Politique Nationale de Santé (MINSANPF-2005)

REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA Tanindrazana - Fahafahana - Fandrosoana --ooOoo

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MINISTERE DE LA SANTE ET DU PLANNING FAMILIAL

Politique Nationale de Santé

Version 27 Juin 2005

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Sommaire
Liste des abréviations ............................................................................................................................3 Liste des annexes ...................................................................................................................................6 Avant-Propos .........................................................................................................................................7 Introduction ...........................................................................................................................................8 1. Analyse de la situation ....................................................................................................................10 1.1 Contexte socio-économique ........................................................................................... 10 1.2 Cadre d’analyse et de conceptualisation de la Politique Nationale de Santé ................. 10 1.3 Etat de santé de la population et progrès vers les ODM ................................................ 11 1.3.1 - Santé de la mère et de l’enfant .............................................................................. 11 1.3.2 - Maladies transmissibles ........................................................................................ 13 1.3.3 - Maladies non transmissibles ................................................................................. 15 1.3.4 - Eau, Assainissement et environnement................................................................. 16 1.3.5 – Planning Familial ................................................................................................. 16 1.3.6 - Sécurité sanitaire et qualité des denrées alimentaires ........................................... 17 1.4 Le Système National de Santé........................................................................................ 18 1.4.1 - Le cadre législatif.................................................................................................. 18 1.4.2 - Le système national de santé................................................................................. 18 1.4.3 - Organisation et fonctionnement du système de santé ........................................... 20 1.4.4 - Les Médicaments, produits sanguins et les consommables médicaux ................. 22 1.4.5 - Ressources humaines pour la santé....................................................................... 23 1.4.6 - Financement du secteur santé ............................................................................... 24 1.4.7 - Recherche en santé................................................................................................ 25 1.4.8 - Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) appliquées au système de santé ............................................................................................................... 26 1.4.9 - Le système d’Information Sanitaire...................................................................... 26 1.4.10 - Système de suivi et évaluation ............................................................................ 27 1.4.11 - Partenariat ........................................................................................................... 27 1.5 Conclusion...................................................................................................................... 28 2. Vision, Valeurs et Objectifs.............................................................................................................28 2.1 La vision ......................................................................................................................... 29 2.2. Valeurs et principes ....................................................................................................... 29 2.3 Objectifs : ....................................................................................................................... 29 3. Les axes stratégiques de la Politique Nationale de Santé..........................................................29 3.1. Survie de la mère et de l’enfant..................................................................................... 30 3.1.1.- Maternité à Moindre Risque ................................................................................. 30 3.1.2.- Santé de l’enfant ................................................................................................... 30 3.1.3.- Santé scolaire ........................................................................................................ 31 3.1.4.- Planning Familial .................................................................................................. 31 3.1.5.- Lutte contre la malnutrition des groupes vulnérables (enfants et femmes en âge de procréer) ............................................................................................................................... 32 3.2. Lutte contre les maladies............................................................................................... 32 3.2.1.- Lutte contre les maladies transmissibles............................................................... 32 3.2.2.- Lutte contre les maladies non transmissibles........................................................ 33 3.3. Protection de la santé et promotion des comportements sains ...................................... 34 3.3.1 - Eau, assainissement et environnement.................................................................. 34 3.3.2.- Contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des denrées alimentaires .......... 34 3.3.3 - Santé au travail...................................................................................................... 35 3.3.4.- Gestion des risques et catastrophes....................................................................... 36

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3.3.5.- Lutte anti-tabac ..................................................................................................... 36 3.3.6 - Lutte contre la toxicomanie à l’alcool et aux drogues .......................................... 37 3.4. Renforcement du système de santé ............................................................................... 37 3.4.1 - Décentralisation du système de santé et organisation/gestion des différents niveaux ............................................................................................................................. 37 3.4.2 - Amélioration de la couverture sanitaire et de la qualité des services ................... 38 3.4.3 – Développement des ressources humaines ............................................................ 39 3.4.4.- Renforcement du financement du secteur santé.................................................... 39 3.4.5 - Politique Hospitalière............................................................................................ 39 3.4.6.- Suivi- évaluation et système d’information et de communication........................ 40 3.4.7 - Développement du partenariat .............................................................................. 42 3.4.8.- Recherche en santé................................................................................................ 42 4. CONCLUSION................................................................................................................................44 ANNEXES ...........................................................................................................................................45

Liste des abréviations ACD ACT AME BCG BIT BSD CDT CCV CDMT CHD CHR CHU CPN CREDES CRENI CSB CT DAAF DLMT DS DSRP DTC3 DTCHépB ECG EDS EMAD EPM FE FIB FNUAP GIVS Atteindre Chaque District Artemisinin Combination Therapy Allaitement Maternel Exclusif Bacille de CALMETTE ET GUERIN Bureau International du Travail Bureau de Santé de District Centres de Diagnostic et de Traitement Contraception Chirurgicale Volontaire Cadre des Dépenses à Moyen Terme Centre Hospitalier de District niveau I et II Centre Hospitalier Régional Centre Hospitalier Universitaire Consultation Pré-Natale Centre de Recherche et d’Etudes pour le Développement Sanitaire (Commission des Communautés Européennes) Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive Centre de Santé de Base Centre de Traitement Direction des Affaires Administratives et Financières Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles District Sanitaire Document de Stratégie de la Réduction de la Pauvreté Diphtérie-Tétanos- Coqueluche (3ème injection) Diphtérie-Tétanos- Coqueluche – Hépatite B ElectroCardioGraphie Enquête Démographique et Sanitaire Equipe de Management District Enquête pour Ménage Fonds d’Equité « Fahasalamana Iraisam-Bahoaka » (Initiative de Bamako) Fonds des Nations Unies en matière des Activités pour la Population Global Immunization Vision and Strategy

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GTZ HiB HTC IEC IEC/CCC INSTAT IRA ISF IST DIRDS MS LCQM LQAS ODM OMS ORSTOM ONG PCD PCIME PDD PEV PF PFA PGE PIB PMA PNS PNUD POLIO PRD RMA SIDA SIG SINTIC SMI SMI/PF SMIR SONU SONUC SONUB SP SSD SSME SSSD SV TCV TIC TPI

Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (Coopération Technique Allemande) Haemophilus influenzae type b Hautes Terres Centrales Information – Education – Communication Information – Education – Communication / Communication pour le Changement de Comportement Institut National de la Statistique Infections Respiratoires Aiguës Indice Synthétique de Fécondité Infection Sexuellement Transmissible (ex-MST) Direction Inter Régional du Développement Sanitaire Ministère de la Santé Laboratoire de Contrôle de Qualité des Médicaments Lot Quality Assurance Sampling Objectifs de Développement du Millénaire Organisation Mondiale de la Santé Institut français de Recherche scientifiques pour le Développement Organisation Non Gouvernementale Plan Communal de Développement Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant Plan de Développement de District Programme Elargi de Vaccination Planning Familial Paralysie Flasque Aiguë Politique Générale de l’Etat Produit Intérieur Brut Paquet Minimum d’Activités Politique Nationale de Santé Programme des Nations Unies pour le Développement Poliomyélite Programme Régional de Développement Rapport Mensuel d’Activités Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise Système d’Information pour la Gestion Service de l’Informatique et de l’Information et de la Communication Santé Maternelle Infantile Santé Maternelle et Infantile/ Planning Familial Surveillance Intégrée des Maladies et la Riposte Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base Sulfadoxine-pyriméthamine Service de Santé de District Service de la Santé de la Mère et de l’Enfant Service de la statistique Sanitaire et Démographique Service de la Vaccination Taux de Couverture Vaccinale Technologies de l’Information et de la Communication Traitement Présomptif Intermittent

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UNFPA UNICEF USAID VAR VAT VPO VIH

Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population Fonds des Nations Unies pour l’Enfance United states Agency of International Development Vaccin antirougeoleux Vaccin Antitétanique Vaccin antipoliomyélite Virus d’Immunodéficience humaine

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Liste des annexes Annexe 1 : PMA CSB Annexe 2 : PMA CHD Annexe 3 : Le système de Santé Annexe 4 : Organisation du système au niveau communautaire Annexe 5 : Prise en charge des pauvres

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Avant-Propos

L’adage malgache « ny fahasalamana no voalohan-karena » (la santé est la première des richesses) démontre que la santé est à la fois la base et la finalité du développement d’un pays. Le Ministère de la Santé et du Planning Familial, l’ayant adopté, se propose d’améliorer l’accès des malgaches aux services de santé de qualité tout en les protégeant des maladies. Cet objectif est atteint par la réactualisation de la Politique Nationale de Santé actuelle. A cette fin, le Ministère, en collaboration avec ses partenaires, a élaboré le présent document en tenant compte de la vision « Madagascar Naturellement », du Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté et des Objectifs pour le Développement du Millénaire. J’espère que, grâce à ce document, le Malagasy en bonne santé physique, spirituelle et mentale vivant dans un milieu naturel protégé et entretenu ainsi que dans une ambiance de solidarité, participe pleinement au développement économique du pays. Enfin, j’adresse mes sincères remerciements à tous ceux qui ont contribué à l’élaboration de ce document de Politique Nationale de Santé.

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Introduction Tout pays veillant à améliorer l’état de santé de sa population dispose d’une politique de santé claire et servant de référence et d’orientation pour leurs actions de développement sanitaire. Une telle politique permet de garantir à tout un chacun un niveau de santé qui lui permet de mener une vie socialement et économiquement productive. Sur le plan international, les Objectifs Sanitaires du Développement du Millénaire (ODM), notamment les Objectifs relatifs à la mortalité infanto-juvénile, la mortalité maternelle et la lutte contre les grandes endémies, ainsi que les orientations internationales arrêtées à ABUJA, Nigeria, servent de guide au contenu de la Politique Nationale (PNS) du Pays, tout en tenant compte des spécificités locales. A Madagascar, les documents de référence comme la « Vision Madagascar Naturellement », le DSRP révisé, la Politique Générale de l’Etat ont été considérés comme les fondements de ce Document de Politique Sanitaire pour les 5 prochaines années (2006-2010). Les réformes économiques et sociales requises après l’adoption de ces Documents internationaux et nationaux impliquent que soient élaborées et mises en œuvre des stratégies rigoureuses pour la protection de la santé de la population notamment les pauvres et les groupes les plus vulnérables. En outre, ce document de politique, tenant compte des autres politiques sectorielles, est appelé à suivre un processus dynamique. Le présent Document de Politique Nationale, qui définit, sur la base d’une analyse de la situation actuelle du pays, la vision, les objectifs généraux ainsi que les axes stratégiques pour les années à venir, est appelé à jouer ce rôle essentiel de référence et d’orientation.

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1. Analyse de la situation
1.1 Contexte socio-économique Durant les cinq dernières années, Madagascar a connu des changements politiques significatifs et des catastrophes naturelles importantes. La crise politique du premier semestre 2002 a engendré une désorganisation économique et sociale, caractérisée par une chute de la croissance de l’ordre de moins 12%, qui aboutit à l’aggravation du phénomène de pauvreté et de vulnérabilité. Malgré une relance post-crise très importante de la croissance (9,8%), le PIB par personne et par an était estimé à 339 US$ en 2003, avec une disparité considérable entre le quintile le plus riche (revenu moyen de 2000 US$) et les deux quintiles les plus pauvres (respectivement 204 US$ et 362 US$).1 Malgré cette relance de l’économie, le ratio de pauvreté n’a guère diminué, passant de 80,7% en 2002 à 73,6% en 2003. Selon les milieux, l’écart de l’incidence de la pauvreté reste considérable : le taux de pauvreté en milieu rural est de 86,4% en 2002, soit une différence de 24,8 points avec le taux de pauvreté en milieu urbain. L’atteinte de l’objectif d’un ratio de 35% en 2015 (ODM 1) est potentiellement réalisable, à condition que le taux de croissance économique soit d’au moins 8% par an et le cadre macro-économique, fiscal et financier stable et cohérent.2 1.2 Cadre d’analyse et de conceptualisation de la Politique Nationale de Santé L’approche adoptée est une analyse de l’état de santé, de l’organisation du système, de son fonctionnement ainsi que de sa gestion et de son financement à l’aide d’un cadre conceptuel s’articulant autour de deux axes principaux : - d’une part, l’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la population, des déterminants de santé ainsi que des problèmes sanitaires et des besoins qui en découlent ; - d’autre part, l’amélioration de la gestion du système et la mise en œuvre des mesures d’accompagnement : cadre qui détermine les différents aspects organisationnels du système de santé ainsi que les outils de mise en œuvre de la stratégie. Afin de respecter la logique de ce cadre conceptuel et de mettre en exergue les objectifs sanitaires, y compris l’atteinte des ODM relatifs au secteur, le corps du document se scinde en trois parties : la première s’intéresse à l’axe relatif à l’amélioration de la santé ; la deuxième aux objectifs en matière de santé et la troisième à l’amélioration de la gestion et à la mise en œuvre.

