LE REFLUX GASTRO-

ŒSOPHAGIEN (RGO)

Pr I. BEN EL BARHDADI
MEDECINE C
2019-2020
 OBJECTIFS

▪ Définir le reflux gastro-oesophagien (RGO)

▪ Décrire ses mécanismes physiopathologiques
▪ Enumérer ses facteurs favorisants
▪ Reconnaître ses manifestations digestives et extra-
digestives
▪ Etablir les différentes explorations paracliniques et
préciser leurs indications
▪ Décrire ses complications
▪ Décrire ses différentes options thérapeutiques
 I - INTRODUCTION

❑ Définition :
Le passage à travers le cardia d'une partie du contenu
gastrique (acide ou non acide) dans l’œsophage

❑ Le reflux gastro-oesophagien (RGO) :

- Affection bénigne , très fréquente
- Problème de santé publique

❑ La gravité : liée à la survenue de complications

 II- MOYENS PHYSIOLOGIQUES ANTI-REFLUX

1- La barrière anti reflux :

▪ Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) :

▪ Zone de haute pression basale
▪ Barrage du contenu gastrique dans l’œsophage

▪ Tâche facilitée par la configuration anatomique :

- L'angle de His
- Les piliers du diaphragme (anneau hiatal)
- Les moyens de fixité de ces éléments :
- La membrane phréno-oesophagien
- Le ligament gastro-phrénique
- Le méso de l’œsophage abdominal
II- MOYENS PHYSIOLOGIQUES ANTI-REFLUX
 II- MOYENS PHYSIOLOGIQUES ANTI-REFLUX

1- La barrière anti reflux

2- La clairance œsophagienne :
Phénomène en 2 temps :
▪ L’évacuation du contenu œsophagien par gravité
et/ou par péristaltisme
▪ La neutralisation de l'acidité résiduelle par les
bicarbonates de la salive
 III- PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO

1- La défaillance de la barrière anti-reflux :

a- Les relaxations transitoires du SIO : +++

▪ Relaxations brutales SIO et du diaphragme :

10 à 60 sec donc communication de la cavité
gastrique et œsophagienne

▪ Leur fréquence est augmentée par :

- le décubitus
- les repas riches en graisses
b-Hypotonie sphinctérienne :
Facteurs favorisants :
▪ Décubitus
▪ Obésité
▪ Sclérodermie stade viscéral
▪ Médicaments :
- AINS, bêtabloquants
- Inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés

2-Les troubles de la motricité du corps de l'œsophage :

Ils entraînent un trouble de la clairance responsable d’une
prolongation de contact du liquide de reflux avec la muqueuse
œsophagienne

3- Les troubles de la vidange gastrique :

Ils peuvent aggraver ou favoriser le RGO
 IV- AUTRES FACTEURS FAVORISANTS

1- La hernie hiatale :
- condition favorisante mais non suffisante

2- Une intervention chirurgicale :

Toute chirurgie touchant aux structures anatomiques
d’attachement de l’œsophage peut entraîner un RGO :
- Gastrectomie totale ou polaire supérieure
- Cardiomyotomie de Heller, vagotomie

3- Une intubation oeso-gastrique : prolongée

4- Une grossesse : Surtout au 3ème trimestre

V-SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

• Signes digestifs
• Signes extra-digestifs
 1- Signes digestifs
a- Typiques :
- Pyrosis
- Régurgitations
- Syndrome postural

b- Atypiques :
- Epigastralgies

c- RGO révélé par ses complication :

- Odynophagie
- Dysphagie
- Hémorragies digestives…
 2- Signes extra-digestifs
a- Douleurs thoraciques rétrosternales :
- Angineuses typiques
- Atypiques
- Signes digestifs +/- associés
 2- Signes extra-digestifs

b- Bronchopulmonaires :
- Pneumopathies récidivantes
- Toux quinteuse nocturne spasmodique de décubitus
- Asthme surtout chez l’enfant

c- ORL :
- Paresthésies pharyngées pharyngites chroniques
- Dysphonies , laryngites

d- Terrains particuliers :
- Nourrisson
- Grossesse
 VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1- Endoscopie digestive haute :

