COURS DE GASTRO-ENTEROLOGIE

M1 ( 4ème année)

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Pr Yao Bathaix M. F
Département des Maladies de l‘Appareil Digestif
UFR des Sciences Médicales UFHB Abidjan
 OBJECTIFS

1. DEFINIR LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO)

PATHOLOGIQUE

2. EXPLIQUER LES BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU RGO

3. DECRIRE LES SIGNES CLINIQUES D’UN RGO TYPIQUE

4. HIERACHISER LES EXAMENS PARACLINIQUES EN CAS DE RGO

5. CITER LES 4 PRINCIPALES COMPLICATIONS DU RGO

6. DECRIRE A L’AIDE D’UN SCHEMA LA STRATEGIE

THERAPEUTIQUE INITIALE DEVANT UN RGO
 PLAN
Introduction
I. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Bases physiopathologiques
2. Œsophagites
II. SEMEIOLOGIE DU RGO
3. Symptômes atypiques
4. Manifestations atypiques
5. Examens para cliniques
6. Evolution
III. CAUSES DU RGO
IV. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
3. Indications
INTRODUCTION
 Introduction

RGO: Passage d’une partie du contenu gastrique

dans l’œsophage, à travers le cardia.

Physiologique Pathologique

1. Bref, post prandial++ 1. Répété, prolongé

2. Asymptomatique 2. Symptomatique
3. Sans œsophagite 3. Et /ou œsophagite
 I / PHYSIOPATHOLOGIE

1/ BASES
PHYSIOPATHOLOGIQUES

2/ ŒSOPHAGITE
 1/ Bases physiopathologiques

Facteurs œsophagiens
-  Péristaltisme œsophagien
Défaillance du système anti-
reflux -  Résistance de la muqueuse

- Relaxations Transitoires du SIO +++

- Hypotonie du SIO
- Hernie hiatale
d e
cia UR
n
e tio SSE
e cr R E
S G
A
Facteurs Gastro- duodenaux:
- Secretion acido- peptique
-  Vidange gastrique
 2/ Œsophagites
Conséquence du RGO. Sa gravité dépend des :

 Facteurs d'agression:
Qualité du reflux et sa durée: anti-
inflammatoires,
alcool, sondes d'aspirations

 Défaillance des capacités de résistance

Condition d'affaiblissement des défenses locales:
vieillissement, dénutrition, infections locales
antécédents d'oesophagite
II / SEMEIOLOGIE DU RGO

1/ SYMPTÔMES TYPIQUES

2/ MANIFESTATIONS ATYPIQUES

3/ EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

4/ EVOLUTION
 II / Séméiologie du RGO
1/ Symptômes typiques

Pyrosis: brûlures rétro-sternales ascendantes a point de

départ xyphoïdien

Régurgitations acides: remontée du contenu gastrique

acide jusqu’au niveau pharyngé sans effort de vomissement

Syndrome post prandial (survenue après repas)

Caractère postural (survenue après posture)

 Décubitus dorsal ou position penchée en avant
 II / Séméiologie du RGO
2/ Symptômes « atypiques »

Isolés ou associés au signe typique

2.1) Douleurs thoraciques retro sternales

Evocation d’une origine coronarienne (surtout sujet à risque

cardiovasculaire de la cinquantaine)

Caractère post prandial et postural oriente vers une

origine œsophagienne
 II / Séméiologie du RGO
2/ Symptômes « atypiques »

2.2) Manifestations ORL

- Paresthésie pharyngée

- Dysphonie surtout matinale

- Fausses angines à répétition

- Dyspnée laryngée récidivante notamment chez l'enfant
pouvant être responsable d’une mort "subite".

Les troubles ORL sont liés essentiellement à l'agression

nocturne de la sphère ORL par le liquide de reflux.
 II / Séméiologie du RGO
2/ Symptômes « atypiques »

2.3) Manifestations respiratoires

- Crises asthmatiformes d'apparition tardive,

volontiers nocturne , est évocatrice d’un RGO .

