Secrétariat des études ● Avenue Maistriau 19 – B-7000 MONS ● +32 (0)65/37 35 01 ● info.fmp@umons.ac.

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CONVENTION DE STAGE
MASTER EN SCIENCES PHARMACEUTIQUES
Cette convention concerne le stage complémentaire et doit être remise au secrétariat en 3 exemplaires au plus tard 15
jours ouvrables avant le début du stage.

Année académique durant laquelle le stage complémentaire sera/est au PAE de l’étudiant : 20…. -20….

Type de stage complémentaire (1,5 mois ou 3 mois) à cocher : Officine

Recherche
Industrie
X Hôpital/Pharmacie clinique
Biologie clinique
Erasmus

Convention de stage entre : Coopération

L’Université De Mons dont le siège est établi à 7000 Mons 20 Place du Parc, et

Représentée par le responsable de l’unité d’enseignement : Stéphanie Patris

Téléphone : +3265372283

E-mail : Stephanie.PATRIS@umons.ac.be

Ci-après dénommée « UMONS » ;

L’organisme d’accueil ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..(Dénomination)

dont le siège social est établi :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (adresse du siège)

et représentée par:………………………………………………………………………………………………………………………………………………(nom, prénom, titre)

Téléphone: ...............................................................................................................................................................

E-mail: ......................................................................................................................................................................

Ci-après dénommé « organisme d’accueil » ;

Madame, Mademoiselle, Monsieur……………………………………………………………………………………….(nom et prénom),

Matricule :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse légale:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Téléphone:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

stagiaire, étudiant(e) inscrit(e) en………………………………………………………………………………..……………………………………

……………………………………………………………..........................................(cursus, année d’étude et orientation du stage),

Ci-après dénommé « stagiaire ».

Il est convenu ce qui suit :

ARTICLE 1 OBJET DE LA CONVENTION

La présente convention règle les rapports entre l’organisme d’accueil, l’UMONS et le stagiaire.

ARTICLE 2 OBJET ET PROGRAMME DU STAGE

Le stage est effectué dans le cadre du programme académique et a pour objectif essentiel d’assurer l’application pratique de
l’enseignement donné à la Faculté de Médecine et de Pharmacie (FMP).
Ce stage est obligatoire pour l’obtention du diplôme sanctionnant les études de Sciences pharmaceutiques.
Le programme de stage est établi en fonction du programme général de la FMP, ainsi que de la spécialisation du stagiaire. Il ne sera
en aucun cas imposé au stagiaire des tâches étrangères à sa formation. En cas de manquement à cette règle, l’UMONS se réserve le
droit de résilier la convention de stage dans le respect de l’article 12.

ARTICLE 3 DUREE

La durée effective du stage est de 6 semaines ou de 3 mois (dans le cas des stages de recherche ou à l’étranger), le stage peut
être fractionné.

Le stage (effectué durant le Master bloc 1 et/ou le Master bloc 2) se déroule:

du ............................ au ...............................

et du ........................ au ...............................

et du ........................ au ...............................

Jours et horaires (maximum 40h/semaine): .........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

La présence du stagiaire sur le lieu de stage est obligatoire sauf dans le cas où l’entreprise serait contrainte de recourir au télétravail
pour raisons sanitaires durant la période concernée par le stage. De même, le stage pourrait être réalisé à distance si le déplacement
du stagiaire vers le lieu de stage devait être interdit par la réglementation sanitaire en vigueur dans les pays concernés. Dans ce cas,
les périodes de télétravail obligatoire seront indiquées dans un document annexe. Tout congé de maladie doit être justifié par un
certificat médical. Le responsable du stage au sein de l’organisme d’accueil contrôle les présences de l’étudiant et avertit le
responsable du stage au sein de l’UMONS en cas d’absence non justifiée.

Adresse à laquelle se déroulera le stage (si différente de celle du siège social):

Rue: ........................................................................................................................................................ N°: .................

Code postal: ..................... Localité: ...................................................................... Pays:....................................................

L’étudiant stagiaire doit être en ordre d’inscription à l'Université de Mons et rentrer, au moment du premier jour du stage, dans les
conditions académiques requises pour participer au stage complémentaire sans quoi la présente convention est caduque.

ARTICLE 4 IDENTIFICATION DES PERSONNES RESPONSABLES, CONTENU DU STAGE ET CONDITIONS

D'ENCADREMENT

Le responsable du stage au sein de l’organisme d’accueil, ci-après dénommé maitre de stage, est

Nom: ................................................................................. Prénom: ................................................................................

Fonction: .........................................................................................................................................................................

Tél: .................................................................................................................................................................................

E-mail: ............................................................................................................................................................................

