CONDUITE A TENIR DEVANT UN

SYNDROME DOULOUREUX DE LA
FOSSE ILIAQUE DROITE

Cours pour les externes en médecine

Dr A F Boutaleb
 Plan

INTRODUCTION
EXAMEN CLINIQUE
EXAMENS PARACLINIQUES
ETIOLOGIES
I-Introduction

Le syndrome douloureux de la fosse iliaque droite est un motif fréquent soit en urgence ou en consultation. Les
causes sont multiples, digestives mais aussi urinaires ou gynécologiques chez la femme.

II-Examen clinique

Commun à toute douleur abdominale quelque soit sont siège.

A/ Interrogatoire

*Caractères de la douleur

. Siège : FID et ses irradiations

. Mode de début : brutal orientant vers une urgence ou progressif

. Évolution dans le temps : permanente ou intermittente rechercher alors s’il existe une périodicité de la douleur

. Intensité : subjective, depend du patient

. Facteurs déclenchant ou calmants ( position, alimentation, medicament)

*Signes accompagnateurs

Amaigrissement, Anorexie, nausée, vomissements, troubles du transit, hémorragie digestive, signes

extradigestifs (urinaires, gynécologiques) DDR (femme), antécédents chirurgicaux.

B/ Examen physique : doit être complet et méthodique

L’inspection : apprécie les mouvements respiratoires, recherche une cicatrice d’intervention chirurgicale, une
distension abdominale et une voussure.

L’auscultation : précède la palpation, elle a pour but d’évaluer les bruits intestinaux, mais aussi recherche un
éventuel souffle abdominal

La palpation : se fait avec des mains réchauffées, le patient doit être bien à plat les jambes fléchies. La palpation
débute par la zone la moins douloureuse, elle apprécie la tonicité abdominale (contracture, défense) et
recherche une éventuelle masse abdominale, une hepato splenomegalie .

La percussion : recherche un météorisme, une matité témoignant d’une ascite

L’examen digestif se termine par les touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal chez la femme) à la
recherche d’une irritation péritonéale.

III- Examens para cliniques

A/ Biologie

Evalue essentiellement le retentissement de la maladie

FNS recherche une anémie (saignement occulte), une thrombocytose qui témoigne d’une inflammation, une
hyperleucocytose due probablement à un abcès ou à une nécrose

ionogramme sanguin, Glycémie, bilan rénal, lipidogramme, Calcémie, Phosphorémie , Taux de protides , Taux
de prothrombine , CRP, électrophorèse des protides sériques.
B/ Examens bactériologiques :

Dans un contexte infectieux. Une hémoculture en cas de pic fébrile ou d’hypothermie, une coproculture en
précisant le germe à rechercher, une parasitologie des selles 3 fois de suite.

C/ Examens radiologiques

*ASP debout en cas de syndrome douloureux aigu, à la recherche d’une urgence chirurgicale (occlusion,
perforation)

Echographie abdomino-pelvienne : Examen facile non invasif, disponible dans tous les centres d’urgence. Mais
a ses limites surtout en cas de distension abdominale gazeuse ou si le patient est obese. Dans les conditions
idéales, peut donner des signes indirectes d’obstacle sur le tube digestif, détecte les épaississements digestifs,
les tumeurs et les abcès. Explore aussi le reste de l’abdomen, les annexes et les voies urinaires.

Scanner : n’est pas gêné par les gaz digestifs ou l’obésité. Examen irradiant, avec risque de d’allergie au produit
de contraste. Réservé aux véritables urgences abdominales lorsque l’échographie n’a pas pu déterminer le
diagnostic.

En cas d’orientation vers le tube digestif moyen ou distal (grêle, colon),

Colo-ileoscopie : examen de choix pour explorer le colon et l’iléon distal, met en évidence la lésion et permet de
faire des biopsies pour étude anatomopathologique.

Entero-scanner : a supplanté le transit du grêle, permet d’explorer le grêle avec une meilleure précision mais
aussi les structures avoisinantes

Entero-IRM : a l’avantage d’être non irradiant, donne des images du grêle très fines et précises

D/ Etiologies

Douleurs aigues:

*Urgences abdominales : Appendicite aigue, Occlusion aigue

* Causes extra digestives : colique nephretique à droite, la salpingite droite, la torsion d’un kyste de
l’ovaire droit, la grossesse extra utérine à droite

Douleurs chroniques:

*Le syndrome de l’intestin irritable

*Les colites (cryptogénétiques, infectieuses)

* Les néoplasies du coecum (adénocarcinome, lymphome)

L’appendicite aigue : La douleur est d’abord épigastrique puis migre vers la fosse iliaque droite. Le tout évolue
dans un contexte infectieux (fièvre, hyperleucocytose). A l’examen clinique : la palpation du point de Mac
Burney réveille une douleur, le TR est douloureux à droite. L’échographie abdominale et le scanner permettent
de faire le diagnostic. Le tableau clinique peut changer selon l’évolution de l’appendicite (au début ou au stade
de complication : plastron, péritonite), selon le terrain (sujet jeune, sujet âgé) ou selon le siège de l’appendice
(retrocoecale, sous-hepatique, mesocoeliaque).