▪ Ne pose pas le diagnostic du RGO

▪ Elle permet :
- Rechercher son retentissement sur la
muqueuse : l’œsophagite, EBO
- Effectuer des biopsies
- Rechercher une cause anatomique favorisant le
reflux (HH)
- Surtout d’éliminer un cancer œsophagien
 1- Endoscopie digestive haute :

▪ Indications :
- Symptômes persistants ou récidivants
- Symptômes atypiques
- Signes «d’alarme » :
- Age > 50 ans
- Dysphagie
- Hémorragie digestive
- Amaigrissement
 VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1- Endoscopie digestive haute

2- PH-métrie œsophagienne : +++

▪ Pose le diagnostic du RGO

▪ Examen de référence
- Mesure les variations du PH œsophagien sur 24-48 h
- Indication : endoscopie normale
ENREGISTREMENT :
 VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- Endoscopie digestive haute
2- PH-métrie œsophagienne

3- pH-Impédancemétrie :
▪ Examen de choix pour le diagnostic de reflux acide, non acide
▪ Ses indications :
- RGO persistant malgré le traitement IPP
- Manifestations atypiques extra-digestives (PH-métrie
Normale)

4- Manométrie œsophagienne :
▪ troubles moteurs œsophagiens
▪ hypotonie du SIO

5- Radiologie :
- Inutile
- Sauf si sténose infranchissable par l’endoscope
 VII- COMPLICATIONS +++

1- Œsophagite peptique :
▪ Complication initiale du RGO
▪ Résulte des altérations au niveau épithélium malpighien
▪ Symptomatologie :
- Celle du reflux avec odynophagie
- Une hémorragie digestive : hématémèse et/ou méléna
- Une dysphagie

▪ L’endoscopie est essentielle, elle permet de :

- Faire le diagnostic
- Faire des biopsies
- D’évaluer la sévérité : Classification de SAVARY MILLER
 VII- COMPLICATIONS +++

2- Sténose peptique : stade 4 de savary

▪ Une dysphagie progressive
▪ L'endoscopie avec biopsies +++
▪ TO : si sténose infranchissable , précise les caractères d'une
sténose bénigne : - Sténose bien centrée
- Se raccordant en pente douce

3- Ulcère œsophagien :
▪ Une odynophagie
▪ Parfois : hémorragie digestive ou perforation
▪ Endoscopie: pose le diagnostic
▪ Les biopsies indispensables pour éliminer un cancer
 VII- COMPLICATIONS +++

4- EBO ou œsophage de Barrett :

▪ Remplacement de muqueuse malpighienne par métaplasie
glandulaire gastrique
▪ Il se traduit :
- Soit par symptomatologie de RGO
- Soit par complication : hémorragie, dysphagie
▪ L'endoscopie +++
▪ Les biopsies confirme le diagnostic

5- Dégénérescence :
▪ Sur endobrachyoesophage
▪ Un adénocarcinome
Classification Savary Miller
 VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1- Symptômes atypiques digestifs :

- Ulcère gastro-duodénal
- Gastrite
- Oesophagite
- Cancer de l'œsophage
- Mégaoesophage

2- Symptômes atypiques extra-digestifs :

- Pathologie coronarienne
- Pathologie respiratoire
- Pathologie ORL
 X - TRAITEMENT
A- But :
- Soulager les symptômes
- Cicatriser les lésions
- Prévenir les complications et les récidives

B- Moyens :
1- Mesures hygiéno-diététiques
2-Traitement médical
3-Traitement chirurgical
4-Traitement endoscopique
B- Moyens :

1- Mesures hygiéno-diététiques : +++++

- Surélever la tête du lit (30°) +++
- Eviter l’antéflexion ou de se coucher après les repas
- Eviter le port de ceinture serrée
- Diminuer le poids si surcharge pondérale
- Eviter les matières grasses, la menthe, le chocolat,
l’alcool

2- Traitement médical :
a- Alginates et anti- acides
b- Prokinétiques
c- Anti-sécrétoires
2- Traitement médical :

a- Les topiques : effet local :

- Les antiacides : Neutral®
- Les alginates : Gaviscon®, Refluxaid®

b- Les prokinétiques :
- Métoclopramide comprimés, sirop ou injectable :
- Clopram®
- Primpéran®

