Traumatisme

crânien
Initial Assessment and Management
 Enoncé du chapitre

Le premier objectif chez un patient

avec suspicion de traumatisme crânien
est de prévenir des lésions cérébrales
secondaires.
 Objectifs

1. Décrire la physiologie cérébrale de base

2. Evaluer et classer les traumatismes crâniens
selon leur sévérité.
3. Expliquer l’importance d’une réanimation
correcte pour limiter les lésions cérébrales
secondaires.
Physiopathologie de HTIC
 Anatomie et Physiologie

Quelles sont les

spécificités
anatomiques et
physiologiques du
cerveau?
Impact sur les
lésions
traumatiques
 Anatomie et physiologie

Quelles sont les spécificités anatomiques et

physiologiques du cerveau?
Impact sur les lésions traumatiques
• Boite crânienne rigide, non expansive,
contenant le cerveau, le LCR et le sang
• Débit sanguin cérébral (DSC) normalement
auto-régulé
• Perte de l’auto-régulation cérébrale après
traumatisme crânien.
• Effet de masse d’une hémorragie intra-
crânienne
Doctrine de Monro-Kellie
Courbe Volume-Pression
 Pression Intracranienne (PIC)

10 mm Hg = Normale
>20 mm Hg = Elevée
>40 mm Hg = Sévère

• une PIC élevée de façon prolongée diminue

la fonction cérébrale et altère le pronostic.
• L’hypotension et la désaturation altèrent
également le pronostic
 Autorégulation

• Si l’auto-régulation cérébrale est préservée, le DSC

est maintenu constant pour des PAM variants entre
50 et 150 mmHg
• Dans les TC modérés ou sévères , il y a une perte de
l’autorégulation - Le DSC varie avec la PAM
• Le cerveau traumatisé est plus vulnérable aux
épisodes d’hypotension, causes de lésions
cérébrales secondaires.

Attention

PPC ≠ Débit sanguin cérébral

 Classification des traumatismes crâniens

Anatomique – Fractures du crâne

Voûte
• Embarrure ou non

• Ouverte / fermée

Base
• Avec ou sans fuite de LCR
• Avec ou sans paralysie des nerfs crâniens
 Classification des traumatismes crâniens

Par type de lésions cérébrales

Localisées
• Epidural (extradural)
• Sous-dural
• Intracérébral

Diffuses
• Contusion simple
• Contusions multiples
• Lésion hypoxique / ischémique
 Hématome Epidural (extradural)

• Associé à une fracture

du crâne
• Classiquement: artère
méningée moyenne
• Lentille / biconvexe
hernie
• Intervalle libre
• Peut être rapidement
fatal
• Evacuation précoce
indispensable
 Hématome sous dural

• Déchirure veineuse,
lacération du cerveau.
• Couvre la surface
cérébrale
• Morbidité / mortalité
dépend des lésions
cérébrales sous-
jacentes
• Evacuation rapide
recommandée si
déviation de la ligne
médiane > 5 mm
 Hématome intracérébral / Contusion

• Lésions de coup /
contre coup
• Le plus fréquent:
lobes frontaux /
temporaux
• Modification
progressive de la
TDM
• Patients conscients:
pas d’intervention
neurochirurgicale Large Contusion cérébrale avec
déviation de la ligne médiane
Lésions cérébrales diffuses

TDM normale Lésions diffuses

Variable entre un oedème minime et des

lésions ischémiques majeures.
 Classifications des lésions cérébrales

Selon la sévérité du traumatisme

en se basant sur le score GCS

• Léger
• Modéré
• Sévère
 Lésion Cérébrale Légère

• GCS score = 13 – 15
• Histoire
• Exclure d’autres lésions
systémiques
• Examen neurologique
• Radio
• Rechercher alcool / drogues selon
les indications
Observation ou sortie en fonction des
résultats
 Lésion Cérébrale Modérée