L’occlusion aigue : Véritable urgence chirurgicale, la douleur est maximale au niveau de la FID associée à des
vomissements et arrêt des matières et des gaz. Peut être d’origine grêliques (voire les sténoses du grêle) ou
d’origine colique: volvulus du colon pelvien ou droit, tumeur colique, l’occlusion sur bride( y penser si le patient
a déjà été opéré de l’abdomen). Le diagnostic est posé grâce à l’ASP qui montre des niveaux hydro aréiques
dont la forme et la répartition oriente vers l’origine de l’occlusion mais surtout grâce au scanner, qui peut aussi
montrer la cause de l’occlusion.

La colique nephretique à droite : La douleur est intense et a une irradiation assez particulière : Flan, fosse
iliaque droite puis les organes génitaux externes. Associée à des vomissements, un iléus, des signes vésicaux et
une hématurie au labstix. L’échographie montre des signes indirecte (dilatation des voies urinaires).

La salpingite à droite : La douleur siège au niveau de la FID et le pelvis, accompagnée de pertes gynécologiques
malodorantes, non traitée peut évoluer vers l’abcès, le syndrome infectieux est alors sévère. Le diagnostic est
pose grâce à l’examen gynécologique et l’échographie pelvienne (en cas d’abcès).

La torsion d’un kyste de l’ovaire droit : Survient en général sur un terrain de dystrophie ovarienne, la torsion
d’un gros kyste donne des douleurs de la FID et du pelvis, intense parfois syncopales, avec vomissements et
signes de choc. A l’examen un empâtement de la FID et le pelvis. L’échographie pelvienne permet de faire le
diagnostic.

La grossesse extra utérine à droite : Survient en général chez une femme qui a déjà des antécédents de
traitement pour stérilité (insufflation tubaire) ou de grossesse extra utérine. La douleur siège au niveau de la FID
et du pelvis accompagnée d’un saignement gynécologique noirâtre. Il est important de faire le diagnostic
précocement (grâce à l’examen gynécologique, le test de grossesse et l’échographie) afin de traiter la patiente
avant la rupture de la grossesse.

Le syndrome de l’intestin irritable : Motif très fréquent de consultation, la douleur siège dans tout l’abdomen
avec souvent prédominance à droite, soulagées par l’émission des gaz ou des selles et accompagnée de troubles
du transit. Le diagnostic repose un faisceau d’arguments : évolution épisodique des douleurs, leurs caractères et
l’absence d’anomalies biologiques ou morphologiques.

Les colites cryptogénétiques : Maladie de Crohn, La rectocolite ulcéro hémorragique (RCH) et la colite inclassée

De cause multifactorielle, sont responsables de douleurs abdominales pouvant prédominer au niveau de la FID
en cas d’atteinte ileoceocale (maladie de Crohn) ou pan colique (RCH) avec diarrhée chronique glairosanglante.
Il existe souvent des manifestations extradigestives associées (articulaires, oculaires, dermatologiques,
biliaires,…) qui peuvent orienter vers le diagnostic. Ce dernier repose sur un faisceau d’arguments : clinique,
endoscopique, histologique et évolutif. Lorsqu’on n’arrive pas à faire la part des choses entre Crohn ou RCH, on
parle de colite inclassée.

Les colites infectieuses :

La tuberculose intestinale : siège le plus souvent au niveau de la région ileo coecale. Le tableau clinique
ressemble à celui de la maladie de Crohn, intérêt dans ce cas de faire une étude bactériologique des biopsies
intestinales et le bilan de la tuberculose (IDR à la tuberculine, télé thorax, quantiféron).Il arrive que le diagnostic
soit pose sur pièce opératoire, car la forme digestive est pauci bacillaire.

La yersiniose : l’atteinte est essentiellement iléale, le tableau ressemble à celui de la maladie de Crohn. Y penser
surtout si le tableau est récent.

Le lymphome intestinal de type occidental : De siège souvent ileocoecal, se manifeste par des douleurs de la
FID, de la diarrhée, fièvre, amaigrissement, masse de la FID. Le diagnostic est pose grâce à l’ileocoloscopie avec
étude anatomopathologique des biopsies. Pour typer le lymphome une étude immuno histochimique est
nécessaire.
L’adénocarcinome du coecum : Devient symptomatique lorsque la tumeur est volumineuse, obstrue la lumière
colique, les premiers signes sont en général le saignement occulte (anémie) et la constipation. Le diagnostic de
certitude se fait à la coloscopie avec étude histologique des biopsies.

E/ Conclusion

Le syndrome douloureux de la fosse iliaque droite est un motif assez fréquent de consultation en
gastroentérologie. Il faut savoir évoquer les causes extra-digestives et identifier rapidement les urgences qui
nécessitent une prise en charge rapide. La démarche diagnostique doit être adaptée au patient afin d’éviter les
explorations multiples et inutiles.

Principales causes de sténoses chroniques du grêle

1- Maladies infectieuses :
Tuberculose
Anisakiase
Ascaridiose
Téniasis
2- Maladies inflammatoires et tumorales :
Maladie de Crohn
Entérite radique
Jéjuno-iléite ulcéreuse
Entérite sténosante
Ulcère du grêle
Maladie cœliaque
Lymphome
Pneumomatose kystique
3- Vascularite :
Periarterite noueuse
Lupus disséminé
Dermatomyosite
Maladie de Behçet
Séquelles d’infarctus mésentérique