DOCUMENT DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR L'ABANDON D'UN TRAITEMENT ORTHODONTIQUE

Conformément à la loi 41/202, loi fondamentale régissant l'autonomie du patient et les droits et obligations en matière d'information et de documentation
cliniques, nous soumettons le document suivant à votre signature :

D/Dª................................................................................................avec DNI............................................en tant que patient (dans le cas de

mineurs ou d'incapables, veuillez indiquer le nom et le DNI du père, de la mère ou du
tuteur.....................................................................................................), a été informé par le
Dr/Dra.......................................................................................col nº.......................................... sur les conséquences possibles de la
négligence d'un traitement orthodontique.

LES RISQUES ET LES COMPLICATIONS POSSIBLES.

• Le traitement orthodontique étant un traitement planifié dans son ensemble, l'arrêt prématuré du traitement peut signifier que l'on se
retrouve dans un état plus défavorable (alignement occlusal et/ou dentaire) qu'au début du traitement.
• Comme le traitement orthodontique n'est pas stabilisé (ce qui suppose qu'il soit mené à terme), le risque de perdre les progrès réalisés est
très élevé.
• Comme l'occlusion n'est pas stabilisée, d'éventuels contacts dentaires anormaux peuvent entraîner des problèmes dans l'ensemble du
système stomatognatique (oral), et en particulier dans l'articulation temporo-mandibulaire (ATM).
• Si les appareils actifs (arcs, fils, etc.) ne sont pas retirés, ils peuvent exercer des forces et produire des mouvements indésirables des dents, ce
qui peut aggraver l'état du patient.
• Si l'un des appareils orthodontiques utilisés (ou l'un des ciments ou adhésifs utilisés) reste en bouche, il doit être retiré en raison du risque de
prédisposition à une accumulation localisée de plaque bactérienne et à l'apparition de caries ou de problèmes gingivaux à ce niveau.

C'EST POUR TOUTES CES RAISONS QUE NOUS VOUS INFORMONS :

• Nous vous informons de la nécessité de compléter votre traitement orthodontique, dans ce centre ou dans tout autre centre de votre choix.
Si vous décidez de poursuivre votre traitement dans un autre centre, vous devez savoir que les critères de l'orthodontiste pour la
planification et la réalisation de votre traitement peuvent varier.
• Si, malgré tout, vous décidez d'interrompre le traitement orthodontique, nous vous informons de la nécessité d'enlever tous les appareils
orthodontiques existants et les restes de ciment ou de colle utilisés, pour lesquels nous proposons nos services.
• Nous sommes également heureux de vous informer sur l'état actuel de votre bouche et sur les traitements nécessaires à une bonne santé
bucco-dentaire.

En outre, M./Mme/Mlle ....................................................................................................., en raison de ses conditions personnelles

particulières （ ............................................................................................................ ） , peut présenter des risques supplémentaires, à
savoir

Je, D/Dr.................................................................................................................................................................................. en tant quepatient （et le

cas échéant D/Dr............................................................................................................................. en tant que parent ou tuteur ） , ai été informé par le
Dr/Dr....................................................................................... Col............................. Je comprends la portée et la signification de ces informations et je
consens à me soumettre à la procédure clinique de retrait des brackets à mon gré, même si je suis conscient que le traitement n'est pas complet.

J'ai également été informé(e) de la possibilité de révoquer ce consentement par écrit à tout moment, y compris des conséquences possibles de ne pas
suivre le traitement proposé, ainsi que des risques que cette décision peut entraîner pour ma santé bucco-dentaire.

Sur ..................................................................... à ......... à partir de ....................................... à partir de 2.01.........

Le patient (parent ou tuteur) Dr/Dr.