine (Prostigmine)

• Pyridostigmine (Mestinon)

• Chlorure d'ambénonium (Mytélase)

Doivent être pris 1/2h avant les repas

A augmenter progressivement jusqu’à la dose optimale

 MOYENS
Corticothérapie

• Prednisone 1mg/kg/j pendant un mois, progressivement dégressive.

Une aggravation transitoire peut justifier une Hospitalisation

Immunosuppresseurs

• Azathioprine (Imurel) 2 à 3mg/kg/j (contrôle NFS et bilan

hépatique)

• Ciclosporine (Sandimmun) < 6mg/kg/j per os en 2 ou 3 prises. cas

n'ayant pas réagi aux autres traitements immunosuppresseurs
 MOYENS
Echanges plasmatiques

• Poussées aiguës et patients gravement atteints avant la thymectomie

• Amélioration est rapide mais transitoire

Gammaglobulines à fortes doses

• (0,4g/kg/j pendant 5j)

 INDICATIONS
En cas d’anomalie retrouvée à l’imagerie, thymectomie systématique

• Plus efficace en cas d’hyperplasie par rapport au thymome

• Si pas d’anomalie retrouvée, thymectomie en cas d’inefficacité des

autres traitements

• Complétée par une cobaltothérapie en cas d'envahissement

 INDICATIONS
Crise respiratoire : hospitalisation en service de soins intensifs

• Intubation et ventilation mécanique

• Corticothérapie et les échanges plasmatiques

 CONCLUSION
• Anomalie jonction neuro-musculaire, grave

• Confirmation diagnostique nécessaire

• Recherche affections auto immunes connexes

• Surveillance thérapeutique

• Tout patient doit porter sur lui une carte de myasthénie et

la liste des principaux médicaments interdits