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Département de pharmacie
Cours de pharmacie clinique – 5ème année Pharmacie
2019-2020
Pharmacie clinique en
neuropsychiatrie
Migraine
Dr Djellouli .S
Maitre assistant en pharmacologie
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Plan
I. Généralités / Définitions
III. Physiopathologie
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I. Généralités / Définitions
Migraine
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II. Aspect clinique
Classification des migraines d’après l’International Headache Society (IHS) :
1. Migraine sans aura
2. Migraine avec aura
a. Migraine avec aura typique
b. Migraine avec aura prolongée
c. Migraine hémiplégique familiale
d. Migraine basilaire
e. Aura migraineux sans céphalée
f. Migraine avec aura brusque
3. Migraine ophtalmoplégique
4. Migraine rétinienne
5. Syndrome périodique de l’enfance, précurseurs possibles de la
migraine ou associes à la migraine (vertige, hémiplégie alternante)
6. Complications de la migraine : essentiellement état de mal
migraineux
7. Maladies migraineuses ne remplissant pas tous les critères
énonces ci dessus
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II. Aspect clinique
Migraine sans aura :
5
II. Aspect clinique
Migraine avec aura
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II. Aspect clinique
Facteurs déclenchant
Facteurs Modification du Aliments Habitudes
psychologiques mode de vie alimentaires
Contrariété Déménagement Alcool Jeûne
Anxiété Changement du Chocolat (hypoglycémie)
Emotion mode de travail Graisses cuites Repas sautés ou
Choc psychologique Vacances Agrumes irréguliers
Voyage, altitude Fromages
Surmenage
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III. Physiopathologie
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III. Physiopathologie
Stimuli
endogènes ou
exogènes
Migraineux
(seuil migrainogène )
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III. Physiopathologie
Les théories physiopathologiques
La théorie vasculaire
- Aura : vasoconstriction (débit ).
- Céphalée : vasodilatation (débit ).
La théorie neuronale
- Aura : dépression neuronale envahissante (Spreading depression
de Leao).
- Céphalée : intervention du système trijumino-vasculaire.
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III. Physiopathologie
Théorie neuro-vasculaire:
• Sensibilité particulière des migraineux à « seuil migrainogène bas »
vis-à-vis de stimuli endogènes ou exogènes.
Prédisposition
Composante Composante
(susceptibilité
neuronale vasculaire
génétique)
Perturbation neuro-vasculaire
+
mise en jeu de certains neuromédiateurs
(5HT, DA, NA…)
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III. Physiopathologie
Stimuli
Tronc cérébral
NA
5HT Ischémie
locale
transitoire
Aura
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III. Physiopathologie
Le système trijumino-vasculaire
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III. Physiopathologie
Cortex
Thalamus Douleur
Noyau spinal du
trijumeau
Stimulation
antidromique Stimulation
orthodromique
Neuropeptides:
Sub.P, CGRP,
neurokinine..
Vasodilatation +
inflammation
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III. Physiopathologie
Rôle de la sérotonine
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III. Physiopathologie
Rôle des récepteurs de la sérotonine
Stimulation
antidromique
5HT1D
Neuropeptides:
5HT2B/2C 5HT1B Sub.P, CGRP,
neurokinine..
NO Vasodilatation +
Vasoconstriction
Vasodilatation inflammation
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IV. Médicaments antimigraineux
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IV. Médicaments antimigraineux
• Antimigraineux :
– Médicaments de la crise.
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
Traitement non spécifique
Les antalgiques périphériques.
Les AINS.
Traitement spécifique
Les dérivés de l’ergot de seigle.
Les agonistes sérotoninergiques (5HT1).
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
I. Traitements non spécifiques
Paracétamol: antalgique, antipyrétique, risque d’hépatotoxicité en cas de
surdosage.
Antalgiques opiacées:
• Codéine
• Dextropropoxyphène
• Tramadol
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
II. Traitements spécifiques
Agonistes sérotoninergiques 5HT1B et 5HT1D :
Dihydrogénation C9-C10:
Dihydroergotamine
Structure chimique de
l’Ergotamine
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
1. Propriétés pharmacologiques
- Vasoconstriction des réseaux carotidiens externes:
• Effet anti 5HT2.
• Effet adrénomimétique partiel.
- Agoniste dopaminergiques effet émétisant.
2. Pharmacocinétique
- Faible biodisponibilité TRT de la crise par voie
- Métabolisme hépatique IV ou I.nasale
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
B. Triptans
Sumatriptan : Imigrane®
Naratriptan : Naramig®
Zolmitriptan : Zomig®
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
- Agonistes sérotoninergiques les plus
spécifiques (5HT1B et 5HT1D).
- Pharmacocinétique meilleure.
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
III. Adjuvants
1. Antiémétiques:
• Métoclopramide: Primpéran®
• Dompéridone: Motilium®
• Métopimazine: Vogalène®
- nausées, vomissements
- VG →absorption digestive de:
Ergotamine et DHE.
Aspirine.
Paracétamol.
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IV. Médicaments antimigraineux
1. Médicaments de la crise
2. Caféine
l’absorption de de l’ergotamine (Gynergène
Caféiné®).
