LES TRAUMATISMES

CRANIENS

G.PARADOT,
Service de Neurochirurgie, Hôpital
Bicêtre
 DEFINITION
• Traumatisme crânien: « coup sur la tête »
• Problème majeur de santé publique
– Risques à court et long terme
– L'HTIC
• le risque essentiel
• responsable de la moitié des décès
RAPPELS ANATOMIQUES
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions primaires:
– Lésions directes
• Déformation du crâne
• Lésion focale
– Lésions indirectes:
• Lésion focale à distance
• Lésions axonales diffuses
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions secondaires:
– Principes
– Au niveau local:
• Hémorragie intra parenchymateuses:
– Libération de radicaux libres
• Destruction des cellules
– Œdème cytotoxique
• Rupture de la BHE
– Œdème vasogénique
• Conséquences
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions secondaires:
– Au niveau général:
• HTIC
– Boîte crânienne inextensible
– 3 volumes:
» Parenchyme cérébral
» Sang
» LCR
– PIC moyenne= 10 mm Hg
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions secondaires:
– Au niveau général:
• HTIC
– Boîte crânienne inextensible
– 3 volumes:
» Parenchyme cérébral
» Sang
» LCR
– PIC moyenne= 10 mm Hg
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions secondaires:
– Au niveau général:
• HTIC
– Boîte crânienne inextensible
– 3 volumes:
» Parenchyme cérébral
» Sang
» LCR
– PIC moyenne= 10 mm Hg
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions secondaires:
– Au niveau général:
• HTIC
• Conséquences
– Engagement cérébral:
» Définition: hernies du
parenchyme cérébral au
niveau des orifices
intra-crâniens
» Différents types:
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions secondaires:
– Au niveau général:
• HTIC
• Conséquences
– Engagement cérébral:
» Définition:hernies du parenchyme cérébral au niveau
des orifices intra-crâniens
» Différents types:
– Hypoperfusion cérébrale
» PPC= PAM-PIC
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésions secondaires:
– Au niveau général:
• HTIC
• Conséquences
– Engagement cérébral:
» Définition:hernies du parenchyme cérébral au niveau
des orifices intra-crâniens
» Différents types:
– Hypoperfusion cérébrale
» PPC= PAM-PIC

Cercle vicieux d’auto-aggravation

 EXAMEN CLINIQUE

• Constantes vitales (Fc,TA,Fr)

• Lésions extra-neurologique
• Polytraumatisé

• Matelas coquille
• Minerve rigide
 EXAMEN CLINIQUE

• Constantes vitales (Fc,TA,Fr)

• Lésions extra-neurologique
• Polytraumatisé
Hiérarchisation des urgences

• Matelas coquille
• Minerve rigide
 EXAMEN CLINIQUE

• Constantes vitales (Fc,TA,Fr)

• Lésions extra-neurologique
• Polytraumatisé
Hiérarchisation des urgences

• Matelas coquille
• Minerve rigide
Tout traumatisé crânien
est un traumatisé du rachis
 EXAMEN CLINIQUE
• Interrogatoire ( patient ou témoins):
– Accident:
• Type : violence, PCI
• Heure
• État clinique initial: GSG +++, notion de crise
– Antécédents:
• Médicaux/ chirurgicaux
• Ttt anticoagulant
 EXAMEN CLINIQUE
• Niveau de conscience:
– Coma:
• Absence d’ouverture des yeux
• Absence d’activité verbale
• Absence de réponse aux ordres simples
– Score de Glasgow:
• GSG < 7
EXAMEN CLINIQUE

Score de Glasgow
 EXAMEN CLINIQUE
Meilleure Réponse Meilleure Réponse
Ouverture des verbale motrice
yeux Y
V M
1 Absente Absente Absente
Stimulation
2 incompréhensible Décérébration
douloureuse
3 Stimulation verbale incohérente décortication
4 Spontanée Confuse Inadaptée (évitement)

