Présentation de l’UE libre

DETRESSES VITALES
8 cours
• Mardi 9 novembre
• Comas (T. Pham)
• Dysnatrémies (C. Richard)

• Vendredi 19 novembre
• Etat de choc (X. Monnet)
• Insuffisance rénale aigüe (T. Pham)

• Vendredi 26 novembre
• Antibiothérapie en urgence (C. Richard)
• Intoxications médicamenteuses (C. Lai)

• Vendredi 3 décembre
• Insuffisance respiratoire aigüe (L. Guérin)
• Arrêt cardio-circulatoire (X. Monnet)
Examen: jeudi 16 décembre
• 1 heure
• Trentaine de question
• QI (Questions isolées)
• 1 Mini dossier progressif
• 1 KFP (Key-Feature Problem): vignette + 2 ou 3 questions sur un point « délicat »
• Type de question
• QROC
• QRU
• QRM
• +/- TCS
Prise en charge des comas

Tài Pham, MD, PhD

Médecine intensive - réanimation
Hôpitaux universitaires Paris-Saclay, Hôpital de Bicêtre
Première action devant un coma???
• 1- Glycémie

• 2- Glycémie

• 3- Glycémie

Bon OK, il faut aussi une imagerie cérébrale…

Hypoglycémie
• Cause fréquente, grave et rapidement curable!!!

• Médicaments hypoglycémiants (insuline, sulfamides, glinides…B-bloquants)

• Alcoolisation aiguë (inhibe néoglucogenèse)

• Insuffisance hépatique sévère

Objectifs
• Reconnaitre un coma et sa gravité

• Prise en charge immédiate

• Bilan étiologique

• Grandes lignes de traitement

Reconnaitre un coma
?
??? ?

Blanche neige par Benjamin Lacombe

Définition
• Suppression
• Vigilance
• Conscience

• Absence/altération
• Ouverture des yeux
• Expression verbale
• Réponse aux ordres
• Réaction adaptée à la stimulation douloureuse
Gravité
• 1 - Degré de réactivité motrice

• 2 - Réflexes du tronc cérébral

• 3 - Fonctions végétatives

• 4 - Retentissement systémique
Connaissance de soi et de son environnement

L’éveil (wakefulness) – vigilance Contenu conscient (awareness) – conscience de soi

• Tronc cérébral • Cortex cérébral
• Substance Réticulée Activatrice Ascendante (SRAA) • Région préfrontale
• Projections diffuses vers le cortex cérébral relayées • Région temporo-pariétale
en partie par le thalamus

Trouble de la conscience
Atteinte structurelle ou fonctionnelle de l’un des deux systèmes
Processus pathologique touchant l’ensemble de l’encéphale
Conduite à tenir devant un coma
• Menace vitale?

• Anamnèse, examen clinique général

• Niveau de conscience

• Examen neurologique
Menace vitale
Menace?
• Airway
• Libérer les voies aériennes

• Breathing
• Fréquence, rythme, détresse, encombrement, toux

• Circulation
• Pression artérielle, fréquence cardiaque, insuffisance circulatoire
Anamnèse, examen général
Anamnèse
• Traumatisme crânien
• Processus épileptique
• Infection
• Intoxication

• Interrogatoire de l’entourage
• Antécédents
• Modalités d’installation
• Mode de vie, voyages
Examen général extra-neurologique
• Orientation diagnostique
• Fièvre
• Lésions cutanées
• Hypothyroïdie
• Insuffisance surrénale
• Cirrhose
• Chirurgie récente
• Dénutrition…
Niveau de conscience
Stade du coma
• Coma vigile: stade I
• Obnubilation, réponses plus ou moins compréhensives aux stimuli

