EMC-Gynécologie Obstétrique 2 (2005) 167–180

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Incontinence urinaire de la femme

Urinary incontinence in women
S. Conquy *, D. Amsellem-Ouazana
Service d’urologie (Professeur B. Debré), Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Handicap social majeur, concernant tous les âges de la vie de la femme,
Incontinence urinaire ; l’incontinence urinaire recouvre des tableaux cliniques fort différents. On peut ainsi
Impériosités ; principalement distinguer : l’incontinence urinaire d’effort, le plus souvent vérifiable lors
Examen de l’examen clinique, en rapport avec une hypoactivité sphinctérienne et/ou avec une
urodynamique ; hypermobilité cervico-urétrale (justifiant une rééducation périnéale ou une cure chirur-
Rééducation
gicale) ; l’incontinence par impériosités, suspectée à l’interrogatoire, confirmée par la
vésicosphinctérienne ;
TVT® ;
présence sur l’examen urodynamique d’une hyperactivité du détrusor et nécessitant le
Anticholinergiques plus souvent un traitement anticholinergique ; l’incontinence mixte associant les deux
précédentes et dont la prise en charge est fonction de l’importance respective des
troubles. Les différents examens cliniques et paracliniques permettent de préciser le
mécanisme pour aborder une prise en charge efficace et adaptée.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Urinary incontinence is a distressing condition in women; it may occur at any age
KEYWORDS
and impairs their quality of life. It affects about 20% of the female population. Genuine
Genuine stress
incontinence;
stress incontinence (GSI) and detrusor instability (DI) are by far the most frequent causes
Detrusor overactivity; of urine leakage. They can be recognized by physical examination and confirmed
Pelvic floor retraining; essentially by urodynamics. GSI requires pelvic floor retraining and/or surgery while DI
TVT®; usually requires anticholinergic treatment.
Urodynamics; © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Anticholinergic agents

Introduction quelles que soient les circonstances dans lesquelles

L’incontinence urinaire est la perte involontaire
d’urine démontrée objectivement et constituant
un problème social ou d’hygiène, telle que l’a
définie la Société internationale de continence.1
Si cette définition a pu paraître trop restrictive à
certains, elle a néanmoins le mérite de faire envi-
sager cette affection au sens large, c’est-à-dire
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : sophie.conquy@cch.ap-hop-paris.fr
(S. Conquy).
1762-6145/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcgo.2004.12.001
la fuite survient et en tenant compte de la dimen-
sion sociale puisqu’il s’agit plus souvent d’un han-
dicap que d’une réelle maladie. Toutefois, de nom-
breuses situations cliniques existent, tant par
l’importance de la fuite que par ses circonstances
de survenue ou par le terrain sur lequel elles sur-
viennent. L’évolution des moyens diagnostiques (et
en particulier des explorations urodynamiques) et
thérapeutiques (avec notamment l’apparition
d’une intervention chirurgicale simplifiée) rend dé-
sormais la prise en charge de ce handicap accessi-
ble à l’immense majorité des patientes.
168
Épidémiologie
La prévalence de l’incontinence urinaire en France
est difficile à estimer car les études épidémiologi-
ques publiées comportent des définitions de popu-
lations et des méthodes de recueils fort différen-
tes. Elle est globalement dans la population
générale de 4 à 5 %, soit près de 3 millions de
personnes en France avec des pourcentages nette-
ment supérieurs chez la femme, évaluables à envi-
ron 30 % avant 65 ans et plus de 40 % chez les
femmes de plus de 65 ans hospitalisées dans les
établissements de court séjour.2 Si l’on considère
plus spécifiquement l’incontinence urinaire d’ef-
fort qui est la forme la plus fréquente de fuites
d’urine chez la femme, sa prévalence est de 20 %
tous âges confondus et de 37 % au-delà de 18 ans.3
Les études internationales et en particulier anglo-
saxonnes découvrent des pourcentages globale-
ment comparables, variant entre 10 et 50 %.4,5
Enfin, l’épidémiologie concernant l’importance des
fuites est particulièrement difficile à évaluer en
raison de la subjectivité de ce paramètre, mais il
semble globalement que plus l’âge des patientes
avance, plus l’incontinence est sévère et ceci en
particulier au-delà de 60 ans.6,7
Parmi les facteurs de risque essentiels on note,
comme nous l’avons précédemment évoqué,
l’âge,8,9 les facteurs obstétricaux (grossesse et ac-
couchement),10 l’état gynécologique et notam-
ment les antécédents d’hystérectomie11 ou de mé-
nopause9 et l’obésité. Il est bien entendu que de
nombreuses pathologies associées (diabète, affec-
tions neurologiques, pathologies psychiatriques) et
la prise de médicaments influant sur la miction,
comme les diurétiques ou certains antidépresseurs,
peuvent contribuer à perturber un équilibre vési-
Figure 1 Arbre décisionnel. Incontinence urinaire d’effort. ECBU : examen cytobactériologique des urines.
S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana
cosphinctérien précaire, constituant alors un fac-
teur de risque d’incontinence.
Classification clinique
Incontinence urinaire d’effort (Fig. 1)
Elle est caractérisée par l’émission d’urine de façon
concomitante à un effort. Celui-ci devra en général
être violent pour déclencher les fuites à un stade
précoce de l’affection (crises d’éternuement,
sports violents) mais en l’absence de prise en
charge, il existe une tendance spontanée à l’aggra-
vation : des efforts de moins en moins violents
déclenchent la fuite d’urine pour aboutir, à terme,
à une incontinence orthostatique. Dans toutes ces
situations, la fuite apparaît à l’occasion d’une aug-
mentation de la pression intra-abdominale et elle
survient en jet, habituellement prévisible et donc
souvent, en particulier au début, évitable par une
modification du mode de vie. Dans cette forme
typique, le symptôme est habituellement pur, sans
pollakiurie ni dysurie et est observé principalement
dans le post-partum ou la période périménopausi-
que.12
Incontinence par impériosités mictionnelles
(Fig. 2)
Elle est caractérisée par l’émission d’urine de façon
concomitante à un besoin d’uriner que la patiente
ne peut réprimer. Elle est souvent associée à une
pollakiurie diurne et éventuellement nocturne et
peut survenir à tout âge de la vie, y compris chez
l’enfant, définissant alors une immaturité vésicale.