5 Orientée Adaptée (localisatrice)

6 Sur commande

Score de Glasgow
 EXAMEN CLINIQUE
• Examen « standard »:
– Motricité
– Sensibilité
– Nerfs crâniens
• Taille et réactivité pupilles: anisocorie
 EXAMEN CLINIQUE
• Examen « standard »:
– Motricité
– Sensibilité
– Nerfs crâniens
• Taille et réactivité pupilles: anisocorie
 EXAMEN CLINIQUE
• Inspection:
– Crâne: impact, hématome, plaie
– Face:
• Hématome palpébral
• Rhinorrhée, otorhée, otorragie, épistaxis
 PREMIERS SOINS
• Hiérachiser les urgences
• Maintenir les constantes vitales:
– TA
– Ventilation: si GSG < 8
• Bipper NC
• IVS

• TTT des plaies:

– Suturer +++
– VAT
 SYNTHESE
• TC graves:
– Définition:GCS < 8
– Hospitalisation réa neurochir
• TC modéré :
– Définition: GSG 9 à 12
– Prise en charge spécialisée
• TC légers: surveillance++++
– Définition: GCS 13 à 15, +/- PCI, pas de déficit
– observation 6h
 SYNTHESE
• SURVEILLANCE CLINIQUE++++
– Cs, pupilles, déficit
– Toute modification: appel du Dr
• Bilan biologique si hospitalisation
• TDM cérébral:
– À recontrôler si aggravation clinique
• Immobilisation rachis
– Minerve
– Mobilisation en bloc
 SYNTHESE
• SURVEILLANCE CLINIQUE++++
Les facteurs de risque:
– Cs, pupilles, déficit coagulopathies
éthylisme
– Toute modification: appel du Dr autres intoxications
• Bilan biologique si hospitalisation épilepsie
atcd neurochir
• TDM cérébral: sujets âgés ou
handicapés
– À recontrôler si aggravation clinique
• Immobilisation rachis
– Minerve
– Mobilisation en bloc
 LES DIFFERENTES
PATHOLOGIES
NEUROCHIRURGICALES
 PLAIE CRANIOCEREBRALE
• Définition:
– Plaie cutanée
– Fracture
– Déchirure méningée
– +/- atteinte du parenchyme cérébral
• Risques:
– Infectieux++++
– épilepsie
 HEMORRAGIE MENINGEE
• Définition:
• Clinique:
– Syndrome méningé
– Agitation
– coma
• Imagerie
 HEMATOME SOUS DURAL
• Définition:
• Clinique:
– Forme typique: coma d ’emblée
– Formes atypiques
• 2 types:
– HSD simples, purs: mortalité 22%
– HSD compliqués (40 à 60%): mortalité 50%
 HEMATOME SOUS DURAL
• Diagnostic radiologique:
– Lentille biconcave
– Lésions associée
– Effet de masse
HEMATOME EXTRA-DURAL
• Définition:
• Clinique:
– Homme jeune
– PCI et intervalle libre
– Formes atypiques ++++
• CAT: urgence neurochirurgicale
HEMATOME EXTRA-DURAL
• Diagnostic radiologique:
– lentille biconvexe hyperdense
– fracture
HEMATOME EXTRA-DURAL
• Diagnostic radiologique:
– lentille biconvexe hyperdense
– fracture
 OEDEME CEREBRAL
• Définition:
• Clinique:
– Discordance radio clinique
• Imagerie:
– Collapsus ventriculaire
– Disparition des citernes de la base
– Effacement des sillons de la convexité
• Intérêt PIC+++
 LESIONS ENCEPHALIQUES
LOBAIRES
• Définition:
– dégâts cellulaires
– dégâts vasculaires
• 3 types:
– Contusion:
– Attrition:
– Hématome intracérébral:
 LESIONS ENCEPHALIQUES
LOBAIRES
• Définition:
– dégâts cellulaires
– dégâts vasculaires
• 3 types:
– Contusion:
– Attrition:
– Hématome intracérébral:
 LESIONS AXONALES
DIFFUSES
• Définition:
– Lésions de cisaillement
• Mécanisme:
• Topographie:
– Zones de juxtaposition de tissu de densité différente
• Imagerie:
– TDM:
– IRM: permet le dg+++
CONCLUSION
 CONCLUSION
• Traumatisme crânien: lésion évolutive
 CONCLUSION
• Traumatisme crânien: lésion évolutive
• Surveillance:
– Conscience: GSG
– Déficit
– Pupilles
 CONCLUSION
• Traumatisme crânien: lésion évolutive
• Surveillance:
– Conscience: GSG
– Déficit
– Pupilles

Appel si modification de l’examen neurologique