2 APPENDICITES AIGUES DR.

HAITHEM BOURENANE

■ Introduction
- L’appendicite aiguë est une affection fréquente. Elle concerne toutes les tranches d’âge.
- Le retard diagnostique peut avoir d’importantes conséquences devant des tableaux cliniques atypiques.
- Les décisions thérapeutiques s’appuient sur un excellent examen clinique, et sur les examens biologiques et
radiologiques.
- Si l’appendicectomie est toujours la référence du traitement de l’appendicite aiguë, le choix de la voie d’abord
n’est pas aussi simple.

■ Épidémiologie
- L’appendicite est la plus fréquente des urgences abdominales.
- L’appendicite est rare chez l’enfant de moins de 3 ans. Le pic de fréquence se situe entre 10 et 20 ans, mais elle
n’est pas exceptionnelle chez la personne âgée.
- Il existe une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1:4.
- L’incidence annuelle moyenne des appendicectomies en France était en 2006 de 163/100 000 [1]. Ce chiffre est
beaucoup plus élevé que dans d’autres pays européens ou d’Amérique du nord, avec par exemple en Angleterre
seulement un peu plus de 40 000 actes par an [2].

■ Anatomie
- L’appendice vermiforme est une formation tubulaire borgne, d’un calibre d’environ 8 mm, d’une longueur
moyenne de 8,5 cm, mais variant entre 2,5 cm et 20 cm ou davantage.
- Sa base est implantée sur le bas-fond cæcal, au point de convergence des trois bandelettes, à 2,5 cm de la valvule
iléocæcale.
- L’appendice siège habituellement dans la fosse iliaque droite. Il suit les variations topographiques du cæcum : à
gauche ou sur la ligne médiane en cas de malrotation congénitale, dans le pelvis ou sous le foie si le cæcum est
anormalement long ou rétracté.
- La pointe appendiculaire est latérocæcale interne dans 70 % des cas. Entre 4 % et 30 % d’entres elles se situent
en position pelvienne. Elle peut être rétropéritonéale dans 5 % des cas avec une position rétrocæcale, mais aussi
mésocoeliaque[3] (Fig. 1).
- Les vaisseaux sanguins et lymphatiques parviennent à l’appendice et le quittent par le méso-appendice.

■ Histologie normale
- La paroi appendiculaire est formée de tous les éléments caractéristiques du côlon, avec une muqueuse tapissée
d’élément glandulaire et des plexus nerveux sous-muqueux et intramusculaires de Meissner et d’Auerbach.
- L’abondance du tissu lymphoïde muqueux et sous-muqueux est à l’inverse très particulière à l’appendice.

■ Physiopathologie
- L’appendice contient de très nombreux germes aérobies et anaérobies. Les plus fréquents sont Escherichia Coli et
Bactéroïdes fragilis.
- L’étiologie de l’appendicite aiguë est mal connue et semble être multifactorielle [4, 5].
- Le mécanisme le plus souvent responsable de l’appendicite est l’obstruction de la lumière appendiculaire.
L’augmentation de la pression intraluminale, interfère progressivement avec les circulations veineuse et
lymphatique, puis artérielle, et favorise la pénétration microbienne dans la muqueuse ; survient alors la gangrène
de l’organe, suivie de la perforation.
- Cette obstruction peut être causée par un stercolithe, un corps étranger (noyau de cerise, etc.), par une hyperplasie
lymphoïde, habituelle chez l’enfant lors d’infection virale ou bactérienne intestinale, par une cicatrice fibreuse
(maladie de Crohn) ou par des parasites comme les oxyures et les ascaris.
- Exceptionnellement, l’obstruction n’est pas retrouvée et une origine hématogène est alors invoquée.