S’il existe fréquemment des facteurs déclenchants
Incontinence urinaire de la femme
Figure 2 Arbre décisionnel. Fuites d’urine par impériosités. ECBU : examen cytobactériologique des urines ; IUE : incontinence
urinaire d’effort.
à cette hyperactivité du détrusor, comme l’audi-
tion du bruit de l’eau, le changement de tempéra-
ture ou une émotion forte, ces fuites peuvent sur-
venir de façon totalement inopinée et peuvent aller
jusqu’à une évacuation vésicale complète rendant
tout traitement palliatif illusoire et constituant
alors un handicap social nettement supérieur à
l’incontinence urinaire d’effort. Les impériosités
mictionnelles peuvent être la réaction vésicale à
une épine irritative de voisinage (infections urinai-
res, calcul de vessie, tumeur de vessie, infections
vaginales, fécalome) ou de certaines affections
neurologiques (sclérose en plaques, maladie de
Parkinson, diabète...). Avant d’envisager une prise
en charge de ces fuites, il conviendra bien entendu
de mener une enquête étiologique orientée sur ces
différentes causes et sur laquelle nous reviendrons
ultérieurement.13
Incontinence mixte
Elle partage les symptomatologies évoquées ci-
dessus (incontinence urinaire d’effort et impériosi-
tés mictionnelles). Il convient de différencier ce
type d’incontinence des fuites urinaires survenant
à l’effort et s’accompagnant d’une pollakiurie dite
de précaution où la patiente augmente le nombre
des mictions dans le but de tenter d’éviter et de
minimiser la survenue de fuites, sans pour autant
qu’il existe de réelle hyperactivité vésicale.
169
Incontinence urinaire par regorgement
Elle est rare chez la femme et correspond à l’émis-
sion d’urine indépendamment de tout effort et sans
aucun besoin impérieux au préalable, et s’observe
lors d’une rétention vésicale chronique avec éva-
cuation inopinée du trop-plein. Cette rétention vé-
sicale chronique peut être le fait, soit d’une hypo-
contractilité du détrusor, soit de l’existence d’un
obstacle sous-jacent, ce qui dans un cas comme
dans l’autre est rare chez la femme, en dehors de
certains contextes neurologiques, au décours de
cures chirurgicales d’incontinence urinaire trop dy-
suriantes ou en présence de prolapsus volumineux
constituant un effet « pelote ». Il peut également
s’agir d’un obstacle fonctionnel, secondaire à une
dyssynergie vésicosphinctérienne observée dans
certaines pathologies médullaires suprasacrées et
sous-protubérantielles.14
Urination
Il s’agit du déclenchement socialement inapproprié
d’une miction normale pouvant s’observer à l’occa-
sion de paroxysmes émotionnels (fou rire, orgasme)
ou chez les patientes présentant un syndrome fron-
tal.
Autres
Nous considérerons comme diagnostic différentiel
les fistules vésicovaginales et les abouchements
170
ectopiques congénitaux de l’uretère qui s’accom-
pagnent de fuites d’urine permanentes, survenant
le plus souvent dans un contexte particulier, no-
tamment postopératoire ou dans le post-partum.
Examen clinique
Il s’agit du temps essentiel pour l’exploration d’une
incontinence urinaire permettant le plus souvent
d’avoir d’emblée une idée relativement précise sur
le mécanisme des fuites et le traitement à envisa-
ger, bien que différents auteurs aient montré que
dans près de 20 % des cas, il existait des discordan-
ces importantes entre les données de l’interroga-
toire et celles de l’examen clinique et/ou de l’exa-
men urodynamique.15,16
Interrogatoire
Il doit être très précis, tout en respectant la pudeur
des patientes souvent peu enclines à détailler un
symptôme qu’elles considèrent comme dégradant.
Il faut préciser les circonstances de survenue des
fuites (à l’occasion d’un effort, au décours d’un
besoin impérieux, sans facteur déclenchant...)
ainsi que les symptômes urinaires éventuellement
associés (pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnel-
les) et d’autres signes de défaillance périnéale plus
globale comme la recherche d’une incontinence
anale aux matières ou aux gaz et s’enquérir d’une
éventuelle dyspareunie. On précise l’ancienneté
des troubles et leur mode évolutif et l’on tente
d’évaluer le handicap qu’ils représentent en quan-
tifiant notamment le nombre et le type de garnitu-
res que la patiente doit porter par jour. Les anté-
cédents médicaux, chirurgicaux, en particulier
gynécologiques et obstétricaux, sont ensuite dé-
taillés, à la recherche d’une cause favorisant l’in-
continence urinaire et l’on établit la liste des médi-
caments utilisés de façon régulière. En effet,
certains comme les diurétiques ou les antidépres-
seurs anticholinergiques peuvent avoir un effet di-
rect sur la vessie, tandis que d’autres constitueront
une contre-indication à la prescription d’un traite-
ment éventuellement envisagé. Ces différentes
données, en particulier le retentissement psycho-
social de l’incontinence urinaire, peuvent être
quantifiées de façon objective par des échelles de
mesure comme la mesure du handicap urinaire
(MHU) et Ditrovie®.17
Examen physique
Il doit être réalisé dans de bonnes conditions, à
vessie pleine, en position couchée puis éventuelle-
ment debout.
S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana
On apprécie la trophicité vulvovaginale et l’état
du méat urétral.
On recherche un prolapsus en réalisant la
manœuvre des valves pour apprécier les différents
éléments de prolapsus antérieurs, postérieurs et
moyens et les quantifier par l’intermédiaire d’une
classification telle que celle de l’ICS,18 relative-
ment complexe, ou de façon plus classique en qua-
tre stades (stade I : intravaginal, stade II : affleu-
rant la vulve, stade III : dépassant l’orifice vulvaire,
stade IV : totalement extériorisé).