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Madagascar est classé parmi les pays à revenu faible (12ème dernier rang). Rapport sur le développement dans le monde 2003, Banque Mondiale. 2 Rapport sur les objectifs du millénaire pour le développement 2004, INSTAT.

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1.3 Etat de santé de la population et progrès vers les ODM

1.3.1 - Santé de la mère et de l’enfant
L’analyse de la situation réalisée en novembre 2004 sur la base des informations fournies par EDS III ne montre pas de changement significatif du ratio de mortalité maternelle - de 488 à 469 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes entre 1997 (EDS II) et 2003 (EDS III). En 2003, les causes de mortalité maternelle hospitalière au niveau des CHU, CHR et CHD sont à 90% dominées par les pathologies obstétricales, dont 19% d’accouchements dystociques et 7% de complications liées aux avortements.3 Ces résultats montrent que, bien que 74.8% des femmes enceintes ont eu au moins 2 contacts au cours de leur grossesse en 2002 (EDS 2003), la prise en charge au moment de l’accouchement par un personnel qualifié se réduit à 51.3%, dont 29% dans une formation sanitaire publique4. La mortalité maternelle est donc surtout liée à un faible taux d’accouchements en milieu assisté et aux problèmes nécessitant une référence. L’atteinte de l’objectif du millénaire concernant la réduction de la mortalité maternelle (ODM 5 : 199 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes) est très compromise sans un renforcement très important du programme de Maternité à Moindre Risque. Pour la mortalité néonatale, le taux est passé de 40 décès néonatals (EDS II) à 32 (EDSIII) pour 1.000 naissances vivantes, soit une réduction de 20%. Elle reste néanmoins un problème de santé publique, représentant 33% des décès parmi les enfants de moins de cinq ans. Les trois causes principales de décès néonatals sont d’origine infectieuse (34 %), dus à la prématurité (28%) et enfin à l’asphyxie (25%).5 Cette situation montre que, malgré un ratio théoriquement acceptable pour les CSB, CHD I et CHD II, respectivement un CSB ou CHD1 pour moins de 9.700 habitants (norme 1 pour 10.000 pour les SONUB) et un CHU, CHRR ou CHD2 pour 265.182 habitants (norme 1 pour 500 000 pour les SONUC), les Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence ne sont pas satisfaisants. L’insuffisance en équipements pour SONUB et SONUC et en personnel qualifié, la faiblesse de la référence en sont les principales raisons. Par contre, la dernière enquête EDSIII 2003-2004 révèle une réduction remarquable de la mortalité infanto-juvénile - de 164 (EDS 1997) à 94 pour 1.000 naissances vivantes, soit une réduction de 43% - et de la mortalité infantile - de 99 à 58 pour 1.000 naissances vivantes entre 1997 et 2003. Les trois principales causes de mortalité hospitalière, à savoir les IRA, le paludisme et la diarrhée, totalisaient 68% des décès chez les moins de 5 ans en 2001, 54% en 2002 et 51% en 2003-2004 et ce, sur une toile de fond de malnutrition chronique (40 % chez les enfants de moins de 3 ans en 2003).6 La couverture en distribution semestrielle de vitamine A chez les moins de 5 ans (76%) depuis 1998, l’augmentation de la couverture vaccinale, la campagne nationale de vaccination antirougeoleuse, et la disponibilité en produit pour purifier l’eau à travers le marketing social ont, très probablement, largement contribué à cette réduction (voir tableau 1). En ce qui concerne l’atteinte de l’ODM 1 dans son volet de lutte contre la malnutrition, il y a lieu de renforcer les stratégies à base communautaire étant donné que les indicateurs de nutrition ne se sont guère améliorés au cours des dix dernières années.
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Annuaire statistique 2003, MSPF. Une proportion importante des accouchements à domicile sont assistés pas des agents des services publics 5 Travaux de Lancet 2005 Madagascar 6 Annuaire statistique 2003, MSPF

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Tableau 1. Déterminants de la mortalité infantile et juvénile Indicateurs Intervalle inter génésique (médiane) Age médian de la 1ère naissance (25-49 ans) Allaitement exclusif pour les moins de 6 mois Vaccination (DCT3) Vaccination (tous vaccins) Supplémentation en vitamine A Prévalence de la diarrhée % enfants soignés pour la diarrhée Modérément et sévèrement anémié Taille pour age (inférieur à deux ET) Poids pour age (inférieur à 2 ET) Sources: EDS 1997, 2003. L’atteinte de l’objectif de réduction de la mortalité infanto-juvénile (ODM 4 : 68 décès pour 1.000 naissances vivantes) semble réalisable si les acquis en matière de vaccination et de PCIME clinique et communautaire se poursuivent, la lutte contre les maladies infectieuses de l’enfance et la malnutrition s’améliore et la propagation du VIH/SIDA régresse. Les résultats de l’EDS 2003-2004 montrent néanmoins que les indicateurs sanitaires - qu’il s’agisse d’indicateurs de résultats (mortalité néonatale, infantile ou infanto-juvénile) ou d’indicateurs d’accès et d’utilisation des services de santé publics, en préventif ou en curatif sont très significativement plus mauvais pour les deux ou trois quintiles les plus pauvres (entre 40 à 60% de la population) que les quintiles les plus aisés, variant du simple au triple. Des inégalités existent également entre régions (zones urbaines et rurales) et en fonction du niveau d’instruction. Ainsi, la mortalité infantile, de 33‰ pour le quintile le plus riche, s’élève à 86,7‰ pour le quintile le plus pauvre, et est significativement plus faible en zone urbaine (43‰ ; 27‰ pour la capitale) qu’en zone rurale (76‰). De même, la mortalité infanto-juvénile varie également entre 49,4‰ et 141,8‰ en fonction du niveau de pauvreté. La couverture vaccinale pour le DTC3, qui s’élève à 91% pour le quintile le plus riche, n’est que de 39% pour le quintile le plus pauvre, et est également sensiblement plus faible en zone rurale qu’en zone urbaine (57,4% contre 80% ; 94% à Tana). De telles disparités sont encore notées par exemple pour la supplémentation en vitamine A plus élevée : (i) en milieu urbain (84%) qu’en milieu rural (74%) ; (ii) pour le quintile le plus riche (90%) que pour le plus pauvre (67%) ; et (iii) pour le quintile le mieux éduqué (90% contre 61%) – ainsi que pour le traitement des infections respiratoires, la fréquence des accouchements assistés et des accouchements par césarienne, etc. 1997 29 19.5 48 48 36 4 27 63 49 48 40 2003 33 20.4 67 61 53 76 10 58 34 48 40 Evolution 14% 5% 40% 27% 47% 1800% -63% -8% -31% 0% 0%