• Coma d’intensité moyenne: stade II

• Réponse adaptée aux stimuli nociceptifs

• Coma profond: stade III

• Absence de réponse ou réponse inadaptée

• Coma dépassé: stade IV

• Mort cérébrale
Score de Glasgow

1
Flexion anormale (décortication)
Extension (Décérébration)
Score de Glasgow
Score de Glasgow
• Répandu, facile à évaluer
• Score global ET valeur de chaque item: G11 (Y3, V4, M4)
• Entre 3 et 15
• Coma si <8
• Pronostic: Trauma crânien
• Mais
• Sédation, intubation?
• Reproductibilité?
• Tronc cérébral?
Score Four (Full Outline unresponsiveness)
• De 0 à 16
• Intègre réflexes du TC
• Pas de cotation verbale
• Meilleur suivi de l’évolution neurologique
Score Four: réponse oculaire
• 4: ouverture des yeux spontanée et poursuite oculaire à la demande
• 3: ouverture des yeux spontanée PAS poursuite oculaire à la demande
• 2: paupières fermées, ouverture à la stimulation auditive forte
• 1: paupières fermées, ouverture à la stimulation douloureuse
• 0: paupières fermées à la stimulation douloureuse
Score Four: réponse motrice
• 4: montre son pouce, le poing ou fait le « V de la victoire »
• 3: localise la douleur
• 2: flexion à la douleur
• 1: extension à la douleur
• 0: pas de réponse à la douleur ou myoclonies généralisées
Score Four: réflexes du tronc
• 4: pupillaire et cornéen
• 3: une pupille en mydriase fixée
• 2: pupillaire ou cornéen absent
• 1: pupillaire et cornéen absents mais toux présente
• 0: pas de réflexe pupillaire, cornée ni de toux
Score Four: respiration
• 4: non intubé, respiration régulière
• 3: non intubé, Cheynes-Stokes
• 2: non intubé, irrégulière
• 1: intubé, peut déclencher le ventilateur
• 0: intubé, pas de respiration spontanée
Exaxmen neurologique détaillé
Examen neurologique détaillé
• Tronc cérébral
• Position, mouvements des yeux
• Réactions pupillaires
• Réflexe cornéen (V)
• Sensibilité et motricité faciale (Pierre Marie et Foix)
• Troubles végétatifs
• Clignement
• Réactivité motrice
• Tonus et Réflexes
• Signes méningés
Position et mouvements des globes oculaires
• Immobiles en position axiale
• Déviation conjuguée horizontale: lésion hémisphérique ou tronc cérébral
• Divergence verticale: lésion bulbo-protubérantielle
• Recherche des réflexes oculo-céphalogyres horizontaux
Réactions pupillaires
• Recherche du réflexe photomoteur
• Mydriase unilatérale aréactive: engagement temporal, lésion du III
• Mydriase bilatérale aréactive: lésion mésencéphalique
• Rôle des médicaments
• Atropine: parasympatholytique
• Adrénaline: sympathomimétique
• Morphine
Troubles végétatifs
• Troubles ventilatoires
• Troubles cardio-circulatoires
• Absence de réflexe de toux
• Modifications thermiques
• Phénomènes vaso-moteurs
Diagnostics différentiels
Syndrome confusionnel
• Altération des fonctions cognitives
• Langage, calcul, tâches simples
• Désorientation temporo- spatiale
• Phénomènes hallucinatoires

• Trouble de l’attention

• Altération de la vigilance
• Fluctuation de la vigilance
• Inversion du rythme nycthéméral (somnolence diurne, agitation nocturne)
Diagnostic différentiel du coma
• Syndrome de dé-efférentation motrice (locked-in syndrome)
• Aréactivité psychogène
• Etat végétatif et conscience minimale
• Autres syndromes
• Mort cérébrale
Locked-in syndrome
• Atteinte antérieure du tronc cérébral interrompant les voies motrices
en dessous de la IIIème paire crânienne
• Épargne la SRAA
• Abolition de la motricité, clignement palpébral
• Accident vasculaire ischémique du territoire vertébro-basilaire.
Aréactivité psychogène
• Syndrome de conversion, état psychotique
• Patient en apparence inerte
• Tonus persistant à la mobilisation passive
• Résistance à l’ouverture passive des paupières
• Fixation des globes oculaires lors de la rotation de la tête
• Intérêt de l’EEG
Etats végétatif et de conscience minimale
• Etat végétatif
• Intégrité du tronc cérébral
• État végétatif persistant
• Un an après un traumatisme crânien
• 3 à 6 mois après une anoxie cérébrale