On tente ensuite d’objectiver des fuites d’urine
(ce qui peut nécessiter le refoulement d’éléments
de prolapsus par des valves) ; ceci doit se réaliser
couché, debout, à vessie pleine, à l’occasion d’ef-
fort de toux ou de poussées abdominales. Si les
fuites sont observées, il convient de réaliser la
manœuvre de Bonney pour tenter de les faire dis-
paraître en corrigeant manuellement l’hypermobi-
lité cervico-urétrale.19 Cette mobilité urétrale
peut également être évaluée par un Q-tip test où
l’on étudie la variation d’angle de l’urètre au repos
et à l’effort de poussée par l’intermédiaire d’un
Coton-Tige® lubrifié placé dans l’urètre.20–22
On réalise un toucher vaginal qui, outre l’exa-
men gynécologique, permet de réaliser un testing
musculaire cotant de 0 à 5 la force de contraction
des muscles releveurs de l’anus, un toucher rectal
pour apprécier la force de contraction du sphincter
et rechercher une rectocèle ainsi que des touchers
pelviens combinés pour évaluer la qualité du noyau
fibreux central du périnée et dépister une éven-
tuelle élytrocèle.
Un examen général complète l’examen, plus
spécifiquement urogynécologique, et comporte no-
tamment, en fonction du contexte, un examen
neurologique du périnée et une évaluation du re-
tentissement cutané des fuites d’urine.
Calendrier mictionnel
C’est un moyen simple et objectif pour préciser les
circonstances de survenue des fuites d’urine mais
également les habitudes mictionnelles des patien-
tes qui peuvent éventuellement être à l’origine de
leur handicap. Ce calendrier mictionnel doit être
réalisé dans des conditions standards, sans modifi-
cation du mode de vie ni du régime alimentaire,
idéalement pendant 1 semaine où la patiente note
l’heure et la quantité de boissons absorbées,
l’heure et la quantité de miction et les circonstan-
ces de survenue des fuites. Ce calendrier miction-
nel est également utile pour guider une éventuelle
rééducation ultérieure ou évaluer l’efficacité d’un
traitement proposé.
Incontinence urinaire de la femme
Test de pesée des garnitures
(ou « pad-test »)
Il consiste à peser une garniture avant et après une
série d’efforts systématisés pour quantifier aussi
précisément que possible l’importance des fuites
d’urine. Il peut être réalisé sur des périodes variant
entre 1 heure et 48 heures ; il pose de nombreux
problèmes de standardisation des résultats. Il est
principalement réservé aux études cliniques.23–25
Examens complémentaires
En dehors de l’examen cytobactériologique des uri-
nes (ou de la bandelette urinaire) dont on ne peut
se passer, les autres examens seront prescrits en
fonction du contexte et des suites thérapeutiques
que l’on envisage de donner.
Examen cytobactériologique des urines
Il est indispensable, d’une part en raison de la
fréquence des infections urinaires chez les patien-
tes présentant une incontinence urinaire et d’autre
part en raison des troubles mictionnels induits par
la simple présence d’une irritation vésicale.26 Ceci
impose une réévaluation clinique des symptômes au
décours du traitement d’une infection urinaire
lorsqu’elle a été diagnostiquée. La prévalence éle-
vée d’une bactériurie chez les personnes âgées
institutionnalisées27,28 rend préférable la réalisa-
tion d’un examen cytobactériologique des urines à
la simple bandelette urinaire. En revanche, l’in-
fluence d’une bactériurie asymptomatique sur les
résultats des explorations urodynamiques est diver-
sement appréciée par les auteurs.29
Exploration urodynamique
En analysant le mode de fonctionnement vésico-
sphinctérien et ses éventuels déséquilibres, l’ex-
ploration urodynamique permet de mettre en évi-
dence les mécanismes physiopathologiques de
l’incontinence urinaire.
Sa réalisation est nécessaire en cas de sympto-
matologie mixte, de pathologies associées influant
sur la miction, après échec d’une première ligne de
traitement conservateur et avant tout traitement
chirurgical.
L’examen urodynamique comporte schémati-
quement quatre phases.
Cystomanométrie
Elle étudie la pression vésicale pendant le remplis-
sage. Pour cela on utilise une sonde urétrale à trois
171
voies : l’une pour le remplissage vésical, la
deuxième pour enregistrer la pression intravésicale
et la troisième (facultative) mesurant la pression
urétrale en regard du sphincter strié. Ce remplis-
sage peut également s’effectuer par l’intermé-
diaire d’un cathéter sus-pubien rendant l’examen
plus invasif mais responsable de moins d’artefact
au temps mictionnel. La vessie est remplie, soit
avec du liquide (eau stérile ou sérum physiologique)
à vitesse lente (< 50 ml/min), soit avec du gaz
(CO2), ce qui empêche l’étude de la miction mais
aurait l’avantage d’être plus rapide, plus propre et
moins onéreux. Au cours du remplissage vésical,
différents paramètres sont enregistrés.
• La capacité vésicale fonctionnelle est en
moyenne, chez l’adulte, de 350 à 500 ml avec un
premier besoin ressenti vers 150 ml, un besoin
normal à 300 ml et un besoin impérieux aux
alentours de 500 ml.
• La sensibilité à l’eau froide puis au besoin d’uri-
ner.
• L’activité du détrusor, c’est-à-dire l’absence de
contraction vésicale non inhibée au cours du
remplissage.
• La compliance du muscle vésical qui est le rap-
port entre l’augmentation de volume et l’aug-
mentation de pression devant être de l’ordre de
15 à 20, c’est-à-dire une augmentation de pres-
sion de 15 cmH2O pour 400 ml de remplissage
environ.
• La continence, en particulier lors de tests pro-
vocatifs comme la toux, le changement de posi-
tion et l’audition du bruit de l’eau.
• Pendant ce temps, la pression abdominale est
enregistrée par l’intermédiaire d’une sonde rec-
tale, ce qui permet de s’assurer de l’absence de
poussée abdominale et de l’origine purement
vésicale d’une hyperpression.
