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Rectorragies du nourrisson

Hematochezia in infants

Titre court : Rectorragies du nourrisson

J. Viala*

Service de Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques. Hôpital Universitaire Robert-Debré

(APHP), 48 Bd Sérurier. 75019 Paris, France

Faculté de Paris. Paris, France

INSERM UMR1149 Paris, France.

*Auteur correspondant :

Jérôme Viala

E-mail : jerome.viala@aphp.fr

Financement : aucun

Conflit d’intérêt : aucun

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Résumé

Les rectorragies du nourrisson constituent une situation fréquente et révèlent des pathologies

souvent bénignes. Cependant, il convient de rester vigilant et de reconnaître rapidement les

urgences hémodynamiques ou anémiques. Il faudra également éliminer les fausses

rectorragies avant d’entreprendre une exploration étiologique systématique dont l’orientation

repose sur l’âge de survenue et l’aspect de l’abdomen. Des rectorragies associées à un

abdomen pathologique doivent évoquer une souffrance intestinale, particulièrement chez le

nouveau-né. Elles nécessiteront une prise en charge urgente. Des rectorragies isolées du

nourrisson plus âgé sont souvent corrélées à de simples fissures de constipation ou des

proctocolites d’évolution souvent favorable. En cas de persistance des saignements, des

explorations complémentaires seront nécessaires.

Mots clés : hémorragie, entérocolite, infection, diverticule, endoscopie

Abstract:

Hematochezia in infants is frequent and often reveals minor pathologies. However,

practitioners should remain vigilant and recognize rare emergencies. False rectal bleeding

must be ruled out before undertaking a systematic etiological examination that is based on the

age of onset and the appearance of the abdomen. Hematochezia associated with pathological

abdominal findings should suggest an intestinal lesion, especially in newborns, whereas

isolated bleeding in older infants could be correlated with simple constipation fissures or

proctocolitis, which often evolve favorably. In the case of persistent bleeding, further

investigations are mandatory.

Keywords: bleeding, enterocolitis, infection, diverticulum, endoscopy

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 1. Définition

Les hémorragies digestives basses sont définies par un saignement intestinal au-delà de

l’angle de Treitz. Parmi celles-ci, les rectorragies sont caractérisées par l’émission de sang

non digéré par l’anus. Elles sont généralement dues à des lésions du côlon ou de l’intestin

grêle distal. Chez le nourrisson, un saignement abondant peut induire une rectorragie, souvent

mêlée de méléna. Enfin, les lésions recto-anales sont plutôt responsables de rectorragies

terminales dont le sang entoure ou suit les selles sans s’y mélanger.

2. Epidémiologie

Il existe peu de données concernant la fréquence des hémorragies digestives chez l’enfant.

Aux Etats-Unis, parmi les 437.283 consultations pédiatriques pour hémorragie digestive aux

urgences hospitalières de 2006 à 2011, 132.102 (30%) étaient motivées par une hémorragie

digestive d’origine basse [1]. Au début des années 1990 à Boston, les rectorragies spécifiques

du nourrisson représentaient 0,3% des consultations aux urgences d’un hôpital tertiaire [2].

3. Conduite pratique

Il est habituel de considérer que les rectorragies sont rarement responsables de complications

telles que le choc hémorragique et l’anémie. Ainsi, 80% des enfants ayant consulté aux

urgences pour une hémorragie digestive n’avaient pas été hospitalisés dans l’étude précitée

[1]. En analyse multivariée, les hémorragies digestives d’origine basse étaient souvent

associées à un retour à domicile sans examen. Toutefois, il convient de rester prudent et de

rechercher les signes de gravité tels que l’instabilité hémodynamique, la présence de caillots

frais à l’examen rectal, l’hématocrite < 35% ou la baisse de 2 g/dl de l’hémoglobine [3]. Une

fois les rares urgences contrôlées, les rectorragies posent essentiellement un problème

étiologique.
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Avant de réaliser des examens, il convient d’éliminer les « fausses rectorragies » (Figure 1).