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1.3.2 - Maladies transmissibles
Les maladies transmissibles sont un problème majeur de santé publique, à l’origine en 2003 d’environ 25% des décès hospitaliers et de 52,4% des consultations externes dans les CSB (parmi les dix premières causes de morbidité). 1.3.2.1 – Les maladies transmissibles ciblées par les ODM Le paludisme frappe la quasi-totalité du territoire avec une transmission stable et pérenne dans les régions côtières, et saisonnière et instable sur les hautes terres centrales (HTC) et dans le Sud sub-désertique. Il représente la deuxième cause de morbidité à Madagascar, étant responsable de 18,8% des consultations externes dans les formations sanitaires du pays en 2003, soit 2.114.400 cas présumés (fièvre avec suspicion de paludisme). Le paludisme est également la première cause de mortalité, en particulier chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes : sur les 10.359 cas graves admis dans les Centres Hospitaliers de District de niveau II (CHD II), 759 décès ont été enregistrés en 2003, dont plus de la moitié parmi les enfants de moins de cinq ans. Outre les campagnes d’aspersion d’insecticides intra domiciliaires effectuées sur les Hautes Terres, les mesures préventives dans la lutte contre le paludisme incluent l’utilisation de masse des moustiquaires imprégnées pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes (en 2003 : 39% des ménages dormaient sous moustiquaire, la plupart n’étant pas imprégnées d’insecticides), la chimioprofilaxie (Traitement Présomptif Intermittent) chez les femmes enceintes avec le Sulfadoxinepyriméthamine (SP) et la prise en charge correcte des cas. Depuis la découverte d’un niveau de résistance à la chloroquine dépassant le seuil toléré par l’OMS, le pays étudie l’introduction d’un traitement alternatif à base d’artémisinine. L’incidence annuelle de la tuberculose est d'environ 20.000 cas. Ce chiffre, déjà relativement élevé, reste au-dessous de la réalité, le taux de dépistage étant estimé à seulement 62%. Le Programme de lutte se heurte à deux écueils majeurs qui sont un faible taux de guérison (72%) et un taux élevé de perdus de vue (17%). La méconnaissance de la maladie par la population, la faible capacité des prestataires de soins à prendre correctement en charge les tousseurs chroniques et les malades tuberculeux et le manque de coordination des activités sont autant de difficultés supplémentaires. La décentralisation des Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT) et des centres de microscopie, la participation communautaire dans la mobilisation sociale, et le renforcement du suivi et de l’évaluation des activités figurent parmi les mesures prises pour redresser la situation. Enfin, malgré une prévalence encore relativement basse (0,95% d’après les résultats de l’enquête nationale de 2003 chez les femmes enceintes7 et par conséquent plus faible pour l’ensemble de la population), le VIH/SIDA constitue sans nul doute une menace grave pour la santé publique malgache, compte tenu de la prévalence élevée des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et l’existence de nombreux comportements sexuels à risque (rapports non protégés, multi partenariat), faisant craindre une évolution explosive de l’épidémie : en 2002, la prévalence des IST a été estimée à 14%8. Le taux de syphilis active chez les femmes enceintes est de 8%, de 6.3% dans la population générale9, et de 28.3% chez les travailleurs
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Madagascar Common Country Analysis 2003 DHS 2003-2004

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du sexe10. Ce tableau est inquiétant, sachant que la séroprévalence du VIH a quadruplé en 10 ans chez les porteurs d’IST. En outre, la capacité de prévention et de prise en charge est insuffisante dans les milieux de soins (sécurité transfusionnelle et des injections, gestion des déchets médicaux, formation et disponibilité des agents de santé, faible taux d’accessibilité aux soins). Selon les estimations actuelles, il y aurait au moins 35.000 séropositifs à Madagascar. Or seulement 59 cas cumulés de SIDA maladies et 226 cas séropositifs ont été notifiés entre 1987 et mai 200311. Madagascar est donc en premier lieu confronté au problème de l’identification des malades. Les projections de séroprévalence d’ici 2015 oscillent entre 3 et 15%. Pour empêcher une explosion de l’épidémie, des mesures énergiques ont été prises, concrétisées notamment par un engagement politique fort et une mobilisation multisectorielle poussée aux différents niveaux. En 2002, le Président de la République a fait de la lutte contre le VIH/SIDA une priorité en créant notamment le « Conseil National de Lutte contre le SIDA » qui a élaboré la politique stratégique nationale de lutte contre le VIH/SIDA. Des mesures en matière d’information et de prévention12 ont été prises et un programme de contrôle des IST a été lancé en 200313 (vente de kits de traitement des IST à prix subventionné dans le secteur privé et public par le biais du marketing social). Sont également prévus : un renforcement de la stratégie de lutte contre la syphilis, un programme de sécurité transfusionnelle et une stratégie de sécurité des injections et gestion des déchets médicaux. Les bilharzioses, sous ses deux formes, uro-génitale dans la partie occidentale, et intestinale dans les parties orientale et centrale du pays, affectent respectivement cinq cent mille et deux millions d’individus. Malgré l’importance reconnue du problème sur la santé publique malgache et les efforts de lutte menés depuis 1998, le Programme National, mis en place dans 67 districts sanitaires parmi les 88 SDD cibles, est lourdement handicapé par la mobilité du personnel formé, le non transfert des compétences au sein de chaque SDD et une insuffisance d’appuis financiers pour atteindre les objectifs fixés. En outre, le pays demeure chaque année sous la menace de plusieurs flambées épidémiques meurtrières, notamment la peste sur les hautes terres centrales, la grippe, les diarrhées épidémiques (dysenterie bacillaire, voire choléra comme au début des années 2000), les toxiinfections alimentaires collectives, ainsi que d’autres maladies émergentes (cysticercose, tungose, etc.) et ré-émergentes. L’impact de ces menaces sur la population est majoré du fait des difficultés du système de surveillance et de riposte, ainsi que par des facteurs socioculturels entravant la prévention et la prise en charge précoce et correcte des cas. Deux maladies particulièrement invalidantes (la lèpre et la filariose lymphatique) persistent également dans le pays. Malgré une importante diminution du nombre de malades depuis 2002 suite à d’intenses campagnes d’élimination, la prévalence de la lèpre reste à 2,5 pour 1.000 habitants en 2004 (6,9 en 2000). Les principaux problèmes rencontrés sont : (i) l’insuffisance de la qualité de la prise en charge au niveau périphérique, (ii) la méconnaissance de la maladie par la population dans certaines zones, (iii) l’inaccessibilité des malades pour le suivi, et (iv) la négligence de la prise en charge des complications. La clarification de la situation épidémiologique dans les
MICS 2000 Source : LNR 2003. Annuaire des statistiques du secteur santé 2003 12 activités de communication, de sensibilisation des communautés de base, création de centres de dépistage, appuyés par le projet PMPS de la Banque Mondiale. L’EDS 2003-04 montre une progression de la connaissance du SIDA, passant de 69% en 1997 à 79% en 2003. 13 La lutte contre les IST peut permettre de réduire de 40% la transmission du VIH
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districts sanitaires à problème, le contrôle de diagnostic et la mise à jour des registres par l’EMAD, ainsi que la participation communautaire accrue ont été les solutions développées pour espérer atteindre le seuil d’élimination à l’horizon 2006. La transmission de la filariose lymphatique se rencontre dans une grande partie des Régions du pays, mais la maladie frappe particulièrement les pauvres dans les zones rurales de toute la bande littorale Est, jusqu’à une altitude de 600 mètres. La prévalence de l’infection peut ainsi dépasser les 50% dans plusieurs localités de ces zones fortement endémiques, et représente un obstacle au développement socio-économique. Face à cette situation, Madagascar s’est résolument engagé dans le Programme mondial d’élimination de la maladie. Une politique nationale est en cours de validation. Les premières campagnes d’élimination vont débuter cette année 2005 dans 3 des districts sanitaires les plus touchés.

