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Université Saad Dahlab – Blida 1

Département de pharmacie
Cours de pharmacie clinique – 5ème année Pharmacie
2019-2020

Pharmacie clinique en
neuropsychiatrie
Migraine

Dr Djellouli .S
Maitre assistant en pharmacologie

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Plan
I. Généralités / Définitions

II. Aspect clinique

III. Physiopathologie

IV. Médicaments antimigraineux

V. Critères de choix thérapeutique

VI. Prévention de l’iatrogénie

VII. Conseils au patient

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I. Généralités / Définitions

Migraine

Céphalée chronique paroxystique, évoluant


par crises entre lesquelles le patient ne
souffre pas (intervalle libre). La fréquence et
l’intensité des épisodes migraineux varient de
façon importante d’un patient à l’autre et
même chez un même individu.

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II. Aspect clinique
Classification des migraines d’après l’International Headache Society (IHS) :
1. Migraine sans aura
2. Migraine avec aura
a. Migraine avec aura typique
b. Migraine avec aura prolongée
c. Migraine hémiplégique familiale
d. Migraine basilaire
e. Aura migraineux sans céphalée
f. Migraine avec aura brusque
3. Migraine ophtalmoplégique
4. Migraine rétinienne
5. Syndrome périodique de l’enfance, précurseurs possibles de la
migraine ou associes à la migraine (vertige, hémiplégie alternante)
6. Complications de la migraine : essentiellement état de mal
migraineux
7. Maladies migraineuses ne remplissant pas tous les critères
énonces ci dessus
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II. Aspect clinique
Migraine sans aura :

• Céphalées durant de 4 à 72h :


– Pulsatile (en cadence avec le pouls).
– Unilatérale.
– Modérée ou sévère.
– Aggravée lors de l’effort physique.

• Avec possibilité d’association à d’autres symptômes :


– Nausées et/ou vomissements.
– Photophobie ou phonophobie.

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II. Aspect clinique
Migraine avec aura

• La céphalée est précédée d’une aura.

• Aura : dysfonctionnement neurologique transitoire.

• Symptômes variables d’un sujet a l’autre :


– Troubles visuels : vison floue ou absente, scintillement,…
– Troubles sensitifs :paresthésie, fourmillement,…
– Troubles de langage (rare).
– Troubles moteurs (très rares).

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II. Aspect clinique
Facteurs déclenchant
Facteurs Modification du Aliments Habitudes
psychologiques mode de vie alimentaires
Contrariété Déménagement Alcool Jeûne
Anxiété Changement du Chocolat (hypoglycémie)
Emotion mode de travail Graisses cuites Repas sautés ou
Choc psychologique Vacances Agrumes irréguliers
Voyage, altitude Fromages
Surmenage

Facteurs hormonaux Facteurs sensoriels Facteurs climatiques Autres facteurs

Règles Lumière Vent chaud Traumatisme crânien


Contraceptifs oraux Bruit Orage Rythme de sommeil
Odeurs Chaleur humide (week-end)
Vibrations

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III. Physiopathologie

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III. Physiopathologie
Stimuli
endogènes ou
exogènes

Migraineux
(seuil migrainogène )

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III. Physiopathologie
Les théories physiopathologiques
La théorie vasculaire
- Aura : vasoconstriction (débit ).
- Céphalée : vasodilatation (débit ).

La théorie neuronale
- Aura : dépression neuronale envahissante (Spreading depression
de Leao).
- Céphalée : intervention du système trijumino-vasculaire.

Les perturbations biochimiques


- Mise en jeu de différents neuromédiateurs principalement la 5HT.

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III. Physiopathologie
Théorie neuro-vasculaire:
• Sensibilité particulière des migraineux à « seuil migrainogène bas »
vis-à-vis de stimuli endogènes ou exogènes.

• Etapes physiopathologiques de la crise :

– Activation de structures du tronc cérébrale  sécrétion de


Noradrénaline par la médullosurrénale.
– Induction d’une agrégation plaquettaire par la NA  relargage de
Sérotonine (5HT) dans le plasma.
– Vasoconstriction d’artères cérébrales (réponse à la 5HT)  ischémie
locale  aura.
–  5HT : catabolisme intense  vasodilatation passive.
– Réaction inflammatoire : extravasation plasmatique + libération de
neuropeptides algogènes  stimulation des récepteurs périvasculaires :
céphalées.
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III. Physiopathologie
Physiopathologie de la
migraine

Prédisposition
Composante Composante
(susceptibilité
neuronale vasculaire
génétique)

Perturbation neuro-vasculaire
+
mise en jeu de certains neuromédiateurs
(5HT, DA, NA…)
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III. Physiopathologie
Stimuli

Tronc cérébral
NA

5HT Ischémie
locale
transitoire

Aura
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III. Physiopathologie
Le système trijumino-vasculaire

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III. Physiopathologie
Cortex

Thalamus Douleur

Noyau spinal du
trijumeau

Stimulation
antidromique Stimulation
orthodromique

Neuropeptides:
Sub.P, CGRP,
neurokinine..