Certains produits ou aliments peuvent mimer une rectorragie : betteraves, tomates,

cranberries, carottes, colorants alimentaires, rifampicine, etc. Les tests de détection de sang

dans les selles (TDSS : Hématest ou Hémocult) permettent de faire la différence, mais ils

peuvent être mis en défaut dans plusieurs situations. Des faux négatifs sont possibles en cas

d’ingestion d’acide ascorbique, de dégradation de l’hémoglobine par la flore lors de transit

lent ou de selles sèches. A l’inverse, la consommation de viande rouge ou d’aliments

contenant une péroxydase comme les brocolis, radis, melons ou navets peuvent générés de

faux positifs. Ensuite, les origines non digestives du sang doivent être envisagées. Lors de

naissance par voie basse ou en cas de crevasses du mamelon chez une mère allaitante, le

nouveau-né peut avoir dégluti une quantité suffisante de sang maternel pour générer des

rectorragies. Le test d’Apt permet de différencier le sang maternel du sang du nouveau-né qui

résiste à l’agression alcaline de la soude. L’interrogatoire et l’examen clinique s’attacheront à

éliminer les hématuries, hémorragies vaginales ou saignements cutanés d’un érythème fessier

érosif. Ces diagnostics différentiels sont importants à appréhender puisque 25% des TDSS

chez le nouveau-né peuvent s’avérer des faux positifs [4].

4. Les causes

Face à des rectorragies chez un nourrisson, les deux critères essentiels qui permettent

d’orienter la démarche étiologique sont l’âge et l’aspect de l’abdomen (Figure 1). Dans les

études, les causes rapportées dépendant largement des biais de recrutement. Chez 282

nouveau-nés chinois, la majorité de ces rectorragies étaient liées à une entérocolite

ulcéronécrosante (ECUN ; 21%), une malformation intestinale (12%), ou une allergie aux

protéines du lait de vache (APLV ; 11%) [4].

4.1. Quand l’examen de l’abdomen est anormal.

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La présence de fièvre, de douleurs ou ballonnement abdominaux évoquent une souffrance

intestinale et orientent vers des causes inflammatoires ou infectieuses. La présence de glaires

dans les selles a la même valeur. L’aspect des selles en « gelée de groseille » serait en faveur

d’une invagination intestinale.

4.1.1 Entérocolite ulcéronécrosante

Bien que reconnue depuis un demi-siècle, l’entérocolite ulcéronécrosante (ECUN) reste la

première cause d’urgence chirurgicale potentiellement mortelle chez le nouveau-né. Elle

survient plus fréquemment chez le nouveau-né prématuré < 32 semaines d’aménorrhée (SA)

ou le nouveau-né de petit poids de naissance (< 1500 g) mais peut se produire chez le

nouveau-né à terme eutrophe, spécialement en cas de pathologies sous-jacentes, génétiques,

cardiaques ou digestives. L’âge d’apparition des premiers symptômes est d’autant plus

précoce que l’âge de naissance est proche du terme, possiblement du fait d’une alimentation

digestive plus précoce. Chez le nouveau-né de 35 à 36 SA, 90% des ECUN survenaient avant

J15. La présence de rectorragie définit le stade 1A de la classification de Bell modifiée qui

correspond à une ECUN simplement suspectée [5]. C’est l’association aux autres signes

cliniques, et surtout radiologiques qui permet de confirmer le diagnostic en montrant une

distension aérique et une pneumatose pariétale intestinale (Figure 2).

4.1.2 Maladie de Hirschsprung et pathologies occlusives

Les malformations digestives responsables d’un obstacle au transit intestinal, peuvent

également induire des entérocolites. Quand l’obstacle est complet, comme au cours de

l’atrésie intestinale, le syndrome occlusif précoce permet souvent une prise en charge

chirurgicale avant la survenue de l’entérocolite et des rectorragies associées. Les obstacles

incomplets comme la maladie de Hirschsprung (MH), les diaphragmes ou les duplications

digestives compressives peuvent générer une souffrance digestive plus prolongée qui aboutit à

l’entérocolite et ses rectorragies.