■ Anatomie pathologique
Par ordre de gravité croissante, on distingue tout d’abord :
Appendicite catarrhale ou endoappendicite
- Macroscopiquement, l’appendice est œdématié et hypervasculaire.
- Microscopiquement, une atteinte localisée de la muqueuse, parfois de la sous-muqueuse.
Appendicite phlegmoneuse
- Macroscopiquement, la lumière contient du pus, la séreuse est recouverte de fausses membranes et la cavité
péritonéale contient un exsudat séropurulent inodore, dont la culture révèle à ce stade l’absence de germe.
- Microscopiquement, pertes de substances avec des amas de nécrose infectés envahissant l’ensemble de la paroi.
Appendicite abcédée
- Macroscopiquement, l’appendice peut avoir un aspect en « battant de cloche » lorsque la suppuration siège à la
pointe.
- Microscopiquement, elle correspond à une appendicite ulcéreuse et suppurée avec une inflammation péri
appendiculaire intense et une paroi infiltrée de micro-abcès.
Appendicite gangreneuse
- Macroscopiquement, l’appendice a un aspect verdâtre avec des plages de nécrose menant à la perforation.
- Microscopiquement, c’est une forme hémorragique et nécrosante extensive de la paroi d’origine ischémique.

L’appendice peut être le siège de lésions tumorales, c’est pourquoi la pièce opératoire doit systématiquement être
envoyée en anatomopathologie.

■ Diagnostic positif
Forme clinique typique
Signes fonctionnels et examen clinique
Symptômes
Douleur abdominale. Elle est le symptôme majeur de l’appendicite aiguë. Des douleurs spontanées débutent dans
la région épigastrique ou périombilicale à type de « coliques », paroxystiques et se localisent rapidement dans la
fosse iliaque droite [6, 7].
Troubles digestifs. L’inappétence est précoce; les nausées et les vomissements sont tardifs.
La constipation n’est pas obligatoire et la survenue de diarrhée n’est pas rare.
La langue est fréquemment saburrale (recouverte d’un enduit blanchâtre, et l’haleine fétide [6,7].
Fièvre. La température est rarement très élevée d’emblée, elle avoisine 38 °C.
Examen physique
Inspection. L’attitude est figée, avec une flexion antalgique de la cuisse droite (psoïtis).
Un blocage inspiratoire caractéristique est observé sur la paroi abdominale ; enfin un effort de toux entraînera une
brusque exacerbation des douleurs et l’on verra le malade appliquer ses deux mains sur la fosse iliaque droite.
Palpation. Elle recherche :
Douleur pariétale provoquée. Douleur de la fosse iliaque droite provoquée par compression de la fosse iliaque
gauche (signe de Rovsing).
Douleur provoquée siégeant dans la fosse iliaque droite, au point classique de Mac Burney au milieu de la ligne
ombilic-épine iliaque antérosupérieure[8]
Douleur provoquée, à la décompression brusque de la fosse iliaque droite (signe de Blumberg).
Défense et contracture pariétale. Dans la fosse iliaque droite, un signe d’irritation péritonéale se manifeste :
• soit par une contracture franche : résistance musculaire invincible ;
• soit, le plus souvent, par une simple défense qui s’exagère si le palper est plus insistant : contraction à la
palpation profonde.
Douleur provoquée aux touchers pelviens. Le toucher rectal ou vaginal trouve parfois une douleur pelvienne
latérorectale du cul-de-sac de Douglas,
Auscultation. Rareté ou extinction complète des bruits liés au péristaltisme normal.
Examens complémentaires
Examens biologiques
Une numération-formule sanguine. Met en évidence une hyperleucocytose globale (plus de 10 000 globules
blancs / mm3), à polynucléaires neutrophiles (PNN) (75 % - 90 % PNN).
Un chiffre de 20 000 doit faire craindre l’abcès ou la perforation [6, 7, 9].
La protéine C-réactive (CRP). Est souvent augmentée.
Examens radiologiques
Radiographie sans préparation de l’abdomen. En position debout, elle n’apporte aucun argument diagnostique,
à l’exception de la visualisation d’un stercolithe appendiculaire dans 1 % à 2 % des cas et, parfois, de quelques
niveaux hydroaérique sentinelles en fosse iliaque droite (iléus) [10].
Échographie. L’échographie abdominale et appendiculaire est un examen peu coûteux et non invasif.
Les signes échographiques d’une appendicite aiguë. Sont un appendice dilaté (plus de 6 mm de diamètre) avec une
paroi de plus de 3 mm, non compressible, et dédifférenciée, associé à une douleur provoquée par les manœuvres
de compression.
 4 APPENDICITES AIGUES DR.HAITHEM BOURENANE