Le maître de stage sera chargé de superviser le stagiaire pendant la réalisation de son stage sur le lieu de stage ou à distance lorsque
la présence sur le lieu de stage n’est pas autorisée.
La responsable du stage au sein de l’UMONS est le responsable de l’unité d’enseignement susmentionné. Il assurera la supervision
du stage à l’Université. Toute question relative à l’exécution du stage sera concertée avec lui.

Objectifs du stage complémentaire :

Si le stage complémentaire a lieu en officine : acquérir une démarche scientifique et professionnelle de prise en charge du patient
afin de promouvoir le "bon usage des médicaments" et d’optimiser le résultat thérapeutique (en respectant la législation, la
déontologie et le sens des relations humaines). Le mémoire de fin d’étude pourra être en lien avec l’officine ou de type bibliographique.
Si le stage complémentaire a lieu dans une autre structure que l’officine, les objectifs du stage sont : s’intégrer dans une structure
professionnelle, appréhender une autre profession que Pharmacien d’officine, accumuler des données bibliographiques mais
également expérimentales ou issues de la pratique professionnelle en vue d’élaborer un mémoire en lien avec le stage
complémentaire.

Descriptif des missions ou fonctions confiées au stagiaire :

Si le stage complémentaire a lieu en officine :
• La délivrance au comptoir : apprentissage d’une démarche scientifique et professionnelle (application de la démarche QUIDAM et
des critères de renvoi chez le médecin, utilisation de l’historique patient, actualisation du DPP, communication efficace orale et
écrite avec le patient mais aussi avec les autres professionnels de la santé, prise de décision adaptée face à une plainte
spontanée…).
• Les préparations magistrales et/ou officinales : apprentissage d’une démarche professionnelle afin de garantir la qualité et la
conformité de ces préparations.
• Les soins pharmaceutiques du patient : élaboration de PMI (préparation de médication individuelle), entretien BUM (Bon Usage
des Médicaments), fiche de transparence, …
• La gestion de la pratique et des opérations qui y sont liées : tâches administratives (registres, bons de stups, bons de renvoi…),
réceptions des commandes, mise à jour des stocks, gestion des périmés, …
• Autres : .....................................................................................................................................................................

Si le stage complémentaire a lieu dans une autre structure que l’officine

• Apprentissage d’une démarche scientifique et professionnelle
• Agir et interagir de manière professionnelle et en adéquation avec le lieu de stage
• Effectuer une recherche bibliographique
• Création éventuelle d’outils ou élaboration de protocoles
• Collecte de données expérimentales ou de données existantes en vue d’une interprétation
• Contribuer de façon substantielle à la bonne marche et à l’évolution de la structure de stage.
• Autres : ………………………….........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Modalités d’exécution de ces missions ou fonctions :

• Je m’engage, en tant que maître de stage, à faire participer mon stagiaire à toutes les activités couramment effectuées sur le lieu
de stage.
• Je m’engage à consacrer le temps nécessaire à la formation du stagiaire et à avoir une disponibilité suffisante pour le suivre et le
former dans les tâches énumérées plus haut, mais aussi pour répondre à ses questions et ses interrogations en rapport à la
profession.

Modalité d’insertion du stagiaire :

• Je m’engage, en tant que maître de stage, à mettre à disposition du stagiaire le matériel et les ouvrages scientifiques nécessaires
à sa formation.
• Je m’engage, en tant que maître de stage, à suivre régulièrement le travail de l’étudiant.

ARTICLE 5 STATUT DU STAGIAIRE

Pendant la durée du stage, le stagiaire conserve sa qualité d’étudiant. Le stagiaire doit être en ordre d’inscription à l’UMONS. Il est
susceptible de produire sa carte d’étudiant à tout moment. Cette convention ne donne, en aucun cas, naissance à un contrat de
travail ou d’étudiant au sens de la loi du 3 juillet 1978. Le stagiaire doit en outre être en mesure de présenter sa convention de stage
à toute demande formulée dans le cadre de la législation sociale.

Durant son stage, le stagiaire devra se soumettre au règlement intérieur de l’entité de stage et devra se conformer aux directives
d’organisation du stage qui lui seront données par les responsables de celle-ci.
Tout congé de maladie devra être justifié par un certificat médical.

ARTICLE 6 ASSURANCE

L'institution d'origine s'engage à couvrir, par des polices d'assurances qu'elle a contractées dans les limites des conditions générales
et particulières (assurance « accidents corporels » et « responsabilité civile ») avec abandon de recours au profit de l’organisme
d’accueil, les risques encourus par le stagiaire pendant l'exécution de son stage et sur le trajet du stage ou tout déplacement lié à
son activité de stagiaire.

Si le stage concerne une activité ayant rapport directement ou indirectement avec le phénomène nucléaire ou l’utilisation d’explosifs,
le responsable du stage en avise préalablement la responsable du service assurances de l’UMONS : assurances@umons.ac.be
(065/37 37 48).