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Au cours de la MH, les entérocolites qui surviennent avant la chirurgie réparatrice sont plus

fréquentes en cas de petit poids de naissance. Face à des épisodes répétés d’entérocolite

ulcéronécrosante, la MH doit être évoquée, d’autant plus que l’enfant est à terme. Après la

correction chirurgicale, les entérocolites sont plus fréquentes en cas de segment réséqué plus

long que le rectosigmoïde, de chirurgie curative tardive, d’association à d’autres

malformations comme les cardiopathies ou de syndrome occlusif postopératoire [6]. Les

rectorragies ont été reconnues par les experts comme un critère évocateur du diagnostic

d’entérocolite liée à la MH en association avec la distension abdominale, les selles explosives

et le syndrome inflammatoire. Le diagnostic étiologique repose principalement sur la biopsie

rectale profonde, aidée par le lavement opaque pour estimer la longueur de la zone

aganglionnaire.

Le volvulus de l’intestin grêle survient essentiellement chez le nourrisson. Il est responsable

d’un tableau brutal de vomissements bilieux, souvent isolé, sans anomalies abdominales ni

douleur au début de l’évolution [7]. Si l’ischémie intestinale perdure, la souffrance tissulaire

peut induire un malaise, une dégradation hémodynamique puis des rectorragies qui signent la

gravité. L’écho-Doppler abdominal montre des anses intestinales en stase et en souffrance,

ainsi qu’une inversion de la position des vaisseaux mésentériques. Ce tableau de souffrance

digestive responsable de rectorragies tardives peut s’observer avec d’autres obstacles

intestinaux tels que la bride de Ladd, la hernie interne ou le diaphragme intestinal.

L’invagination iléocæcale aiguë (IIA) est une pathologie assez fréquente avec une incidence

annuelle de 0,3-0,7/1.000 enfants de moins de 5 ans aux USA [8]. La majorité des cas

survient avant l’âge de 1 an, avec un pic d’incidence entre 4 et 7 mois. L’IIA peut également

induire une souffrance intestinale responsable de rectorragies. La triade clinique classique

associant des douleurs abdominales avec une masse abdominale palpable et des selles en

« gelée de groseilles » n’est présente que dans 25% des cas. Les rectorragies deviennent plus

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fréquentes (94% des cas) si le délai diagnostique s’allonge à 3 jours [9]. L’échographie

abdominale et le lavement opaque assurent le diagnostic. La présence de rectorragies a été

corrélée au risque d’échec de la réduction par lavement et au recours à la chirurgie.

4.1.3 Infection

Les gastro-entérites infectieuses peuvent s’accompagner de rectorragies. Parmi plus de 1000

nourrissons âgés de moins de 1 an, une hémorragie digestive était le meilleur facteur d’une

origine bactérienne avec des valeurs prédictives positives de 30% et négatives de 91% [10].

Certains pathogènes sont plus fréquemment responsables de diarrhée sanglante, tels que les

amibes, Shigella, Clostridioides difficile, Campylobacter jejuni ou d’autres salmonelles

entéro-invasives. Lors des gastro-entérites infectieuses, l’hémorragie est généralement

modeste. Le Clostridioides difficile n’est généralement pas responsable de colite chez le

nourrisson. Les examens bactériologique, virologique et parasitologique des selles orientent le

diagnostic.

4.1.4 Colites inflammatoires chroniques de début précoce

L’association de diarrhée chronique à un abdomen sensible, un retard de croissance, des

lésions périnéales ou un syndrome inflammatoire biologique doit faire évoquer une colite

inflammatoire à début très précoce [11]. Le début des symptômes avant 2 ans définit les

colites inflammatoires juvéniles. La coloscopie fait le diagnostic en montrant une muqueuse

inflammatoire et hémorragique avec présence d’érosions ou ulcérations (Figure 2). Chez ces

patients, une exploration pangénomique permet de révéler un déficit immunitaire ou un défaut

de la barrière intestinale dans 15-20% des cas. Les atteintes pancolitiques y sont fréquentes

(40% des cas), particulièrement chez le nourrisson, expliquant la fréquence des rectorragies.