Un stercolithe appendiculaire peut être visible sous forme d’une image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre
postérieur. Les signes extra-appendiculaires à rechercher sont une infiltration hyperéchogène de la graisse
périappendiculaire, une collection abcédée hypoéchogène et des adénopathies mésentériques.
Résultats. Sa sensibilité moyenne est de 83 %, avec une spécificité moyenne de 93 % [11].
Scanner abdominopelvien. Avant et après injection intraveineuse de produit de contraste iodé [12-14].
Les signes scanographiques d’appendicite aiguë sont les mêmes qu’en échographie (appendice dilaté, avec une
paroi épaissie, prenant le contraste), auxquels s’ajoute l’absence d’opacification de l’appendice par le contraste
oral. Les coprolithes sont mieux visualisés qu’en échographie.
Les signes extra-appendiculaires sont identiques à ceux de l’échographie : infiltration de la graisse
périappendiculaire, adénopathies mésentériques.
La distinction entre appendicite aiguë « simple » et appendicite perforée représente le véritable enjeu du scanner :
une perforation peut se traduire par la présence de bulles gazeuses extradigestives périappendiculaires ou par un
abcès périappendiculaire.

Formes cliniques atypiques

Appendicite rétrocæcale
Les signes fonctionnels manquent, le transit intestinal n’est pas modifié, l’abdomen reste souple dans son
ensemble.
Il faut rechercher la douleur élective au-dessus de la crête iliaque droite, le malade en décubitus latéral gauche. Il
peut exister un psoïtis.
L’évolution vers le plastron, l’abcès, voire même la perforation avec abcès sous-phrénique n’est pas
exceptionnelle. L’échographie et le scanner abdominopelvien font le diagnostic.
Appendicite mésocoeliaque
L’agglutination des anses grêles qu’elle provoque explique son évolution fréquente sous le masque d’une
occlusion intestinale fébrile.
Appendicite pelvienne
Elle peut faire évoquer une salpingite, une diverticulite sigmoïdienne ou une affection urinaire. La douleur est
hypogastrique.
Le toucher rectal permet le plus souvent de déclencher une douleur en latérorectal droit. L’échographie et le
scanner abdominopelvien sont utiles au diagnostic.
Appendicite sous-hépatique
Elle localise le maximum de ses signes dans l’hypochondre droit et peut simuler une cholécystite. Le diagnostic est
assuré par l’échographie abdominale.
Appendicite à gauche
Elle correspond à un situ inversus.
Formes graves
Péritonites primitives appendiculaires
Une péritonite peut inaugurer l’histoire appendiculaire. La péritonite purulente est due à la perforation d’un
appendice gangrené.
Le début est très brutal, marqué par la survenue d’une douleur intense.
Très vite l’état général est alarmant : nez pincé, yeux excavés, température peu élevée, mais le pouls est très rapide
(140-150) et filant. Cette tachycardie est le meilleur signe de gravité.
La douleur à la palpation de la fosse iliaque droite est très atténuée remplacée par une contracture généralisée.
L’évolution spontanée se ferait vers la mort en deux à trois jours.
Au scanner abdominopelvien, la péritonite généralisée est classiquement représentée par un épanchement liquidien
péritonéal abondant, une prise de contraste et un épaississement péritonéal diffus, une infiltration diffuse de la
graisse mésentérique.
Toxémie appendiculaire
Rare chez l’adulte, elle s’observe surtout chez l’enfant. Le tableau clinique est marqué par la discrétion des signes
locaux et le caractère alarmant de l’état général. Le début est marqué par des vomissements abondants.
D’emblée l’état général est très impressionnant : le faciès gris cendré, les extrémités froides, les urines rares. Le
pouls est rapide, filant, dissocié de la température, qui n’excède pas 38 °C.
Une défense diffuse et peu marquée de l’abdomen, une sensibilité un peu plus vive de la fosse iliaque droite. En
l’absence d’une intervention d’urgence, associée à un traitement anti-infectieux et à une réanimation active,
l’évolution se fait vers la mort en 24 à 36 heures, souvent dans un tableau d’hémorragies diffuses.