Vasodilatation +
inflammation
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III. Physiopathologie
Rôle de la sérotonine

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III. Physiopathologie
Rôle des récepteurs de la sérotonine

Stimulation
antidromique
5HT1D

Neuropeptides:
5HT2B/2C 5HT1B Sub.P, CGRP,
neurokinine..

NO Vasodilatation +
Vasoconstriction
Vasodilatation inflammation

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IV. Médicaments antimigraineux

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IV. Médicaments antimigraineux

• Antimigraineux :

– Médicaments de la crise.

– Médicaments de trt de fond.

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
Traitement non spécifique
Les antalgiques périphériques.
Les AINS.

Traitement spécifique
Les dérivés de l’ergot de seigle.
Les agonistes sérotoninergiques (5HT1).

Les substances adjuvantes

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
I. Traitements non spécifiques
Paracétamol: antalgique, antipyrétique, risque d’hépatotoxicité en cas de
surdosage.

Aspirine et AINS: antalgiques, antipyrétiques, anti inflammatoires et


antiagrégants plaquettaires.

Antalgiques opiacées:
• Codéine
• Dextropropoxyphène
• Tramadol

- Associés à des antalgiques périphériques


-  signes digestifs.
- Risque d’abus de mdts

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
II. Traitements spécifiques
Agonistes sérotoninergiques 5HT1B et 5HT1D :

Vaisseaux méningés innervés par le trijumaux (5HT1B :


vasoconstrction).

Terminaison présynaptiques (5HT1D : inhibition de la


libération des neuropeptides vasoactifs et substances
algogènes).

Inhibition des l’influx sensitifs ascendants trijuminaux


au niveau bulbo spinal.
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
A. Dérivés ergotés
- Ergotamine
- Dihydroergotamine: DHE

Dihydrogénation C9-C10:
Dihydroergotamine

Structure chimique de
l’Ergotamine

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise

1. Propriétés pharmacologiques
- Vasoconstriction des réseaux carotidiens externes:
• Effet anti 5HT2.
• Effet  adrénomimétique partiel.
- Agoniste dopaminergiques  effet émétisant.

2. Pharmacocinétique
- Faible biodisponibilité TRT de la crise par voie
- Métabolisme hépatique  IV ou I.nasale

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
B. Triptans

Sumatriptan : Imigrane®
Naratriptan : Naramig®
Zolmitriptan : Zomig®

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
- Agonistes sérotoninergiques les plus
spécifiques (5HT1B et 5HT1D).

- Pharmacocinétique meilleure.

- Actifs en phase de céphalée seulement.

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
III. Adjuvants
1. Antiémétiques:

• Métoclopramide: Primpéran®
• Dompéridone: Motilium®
• Métopimazine: Vogalène®

- nausées, vomissements
- VG →absorption digestive de:
Ergotamine et DHE.
Aspirine.
Paracétamol.

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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise

2. Caféine
 l’absorption de de l’ergotamine (Gynergène
Caféiné®).

3. Anxiolytiques
- l’anxiété.
- Sommeil réparateur.

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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond

Objectifs

 la fréquence des crises.

 intensité.

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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Dihydroergotamine : DHE
- Voie orale : sol.buv ou gélule (Tamik®, Seglor®).
- Biodisponibilité 30%.
- Maintient la tonicité des artères crâniens.

 -bloquants :
Propranolol.
Métoprolol.

- Mécanisme mal élucidé.


- Efficacité  pour les migraines sans aura.

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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Antagonistes sérotoninergiques
– Méthysergide : Désernil®

- Antagoniste 5HT2 (5HT2B/5HT2C).


- Antiagrégant plaquettaire.

Oxétorone : Nocertone®
- Anti 5HT, anti H1, antiémétique et antalgique.
- Effets II : somnolence et diarrhée.

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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Ciproheptadine : Periactine®
- Anti H1, anti 5HT.

Pizotifène : Sanmigran®
- Dérivé tricyclique : anti H1, anti 5HT, faiblement
anticholinergique.
- Effet II : somnolence, prise de poids.

Amitriptyline : Laroxyl®
- Activité antimigraineuse à faible dose.
- Actions antidépressive et antimigraineuse non corrélées.

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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Autres :
- Valproate de Na+.

- Les IMAO.

- Les AINS.

- Les opioïdes.

- La chlorpromazine.

- La clonidine.

- Topiramate (anticonvulsivant).

- Flunarizine (antagoniste calcique et anti-H1).

- Indoramide (α– bloquant et anti – H1).

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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond

Mécanisme d’action proposé


- Antagonisme 5HT2.

- Modulation de l’extravasation plasmatique.

- Modulation de l’activité catécholaminergique centrale.

- Stabilisation membranaire des canaux voltage dépendants.

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V. Critères de choix thérapeutique

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V. Critères de choix thérapeutique

Objectifs du traitement

1. Trt de la crise:
– Faire disparaitre les céphalées et les symptômes
d’accompagnement.
– Et / ou Réduire la durée et l’intensité de la crise.