Profilométrie urétrale
C’est un temps important de l’exploration d’une
incontinence urinaire puisqu’il consiste à enregis-
trer la pression qui règne tout au long du canal de
l’urètre depuis la vessie jusqu’au méat en passant
donc par la zone fondamentale pour la continence
qu’est le sphincter strié, traduisant les possibilités
passives de retenue. Pour cela, la vessie contient
environ 150 ml de liquide et la sonde est retirée
progressivement à vitesse constante, enregistrant
une courbe en « cloche » sur laquelle on définit la
pression urétrale maximale ou la pression de clô-
ture et éventuellement la longueur fonctionnelle
de l’urètre et la zone de continence. La pression de
clôture est théoriquement d’environ 110 – l’âge, le
résultat étant exprimé en cmH2O, et il semble
actuellement que l’hypotonie sphinctérienne
172
(c’est-à-dire les patientes présentant une pression
inférieure à 30 cmH2O) soit un facteur péjoratif du
résultat des traitements chirurgicaux classiques.
L’appréciation de la qualité de la variation de pres-
sion au cours des efforts de toux (mesure du défaut
de transmission), longtemps considérée comme le
paramètre essentiel d’appréciation d’une inconti-
nence urinaire d’effort, a peu à peu perdu de sa
valeur en raison des nombreux artefacts dont il
peut être l’objet. Les données cliniques ou urody-
namiques évaluant l’hypermobilité cervico-
urétrale semblent supérieures : il s’agit de la me-
sure de la pression de fuite (pression vésicale ou
abdominale minimale à partir de laquelle survient
une fuite).
Débitmétrie
Elle consiste à enregistrer les différents paramètres
de la miction et nécessite, pour une interprétation
fiable, des conditions de réalisation satisfaisantes.
Le volume de la miction doit être supérieur à 150 ml
et la patiente doit pouvoir uriner dans des condi-
tions de discrétion suffisantes. Cet examen, de
pratique courante, peut être effectué indépendam-
ment du reste de l’examen urodynamique mais lors
d’une exploration complète, on enregistre simulta-
nément la pression vésicale et la pression abdomi-
nale, réalisant alors un instantané mictionnel.
Cette mesure est le reflet du travail vésical permic-
tionnel, particulièrement intéressant à connaître
avant un éventuel traitement chirurgical pour in-
continence urinaire. La présence d’une sonde uré-
trale introduit incontestablement un artefact pen-
dant cette partie de l’examen, mais celui-ci est
mineur pour une sonde de calibre 10 ou 12 Ch
comme celle utilisée. De plus, on tentera de com-
parer le résultat de cet instantané mictionnel à
celui d’une débitmétrie libre effectuée sans sonde
au début d’examen. En fin de miction, le volume
résiduel est apprécié par l’intermédiaire de la
sonde ou par soustraction entre le volume perfusé
dans la vessie et le volume restitué lors de la
miction. Le débit maximal doit être supérieur à
15 ml/s, atteint dès les premières secondes de la
miction et la morphologie de la courbe doit être en
« cloche ». Pendant cette phase, la pression du
détrusor augmente d’environ 15 cmH2O chez la
femme tandis que la pression urétrale s’effondre et
que la pression abdominale diminue, traduisant le
relâchement périnéal. Le résidu postmictionnel
doit être inférieur à 15 % de la capacité vésicale.
Tests pharmacologiques
Au cours de l’examen, il est possible d’effectuer
différents tests, soit par voie parentérale, soit par
instillation dans la vessie pour tenter de faire dis-
S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana
paraître une anomalie observée. Ces tests permet-
tent d’affiner le diagnostic, par exemple pour dis-
tinguer une neurovessie (centrale ou périphérique)
et parfois de prévoir l’efficacité d’un traitement
qui pourra être ensuite prescrit per os.
Principales anomalies observées
En présence d’une incontinence urinaire, les prin-
cipales anomalies observées peuvent donc être les
suivantes.
• Au cours de la cystomanométrie, la présence de
contractions non inhibées du détrusor accompa-
gnée de la sensation de besoins impérieux et
éventuellement de fuites d’urine permet de po-
ser le diagnostic d’hyperactivité du détrusor.
Ces anomalies sont inconstantes et leur absence
n’exclut pas le diagnostic clinique ni l’instaura-
tion du traitement médicamenteux30,31.
• Au cours du profil urétral, l’existence d’une
hypotonie sphinctérienne doit rendre prudent
quant au résultat éventuel du traitement chirur-
gical d’une incontinence urinaire.
• Au cours de l’instantané mictionnel, la décou-
verte d’une hypocontractilité vésicale constitue
un risque de rétention postopératoire dont la
patiente doit être informée.
• Enfin, la découverte d’une hyperactivité du dé-
trusor chez une patiente consultant pour incon-
tinence urinaire d’effort doit rendre particuliè-
rement prudent quant à l’attitude
thérapeutique ultérieure, notamment si elle est
chirurgicale32–35.
Explorations neurophysiologiques
Elles permettent d’apporter des arguments dia-
gnostiques en faveur de l’origine neurologique
d’une incontinence urinaire,36 mais ne sont pas de
pratique courante dans l’exploration des fuites
d’urine.
L’électromyographie des muscles du plancher
périnéal recherche des signes neurogènes périphé-
riques, une augmentation de la latence du réflexe
bulbocaverneux préjugeant d’une lésion sur l’arc
réflexe sacré, tandis que l’altération des potentiels
évoqués corticaux du nerf honteux interne fait sus-
pecter une lésion sur les voies lémniscales à point
de départ périnéal, et l’allongement de la latence
distale du nerf honteux interne, une lésion termi-
nale du nerf honteux interne, notamment dans les
neuropathies périnéales d’étirement du post-
partum. Ces enregistrements nécessitent une com-
pétence particulière en neuroanatomie et un maté-
riel sophistiqué.