■ Évolution spontanée
La crise peut régresser, mais il persiste un risque de récidive. Elle peut continuer d’évoluer soit localement par la
constitution d’une « barrière péritonéale » autour du foyer appendiculaire, le plastron, soit libre dans la grande
cavité péritonéale, la péritonite.
Plastron appendiculaire
Autour du foyer appendiculaire s’agglutinent des anses grêles et l’épiploon, qui constituent le plastron
appendiculaire, qui se traduit sur le plan clinique :
• Par une persistance des douleurs;
• Par une persistance de la fièvre et de la leucocytose ;
• et, à l’examen, par la constatation d’un empâtement diffus blindant la paroi, douloureux à la pression, mat à la
percussion, s’étendant en dehors jusqu’à la crête iliaque, en bas à l’arcade crurale, n’atteignant pas en dedans la
ligne médiane ;
• Au scanner abdominopelvien, il existe souvent une réaction péritonéale localisée en fosse iliaque droite.
L’évolution de ce plastron est variable :
• Une régression lente est possible ; le danger est la constitution d’un abcès appendiculaire.
• Le plastron constitue en principe une contre-indication chirurgicale.
Péritonite
La péritonite peut revêtir deux formes :
• La péritonite en un temps. Les douleurs persistent ; arrêt des matières et des gaz ; pouls rapide, la température
s’élève et, à la palpation, la zone douloureuse s’étend et déborde la fosse iliaque droite, et la contracture dépasse la
ligne médiane ; le toucher rectal réveille une vive douleur ;
• La péritonite peut évoluer en deux temps. Après sédation rapide de la crise franche, apparaissent brusquement
douleurs abdominales brutales et contracture. L’intervention trouve un appendice perforé.

■ Formes suivant le terrain

Nourrisson et enfant moins de 3 ans
L’anamnèse est souvent difficile à établir de façon précise et l’examen physique est difficile.
Enfant plus de 3 ans
Chez l’enfant, la crise peut être typique, mais assez souvent elle est trompeuse, simulant une entérocolite.
Il faut insister sur la fréquence relative des formes graves.
Personnes âgées
Chez le vieillard, la crise peut simuler un cancer du cæcum ou du côlon droit infecté [15].
Toutes les réactions biologiques sont atténuées : peu de douleurs, peu ou pas de défense musculaire, signes
d’infection discrets ou absents (pouls, température, leucocytose).
Le diagnostic correct n’est parfois posé qu’au cours de la laparotomie, voire même par l’anatomopathologiste sur
la pièce d’exérèse iléocolique droite.
La morbidité et la mortalité sont plus élevées que chez l’enfant et l’adulte jeune [16].
Personnes immunodéprimées
Chez le sujet atteint de syndrome d’immunodéficience acquise (sida), la température est souvent inférieure à 38
°C, la leucocytose inférieure à 10 000. La douleur iliaque droite doit, à elle seule, faire évoquer le diagnostic.
Le pronostic sur ce terrain est particulièrement grave [17].
Femme enceinte
Chez la femme enceinte, le taux de perforation appendiculaire est plus élevé.
Au cours du premier trimestre, l’appendicite est en position normale et la symptomatologie est celle d’une forme
classique.
Avant le terme, le volume de l’utérus refoule l’appendice vers le haut [18]. Il est donc possible de confondre une
telle crise avec une cholécystite ou encore avec une pyélonéphrite [18]. Il est important de pratiquer l’examen en
décubitus latéral gauche. L’élévation des globules blancs est peu spécifique chez la femme enceinte. Elle est
physiologique, avec des valeurs de 15 000 à 30 000/mm3.
L’échographie, voire le scanner abdominopelvien, sont utiles au diagnostic [18].