En cas d’accident, le responsable du stage au sein de l’organisme d’accueil s’engage à prévenir immédiatement le service assurances
de l’UMONS, assurances@umons.ac.be (065/37 37 48 - 065/37 31 39 – 065/37 37 46) et le service prévention (065/37 45 95).

ARTICLE 7 RESPECT DES RÈGLES EN VIGUEUR

L’organisme d’accueil s’engage à respecter toutes les dispositions légales et réglementaires applicables aux étudiants stagiaires.

Le stagiaire s'engage à accomplir de son mieux les tâches faisant l'objet du stage, dans le respect des règlements en vigueur dans
l’organisme d’accueil et des dispositions édictées par les impératifs de sécurité. Le stagiaire respecte également les règles
déontologiques inhérentes au milieu professionnel et à l’activité exercée.
En cas de non-respect de ses obligations par le stagiaire, le responsable du stage au sein de l’organisme d’accueil peut mettre fin au
stage conformément à l’article 12, après en avoir averti, par écrit, le responsable du stage au sein de l’UMONS (sans préjudice de
l’application du règlement disciplinaire de l’UMONS).
ARTICLE 8 PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL

Dans le cadre des stages et contrats de stages, des données à caractère personnel sont récoltées, celles du stagiaire et des personnes
de contact de l’institution ou entreprise partenaire. La charte vie privée de l’UMONS est consultable via le lien
https://web.umons.ac.be/fr/mentions-legales-et-protection-de-la-vie-privee/

Il convient d’apporter les informations suivantes sur le traitement des données.

Les données à caractère personnel soient recueillies dans le cadre du contrat de stage et selon les modalités suivantes :
a- Chaque institution ou entreprise partenaire est responsable de traitement et se conforme au RGPD.
Identité des responsables de traitement :
- L’Université de MONS dont le siège social est sis à 7000 MONS, Place du Parc n° 20 valablement représentée par
Monsieur le Professeur Philippe DUBOIS, Recteur.
- L’organisme d’accueil …………………………………………………………………………………………. valablement représenté par
………………………………………………………………. (prénom, nom, titre).
b- Coordonnées du délégué à la protection des données de l’UMONS: Madame Graciela Schiffino Pappaterra – email :
dpo@umons.ac.be – tel : +32(0)65/37 37 02 Coordonnées du DPO du partenaire : …………………………………………………………….
c- La finalité de traitement : les données sont recueillies dans le cadre de la préparation et l’exécution du contrat de stage. Les
données peuvent être réutilisées pour une finalité compatible avec la finalité de départ notamment pour recontacter
l’institution partenaire en lien avec la convention de stage (par exemple pour un autre stage) ou à des fins statistiques.
d- Destinataires ou catégories de destinataires : les données seront traitées par les personnes habilitées des services
administratifs du responsable de traitement ou des services administratifs des universités ou entreprises partenaires dans
le cadre des conventions de stage.
e- Transfert de données : les données ne seront transférées que dans le cadre des finalités et destinataires ci-dessus
mentionnés. Une liste de maîtres/lieux de stage peut être établie et diffusée aux étudiants ou enseignants dans le respect
du RGPD.
f- Durée de conservation : les données seront conservées à durée indéterminée à des fins d’archivage et de statistiques et à
des fins de tenue d’un historique des dossiers des étudiants.
g- Le RGPD prévoit un droit d’accès, de rectification, d’effacement ou de limitation de l’usage des ainsi qu’un droit à la
portabilité. La personne concernée par un traitement a le droit de déposer plainte auprès de l’Autorité de protection des
données. Il est possible de contacter au préalable dpo@umons.ac.be

ARTICLE 9 PROTECTION

Sauf stipulation écrite contraire, le stagiaire est soumis à l’obligation absolue de secret professionnel, et s’engage donc à ne dévoiler
à des tiers, de quelque manière que ce soit, les informations confidentielles auxquelles il a accès directement ou indirectement dans
l’exécution de son stage. Ne sont pas considérées comme confidentielles les informations se trouvant déjà dans le domaine public,
ou dont l’étudiant peut établir qu’elles étaient en sa possession avant leur communication par l’entreprise, ou que l’étudiant aurait
obtenu d’un tiers non lié par une obligation de confidentialité à l’égard de l’entreprise.

L’UMONS s’engage tant pour elle-même que pour son personnel à respecter les informations confidentielles dont elle pourrait avoir
connaissance en raison du stage accompli par le stagiaire. En revanche, la responsabilité de l’UMONS ou de son personnel ne peut
être engagée en cas de violation par le stagiaire de son obligation de confidentialité.

Sauf accord contraire écrit de l’organisme d’accueil, le stagiaire s’engage à remettre à l’organisme d’accueil, à la fin du stage, tout
document, matériau ou équipement mis à sa disposition au cours du stage.

