Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxi1Io-faciale

DOSSIER N'14: Une dysphonie chronique

Monsieur X., 58 ans, vous consulte pour une dysphonie. Depuis un an, son entourage a en effet noté un
enrouement et depuis quelques semaines sa voix s'est notablement modifiée, bitonale et étouffée.
Antécédents : Angine de poitrine à l'effort traitée par TénormineO. Pas d'antécédents chirurgicaux.
Tabagisme à 35 paquets-année. Consommation alcoolique : 1 verre de vin par jour.
Examen clinique : Tension artérielle = 150/90 mmHg, pouls = 60/mn, poids = 71 kg.
Lichen plan de la cavité buccale prédominant sur les muqueuses jugales et la langue sans lésion suspecte.
L'état dentaire est médiocre, de nombreuses dents sont cariées et mortifiées et il existe une parodontopathie.
La laryngoscopie indirecte retrouve une lésion bourgeonnante de la corde vocale droite avec immobilité de
l' hémilarynx homolatéral. Pas d'adénopathie. Le reste de l'examen est normal.

1. Quel est votre diagnostic précis ? Justifiez.

2. Quels examens paracliniques pratiquez-vous pour compléter le bilan de cette lésion?

3. Que faut-il faire avant une éventuelle radiothérapie transcutanée externe ?

4. Quelle est la conduite thérapeutique ?

5. Quelles sont les complications possibles de la radiothérapie transcutanée externe ?

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DOSSIER N°14

1. Quel est votre diagnostic précis ? Justifiez (20)

• Cancer de la corde vocale droite ................................................................................................................6
- au stade T3 NO MO.....................................................................................................................................6
- bien que seul l'examen anatomopathologique d'une biopsie de la lésion puisse confirmer le diagnostic .... NC
• Car : contexte de dysphonie persistante.....................................................................................................2
• Chez un fumeur (consommation importante)..............................................................................................2
• Lésion endoscopique très suspecte de malignité .......................................................................................2
• Homme âgé de 58 ans................................................................................................................................2
• Pas d'adénopathie à l'examen clinique....................................................................................................NC
• Pas de métastase ....................................................................................................................................NC

2 Quels examens paracliniques pratiquez-vous pour compléter le bilan de cette lésion? (20)
• Panendospie sous anesthésie générale ....................................................................................................6
- permettant de pratiquer des biopsies de la lésion, de toute autre lésion suspecte pour examen anato-
mopathologique .............................................................................................................................................2
- et de rechercher une seconde l ocalisation...............................................................................„...„„„„„...2
• Scanner cervicofacial sans et avec injection de produit de contraste ........................................................6

• Bilan d'extension à distance

- radiographie pulmonaire.............................................................................................................................2
- bilan hépatique biologique et échographique.............................................................................................2

3. Que faut-il faire avant une éventuelle radiothérapie externe transcutanée ? (20)
• Remise en état complète de la cavité buccale ................................................................................„.........4
- auprès d'un stomatologue .......................................................................................................................NC
- après analyse d'un orthopantomogramme.................................................................................................2

• Traitement de tous les foyers infectieux dentaires......................................................................................5

- traitement des caries, extraction des dents présentant un kyste ou un granulome apical ........................2
-traitement de la parodontopathie, détartrage si nécessaire.......................................................................2
- pour certains extraction de toutes les dents situées dans le champ d'irradiation ................................... NC
- confection de gouttières fluorées de protection . ..........................................................„....„,....„„,.„„.......5

4. Quelle est la conduite thérapeutique ? (20)

• Sevrage immédiat, total et définitif de l'intoxication tabagique ...................................................................4
• Arrêt de l'alcool ............................................................................................................................................2
• Renutrition si nécessaire.............................................................................................................................2
• Kinésithérapie respiratoire préopératoire ....................................................................................................2

• Intervention chirurgicale après préparation complète du patient.............................................................NC

- laryngectomie totale (avec trachéotomie) ..................................................................................................4
- avec curage ganglionnaire bilatéral............................................................................................................2
- et examen anatomopathologique des pièces opératoires..........................................................................2
• Radiothérapie externe transcutanée adjuvante ..........................................................................................2
- 65 à 75 Grays en 6 à 7 semaines........................................................................................................... NC
- surtout en fonction des résultats anatomopathologiques et en particulier de l'existence d'un
envahissement ganglionnaire histologique ................................................................................................NC
• Surveillance postopératoire et à vie pour détecter toute récidive locale, une seconde localisation,
une métastase et une complication inhérente au traitement .....................................................................NC

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5. Quelles sont les complications possibles de la radiothérapie externe transcutanée ? (20)

• Radiodermite ...............................................................................................................................................2
• Radiomucite.................................................................................................................................................3
• Candidose buccale......................................................................................................................................3
• Xérostomie (hypo- ou a-sialie) . ...................................................................................................................3
• CEdème l aryngé ...........................................................................................................................................2
• CEdème cervical résiduel .............................................................................................................................2
• Nécrose cutanée, muqueuse, mandibulaire (ostéoradionécrose) ou dentaire ...........................................3
• Sclérose des tissus cutanés et sous-cutanés .............................'...............................................................2