■ Diagnostics différentiels
Nourrisson et enfant de moins de 3 ans
- Gastroentérite aigue.
- Adénolymphite mésentérique.
- L’invagination intestinale aigue.
Enfant de plus de 3 ans
- Infection urinaire.
- L’infection aiguë du diverticule de Meckel.
- La pneumopathie de la base droite.
Adolescent et adulte jeune
- Pyélonéphrite
- Colique néphrétique
- Hydronéphrose.
- Gastroentérite aigue.
- Maladie de Crohn.
- Une salpingite.
- Torsion kyste ovaire.
- Cystite.
- Grossesse extra-utérine.
Personnes âgées
 6 APPENDICITES AIGUES DR.HAITHEM BOURENANE

- Ulcère duodénal perforé.

- Cholécystite aiguë.

■ Traitement
- Le traitement de l’appendicite aiguë est préférentiellement chirurgical.
- L’abord classique et de référence est une laparotomie en fosse iliaque droite, au point de Mac Burney.
- La cœlioscopie d’utilisation plus récente autorise la réalisation de l’appendicectomie. En visualisant l’ensemble
de la cavité péritonéale, elle est une aide au diagnostic en particulier chez la femme.
- L’antibiothérapie seule est une nouvelle alternative thérapeutique qui concurrence la prise en charge chirurgicale
des appendicites non compliquées.

Traitement médical
- Une réhydratation intraveineuse.
- Antipyrétique et antalgique,
- L’antibioprophylaxie [20]. Elle diminue le risque d’infection pariétale et d’abcès profond. Elle doit débuter en
préopératoire, puis continuer en per- et postopératoire.
Traitement chirurgical – Indications
Appendicite compliquée ou non sans perforation
- Après instauration d’une antibiothérapie, elle justifie d’une appendicectomie.
- La place de l’antibiothérapie seule reste controversée.
Péritonite appendiculaire diffuse
- Une antibiothérapie est instaurée dès le diagnostic.
- Les troubles hydroélectrolytiques doivent être rapidement corrigés ;
- La prise en charge chirurgicale ne doit pas être retardée inutilement.
Plastron
- Un traitement conservateur avec une antibiothérapie peut amener fréquemment la régression d’un plastron
appendiculaire ; une surveillance rapprochée s’impose pendant toute cette période.
- Une appendicectomie sera réalisée trois mois plus tard [19].
Abcès
- Une intervention de drainage est nécessaire. En fonction de la localisation de l’abcès, le drainage peut être réalisé
radiologiquement sous scanner ou échographie. Le pus est prélevé pour culture et antibiogramme.
- L’appendicectomie elle-même est effectuée deux à six mois plus tard [19].

■ Conclusion
• L’appendicite est la plus fréquente des urgences abdominales.
• Tous les patients ne présentent pas une forme typique d’appendicite.
• Les patients aux âges extrêmes ont une mortalité élevée à cause de formes cliniques atypiques responsables d’un
retard diagnostique.
• Les examens paracliniques ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique.
• Le scanner abdominopelvien a une meilleure sensibilité et spécificité que l’échographie dans le diagnostic
d’appendicite.
• Du fait de l’irradiation occasionnée par le scanner abdominopelvien, son indication est recommandée
préférentiellement pour les formes atypiques d’appendicite aiguë.
• L’échographie, examen non invasif, doit être réalisée en première intention chez des patients jeunes et les
femmes enceintes.
• L’antibiothérapie périopératoire diminue le risque de complications infectieuses postopératoires.
• La voie d’abord de l’appendicectomie est toujours controversée, avec un léger avantage pour la voie
laparoscopique.
• La place de l’antibiothérapie seule est controversée.