L’enregistrement de l’activité électromyogra-
phique du sphincter strié au cours de la cystomano-
Incontinence urinaire de la femme
métrie permet d’affirmer l’existence d’une dyssy-
nergie vésicosphinctérienne, c’est-à-dire le
renforcement de l’activité sphinctérienne pendant
la miction, simultanément à la contraction du dé-
trusor et ceci témoigne d’une lésion neurologique
médullaire.37
L’activité électromyographique des muscles du
périnée décroît linéairement avec l’âge, le premier
accouchement, et ces enregistrements peuvent
être utiles pour guider les traitements rééduca-
tifs.38,39
Explorations par imagerie
Cystographie
Qu’elle soit rétrograde et mictionnelle ou descen-
dante au cours d’une urographie intraveineuse, la
cystographie est un examen radiologique important
du bas appareil urinaire, permettant une visualisa-
tion pendant la phase de remplissage et lors de la
miction. Lorsque l’examen est réalisé par voie ré-
trograde, la vessie est remplie jusqu’à ce que la
patiente perçoive un réel besoin d’uriner, c’est-à-
dire habituellement entre 400 et 500 ml. Les cli-
chés mictionnels sont réalisés de profil, centrés sur
la base vésicale. Il est également important de
réaliser des clichés au repos, en retenue et en
poussée, comparatifs, ainsi qu’un cliché postmic-
tionnel permettant une vérification du résidu.40 La
mobilité du col vésical à l’effort est pour certains
un critère majeur de l’étude de l’incontinence
urinaire d’effort associée à un trouble de la stati-
que pelvienne. La comparaison des clichés au repos
et à l’effort permet également de différencier une
cystoptose d’une cervicocystoptose.
Colpo-cysto-défécographie
Version plus complète du colpocystogramme décrit
par Bethoux,41 il s’agit de l’opacification simulta-
née de la vessie, du vagin, du rectum et de l’intes-
tin grêle permettant l’analyse morphologique et
dynamique des différents compartiments pelviens.
Ces trois étages (antérieur, moyen et postérieur)
sont analysés au repos et à l’effort en utilisant
différents moyens de contraste. La comparaison
des clichés dans ces deux situations sur des calques
permet ensuite de décrire le trouble de la statique
pelvienne d’une patiente donnée. Cet examen, in-
confortable pour la patiente, nécessite un opéra-
teur entraîné et ne garde réellement d’indications
qu’après échec d’une première cure chirurgicale de
prolapsus ou en cas de prolapsus complexe d’em-
blée.
Échographie
Elle peut être réalisée par voie sus-pubienne avec
une sonde de 3,5 à 5 MHz, la vessie pleine. Il s’agit
173
alors d’un examen peu invasif mais en réalité peu
contributif dans l’exploration d’une incontinence.
Elle permet d’éliminer un polype ou un calcul de
vessie qui pourrait être responsable de contractions
vésicales désinhibées, de découvrir une anomalie
gynécologique passée inaperçue à l’examen clini-
que et d’évaluer le résidu postmictionnel.
Plus intéressante est l’échographie réalisée par
voie endovaginale ou par voie introïtale, c’est-à-
dire en arrière du méat urétral chez les patientes
pour lesquelles la voie endovaginale est doulou-
reuse ou malaisée. On peut ainsi repérer la position
du col vésical et de l’urètre au repos, en retenue et
à la poussée, en évaluant la mobilité de ces diffé-
rents éléments par rapport à la symphyse pubienne.
La béance urétrale ainsi mise en évidence peut
faire suspecter une hypoactivité sphinctérienne.
Les voies endorectales, endo-urétrales et endo-
vésicales ne semblent pas apporter de réels pro-
grès, en particulier par rapport à l’imagerie par
résonance magnétique sur laquelle nous revien-
drons. Plus récemment, l’échographie tridimen-
sionnelle42 a été réalisée et permet une bonne
appréciation des tissus périurétraux.43–45
Imagerie par résonance magnétique nucléaire
Il s’agit d’un examen de réalisation simple, mais
nécessitant des radiologues entraînés à l’analyse
des images. Elle permet d’apprécier la dynamique
pelvienne lors de l’effort grâce aux séquences ul-
trarapides, en utilisant éventuellement un mar-
queur vaginal.46 Cette technique permet notam-
ment d’apprécier les lésions des muscles releveurs
de l’anus et les defects du support urétral, en
particulier lorsqu’on utilise une antenne vagi-
nale,47 mais reste expérimentale, en cours d’éva-
luation.
Exploration endoscopique
Il s’agit d’une exploration facile, comportant après
miction l’examen du méat et de la paroi vaginale,
le calibrage de l’urètre, la mesure précise du résidu
postmictionnel, l’exploration vésicale à la recher-
che d’une éventuelle épine irritative (polype, cal-
cul) et la visualisation du col et de l’urètre au
retrait du cystoscope. Il s’agit d’un examen indis-
pensable en cas de récidive d’une incontinence et
chaque fois qu’une pathologie urothéliale ou une
anomalie anatomique peut être suspectée.48
La cytologie urinaire réalisée dans ce cadre est
également utile pour dépister un éventuel carci-
nome in situ responsable d’impériosités, voire
d’une hyperactivité du détrusor et nécessitant un
tout autre traitement.49
174
Traitement
Moyens
Rééducation et traitements comportementaux
Décrite initialement par Kegel en 1948, la rééduca-
tion comportait initialement exclusivement des
exercices musculaires visant à renforcer le tonus
des muscles périnéaux. Au fil du temps, des moyens
thérapeutiques nouveaux sont apparus (électrosti-
mulation, biofeedback), mais l’ensemble de ces
techniques a toujours souffert du peu de publica-
tions scientifiques permettant d’apprécier son effi-
cacité réelle. La rééducation comporte donc diffé-
rents moyens qui doivent idéalement être utilisés,
d’une part en fonction des symptômes de la pa-
tiente et d’autre part en fonction des données de
l’examen clinique et en particulier du testing des
muscles releveurs de l’anus.50
La rééducation « classique » consiste à renforcer
les muscles élévateurs de l’anus par des exercices
actifs de contractions que la patiente va apprendre
à maintenir contre résistance et pendant un délai
suffisant. Cette technique nécessite une coopéra-
tion et même une complicité entre le thérapeute et
la patiente et constitue un temps important de la
prise en charge rééducative. Elle est particulière-
ment intéressante lorsque le testing des muscles
releveurs de l’anus est inférieur à 3. Elle est com-
plétée par l’apprentissage du verrouillage périnéal
à l’effort permettant à la patiente, lorsqu’un effort
est prévisible, de réaliser une contraction volon-
taire et doit aussi lutter contre l’inversion de com-
mande périnéale au cours de laquelle la patiente a
tendance à contracter les abdominaux et à relâcher
les muscles du plancher périnéal, souvent même
sans s’en rendre compte.51–53
L’électrostimulation est une méthode passive,
utilisant le courant électrique pour recruter un
nombre supérieur de fibre musculaire. Ce traite-
ment effectué par l’intermédiaire d’une sonde va-
ginale ne doit jamais être douloureux, avec un
temps de repos double de la durée de la stimulation
électrique (le plus souvent 2 s de stimulation et 4 s
de repos) à une fréquence habituelle de 50 Hz.
