CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR LA CHIRURGIE BUCCALE

I ............................................................................................. (en tant que patient), avec

N° DNI............................., majeur, domicilié à ................................

o I .............................................................................................. avec N° DNI ………....

majeur, domicilié à .................................................................. en tant que représentant
légal de ................................................................................

DECLARE

Que le dentiste/stomatologue ................................................................. m'a expliqué que

le but de la chirurgie buccale est de résoudre l'un des problèmes suivants de la cavité
buccale (supprimer ceux qui ne s'appliquent pas) : extraction de pièces dentaires ou de
restes apicaux inclus, fenestration ou traction de dents retenues, plastie du frein labial,
ablation de kystes maxillaires et de petites tumeurs du même ou du reste de la cavité
buccale, implants dentaires et chirurgie pré-prothétique fondamentalement.

L'intervention sera réalisée sous anesthésie, dont les risques éventuels m'ont également
été communiqués, il est possible que les médicaments utilisés provoquent certaines
altérations du niveau de conscience et j'ai été informé(e) que je ne serai pas en mesure
d'effectuer immédiatement certaines activités, telles que la conduite d'un véhicule.

J'ai également été informé(e) qu'il existe certains risques et complications potentiels, dont
certains sont inévitables, en particulier :
1 Allergie à l'anesthésique ou à d'autres médicaments utilisés avant ou après
l'opération.
2 Hématome et œdème de la région.
3 Hémorragie postopératoire.
4 Déhiculation de la suture.
5 Dommages aux dents adjacentes.
6 Hypoesthésie ou anesthésie du nerf dentaire inférieur, temporaire ou
définitive.
7 Hypoesthésie ou anesthésie du nerf lingual, temporaire ou définitive.
8 Hypoesthésie ou anesthésie du nerf infra-orbitaire, temporaire ou définitive.
9 Infection postopératoire.
10 Ostéite.
11 Sinusite.
12 Communication oronasale et/ou orosinuelle.
13 Fractures osseuses.
14 Casse des instruments.

Suite aux informations que j'ai reçues, j'ai compris la nature et le but du traitement
chirurgical que je vais subir.

J'ai compris ce que le médecin m'a expliqué de manière claire, dans un langage simple,
après avoir résolu tous les doutes que j'avais et les informations supplémentaires que
j'avais demandées.
Il m'a été précisé que je pouvais révoquer ce consentement à tout moment et sans
explication.

Je suis satisfait(e) des informations reçues et je comprends la portée et les risques de ce

traitement, et je suis donc satisfait(e),

Je donne mon accord pour un traitement chirurgical.

À Lima, au ........................de ...............................................de........................

Le patient ou Le dentiste / stomatologue

Représentant légal COP .................