■ Références
Borie F., Philippe C. Appendicite aiguë. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gastro-entérologie, 9-066-A-10,
2011.
[1] Zeynep OR, Renaud T. (Irdes) Quel lien entre volume d’activité des hôpitaux et qualité des soins en France ?
Questions d’économie de la santé n°149 - Décembre 2009.
[2] Hospital Episode Sîatistics. Primary diagnosis:www.hesonline.nhs.uk.
[3] Buschard K, Kjaeldgaard A. Investigation and analysis of the position, fixation, length and embryology of the
vermiform appendix. Acta Chir Scand 1973;139:293-8.
[4] Larner AJ. The aetiology of appendicitis. Br J Hosp Med 1988;39: 540-2.
[5] Carr NJ. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 2000; 4:46-58.
[6] Hay JM, Flamant Y. ARC, AURC. Appendicite. Rev Prat 1992;42: 669-715.
[7] Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37.
[8] McBurney C. Expériences with early opevative interférence in cases of diseases of thé vermiform appendix. N Y Med
J 1889;50:676-84.
[9] Eriksson S, Granström L, Carlström A. The diagnostic value of repetitive preoperative analyses of C-reactive protein
and total leucocyte count in patients with suspected acute appendicitis. Scand J Gastroenterol 1994;29:1145-9.
[10] Campbell JP, Gunn AA. Plain abdominal radiographs and acute abdominal pain. Br J Surg 1988;75:554-6.
[11] Bretagnol F, Zappa M, Panis Y. Ultrasound and CT imaging in the diagnosis of acute appendicitis. J Chir (Paris)
2009;146(suppl1):8-11.
[12] Mun S, Ernst RD, Chen K, Oto A, Shah S, Mileski WJ. Rapid CT diagnosis of acute appendicitis with IV contrast
material. Emerg Radiol 2006;12:99-102.
[13] Kharbanda AB, Taylor GA, Bachur RG. Suspected appendicitis in children: rectal and intravenous contrast-
enhanced versus intravenous contrast-enhanced CT. Radiology 2007;243:520-6.
[14] Johnson PT, Horton KM, Mahesh M, Fishman EK. Multidetector computed tomography for suspected appendicitis:
multi-institutional survey of 16-MDCT data acquisition protocols and review of pertinent literature. J Comput Assist
Tomogr 2006;30:758-64.
[15] Storm-Dickerson TL, HorattasMC.What have we learned over the past 20 years about appendicitis in the elderly?
Am J Surg 2003;185: 198-201.
[16] Gürleyik G, Gürleyik E. Age-related clinical features in older patients with acute appendicitis. Eur J Emerg Med
2003;10:200-3.
[17] ] Flum DR, Steinberg SD, Sarkis AY. Appendicitis in patients with acquired immunodeticiency syndrome. J Am
Coll Surg 1997;184: 481-6.
[18] Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in pregnancy. J Am Board Fam Med 2006;19:621-6.
[19] Ahmed I, Deakin D, Parsons SL. Appendix mass: do we know how to treat it? Ann R Coll Surg Engl 2005;87:191-5.
[20a] Andersen BR, Kallehave FL,Andersen HK.Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection
after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001439.

■ Updates in May 2017

- Aubry, A., Saget, A., Manceau, G. et al. Outpatient Appendectomy in an Emergency Outpatient Surgery Unit 24 h
a Day: An Intention-to-Treat Analysis of 194 Patients. World J Surg (2017). doi:10.1007/s00268-017-4034-3.
- Zhang, Shun MD; Du, Tao MD; Jiang, Xiaohua MD, PhD; Song, Chun MD, PhD. Laparoscopic Appendectomy in
Children With Perforated Appendicitis: A Meta-Analysis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques
doi: 10.1097/SLE.0000000000000411.
- Artifon ELA, Uemura RS, Furuya CK Júnior, Santos CM, Coca DS, Guedes HG, Otoch JP. Endoluminal
appendectomy: the first description in humans for acute appendicitis. Endoscopy. 2017 May 2. doi: 10.1055/s-0043-
107611. [Epub ahead of print]. PMID: 28464199