Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale

DOSSIER N°15 : Une lésion bourgeonnante de l'hypopharynx

Monsieur D., 62 ans, consulte pour asthénie évoluant depuis plusieurs mois. II a perdu 6 kg en 5 mois.
Antécédents
- Infarctus du myocarde il y a 2 ans.
- Artériopathie des membres inférieurs.
- Tabagisme : 25 cigarettes par jour depuis 40 ans.
-Alcool :.3 litres de vin à 10° et 500 ml de bière à 5° par jour depuis 6 ans environ.
Examen clinique : Tension artérielle = 140/65 mmHg, pouls = 60/mn, poids = 55 kg.
Mauvais état général, patient dénutri. Cavité buccale : mauvais état dentaire avec nombreux foyers infec-
tieux, lichen plan essentiellement palatin et lingual.
La fibroscopie réalisée en consultation montre une lésion bourgeonnante, ulcérée de 4,5 cm de diamètre au
niveau du sinus piriforme latéralisée à gauche avec fixité de l' hémilarynx gauche. II existe une adénopathie
j ugulocarotidienne gauche dure, sensible, peu mobile, de 2 cm de diamètre.

1. Quelle est la consommation quotidienne d'alcool et la consommation de tabac ?

2. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous pour explorer cette tumeur ?

3. Quelle(s) anomalie(s) relevez-vous sur le scanner cervical (avec injection) de monsieur D. ?

4. Caractérisez cette tumeur selon la classification TNM. Faut-il pratiquer un geste chirurgical ? Détaillez.

5. Quelle est la surveillance clinique et paraclinique ultérieure ?

6. Quel est le pronostic de cette tumeur après traitement ?

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DOSSIER N°15
1. Quelle est la consommation quotidienne d'alcool et la consommation de tabac ? (20)
• Consommation d'alcool
- volume d'alcool consommé par jour = 3000 x 0,10 + 500 x 0,05 = 325 ml d'alcool....... ........................NC
- densité de l'alcool = 0,8...........................................................................................................................NC
- masse d'alcool consommée par jour= 325x0,8= 260 grammes d'alcool pur. ..........................................10

• Consommation de tabac
- (nombres de cigarettes par jour x nombres d'années) / 20 = 25 x 40 / 20 = 50 ....................................NC
- monsieur D. a consommé 50 paquets-année ..........................................................................................10

2 Quel bilan paraclinique pratiquez-vous pour explorer cette tumeur ? (20)

• Pan endoscopie sous anesthésie générale afin de réaliser des biopsies pour examen anatomopatholo-
gique, de la lésion et de toutes lésions suspectes et permettant également de rechercher une seconde l oca-
li sation..........................................................................................................................................................10

• Bilan d'extension local

- orthopantomogramme ................................................................................................................................2
- scanner cervico-facial sans et avec injection .............................................................................................4

• Bilan d'extension à distance

- bilan hépatique biologique et échographique.............................................................................................2
- radiographie pulmonaire.............................................................................................................................2

• Scintigraphie osseuse et scanner cérébral sont non systématiques et prescrits en fonction de l'examen cli-
nique...........................................................................................................................................................NC

3. Quelle(s) anomalies) relevez-vous sur le scanner cervical (avec injection) de monsieur D. ? (10)
• Adénopathie préjugulaire gauche................................................................................................................5
• Hétérogène, à centre hypodense, nécrotique.............................................................................................5

4. Caractérisez cette tumeur selon la classification TNM. Faut-il pratiquer un geste chirurgical ?
Détaillez. (20)
• II s'agit d'une tumeur au stade T3Nl MO car .............................................................................................10
-taille supérieure à 4 cm...........................................................................................................................NC
- fixité d'un hémilarynx...............................................................................................................................NC
- un ganglion homolatéral de moins de 3 cm ............................................................................................NC
- absence de métastase clinique...............................................................................................................NC

• Le geste chirurgical dépendra de l'état clinique du patient.........................................................................2

- celui-ci consiste en une pharyngo-laryngectomie totale avec curage ganglionnaire gauche
(et trachéostomie)..........................................................................................................................................4
- associée à une radiothérapie externe transcutanée adjuvante..................................................................2

• Si l'état du patient ne permet pas l'intervention, une radiothérapie externe seule sera réalisée ...............2

5. Quelle est la surveillance clinique et paraclinique ? (20)

• Surveillance à vie afin de détecter précocement toute récidive locale, une seconde localisation, une méta-
stase et une complication thérapeutique.......................................................................................................2
• Surveillance clinique avec examen ORL tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois ................. 2
- trachéostomie le cas échéant.....................................................................................................................2

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- phonation ....................................................................................................................................................2
- déglutition ...................................................................................................................................................2
- adénopathies ..............................................................................................................................................2 `"
- deuxième localisation ORL.........................................................................................................................2
- douleurs osseuses, hépatomégalie... . ....................................................................................................NC

• Surveillance paraclinique tous les 6 mois adaptée à l'examen clinique .....................................................2

- radiographie pulmonaire tous les 6 mois ...................................................................................................2
- scanner cervico-facial prescrit en fonction de l'examen clinique ...............................................................2

6. Quel est le pronostic de cette tumeur après traitement ? (10)

• Après un traitement radio-chirurgical le pronostic est de 30% de survie à 5 ans....................................... 5
• Si radiothérapie seule le pronostic est de 5% à 5 ans ...............................................................................5