En dehors de quelques déficits immunitaires spécifiques, le traitement des colites

inflammatoires précoces est mal codifié et peut relever de nombreux immunosuppresseurs ou

immunomodulateurs différents.
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4.2 Quand l’examen de l’abdomen est normal

Lorsque l’examen abdominal est normal, le risque de complication est réduit. Cependant

certaines causes de rectorragie doivent être rapidement évoquées pour éviter une hémorragie

massive (Figure 1). Une fois ces urgences éliminées, les causes plus fréquentes et plus

bénignes de rectorragie pourront être recherchées.

4.2.1 Le diverticule de Meckel

Les études post-mortem chez l’adulte ont montré que le diverticule de Meckel est une

malformation très fréquente puisqu’elle est retrouvée chez 2-4% des personnes autopsiées.

Bien qu’il se complique rarement (4-16% des diverticules), le diverticule de Meckel peut

être responsable de rectorragies, souvent massives et isolées, sans douleurs abdominales chez

le nourrisson. Chez le nouveau-né, cette pathologie est rare mais a été rapportée sous forme

d’hémorragie digestive, de perforation intestinale, d’invagination, de dilatation ou de volvulus

iléal [12]. Le diagnostic repose essentiellement sur la scintigraphie au technetium-99m mais

peut faire appel à l’échographie abdominale réalisée par un radiologue sensibilisé, voire à

l’exploration chirurgicale.

4.2.2 Allergie

Diverses pathologies allergiques peuvent induire des rectorragies telles que l’entérocolite et la

proctocolite allergiques ou la gastro-entérite à éosinophiles. La proctocolite allergique est

rare, estimée à < 1% dans une étude prospective en population. Elle se révèle par des

rectorragies généralement isolées, sans douleur abdominale ni altération de la croissance

(Figure 2). La diarrhée n’est présente que dans 28% des cas. La recherche d’Ig-E spécifique

n’est pas recommandée [13]. La colite néonatale transitoire partage le même tableau clinique

de rectorragie isolée. Pour différencier les 2 entités, une réintroduction des protéines du lait de

vache devrait être précocement tentée après 4-6 semaines de régime à base d’hydrolysat

poussé [14].

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La colite à éosinophiles est caractérisée par un infiltrat « excessif » en éosinophiles du côlon

sans que des critères n’aient été standardisés. Le diagnostic repose donc essentiellement sur

l’exploration endoscopique et l’analyse histologique. Cette pathologie allergique rare, estimée

à 1-2 cas / 100.000 enfants, relève d’un diagnostic d’élimination après exclusion des

infections parasitaires, des maladies inflammatoires intestinales, de certains médicaments, ou

de maladies dysimmunitaires. Le premier pic de survenue s’observe chez le nouveau-né. Si

l’enfant peut être asymptomatique, la diarrhée glairosanglante peut être isolée ou associée à

une entéropathie exsudative, une occlusion voire une perforation colique.

4.2.3 Fissure anale

La fissure anale représente une cause fréquente et probablement sous-évaluée de rectorragie

chez le nourrisson. Elle est fréquemment postérieure et jamais latérale en cas de fissure liée à

une constipation. Les fissures latérales doivent, faire évoquer un traumatisme mécanique

violent ou une pathologie inflammatoire chronique. L’examen périnéal est indispensable face

à toute rectorragie du nourrisson. En cas de constipation, la fissure est alors volontiers

douloureuse et gêne l’exonération, majorant la constipation en un cercle vicieux. Lors de la

constipation fonctionnelle, le traitement laxatif de la constipation suffit généralement à traiter

la fissure sans nécessiter de traitement local spécifique [15].

