REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix- Travail- Patrie Peace- Work- Fatherland

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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE MINISTRY OF PUBLIC HEALTH
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SECRETARIAT GENERAL SECRETARIAT GENERAL
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DIRECTION DE LA LUTTE CONTRE LA MALADIE DEPARTMENT FOR THE CONTROL OF
DES EPIDEMIES ET DES PANDEMIES DISEASES, EPIDEMICS AND PANDEMICS
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N° ____FS/MINSANTE/SG/DLMEP/SDLMCNT/CSLMM/CBPLMM

FICHE DE SUPERVISION DES CLINIQUES DU DIABETE

Personnes rencontrées
N Noms et prénoms Titre Tel/email Signature

Equipe de supervision

N Noms et prénoms Titre Tel/email Signature

Date de supervision : /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /

Nom de la Structure supervisée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Région : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _District _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Aire de Santé _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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ACTIVITE 1 : RESSOURCES MATERIELLES

DESIGNATION QUANTITE AU DEBUT QUANTITE LORS DE LA OBSERVATIONS

DU PROJET SUPERVISION

Tensiomètre

Stéthoscope

Glucomètre

Pèse Personne Avec

Toise

Ophtalmoscope

Appareil D’hémoglobine
Glyquée

Diapason

Monofilament

Mètre Ruban

Stadiomètre

ACTIVITE 2 : RESSOURCES HUMAINES

- Nombre de personnes travaillant pour la clinique ………………………………………….

- Ce nombre est-il suffisant pour le bon fonctionnement de la clinique ?...............................
…………………………………………………………………………………………………… 
- Ces personnes sont-elles impliquées dans les activités des autres services de l’hôpital  ?
……………………………………………………………………………………………………
- Ces personnes ont-elles été formées au début ou au cours du projet ?.................................
- De quelle formation avez-vous besoin pour le bon fonctionnement de la clinique ?

ACTIVITE 3 : FONCTIONNEMENT

- Existe-t-il des jours spécialement dédiés au suivi des patients diabétiques ?
……………………………………………………………………………………..
- Le personnel travaillant à la clinique est-il formé au remplissage du registre  ?
…………………………………………………………………………………………
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 - Le registre est-il bien rempli et de façon régulière ?.....................................
……………………………………………………………………………………….
- Avez-vous des difficultés au remplissage du registre ? Si oui lesquelles ?
………………………………………………………………………………………..
- Avez-vous des difficultés pour l’approvisionnement en intrants depuis le retrait du partenaire
technique ? Si oui lesquelles ?.................................................................. 
……………………………………………………………………………………………………
- Quels sont les prix pratiqués à la clinique pour :
 La glycémie ?………………………………..
 L’hémoglobine glyquée ?....................................
 L’ouverture des dossiers patient ?.....................
- Les prix pratiqués à la clinique pour la glycémie sont-ils les mêmes que ceux pratiqués à
l’hôpital ?..............................................................................................................................
- Sinon qu’est ce qui justifie cet écart ?.................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
- Qu en est-il de la maintenance du matériel de la clinique ?................................................ 
…………………………………………………………………………………………………….
- Organisez-vous régulièrement des campagnes de sensibilisation au sein de l’hôpital  ?
Si oui à quelle fréquence ?..........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
-existe-t-il un circuit du patient diabétique au sein de l’hôpital ?

PROBLEMES ET RECOMMANDATIONS

I- PROBLEMES IDENTIFIES

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 II- SOLUTIONS PRECONISEES OU RECOMMANDATION

recommandation Responsable Délai

Nom et signature du supervisé Nom et signature du superviseur

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