1.3.3 - Maladies non transmissibles
A côté de la pathologie infectieuse et parasitaire classique dans les pays en voie de développement, une série d’autres problèmes de santé publique encore mal appréciés ou insuffisamment pris en compte méritent une attention particulière de la part des pouvoirs publics. En effet, du fait de l’urbanisation, des changements de comportements, et de la défaillance des mesures de prévention et de prise en charge, les maladies non transmissibles tendent à émerger de plus en plus dans le pays. Il s’agit notamment des maladies cardio-vasculaires, en particulier l’hypertension, le diabète et les cancers. Des recherches sont menées pour mieux en préciser l’importance et le déterminisme dans la population malgache. Dans le Service d’Oncologie - Radiothérapie d’Antananarivo, seul centre spécialisé en oncologie à Madagascar, 1.200 nouveaux cas (dont plus de la moitié étaient des cancers gynécologiques) ont été enregistrés en 2003. Ce chiffre ne représente toutefois pas la réalité, dans la mesure où 70% de ces malades proviennent uniquement d’Antananarivo et des environs. Une enquête nationale menée en 2003 a estimé la prévalence globale des différents types de handicap à 7,5%, incluant par ordre d’importance la déficience visuelle, la déficience motrice, la déficience auditive, la déficience intellectuelle et la déficience psychique. Dans 50% des cas, la cécité est évitable, et la cataracte, à elle seule, est à l’origine d’un très grand nombre de cécités évitables. Les principales pathologies invalidantes répertoriées sont l’infirmité motrice cérébrale, les pieds bots, les infections ostéo-articulaires, l’otite moyenne chronique, les accidents vasculaires cérébraux, l’épilepsie et les bouffées délirantes aiguës. Les services de rééducation et d’appareillage sont encore mal intégrés et souffrent d’insuffisance d’équipements et de ressources humaines qualifiées. 98% des personnes âgées de 35-44 ans présentent en moyenne 13,1 dents cariées. Même si des efforts ont été déployés face à cette situation déplorable (extension des activités dans les chefs lieux de Communes), la couverture sanitaire bucco-dentaire demeure très faible (8% des Communes) et le taux d’utilisation des services n’est que de 2%. Les principales causes de cette déficience sont les mauvaises hygiènes bucco-dentaires et alimentaires, ainsi que la faible teneur en fluor de l’eau à Madagascar. L’alcoolisme et l’abus de drogues affectent de plus en plus les jeunes, il importe ainsi de renforcer les mesures de lutte contre ces deux fléaux, facteurs de blocage du développement socio-économique du pays. Enfin, le tabagisme, première cause de décès prématurés dans le monde, affecte plus de 80% de la population rurale malgache avec un age d’initiation tabagique se situant entre 11 et 15

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ans. Il est donc devenu, un problème de santé publique réel, ayant incité Madagascar à ratifier parmi les premiers pays au monde la Convention-cadre de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la lutte antitabac et de ce fait à prendre les mesures nécessaires pour la mise en œuvre des dispositions de ladite Convention-cadre.

1.3.4 - Eau, Assainissement et environnement
La part des maladies liées à la dégradation de l'environnement apparaît de plus en plus préoccupante à Madagascar du fait de la persistance de certaines maladies infectieuses, de l'aggravation des pollutions domestiques et industrielles et de l'apparition de nouveaux agents polluants. Les éléments suivants doivent être perçus comme un véritable signal d'alarme: • Les maladies liées à l’environnement, telles que le paludisme et/ou la diarrhée, contribuent au taux élevé de morbidité, lequel a des effets défavorables sur l’économie et le secteur de la santé. • La pollution de l’air provoque diverses affections respiratoires et autres maladies non transmissibles. La situation est très préoccupante car les IRA constituent la première cause de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. • La gestion des déchets hospitaliers solides et liquides est loin d’être satisfaisante. • Les accidents du travail et les maladies professionnelles affectent la santé de la population active, • Le taux national d’accès à l'eau potable accuse un lent accroissement (27,2 % en 2001 et 35% en 2003), comparé à 55% pour l’Afrique Subsaharienne, • Le taux d’accès aux installations sanitaires appropriées est de 48% (2003).14 Le document "ASSAINISSEMENT LE DEFI" (juillet 2002), élaboré par le Ministère de l’Energie et des Mines, le Ministère de la Santé, le Ministère de l’Education avec le concours de leurs partenaires, révèle que la mise en place d’une stratégie de prévention des maladies liées au manque d’assainissement aurait permis d’éviter la perte de 5 millions de journées de travail par an et 3,5 millions de journées scolaires. Enfin, la vie de plusieurs dizaines de milliers d'enfants auraient pu, ainsi, être sauvée. Pourtant, en dépit de sa forte légitimité (impacts sanitaires avérés, champs couverts par le Code de Santé Publique, existence de services techniques centraux et déconcentrés) et des bénéfices élevés attendus en matière de santé, le Ministère de la Santé et du Planning Familial n'a, jusqu'à ce jour, pas élaboré de stratégie spécifique sur le domaine santé et environnement.