3. Anxiolytiques
- l’anxiété.
- Sommeil réparateur.
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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Objectifs
intensité.
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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Dihydroergotamine : DHE
- Voie orale : sol.buv ou gélule (Tamik®, Seglor®).
- Biodisponibilité 30%.
- Maintient la tonicité des artères crâniens.
-bloquants :
Propranolol.
Métoprolol.
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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Antagonistes sérotoninergiques
– Méthysergide : Désernil®
Oxétorone : Nocertone®
- Anti 5HT, anti H1, antiémétique et antalgique.
- Effets II : somnolence et diarrhée.
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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Ciproheptadine : Periactine®
- Anti H1, anti 5HT.
Pizotifène : Sanmigran®
- Dérivé tricyclique : anti H1, anti 5HT, faiblement
anticholinergique.
- Effet II : somnolence, prise de poids.
Amitriptyline : Laroxyl®
- Activité antimigraineuse à faible dose.
- Actions antidépressive et antimigraineuse non corrélées.
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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
Autres :
- Valproate de Na+.
- Les IMAO.
- Les AINS.
- Les opioïdes.
- La chlorpromazine.
- La clonidine.
- Topiramate (anticonvulsivant).
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IV. Médicaments antimigraineux
2. Médicaments de fond
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V. Critères de choix thérapeutique
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V. Critères de choix thérapeutique
Objectifs du traitement
1. Trt de la crise:
– Faire disparaitre les céphalées et les symptômes
d’accompagnement.
– Et / ou Réduire la durée et l’intensité de la crise.
2. Trt de fond:
– ↘fréquence des crises.
– Réduire leur sévérité.
– Prévenir le risque d’abus médicamenteux.
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V. Critères de choix thérapeutique
1. Traitement de la crise
Intensité de la migraine
Faible Modérée à sévère État de mal migraineux
• Aspirine 1ère intention: • Arrêt de consommation
• Paracétamol • Aspirine ou paracétamol d’antalgiques
• AINS • AINS • Amitriptyline
• Aspirine + métoclopramide • Aspirine + métoclopramide
• Corticoïdes par voie IV si
• antiémétique • Paracétamol+ Dvés
morphiniques besoin
• antiémétiques
2ème intention:
• Triptans
• Ergotamine
• DHE (voie nasale ou S/C)
• Amitriptyline
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V. Critères de choix thérapeutique
2. Traitement de fond
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VI. Prévention de l’iatrogénie
1. Prévention des risques majeurs
Contre indications des antimigraineux à action
spécifique:
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VI. Prévention de l’iatrogénie
1. Prévention des risques majeurs
Interactions médicamenteuses
Antimigraineux Autre mdt Niveau Mécanisme / conséquence
Dérivés ergotés Macrolides (sauf CI Risque de vasoconstriction
spiramycine), coronaire et des extrémités
Itraconazole, (ergotisme) ou de poussées
kétoconazole, … hypertensive
Nelfinavir, Ritonavir.
Triptans CI Vasoconstriction artérielle et
coronaire, HTA.
Bromocriptine et autres AD Vasoconstriction / poussées
dérivés ergotés. hypertensives.
Sympathomimétiques.
Triptans Dérivés ergotés CI Vasoconstriction artérielle et
vasoconstricteurs. coronaire et risque d’HTA.
IMAO. CI ou AD
Linézolide (ATB) CI ou AD 41
VI. Prévention de l’iatrogénie
2. Prévention des effets indésirables
Antimigraineux Effet indésirable Mesure péventive / corrective
Ergotamine Troubles digestifs (nausées et Respect des posologies (dose maximale
vomissements), ergotisme et état de et nombre de prise).
mal migraineux.
DHE Troubles digestifs bénins. Respect des posologies
Obstruction nasale et rhinorrhée
(forme I.nasale).
Ergotisme (formes orales)
Triptans Asthénie, somnolence, nausées, Respect des contre indications.
vomissements, vertiges, bouffées
vasomotrices, sensation de chaleur,
fourmillement, spasmes coronaires.
Méthysergide Asthénie, nausées, troubles Prise en cours des repas.
digestifs. Respect des contre indications.
Rares et graves : fibrose retro- Surveillance de la VS, créatininémie.
péritonéale. Fenêtre thérapeutique: 1 mois / 6 mois.
Oxétorone Somnolence Prise le soir.
Diarrhées parfois sévères Arrêt de trt si très sévères 42
VII. Conseils au patient
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VII. Conseils au patient
Plan de prise
• Efficacité :
– Trt de crise : 2h après une prise unique.
– Trt de fond : bénéfice observé après 4 à 6 semaines
↘fréquence et intensité des crises.
• Tolérance :
Informer le patient :
– Des effets indésirables : risque de somnolence ou de
vertige.
– Risque d’abus des mdts de crise (céphalées
autoentretenues).
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VII. Conseils au patient
Conseils hygiéno-diététiques
• Lors de crise:
– Repos au lit.
– Sommeil dans un lieu sombre et silencieux.
– Compresse d’eau froide sur le visage.
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