- de pneumopathie récidivantes

- Pneumopathies chroniques.
 II / Séméiologie du RGO
3/ Signes « d’alarme »

- Amaigrissement

- Anémie

- Dysphagie

- Odynophagie
 II / Séméiologie du RGO
3/ Examens complémentaires
3.1) Explorations endoscopiques et morphologiques
a) - La fibroscopie œso-gasto-duodénales (FOGD)

L'œsophagite est décrite selon la classification de SAVARY-MILLER

- Stade I : érosions superficielles, isolées, non confluentes
- Stade II : érosions confluentes, non circonférentielles
- Stade III : érosions ou ulcérations confluentes occupant la
circonférence, mais sans sténose.
- Stade IV : lésions chroniques : ulcère profond, sténose,
endobrachyoesophage (EBO).

Les biopsies seront réalisées devant toute anomalie muqueuse.

 II / Séméiologie du RGO
3/ Examens complémentaires
3.1) Explorations endoscopiques et morphologiques
b) – Le transit oeso-gastro-duodénal

utile que dans les cas de sténose infranchissable par le

fibroscope ou dans le cadre d’ un bilan préopératoire en cas de

volumineuse hernie hiatale ou de suspicion de EBO.

 II / Séméiologie du RGO
3/ Examens complémentaires
3.2) Explorations fonctionnelles
c) – PH-mètrie œsophagienne

Authentifier et quantifier un reflux acide.

PH métrie post prandiale sur 3 heures

PH métrie sur 24 heures en ambulatoire prennent en compte

dans des conditions Physiologiques à la fois la durée

du reflux et l'importance de la baisse de PH traduisant

l'agressivité du liquide de reflux.

 II / Séméiologie du RGO
3/ Examens complémentaires
3.2) Explorations fonctionnelles
d) – Scintigraphie au technétium 99

Mesure de la clairance œsophagienne (capacité de

l’ œsophage à se débarrasser du matériel de reflux)

e) Manométrie œsophagienne

Etude de la tonicité du SIO et des troubles du péristaltisme

œsophagien.
 II / Séméiologie du RGO

3/ Examens complémentaires
3.3) Stratégie de demande des examens complémentaires
 Symptomatologie typique, intermittente et sans signe
d’alarme , pas d’examen complémentaire nécessaire.
 Symptômes atypiques ou signes d’alarme = FOGD
(oesophagite ou d’une pathologie tumorale?)

FOGD négative ou symptômes persistant malgré une

traitement médical bien conduit PH-métrie 24 heures
 II / Séméiologie du RGO
4/ Evolution
Fréquemment bénigne mais possibilités de complications
4.1) Ulcère œsophagien
Complication de 5 % des œsophagites
Siège soit à la jonction des muqueuses œsophagiennes et
gastrique, soit au Sein de la muqueuse métaplasique d'un
EBO (ulcère de Barrett).
Biopsies multiples indispensables: éliminer un carcinome.
Ces ulcères peuvent se compliquer d'une hémorragie
digestive.
 II / Séméiologie du RGO
4/ Evolution
4.2) Sténose œsophagienne
Signes fonctionnels: dysphagie ou une odynophagie.
a) L'endoscopie découvre en général :
- une sténose centrée, blanchâtre, parfois surmontée d'une
œsophagite ou au sommet d'un EBO.
Des biopsies à réaliser
b) Le transit lorsqu'il est effectué, montre typiquement :
- une sténose centrée, régulière, avec œsophage sus-jacent
souple et en entonnoir,
- des plis gastriques convergeant vers la sténose sont
évocateurs de la nature peptique de la lésions.
 II / Séméiologie du RGO
4/ Evolution
4.3) Endobrachyoesophage

Complication rare

Métaplasie avec remplacement sur au moins 2 cm de la

muqueuse malpighienne par une muqueuse cylindrique de

type glandulaire ou intestinale.

Des biopsies à réaliser systématiquement

EBO multiplie le risque de cancer par 30 ou 40 par rapport à la

population générale
 II / Séméiologie du RGO
4/ Evolution
4.4) Cancer de l’ œsophage

Complication rare de l’EBO

Adénocarcinome le plus souvent

Complication des EBO avec métaplasie de type intestinale.

Des biopsies à réaliser systématiquement et technique de

chromo-endoscopie
III / CAUSES DU R.G.O

1/ Malposition cardio-tubérositaire

2/ Hernies hiatales

3/ Intervention chirurgicale sur le cardia

4/ Incompétence du SIO
 III / Causes du RGO
1/ Malposition cardio-tubérositaire
Passage à travers le hiatus diaphragmatique de l'œsophage
abdominal et du cardia.
Elle est associée ou non à une hernie vraie.