• GCS score = 9 – 12
• Evaluation initiale identique aux TCC légers
• TDM encéphalique pour tous
• Admission et observation
• Examens neurologiques répétés
• Refaire la TDM encéphalique
• Aggravation: prise en charge comme un
TCC sévère
 Lésion Cérébrale Sévère

• GCS score = 3 – 8
• Evaluation et réanimation
• Intuber pour protéger les VAS
• Examen neurologique avant intubation
• Examen neurologique ciblé
• Ré-évaluation fréquente
• Identifier les lésions associées
 Indications pour le TDM crâne

• GCS < 15 deux heures après

le traumatisme
• Déficit neurologique
• Fracture du crâne ouverte
• Signes de fracture de la
base
• Vomissements (> 2
épisodes)
• Ages extrêmes
• Amnésie rétrograde
• Céphalées sévères
 Prise en charge

Quel est le meilleur traitement pour

les patients neuro-traumatisés ?
 Prise en charge

Quel est le meilleur traitement pour les

patients neuro-traumatisés ?
Prioritées
• ABCDE
• Minimiser les ACSOS
• Oxygène
• Maintenir une ventilation correcte
• Maintenir une Pression Artérielle
systolique > 90 mm Hg
 Prise en charge

Qu’est-ce qu’un examen neurologique

ciblé?
 Prise en charge

Qu’est-ce qu’un examen neurologique

ciblé?
• GCS
• Pupilles
• Signes de latéralisation

Consultation neurochirurgicale
précoce
 Prise en charge

Médicale
• Ventilation contrôlée: Objectif: PaCO2 35 mm
Hg
• Remplissage: Euvolémie, Isotonique
• Analgésie: Paracétamol, morphine
• Consultation neurochirurgicale
 Prise en charge

Médicale
• Mannitol
• Uniquement si signes d’engagement
sous-tentoriel.
• A éviter en cas d’hypovolémie
• Dose 1g/ kg IV bolus
• Salé hypertonique
• Anticonvulsivants
• Sédation Examen neurologique
avant sédation profonde
• Curares et curarisation
 Prise en charge

Chirurgicale
• Plaies du scalp
• Potentiel pour saignement majeur
• Pression directe pour contrôler le
saignement
• Parfois occlusion temporaire
 Prise en charge

Chirurgicale
Traumatisme pénétrant
•ABCs
•X-ray /TDM
•Consultation neurochirurgicale précoce
•Antibioprophylaxie
•Ne pas retirer les objets pénétrants ni tester
la profondeur de la plaie.
 Prise en charge

Chirurgicale
• Lésion Intracrânienne avec effet de masse
• Pronostic vital si expansion rapide
• Consultation neurochirurgicale immédiate
• Hyperventilation/traitement médical
• Craniotomie de décompression : transfert en
neurochirurgie (zone rurale, environnement
austère)
 Mort Cérébrale

Comment diagnostiquer un état de

mort encéphalique?
 Mort Cérébrale

Comment diagnostiquer un état de

mort encéphalique?
• GCS = 3.
• Aréactivité pupillaire.
• Disparition des réflexes du tronc (oculocardiaque,
cornéen, oculocéphalogyre, réflexe pharyngé).
• Disparition de la ventilation spontanée (test de
l'apnée).
• Absence de facteurs tels que l’alcool , l’utilisation de
drogue ou l’hypothermie.
 Mort Cérébrale

Comment diagnostiquer un état de

mort encéphalique?
• Des tests sont utilisés pour confirmer la mort
cérébrale :
• EEG : aucune activité cérébrale en haute
amplification.
• Mesure du débit sanguin cérébral : pas de débit
sanguin cérébral (scintigraphie, Doppler, xénon...).
Angiographie cérébrale.
 Résumé

● La prise en charge des traumatismes crâniens

demande une compréhension des bases
physiologiques neurologiques
● L’évaluation correcte des traumatisés crânien
et encéphalique comprend ABCs, l’examen
neurologique et la recherche de traumatismes
associés.
● Une réanimation correcte est importante pour
limiter les lésions cérébrales secondaires.