1.3.5 – Planning Familial
Le taux d’utilisation de la contraception ou la prévalence contraceptive chez les femmes en union, a gagné 13 points entre 1992 et 2003, passant de 5% à 18%. Soit, en 2003, presque 600.000 couples ont utilisé jusqu’ici une méthode moderne de contraception, dont environ 444.000 couples à travers les services du secteur public. Le taux de croissance démographique annuel est de 2,8% avec un nombre moyen d’enfants par femme ou indice synthétique de fécondité (ISF) qui est passé de 6.1 en 1992 à 5,2 en 2003 .

14

EDS III, INSTAT

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L’accroissement rapide de la population et la fécondité élevée constituent alors des entraves au développement car ils perpétuent la pauvreté. Afin de parvenir à la réduction de la pauvreté, la croissance démographique devrait être en rapport avec le développement économique du pays. Et à travers la réduction de l’indice synthétique de fécondité, le Planning Familial contribuera effectivement à l’atteinte de cet équilibre : croissance démographique et développement économique. Par ailleurs, le Planning Familial constitue un outil efficace pour la réduction de la mortalité maternelle. Les principales causes de mortalité maternelle et infantile s’articulent autour de la grossesse et de l’accouchement. Et chaque grossesse est accompagnée d’un risque de mortalité maternelle. Par conséquent, plus les grossesses sont rapprochées, plus le risque de mortalité maternelle est élevé. L’espacement des naissances est donc parmi les meilleures solutions pour diminuer les risques encourus de la grossesse et de l’accouchement. Un des piliers de la maternité sans risque, le Planning Familial contribue à la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Et l’utilisation des préservatifs permet, outre la contraception la prévention et la lutte contre le VIH/SIDA, pour le couple et pour l’enfant. Depuis 1992, des progrès importants ont été réalisés dans le domaine de la Santé de la Reproduction et notamment le Planning Familial. Ces progrès, par eux-mêmes, ont suscité de nouveaux besoins en terme de diversification des services et d’amélioration de la qualité. Un défi important est à relever : le repositionnement du Planning Familial à travers un programme innovateur, adapté au contexte national. Ce repositionnement du Planning Familial nécessite un soutien politique permanent et un appui financier important car le Planning Familial tient une place importante dans le développement du pays. Le Planning Familial et la santé sexuelle, sur la base du choix de l’individu, sont des vecteurs de développement. Face à ce constat et surtout à la perspective du gouvernement malgache qui inscrit résolument le PF dans un effort de développement économique, social et sanitaire, une nouvelle stratégie de PF devait être définie, renforçant les activités existantes, ouvrant la voie à de nouvelles activités et palliant aux lacunes liées à des faits culturels, législatifs ou structurels. L’un des points d’emphase du Gouvernement de Madagascar en matière de PF ces dernières années a été la sécurité contraceptive qui a pour but de donner à chaque personne le choix, l’accessibilité aux contraceptifs et autres fournitures essentielles de la santé de la reproduction chaque fois qu’ elle en a besoin . Les initiatives dans ce sens engagent les organismes techniques, les partenaires nationaux, et internationaux contributeurs en matière de contraceptifs comme l’USAID, l’UNFPA et la Banque Mondiale. La Conférence Nationale sur le Planning Familial organisée le 13-14 décembre 2004 à Antananarivo a permis de mettre en commun les expériences et l’expertise des parties prenantes du PF à Madagascar en vue de forger cette nouvelle stratégie.

1.3.6 - Sécurité sanitaire et qualité des denrées alimentaires
Le programme de contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des aliments a été initié par le Ministère de la Santé et du Planning Familial en 2003, mais Madagascar ne dispose pas encore d’une loi alimentaire. La réglementation des produits alimentaires et non alimentaires (répression des fraudes et contrôle de la qualité) date de 1905 et doit être réactualisée. Les données sur les maladies d’origine alimentaire ne sont pas non plus disponibles à Madagascar, même si l’on sait que la diarrhée d’origine alimentaire reste l’une des affections les plus fréquentes chez l’enfant et une cause majeure de mortalité infanto-juvénile dans les pays en voie de développement.

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Le Ministère de l’Industrialisation, du Commerce et du Développement du Secteur Privé est chargé d’assurer la sécurité commerciale des denrées alimentaires, et le Ministère de l’Agriculture est responsable de la santé animale et du phytosanitaire.

1.4 Le Système National de Santé
1.4.1 - Le cadre législatif
La législation sanitaire de Madagascar comprend un nombre varié de textes législatifs et réglementaires, dont certains sont obsolètes mais restent en vigueur. L’élément essentiel de cette législation est l’ordonnance n°62-072 du 29 septembre 1962 portant codification des textes législatifs concernant la santé publique. Ce « Code de la Santé Publique », comprenant 8 livres, demeure à ce jour la référence réglementaire principale dans le domaine de la santé à Madagascar. Divers textes législatifs et réglementaires ont été élaborés par la suite sur la base de réalités nouvelles. On peut citer notamment : - Le décret n°90-026 du 16 février 1992 portant création d’un conseil national de lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et le Syndrome d’Immunodéficience Acquise (SIDA) ; - La circulaire n°53-MFB/SG/DGD/DGFPE du 9 novembre 1993 instituant la déconcentration vers les services provinciaux du traitement des soldes et des pensions ; - Le décret n°94-678 du 31 octobre 1994 fixant les attribution et l’organisation générale du Ministère de la Santé et instituant la mise en place des Service de Santé de District ou districts Sanitaires ; - Le décret n°95-159 du 22 février 1995 autorisant la création d’une Centrale d’Achat de Médicaments essentiels et de consommables médicaux ; - Le décret n°95-587 du 5 septembre 1995 portant adoption de la Politique Nationale de Lutte contre les Troubles dus à la Carence en Iode. - La loi n°2004-029 du 09 septembre 2004 autorisant la ratification de la Convention cadre de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la lutte antitabac ; Le code de la santé et le code de déontologie attendent d’être finalisés. Cependant, il reste à développer les législations concernant le VIH/SIDA et la santé communautaire.