• Etat de conscience minimale

• État pauci- relationnel
• Capacité d’interaction adaptée avec le monde extérieur mais sans
communication fonctionnelle (coma recovery scale)
Autres syndromes
• États démentiels
• Etats confusionnels
• Hypersomnie chronique
• Mutisme akinétique (lésions bifrontales) négligence et aréactivité
motrice associées à un comportement de veille
Mort encéphalique
• Coma, GCS 3: absence totale de conscience et d’activité motrice
• Abolition de tous les réflexes du tronc
• Pas de ventilation spontanée à l’hypercapnie (10min)
• Pas de facteurs confondants
• température
• médicaments
• métabolique
• hypotension
Diagnostic mort encéphalique
• 2 EEG de 30 minutes à 4h d’intervalle
• Angiographie cérébrale des 4 axes (carotides et vertébrales)
• Angioscanner cérébral à plus de 6h du diagnostique clinique
Examens complémentaires
Biologique
• GLYCEMIE
• NFS, hémostase
• Ionogramme sanguin
• Bilan hépatique et rénal
• Gaz du sang (étiologie/retentissement)
• Alcoolémie
• Autres toxiques (sang, urines, sérothèque)
• +/- Ponction lombaire
Autres examens
• EEG
• Epilepsie non convulsivante (état de mal infra-clinique)
• Tracés spécifiques (burst suppression, ondes triphasiques)

• TDM non injecté +/- injection

• IRM
Traitement symptomatique: ACSOS
• Lutte contre l’hyperthermie : assurer une normothermie, monitorage de la température centrale
• Normoglycémie : hémoglucotest régulier, insuline adapté au besoin, objectif de glycémie:6 à 10 mmol/L.
• Normonatrémie : pas d’utilisation de solutés hypo osmolaires, objectif Na: 140 à 145 mmol/L.
• Normocapnie : monitorage du CO2 expiré et plasmatique, objectif de PaCO2 de 38 à 42 mmHg
• Lutte contre l’hypoxie : monitorage de la SpO2 et PaO2.
• Lutte contre l’hypotension artérielle (remplissage vasculaire, amines vasopressives au besoin)

• Lutte contre l’hypertension artérielle (pour ne pas favoriser le re saignement)

Etiologies
TITIMITIC-V
• Traumatique
• Infectieux
• Toxique
• Inflammatoire
• Métabolique
• Iatrogène
• Tumoral
• Idiopathique
• Congénital
• Vasculaire
TITIMITIC-V
• Traumatique: hématomes, contusion
• Infectieux: méningite, encéphalites, palu, abcès, sepsis
• Toxique: benzo, alcool, morphine, neuroleptiques…
• Inflammatoire: paranéoplasique, anti-NMDA…
• Métabolique: hypoglycémie, dysnatrémies, foie, rein, thyroïde, surrénale…
• Iatrogène: médicaments, O2 chez BPCO…
• Tumoral: métastases, paranéoplasique
• Idiopathique
• Congénital
• Vasculaire: hémorragies, infarctus, thrombophlébite, vascularite, embolie gazeuse
Take-home messages
• Urgence vitale? ABC

• Evaluation de la gravité initiale/profondeurs (Glasgow, FOUR)

• GLYCEMIE+++, TDM thoracique, PL

• Bilan étiologique et traitement en fonction des orientations cliniques

MERCI

Tai.pham@aphp.fr