2) Hernies hiatales
Le RGO s'observe surtout dans les hernies associées à des
malpositions cardio-tubérositaires. Mais il peut exister
une hernie hiatale vraie sans RGO.
 III / Causes du RGO
3/ Intervention chirurgicale sur le cardia
Elles peuvent détruire anatomiquement ou fonctionnellement le
SIO. Elles induisent souvent des reflux graves.

4) Incompétence du SIO
Elle peut être intermittente liée à des facteurs intercurrents
(grossesse, médicaments myorelaxants).
L'incompétence peut être liée à une maladie identifiable
(par ex. : la sclérodermie) ou en apparence primitive.
IV / TRAITEMENT

1/ Buts

2/ Moyens

3/ Indications.
 III / Traitement
1/ Buts
- Soulagement des symptômes et le retour à une qualité de

vie normale
- Cicatrisation des lésions en cas d’ œsophagite sévère ou

compliquée
- Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à

rechutes fréquentes ou les œsophagites sévères ou

compliquées
 III / Traitement
2/ Moyens

2.1. Règles hygiéno-diététiques

 Surélévation de la tête du lit: efficacité modeste

 Intervalle minimal de 3 hr entre le diner et le coucher

 Réduction pondérale, arrêt tabac et alcool : utiles

 III / Traitement
2/ Moyens

2.2. Médicaments
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Traitement de référence

- Efficacité sur les symptômes et la cicatrisation des lésions

- Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutiques

en traitement d’attaque et traitement d’entretien

 III / Traitement
2/ Moyens

2. 2. Médicaments
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Traitement de référence

 Esoméprazole : comprimé de 20 mg

 Rabéprazole: comprimé de 20 mg

 Oméprazole: comprimé de 20mg

 Lanzoprazole: comprimé de 30 mg

 Pantoprazole: comprimé de 40 mg
 III / Traitement
2/ Moyens

2.2. Médicaments
- Anti-H2: Traitement symptomatique du RGO et des

œsophagites non sévères.

Pas de place comme traitement d’entretien.

Double dose en 2 prises par jour.

- Prokinétiques: Traitement symptomatique

Efficacité limitée
- Topiques (antiacides/alginates):Traitement symptomatique
 III / Traitement
2/ Moyens

2.3. Endoscopie
- Dilatation

- Mucosectomie

- Destruction (plasma argon, laser)

- Radiofréquence

- Suture endoscopique

- Injection intra murale

 III / Traitement
2/ Moyens

2.4. Chirurgie
But: reconstituer une barrière anti-reflux
Technique: Fundoplicature: « manchonnage » du bas
œsophage par la grosse tubérosité gastrique  valve anti
reflux
Cœlioscopie ++
Techniques chirurgicales

Nissen: fundoplicature Toupet: fundoplicature

complète (360°) postérieure (180°)
 III / Traitement
3. INDICATIONS
 3.1. Stratégie thérapeutique initiale
Symptômes cliniques
Symptômes extra-
typiques
digestifs

Symptômes Symptômes
espacés rapprochés
<1/ >1/
semaine semaine

Ttt à la demande: IPP demi dose / Anti-H2 IPP pleine / double

Topiques / Anti-H2 4 semaines dose
faible dose 4 – 8 semaines
Échec / Fibroscopie
récidive
précoce IPP pleine dose
 III / Traitement
3. INDICATIONS
3.2. Traitement des complications
Œsophagite :
- non sévère: même traitement que les formes non compliquées
- sévère: IPP double dose X 8 semaines + contrôle endoscopique
Traitement d’entretien

Sténose:
- Dilatation endoscopique + IPP
- Si échec: Traitement chirurgical (œsophagectomie)

EBO:
- IPP si symptômes / œsophagite
- DHG : traitement endoscopique (électrocoagulation / mucosectomie )
traitement chirurgical (œsophagectomie)
 Conclusion
 Traitement du RGO bien codifié et repose sur IPP
 Place des topiques et anti H2 est limitée
 Attitude au long cours est fonction de l’évolution
symptomatique
 Chirurgie alternative au traitement continu mais
problème de morbidité
 Traitement des manifestations atypiques = IPP au long
cours , à la dose minimale efficace