1.4.2 - Le système national de santé
Le système national de santé (voir figure n° 1) se définit comme l’ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population.

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Figure n° 1 SYSTEME NATIONAL DE SANTE

SECTEUR PUBLIC

SECTEUR PRIVE ASSOCIATIF / ONG/ Marketing social

SECTEUR PRIVE LIBERAL

Réseau hospitalier public (CHU, CHR, CHD) Réseau de soins de santé de base Instituts et Laboratoires nationaux Services de santé des Forces Armées Bureau municipaux d’hygiène

Hôpitaux et établissements de soins des organisations confessionnelles Etablissemments sanitaires des Organisations Sanitaires InterEntreprises Reseau du Marketing Social Pharmacie de Gros de District Pharmacie a Gestion Communautaire Relais communautaires

Cliniques privés Cabinets libéraux (consultation, soins, diagnostics et rééducation…) Opticiens et prothésistes Pharmacies et Officines

L I B R E C H O I X – A FF I L I A T I O N

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Les principes fondamentaux de ce système concourent essentiellement à allonger l’espérance de vie en bonne santé du citoyen, à améliorer la qualité de son existence, pour permettre son implication active dans le développement économique et social et à favoriser un développement sanitaire harmonieux et intégré dans tout le pays. Ces principes sont : • • • l'élargissement de la solidarité et de la responsabilité de la population dans la préservation, la conservation et la restauration de la santé ; la contribution au développement démographique harmonieux du pays ; l'organisation d'une offre de soins décentralisée, hiérarchisée et diversifiée entre les secteurs (public, marketing social et privé) pour un accès segmenté selon les besoins et la capacité à l'accès aux services de santé du citoyen ; l'instauration d'une plus grande équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires qui garantit l'égal accès de tous aux services dispensés par le dispositif de l'offre de soins en place ; la recherche continue de l'amélioration de la qualité des services préventifs, curatifs et de réhabilitation fournis à la population, en portant une attention aux problèmes sanitaires prioritaires et aux facteurs qui ont une influence négative sur la santé ; l'instauration d'un mécanisme de financement des soins préventifs et curatifs qui maintient un juste équilibre entre les dépenses de santé et la capacité de payer de la communauté ; la participation de la population à travers ses représentants au choix et à l’adaptation du modèle de système national de santé en fonction de l’évolution du contexte économique et social ; l’élargissement tant sur le plan quantitatif que qualificatif des services en faveur des groupes vulnérables.

• •

1.4.3 - Organisation et fonctionnement du système de santé
Le système de santé fonctionne suivant la structure suivante : 1.4.3.1 Les institutions Les institutions comprennent quatre niveaux : - le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, identification des politiques nationales, normalisation, développement des ressources humaines, matérielles et financières, supervision, suivi et évaluation. - le niveau intermédiaire ou régional avec comme attribution l’apport d’appui technique aux districts sanitaires. - le niveau périphérique ou district, comportant un service de santé du premier échelon formé de Centres de Santé de Base (CSB1 et CSB2) qui constituent en fait la porte d’entrée de l’usager dans le système de santé mais aussi l’interface entre la communauté et le système de santé. Ce premier assure un Paquet Minimum d’Activité (PMA), et complété par un hôpital de référence (CHD) assurant un Paquet Complémentaire d’Activité (PCA) et qui constitue le premier niveau de référence. Ces deux niveaux forment le Service de Santé de District qui reste l’entité opérationnelle du système de santé malgache et la pièce maîtresse de la politique de décentralisation dans le secteur santé - le niveau communautaire participant dans la promotion de la santé et dans le fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base.

1.4.3.2 Les Etablissements de soins L’organisation théorique des soins fait appel à trois niveaux : - Les formations sanitaires de base pour les premiers contacts : CSB1, CSB2 et CHD1 ; - Les CHD2 et CHRR : hôpitaux de 1er recours ou 1er niveau de référence - Les CHU d’Antananarivo et de Mahajanga : hôpitaux de 2ème recours La décentralisation au niveau régional a significativement modifié l’organisation du niveau des soins de référence. 15 CHD2 sont devenus des hôpitaux de référence régionaux, alors que certains d’entre eux ne répondaient pas aux critères minimum pour être des hôpitaux de district pleinement opérationnels. Le coût moyen de réhabilitation a été estimé à environ $1 million par CHD2. En outre, le manque de ressources humaines spécialisées, notamment pour assurer le fonctionnement des blocs opératoires de tous ces hôpitaux, constitue une contrainte majeure.

1.4.3.2.1 – Les Centres de Santé de Base Ce premier niveau de la pyramide sanitaire comprend les CSB1, les CSB2 et les CHD1, soit environ 3101 Centres de Santé de Base ou de formations assimilées (2424 Centres de Santé de Base qui exercent sous l’autorité du Ministère de la Santé, une centaine d’infirmeries et de postes de santé de l’armée, 396 Centres de Santé des Organisations Sanitaires privés et 281 Dispensaires d’Entreprises). Les CSB1 sont équipés d’infirmiers et d’aides-soignants et ne dispensent que les services de vaccination et les soins de santé de base. Les CSB2s (un pour environ 10.000 individus) offrent, eux, des soins de maternité et sont équipés d’un médecin, une réalité unique en Afrique à un si bas échelon de la pyramide sanitaire. Les 69 CHD1 du pays appartiennent également à cette catégorie dans la mesure où, à l’instar des CSB2, ils offrent les soins obstétricaux essentiels, mais n’assurent pas de service de chirurgie ni ne disposent de plateau technique adéquat permettant l’établissement du diagnostic et la prise en charge des cas complexes (service d’imagerie, banque de sang et laboratoire). A long terme, 100% des CHD1 devront se transformer en CHD2, c’est-à-dire en hôpitaux de 1ère référence. 1.4.3.2.2 – Les Centres de Référence de premiers recours Dans cette catégorie d’établissements, on compte les 22 Centres Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR) situés au niveau de la capitale régionale (dont 4 ex- hôpitaux provinciaux), ainsi que les 23 Centres Hospitaliers de Districts Niveau II (CHD2) – certains peu ou pas fonctionnels -, et les 40 hôpitaux du secteur privé à but non lucratif et cliniques privées. Ces Centres de Référence devront assurer, selon le plateau technique dont ils disposent, la prise en charge des cas médicaux référés par les CSB1, CSB2, et CHD1 et des interventions chirurgicales courantes. 1.4.3.2.3 – Les Centres de Référence Nationale Les Hôpitaux de 2ème référence sont composés du groupe CHU d'Antananarivo et de Mahajanga. Ce sont des Hôpitaux de Référence Nationaux et lieux de formation universitaire initiale et postuniversitaire. Ils assurent l'encadrement des hôpitaux de premier et deuxième recours. Pour un meilleur équilibre régional, l’hôpital provincial de Toamasina a été promu au niveau de CHU. Le tableau 2 propose un récapitulatif des différentes catégories d’établissements de soins :