- Dompéridone comprimés ou sirop :

- Motilium®
- Péridys®
c- Les anti-sécrétoires gastriques :
Les inhibiteurs de la pompe à protons : ++++

▪ Bloquent la pompe H+/:K+ ATPase

▪ Oméprazole : ex : Prazol®, Oedès®, Belmazole®

▪ Esoméprazole : ex : Inéxium® , Esac®

▪ Lansoprazole : ex : zolam®

▪ Pantoprazole

▪ Rabéprazole
3- Traitement chirurgical :
▪ Objectif : reconstituer une barrière anti-reflux
▪ Principe : une fundoplicature qui peut être :
- Complète de Nissen
- Ou postérieure de Toupet

4- Traitement endoscopique :
- Dilatation par des bougies ou des ballonnets
- Pose de prothèse
- Radiofréquence ou photothérapie dynamique
 +++

▪ Patient jeune<50 ans, avec signes typiques, sans signes d’alarme :

Traitement empirique :
- Mesures hygiéno-diététiques
- Antiacides/Alginates
- IPP simple dose

▪ Inefficacité du traitement, récidive rapide, âge>50 ans ou signes

d’alarme : ENDOSCOPIE en 1er :

- Pas d’oesophagite : idem au traitement empirique

- Oesophagite :
- Mesures hygiéno-diététiques
- IPP : double dose, 6 à 8 semaines
- Et contrôle endoscopique
▪ Traitement chirurgical indiqué si :
- RGO invalidant
- RGO résistant au traitement médical bien conduit chez
sujet jeune à risque opératoire faible
- RGO dépendant des IPP (au long cours) chez sujet jeune
- Sujet avec hypotonie du SIO et/ou grosse HH

▪ Sténose peptique :
- IPP double dose
- + dilatation endoscopique
- si échec : redilatation, prothèse

▪ EBO :
- IPP double dose
- + radiofréquence ou photothérapie dynamique
- + Surveillance endoscopique et histologique obligatoire
 CONCLUSION

▪ Le RGO : pathologie fréquente, multifactorielle

▪ Diagnostic : le plus souvent facile mais savoir l’évoquer
devant des manifestations atypiques
▪ Ses complications peuvent être graves
▪ IPP ++ :
- réduisent l’agression acide
- mais ne guérit pas la maladie
▪ La chirurgie a des indications précises
 OBJECTIFS

▪ Définir le reflux gastro-oesophagien

▪ Décrire ses mécanismes physiopathologiques
▪ Enumérer ses facteurs favorisants
▪ Reconnaître les manifestations digestives et extra-
digestives du RGO
▪ Etablir la liste des différentes explorations
paracliniques et préciser leurs indications
▪ Enumérer et décrire ses complications
▪ Décrire ses différentes options thérapeutiques
 Cas clinique

- Patient de 43 ans
- Fumeur chronique
- Depuis 8 ans :
- Pyrosis
- Dysphagie intermittente
- AMG de 5 kg
- Examen clinique : IMC : 19 kg/m2

- Quels diagnostics à évoquer ?

 Diagnostics à évoquer

1- Cancer de l’œsophage
2- Œsophagite
3- Mégaoesophage primitif

1er examen à demander ?

 1er examen à faire :
Fibroscopie digestive haute

- Si tumeur : faire des biopsies

- Si œsophagite : quel stade ?
- Avec ou sans EBO
- Pas de lésion de la muqueuse
 CR de la FOGD

▪ Œsophage :
- présence d’aliments
- Muqueuse congestive avec qqs
ulcérations non confluentes
▪ Cardia franchi mais avec ressaut
▪ Estomac : normal

▪ c/c : ?
▪ CAT : ?
 2ème examen à demander :
Manométrie œsophagienne

▪ Résultat :
- Apéristaltisme
- Hypertonie du SIO

▪ Quel est votre diagnostic ?

 Quel est votre diagnostic ?
MOI compliqué d’oesophagite de stase stade 1

Quelle prise en charge ?

▪ Dilatation pneumatique
▪ TTT : oesophagite stade 1 :
- IPP 6 à 8 semaines
▪ Surveillance :
- Clinique
- Endoscopique