Cette technique n’est réellement efficace que si la
patiente perçoit la contraction et l’accompagne
d’une contraction volontaire, un traitement exclu-
sivement passif n’ayant pas fait les preuves de son
efficacité. Elle est particulièrement utile lorsque le
testing des muscles releveurs de l’anus est inférieur
à 2 et permet alors dans ce cas une meilleure
compréhension du schéma corporel.54
Le biofeedback est une technique de rééduca-
tion active, au cours de laquelle la patiente peut,
sur un écran, visualiser l’efficacité de la contrac-
S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana
tion qu’elle réalise et tenter de l’améliorer. Cette
technique nécessite également l’utilisation d’une
sonde vaginale, mais également souvent d’électro-
des collées sur la peau permettant de reconnaître
les contractions parasites et de tenter de les évi-
ter.55
Les traitements comportementaux sont essen-
tiels. En effet, toute rééducation doit commencer
par une phase d’éducation au cours de laquelle les
habitudes de miction et de boisson des patientes
sont recueillies, idéalement par l’intermédiaire du
calendrier mictionnel que nous avons déjà évoqué,
ce qui permet d’emblée de relever un certain nom-
bre d’erreurs souvent éducationnelles par absorp-
tion excessive de liquide, par miction anticipée
devançant le besoin ou à l’inverse par crainte de
mictions dans des lieux inconnus conduisant la pa-
tiente à se retenir trop longtemps. Cette phase
d’éducation comporte également des explications
anatomiques et un examen clinique soigneux s’as-
surant de l’absence de trouble du schéma corporel
et permet d’instaurer la relation de confiance
thérapeute-patient indispensable à une bonne effi-
cacité de la rééducation.56–59
Traitements pharmacologiques
Il faut d’emblée différencier les nombreuses molé-
cules actuellement à l’étude mais donc sans retom-
bées concrètes, que nous ne pourrons évoquer ici,
des traitements classiques qui sont regroupables en
quatre catégories.
Médicaments réduisant la contractilité vésicale
Les anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine,
solifénacine) et les antispasmodiques (flavoxate,
chlorure de trospium) sont fréquemment utilisés
pour réduire la contractilité vésicale et ils sont
d’autant plus efficaces que les contractions non
inhibées sont de grande amplitude. Les molécules
disposant d’une autorisation de mise sur le marché
(AMM) dans cette indication ne sont disponibles que
sous forme de comprimés et partagent à des degrés
moindres les inconvénients des traitements anti-
cholinergiques (sécheresse buccale, constipation,
contre-indication dans le glaucome et en associa-
tion avec certains traitements antiparkinsoniens).
Différents travaux pharmacologiques ont montré
une réduction nette des effets indésirables en uti-
lisant les formes à libération prolongée ou l’instilla-
tion endovésicale de ces substances, mais aucune
d’entre elles n’est disponible actuellement en
France.60,61 Les effets secondaires de ces substan-
ces sont doses-dépendants et il convient donc
d’adapter la posologie progressivement avec la pos-
sibilité d’utilisation des substances « à la de-
mande », en fonction des circonstances dans les-
Incontinence urinaire de la femme
quelles surviennent les troubles. La durée générale
du traitement reste empirique et probablement
d’autant plus longue que le trouble est plus ancien
car, outre leur efficacité sur le symptôme, ces
substances permettent une autorééducation vési-
cale chez de nombreuses patientes.
Médicaments augmentant le tonus urétral
Les substances a-stimulantes augmentent la pres-
sion urétrale et permettraient donc idéalement de
lutter contre l’incontinence par hypoactivité du
sphincter. Il n’existe à ce jour aucun produit possé-
dant une AMM dans cette indication et la plus
grande prudence doit être recommandée en cas
d’hypertension, d’hyperthyroïdie, d’arythmie car-
diaque et d’angor.62–64
Œstrogènes
Les études épidémiologiques montrent une aug-
mentation de la fréquence de l’incontinence uri-
naire, tous types confondus, après la ménopause,
ce qui laisse penser que l’équilibre hormonal joue
un rôle important dans la continence. Pour autant,
l’efficacité du traitement hormonal substitutif, en
particulier lorsqu’il est utilisé par voie générale,
reste très discutée et notamment son efficacité sur
les paramètres urodynamiques n’a jamais été dé-
montrée. De récentes études65,66 semblent indi-
quer une amélioration de la qualité de vie chez les
patientes traitées pour leurs troubles mictionnels
par une hormonothérapie substitutive et ceci en
particulier lorsqu’il existe une symptomatologie ir-
ritative avec des impériosités mictionnelles et lors-
que l’examen clinique révèle une atrophie vulvova-
ginale. Le mécanisme d’action de ce traitement est
encore mal connu et l’équipe d’Abrams,67 s’ap-
puyant sur la réalisation de biopsies périurétrales
avant et 6 mois après instauration d’un traitement
hormonal, évoque une modification du collagène.