2. Trt de fond:
– ↘fréquence des crises.
– Réduire leur sévérité.
– Prévenir le risque d’abus médicamenteux.

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V. Critères de choix thérapeutique
1. Traitement de la crise

Intensité de la migraine
Faible Modérée à sévère État de mal migraineux
• Aspirine 1ère intention: • Arrêt de consommation
• Paracétamol • Aspirine ou paracétamol d’antalgiques
• AINS • AINS • Amitriptyline
• Aspirine + métoclopramide • Aspirine + métoclopramide
• Corticoïdes par voie IV si
•  antiémétique • Paracétamol+ Dvés
morphiniques besoin
•  antiémétiques
2ème intention:
• Triptans
• Ergotamine
• DHE (voie nasale ou S/C)
• Amitriptyline

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V. Critères de choix thérapeutique
2. Traitement de fond

- Efficacité du traitement imprévisible.

- Efficacité/échec du trt appréciée après 2-3 mois.

- Si trt efficace : maintenir pdt 6 mois, puis 


progressivement les doses.

- Si rechute : retour aux doses initiales.


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VI. Prévention de l’iatrogénie

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VI. Prévention de l’iatrogénie
1. Prévention des risques majeurs
Contre indications des antimigraineux à action
spécifique:

Antimigraineux Situations contre indiquées


Dérivés ergotés Hypersensibilité, artériopathies, HTA,
insuffisance coronaire, I.H sévère, I.R sévère
(Ergotamine et Méthysergide).
Triptans Hypersensibilité, ATC de path artérielle ou
coronaire ou d’AVC, HTA mal contrôlée, I.H
sévère.

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VI. Prévention de l’iatrogénie
1. Prévention des risques majeurs
Interactions médicamenteuses
Antimigraineux Autre mdt Niveau Mécanisme / conséquence
Dérivés ergotés Macrolides (sauf CI Risque de vasoconstriction
spiramycine), coronaire et des extrémités
Itraconazole, (ergotisme) ou de poussées
kétoconazole, … hypertensive
Nelfinavir, Ritonavir.
Triptans CI Vasoconstriction artérielle et
coronaire, HTA.
Bromocriptine et autres AD Vasoconstriction / poussées
dérivés ergotés. hypertensives.
Sympathomimétiques.
Triptans Dérivés ergotés CI Vasoconstriction artérielle et
vasoconstricteurs. coronaire et risque d’HTA.
IMAO. CI ou AD
Linézolide (ATB) CI ou AD 41
VI. Prévention de l’iatrogénie
2. Prévention des effets indésirables
Antimigraineux Effet indésirable Mesure péventive / corrective
Ergotamine Troubles digestifs (nausées et Respect des posologies (dose maximale
vomissements), ergotisme et état de et nombre de prise).
mal migraineux.
DHE Troubles digestifs bénins. Respect des posologies
Obstruction nasale et rhinorrhée
(forme I.nasale).
Ergotisme (formes orales)
Triptans Asthénie, somnolence, nausées, Respect des contre indications.
vomissements, vertiges, bouffées
vasomotrices, sensation de chaleur,
fourmillement, spasmes coronaires.
Méthysergide Asthénie, nausées, troubles Prise en cours des repas.
digestifs. Respect des contre indications.
Rares et graves : fibrose retro- Surveillance de la VS, créatininémie.
péritonéale. Fenêtre thérapeutique: 1 mois / 6 mois.
Oxétorone Somnolence Prise le soir.
Diarrhées parfois sévères Arrêt de trt si très sévères 42
VII. Conseils au patient

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VII. Conseils au patient

Plan de prise

• Informer le patient de:


– Différence entre trt de la crise et trt de fond.
– Prise du mdt de la crise dé son début.
– Respect de la posologie et du rythme de prise.
– Règles de non association.
– Éviter d’entreprendre plus de 2 trt de crise / semaine.
– Importance de l’observance du trt de fond (souvent
abandonné trop tôt).
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VII. Conseils au patient

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

• Efficacité :
– Trt de crise : 2h après une prise unique.
– Trt de fond : bénéfice observé après 4 à 6 semaines 
↘fréquence et intensité des crises.

• Tolérance :
Informer le patient :
– Des effets indésirables : risque de somnolence ou de
vertige.
– Risque d’abus des mdts de crise (céphalées
autoentretenues).
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VII. Conseils au patient

Conseils hygiéno-diététiques

• Éviter les facteurs déclenchant : stress, régime alimentaire, bruit,


fumées, manque de sommeil,…

• Tenir un agenda des crises : date, durée, intensité (légère, modérée,


sévère), facteur déclenchant, mdt utilisé (prescrit ou non).

• Lors de crise:
– Repos au lit.
– Sommeil dans un lieu sombre et silencieux.
– Compresse d’eau froide sur le visage.

• Interruption progressive du trt de fond.

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