Les Parties conviennent que cette matière sera régie par les principes généraux suivants :

Chaque Partie demeurera seule titulaire de ses Connaissances Antérieures. La présente convention n’implique de manière expresse
ou tacite aucun transfert de droit sur ces Connaissances Antérieures au profit de l’autre Partie ;

Les Résultats obtenus conjointement par l'UMONS et l’organisme d’accueil dans le cadre du présent stage appartiendront
conjointement aux Parties si et seulement si leurs contributions inventives respectives dans l’obtention desdits Résultats ne peuvent
pas être déterminées. Dans ce cas, celles-ci négocieront de bonne foi un accord de copropriété qui définira notamment leurs quotes-
parts respectives de copropriété ;

Chaque Partie pourra utiliser librement l’ensemble des Résultats à des fins de recherche ou d’enseignement, sans préjudice de ses
éventuelles obligations de confidentialité.

Le stagiaire, quant à lui, reconnaît que le règlement applicable en matière de propriété intellectuelle, de protection et de valorisation
des résultats des recherches réalisées au sein ou sous la responsabilité de l’UMONS, dans sa version la plus récente demeure
applicable dans le cadre de la présente convention. Il est convenu que l’usage d’un logo ou de la dénomination UMONS à des fins
publicitaires éventuelles ou pour toute communication, diffusion, reproduction fera l’objet d’une approbation préalable par l’UMONS.

ARTICLE 10 EVALUATION DU STAGIAIRE

Dans le cas où le mémoire de l’étudiant n’est pas de type bibliographique, l’un des objectifs du stage complémentaire est de permettre
à l’étudiant de réaliser un travail de fin d’étude en rapport avec les activités effectuées lors du stage complémentaire. A l’issu du
stage et selon l’échéancier communiqué, le stagiaire remettra un travail écrit répondant aux exigences reprises dans la fiche ECTS
de l’unité d'enseignement "Mémoire et stage complémentaire". Ce mémoire est pris en compte dans l'évaluation finale du stage
complémentaire. L'Université de Mons pourra aussi demander à l’entité de stage son évaluation sur le travail du stagiaire.

La validation du stage sera de la compétence du jury responsable de l’enseignement concerné.

ARTICLE 11 PROTECTION MÉDICALE DES STAGIAIRES

La protection médicale des stagiaires est assurée conformément à la réglementation en vigueur (livre X – chapitre II du Code du
bien-être au travail du 28 avril 2017).

L’organisme d’accueil s’engage à transmettre au Secrétariat de Faculté, avant le début du stage, les résultats de l’analyse des risques
liés au poste de travail. Il précise si une surveillance de santé est nécessaire et de quelle surveillance de santé il s’agit. Il mentionne
également si le stagiaire doit subir certaines vaccinations et s’il est nécessaire de prendre immédiatement des mesures en rapport
avec la protection de la maternité.

Si l’analyse de risque démontre que le stagiaire ne court aucun risque, la surveillance de santé n’est pas nécessaire. Dans le cas
contraire, le stagiaire doit subir un examen médical préalable, qui est effectué avant le début du stage et a pour but de déterminer
si le stagiaire est médicalement apte à la fonction qu’il assumera.

Pour l’examen médical préalable, il est fait appel au service externe pour la prévention et la protection au travail auquel l’UMONS fait
appel (Service de prévention et de médecine du travail des communautés française et germanophone de Belgique, Rue des
Arquebusiers, 5 à 7000 Mons).

ARTICLE 12 RÉSILIATION

En cas de non-respect de ses obligations par l’une des parties, l’autre partie notifie par écrit une mise en demeure à la partie
défaillante. En l’absence de réaction de la partie défaillante dans un délai de 5 jours à compter de la notification, la partie lésée peut
résilier la convention avec effet immédiat.

ARTICLE 13 JURIDICTION ET LOI APPLICABLE

Le présent contrat est soumis à la loi belge. A défaut d’accord amiable, les Cours et tribunaux de Mons seront seuls compétents pour
statuer sur tout litige qui surviendrait dans l’exécution et/ou l’interprétation du présent contrat.

ARTICLE 14 INDEMNISATION

Hormis le cas d’une convention particulière entre le stagiaire et l’entité de stage, le stage n’est pas rémunéré. L'Université de Mons
n’intervient toutefois dans aucune discussion, ni négociation d’indemnisation.
L’assurance visée à l’article 8 de la présente convention ne reste acquise qu’en l’absence de rémunération.

Fait à Mons, le ……………………………………………………..

En 3 exemplaires originaux, chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien.

Pour l'entité de stage, Pour l'Université de Mons, Pour l'étudiant stagiaire,

(Signature précédée de la mention (Signature précédée de la mention (Signature précédée de la
"Lu et approuvé") "Lu et approuvé") "Lu et approuvé")