Enfin, l’association d’un traitement a-mimétique à
une œstrogénothérapie semble permettre une po-
tentialisation des effets.68
Desmopressine
Il s’agit d’un analogue synthétique de la vasopres-
sine, qui présente des effets antidiurétiques. Uti-
lisé à la dose de 10 à 20 lg/j par voie intranasale ou
orale, la desmopressine est un traitement classique
de l’énurésie. Son efficacité a été plus récemment
étudiée en complément des anticholinergiques
dans la pollakiurie nocturne liée à une hyperacti-
vité du détrusor. Ce produit, globalement bien
toléré, expose à un risque d’hyponatrémie, en par-
ticulier chez la femme âgée, ce qui justifie un
contrôle biologique 15 jours après le début du
traitement.69
175
Chirurgie
De nombreuses techniques chirurgicales, décrites
par ailleurs, ont été proposées pour corriger l’in-
continence urinaire. Elles peuvent être réalisées
par voie abdominale, par voie vaginale, par voie
mixte, par cœlioscopie et être éventuellement as-
sociées à la cure d’éléments de prolapsus. Ces
dernières années ont vu une relative harmonisation
des pratiques par la mise en place de bandelettes
permettant de soutenir la région cervico-urétrale
sans tension, évitant le plus souvent de provoquer
une obstruction. La première de ces nouvelles tech-
niques est celle dite TVT® (Tension Free Vaginal
Tape) utilisant une bandelette de polypropylène
qui est positionnée sous la partie moyenne de l’urè-
tre par voie vaginale. Différents biomatériaux ont
ensuite été mis au point en utilisant la même voie
d’abord ; puis d’autres voies d’abord (en particulier
transobturatrice) ont été décrites. Ces techniques
ont toutes en commun leur réalisation possible sous
anesthésie locale, permettant de réduire la durée
d’hospitalisation. Les résultats obtenus sont pro-
ches de ceux qui étaient observés avec l’interven-
tion de référence, à savoir l’intervention de Burch,
au prix d’une morbidité moindre, et ils semblent se
maintenir dans le temps. Le positionnement sous-
urétral bas les fait se comporter plus comme les
interventions à type de fronde que comme les col-
posuspensions, ce qui permet d’utiliser ces techni-
ques chez des patientes présentant une hypotonie
sphinctérienne, même si les résultats cliniques sont
moins bons. Les résultats de cette technique va-
rient entre 80 et 90 % de succès si l’on se base sur
les données objectives (pad test, examen urodyna-
mique). Les enquêtes subjectives, avec question-
naires reçus par courrier, donnent des pourcenta-
ges de succès nettement inférieurs, entre 70 et
80 %.3,70–76
L’implantation d’un sphincter artificiel est, chez
la femme, une solution rare, grevée de complica-
tions spécifiques (érosion, infection, révision de
matériel) et qui doit être réservée à de rares cas
d’hypotonies sphinctériennes graves. Si le taux de
succès est supérieur à 90 %, près d’une patiente sur
cinq nécessite une réintervention.77
Les injections para-urétrales, dont le but est
d’augmenter les résistances urétrales, n’ont pas à
ce jour fait la preuve de leur efficacité ni de leur
innocuité et ceci en dépit des nombreux biomaté-
riaux utilisés (Téflon®, collagène, graisse autolo-
gue, silicone).
Neuromodulation
Il est quelquefois possible de traiter les instabilités
réfractaires aux traitements usuels par la mise en
place d’un stimulateur des racines sacrées anté-
176
rieures (stimulateur de Brindley) après section des
racines sacrées postérieures, visant à interrompre
l’arc réflexe sacré et donc à inactiver le détrusor.
Une période de test est faite par l’implantation
percutanée d’électrodes temporaires stimulant les
racines S3. Si le test est concluant, le stimulateur
définitif, réglable, est mis en place : c’est la neu-
romodulation des racines sacrées S3.
« Artifices » et palliatifs
Moyens de soutènement du col vésical
Le tampon périodique classique qui, remontant le
col vésical, permet dans certains cas un confort
temporaire, en particulier à l’occasion d’efforts
planifiés, notamment sportifs, peut être remplacé
par des dispositifs intravaginaux plus spécifiques,
ou par des pessaires.78
Dispositifs permettant l’occlusion urétrale
Il s’agit d’une tige mousse placée par la patiente
elle-même dans l’urètre au décours d’une miction
et qui va permettre l’occlusion urétrale. Elle évite
mécaniquement la fuite d’urine lors d’efforts ponc-
tuels prévisibles mais cette technique séduisante
comporte un risque d’irritation urétrale et d’infec-
tion urinaire. De plus, l’introduction par la patiente
d’un corps étranger intra-urétral est souvent mal
acceptée par celle-ci.79,80
Méthodes permettant une évacuation vésicale
complète
L’autocathétérisme urétral intermittent constitue
le moyen de référence pour permettre une vidange
vésicale complète. Différents systèmes intra-
urétraux commandés par voie externe à l’aide
d’aimants sont en cours d’évaluation.81
Collecteurs externes
Qu’il s’agisse de couches, garnitures, changes com-
plets ou de systèmes adhérants au méat urétral
permettant le recueil de l’urine au moment des
fuites, ces systèmes doivent être considérés
comme un dernier recours en raison de leur imper-
fection.
Indications
Elles sont essentiellement dépendantes du type
d’incontinence présenté par la patiente, mais il
conviendra également de tenir compte de l’état
général et des pathologies associées. S’agissant le
plus souvent d’un handicap et non d’une maladie,
la prise en charge doit toujours être corrélée au
degré de gêne ressenti par la patiente, avec un
souci de guérison de son symptôme sans induire de
conséquences négatives.
S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana
Incontinence urinaire d’effort
Elle relève dans un premier temps d’une rééduca-
tion éventuellement associée à des artifices de
type obturateur urétral ou tampon vaginal utilisés
occasionnellement. En l’absence d’efficacité de
ces traitements et si la gêne est importante, une
intervention chirurgicale est alors proposée : s’il
existe une hypermobilité cervico-urétrale, le trai-
tement de choix est actuellement le soutènement
urétral par bandelette de type TVT®. En l’absence
d’hypermobilité cervico-urétrale et notamment si
la pression urétrale est basse, l’implantation d’un
sphincter artificiel peut être discutée. Chez la
femme ménopausée, un traitement hormonal, no-
tamment local, est un appoint souvent utile.