4.2.4 Angiodysplasies

Diverses malformations vasculaires de l’intestin peuvent être responsables de rectorragies.

Elles touchent plus fréquemment l’iléon ou le côlon gauche [16]. Elles peuvent s’intégrer

dans des syndromes congénitaux de Rendu-Osler, Klippel-Trénaunay ou du Blue Rubber Bleb

Naevus Syndrome (Figure 2). La prise en charge n’est pas codifiée et peut recourir à des

traitements médicamenteux (sirolimus, bevacizumab, etc.), endoscopiques ou chirurgicaux.

4.2.5 Anomalies de la coagulation

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Chez le nouveau-né, toute rectorragie doit faire éliminer une carence en vitamine K. Malgré

la supplémentation systématique en vitamine K à « 4 heures, 4 jours et 4 semaines », certaines

situations favorisent cette carence et rendent nécessaire une supplémentation plus prolongée :

une prématurité, un allaitement maternel, une cholestase, une asphyxie périnatale, un

traitement maternel par médicament anti-épileptique, un traitement antibiotique prolongé ou

un syndrome du grêle court. Les défauts congénitaux de synthèse des facteurs de la

coagulation sont rarement à l’origine de saignement digestif en dehors de la carence en

facteur VII qui peut s’accompagner de rectorragie vers 6-12 mois.

4.2.6 Lésions rectales rares

Quand les pathologies fréquentes ont été éliminées, certaines lésions rares du côlon peuvent

être évoquées. La coloscopie est l’examen essentiel pour diagnostiquer ces pathologies. Les

polypes responsables de rectorragie sont très rares chez le nourrisson. Quelques cas de polype

hyperplasique isolé ou de polypose juvénile infantile ont été rapportés à cet âge.

A l’inverse du diverticule de Meckel, l’hétérotopie gastrique du rectum s’accompagne de

douleurs abdominales, ténesme ou prurit anal. Leur traitement repose sur un contrôle de

l’inflammation locale grâce aux inhibiteurs de la pompe à protons avant d’envisager une

résection endoscopique ou chirurgicale.

5. Conclusion
Les rectorragies du nourrisson sont des situations fréquentes qui relèvent généralement de

causes bénignes. Cependant leur prise en charge doit rester rigoureuse. Après avoir éliminé

les rares urgences vitales, hémodynamiques ou anémiques, l’essentiel de la démarche consiste

en une recherche étiologique qui est orientée par l’âge de l’enfant et l’aspect de son abdomen.

Si les simples fissures anales ou proctocolites allergiques bénignes sont les affections les plus

fréquentes, certaines pathologies graves peuvent se révéler par des rectorragies,

particulièrement en cas d’examen abdominal anormal.

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Références :

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Encadré

Points essentiels :

- Les rectorragies du nourrisson sont fréquentes.

- Elles ne révèlent que rarement d’une pathologie grave.

- Elles posent essentiellement un problème étiologique.

- L’orientation étiologique dépend essentiellement de l’âge de survenue et de l’aspect de

l’abdomen.

- L’abdomen pathologique doit inquiéter, particulièrement chez le nouveau-né.

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Figures :

Figure 1 : Algorithme décisionnel devant une rectorragie du nourrisson.

ECUN : entérocolite ulcéronécrosante. TDSS : test de détection du sang dans les selles.

Figure 2 : Principales causes des rectorragies du nourrisson

L’orientation diagnostique dépend de la présence d’un examen abdominal pathologique (A,

B) ou normal (C, D, E, F). Les causes peuvent être diverses : une entérocolite

ulcéronécrosante du nouveau-né avec pneumatose pariétale (A), une colite précoce avec un

aspect endoscopique pouvant mimer une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique

(B), une proctocolite allergique avec hyperplasie nodulaire lymphoïde hémorragique (C), une

angiodysplasie dans le cadre d’un Blue Rubber Bleb Nevus Syndrom (D), une classique fissure

anale (E) ou une polypose juvénile à début infantile (F).

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