Incontinence par impériosités mictionnelles
Si aucune épine irritative locorégionale n’a pu être
mise en évidence dans les différents examens pra-
tiqués, le traitement repose essentiellement sur les
anticholinergiques éventuellement associés à un
traitement hormonal, en particulier chez la pa-
tiente ménopausée. Outre le traitement sympto-
matique, les anticholinergiques permettent sou-
vent une autorééducation de comportements
mictionnels anormaux, ce qui permet en diminuant
progressivement les doses de sevrer les patientes
sans voir réapparaître le symptôme. Dans certains
cas, la rééducation visant à renforcer le réflexe
vésical inhibiteur est un appoint utile. De même, la
pollakiurie nocturne est souvent améliorée par
l’adjonction de desmopressine.
Incontinence mixte
Associant la symptomatologie et la physiopatholo-
gie de l’incontinence urinaire d’effort et de l’hyper-
activité vésicale, l’incontinence mixte mérite une
évaluation au cas par cas. Bien que le consensus ne
soit pas formel, il semble que si la symptomatologie
irritative est prédominante avec présence de
contractions non inhibées sur l’exploration urody-
namique, celle-ci justifie la prescription d’un trai-
tement anticholinergique. L’intervention chirurgi-
cale est alors recommandée si les fuites à l’effort
restent invalidantes. À l’inverse, lorsque l’inconti-
nence urinaire d’effort est prédominante, l’inter-
vention chirurgicale peut être proposée d’emblée,
en sachant qu’en présence d’une incontinence
mixte, le pourcentage de succès s’abaisse entre
60 et 85 % selon les séries, même si dans un cas sur
deux environ, l’hyperactivité vésicale est égale-
ment corrigée par la cure chirurgicale d’inconti-
nence.82
Incontinence par regorgement
Les fuites peuvent être en rapport, soit avec une
hypocontractilité du détrusor relevant d’un traite-
Incontinence urinaire de la femme
ment palliatif (autocathétérisme intermittent),
soit avec un syndrome obstructif qui peut justifier
un traitement alphabloquant ou la levée chirurgi-
cale d’un obstacle lorsqu’il existe.
Urination
Outre les conseils d’hygiène de vie, les traitements
rééducatifs, éventuellement associés aux anticho-
linergiques, permettent de façon inconstante une
amélioration de ces fuites.
Quelques cas particuliers
Femme sportive
L’activité sportive de haut niveau constitue un fac-
teur de risque d’incontinence urinaire d’effort
puisque plus de 50 % de ces femmes décrivent des
fuites à l’occasion de leur pratique sportive et
même en dehors de celle-ci. La prise en charge
d’une telle incontinence est rendue différente par
le jeune âge de ces femmes et leur nulliparité,
contre-indiquant a priori les traitements chirurgi-
caux.83
Femme âgée
Motif d’institutionnalisation fréquent, trop souvent
déniés, les troubles mictionnels et en particulier
l’incontinence urinaire nécessitent chez la femme
âgée une prise en charge adaptée. La recherche de
pathologie associée, d’antécédents notamment
chirurgicaux et la prise de traitements concomi-
tants est essentielle. Ce handicap, qui concerne
plus du quart des femmes après la ménopause,
justifie une expertise clinique et paraclinique soi-
gneuse pour permettre une prise en charge adap-
tée, souvent multidisciplinaire. Parmi les traite-
ments médicamenteux, on retiendra l’utilisation
prudente des anticholinergiques chez les patientes
présentant une maladie de Parkinson et de la des-
mopressine qui comporte sur ce terrain un risque
notable d’hyponatrémie. La rééducation, souvent
difficile chez des femmes présentant une atrophie
vaginale postménopausique notable, doit être
précédée d’une œstrogénothérapie locale. Les
conditions de vie, en particulier l’accessibilité aux
toilettes, notamment chez les femmes institution-
nalisées, permettent souvent de prévenir des fuites
liées à une mauvaise organisation. La chirurgie, en
particulier la mise en place de bandelette de type
TVT®, peut être réalisée jusqu’à un âge avancé
avec un pourcentage de succès moindre ; mais elle
nécessite, en particulier sur ce terrain, un instan-
tané mictionnel préopératoire s’assurant de la
177
bonne qualité contractile du détrusor pour éviter
des rétentions postopératoires dont la gestion se-
rait difficile.
Post-partum
Il s’agit de la période de prédilection pour une
évaluation clinique de la qualité du périnée afin
d’envisager une éventuelle rééducation qui peut
être préventive. Le testing des muscles releveurs
de l’anus doit être effectué à la visite postnatale,
et s’il est inférieur à 3 ou si la patiente a une
symptomatologie d’incontinence, la rééducation
périnéale comportant les différents éléments sus-
cités prend alors toute sa place.
Trouble de la statique pelvienne
L’association incontinence urinaire/trouble de la
statique pelvienne est loin d’être systématique,
mais sa recherche est indispensable à la prise en
charge de la patiente. De même, chez une femme
qui consulte pour un prolapsus, il importe d’évaluer
cliniquement et lors de l’examen urodynamique le
fonctionnement vésicosphinctérien à prolapsus ré-
duit. En présence de troubles de la statique pel-
vienne importants, la rééducation est en règle dé-
cevante. Une prise en charge chirurgicale doit alors
être envisagée, idéalement de façon simultanée.
Conclusion
Handicap social fréquent, l’incontinence urinaire
de la femme a beaucoup bénéficié d’une meilleure
compréhension de ses mécanismes physiopatholo-
giques et de l’amélioration des traitements envisa-
geables. Le diagnostic essentiellement clinique re-
pose sur un interrogatoire méticuleux et un examen
physique réalisé dans de bonnes conditions. Les
différents examens complémentaires seront utili-
sés en fonction du contexte. Dans l’ensemble peu
invasifs, ils permettent une compréhension idéale
du dysfonctionnement, pouvant proposer d’emblée
le traitement le plus adapté. De prise en charge
multidisciplinaire, l’incontinence relève de traite-
ments médicamenteux, chirurgicaux ou rééduca-
tifs, permettant dans l’immense majorité des cas
de faire disparaître un symptôme invalidant. Ces
progrès diagnostiques et thérapeutiques doivent
inciter les différents partenaires de santé à évo-
quer cette pathologie le plus librement possible
avec les femmes pour éviter que ce handicap reste
un tabou dont le coût en matière de santé publique
est loin d’être négligeable.
178
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