21

Tableau 2. Catégories de personnel et fonctions des différentes structures sanitaires Structure CHU CHRR CHD 2 Niveau Fonction 3 2ème référence 2 1
ère

Soins dispensés

Personnel Toutes spécialités

référence

CHD 1 CSB 2 CSB 1

1 1

1er contact 1er contact

Complets Chirurgie d’urgence, soins Chirurgien, spécialiste en obstétricaux complets réanimation, assistant chirurgien, infirmière anesthésiste, paramédicaux Soins obstétricaux Médecin, paramédicaux essentiels Vaccination, soins de santé Infirmier, sage-femme, de base aides-soignants

D'une manière générale, la répartition des institutions de soins dans le pays ne répond pas toujours aux principes d'équité et de rationalité. 65% de la population est située à moins de 5 kilomètres d'un centre de soins, mais le taux moyen d'utilisation des services est estimé à 50%. La fréquentation des structures sanitaires est considérablement limitée par le faible revenu des ménages et la qualité médiocre des soins. Actuellement, Madagascar ne dispose que de peu de données sur les indicateurs de qualité en général, et notamment sur l'hygiène hospitalière. Les infections nosocomiales, le risque de SIDA en milieu hospitalier n'ont pas fait l'objet d'études particulières pour l'ensemble du pays. Néanmoins, une enquête réalisée en 2004 auprès de 80 formations sanitaires publiques et privées de 8 SSD et d’un CHU ont montré : - un taux des infections nosocomiales de 19,23%, - un taux d'accident d'exposition au sang de 48%, - un manque d’hygiène (non lavage des mains du personnel médical chargé des soins de 70%), - une re-stérilisation des matériels à usage unique constatée dans 48% des formations sanitaires enquêtées, - des pratiques de brûlage à ciel ouvert et brûlage et enfouissement des déchets (constatées dans 60% des formations sanitaires enquêtées). En outre, les différents niveaux des établissements de soins souffrent de : - l'absence d'autonomie de gestion des ressources, - l'insuffisance en quantité et en qualité du personnel (l’étude a montré que les agents de santé se conformaient très peu aux procédures diagnostiques de base), - la vétusté des infrastructures et des équipements, - la faible disponibilité en médicaments essentiels, - l'insuffisance de budget de fonctionnement alloué par l'Etat

1.4.4 - Les Médicaments, produits sanguins et les consommables médicaux
Si, vers les années 90, l’une des caractéristiques essentielles des institutions publiques de soins à Madagascar était l’extrême fréquence des ruptures de stocks de médicaments et de consommables médicaux, la création en 1996 de la Centrale d’Achats de médicaments essentiels et consommables médicaux « SALAMA », la mise en œuvre du recouvrement des coûts sur les médicaments ainsi que la mise en place des Pharmacies de Gros des Districts (Pha.G.Dis) ont grandement contribué à l’amélioration de la disponibilité des médicaments dans les formations sanitaires publiques et plus particulièrement dans les centres de santé de base. 22

En plus du crédit médicaments alloué par le Ministère, l’application du recouvrement des coûts a permis aux formations sanitaires de se constituer un fonds pour leur propre réapprovisionnement. Cependant, faute de compétences au niveau périphérique, la gestion des médicaments demeure insatisfaisante, surtout en ce qui concerne la gestion des stocks et la prescription rationnelle. Les grands centres hospitaliers connaissent des problèmes de disponibilité de médicaments en partie à cause de l’insuffisance de la dotation de l’Etat et du manque de consommables et réactifs adéquats (lié à la gamme restreinte de la SALAMA). Le niveau central de chaque niveau devra redéfinir la gamme de médicaments dont ils ont besoin et SALAMA devra en assurer la disponibilité en permanence. Or, suite à l’année d’inflation généralisée (entre 24% entre octobre 2003 et octobre 2004) et le gel des prix jusqu’à la fin 2004, la SALAMA connaît de lourdes difficultés financières. Les pertes de l’année 2004 sont estimées à environ 8 milliards de Fmg (soit US$900.000). Le gouvernement et les bailleurs de fonds ont cherché des solutions pour retarder ou minimiser l’une augmentation des prix des médicaments, notamment par des subventions directes. Les prix des produits ont été néanmoins majorés de 20-30% (soit 12% de marge après le prix réel) à partir du 1er janvier 2005 (avec des variations importantes entre les différents produits). Dans le secteur privé, les prix des spécialités pharmaceutiques subissent également le contrecoup de la dévaluation et sont inaccessibles à la grande majorité de la population. En compensation, de plus en plus de génériques sont apparus sur le marché pharmaceutique malgache ; leurs prix sont en général relativement abordables. Le chiffre d’affaires annuel estimé du secteur pharmaceutique privé s’élève à environ $35 millions. Face à la multiplication des génériques mis sur le marché national et dont la qualité est plus difficile à contrôler, le Gouvernement a créé l’Agence du Médicament de Madagascar, à laquelle il a confié la mission de suivi de l’assurance de qualité des médicaments fournis à la population. En outre, de par la richesse de notre flore et l’habitude ancestrale d’utiliser les plantes pour prévenir ou guérir des maladies, la pharmacopée traditionnelle connaît un développement significatif qu’il convient d’encourager. Enfin, les tradipraticiens ont amélioré leur capacité d’intégration dans le système de santé à travers des associations nationale et régionale.

1.4.5 - Ressources humaines pour la santé
La gestion du personnel de santé dans le secteur public est caractérisée par : - l’absence d’une politique de formation et de l’emploi assurant l’adéquation entre la formation et les besoins. Il en résulte des écarts importants entre les profils des postes et ceux des titulaires. Cette situation est aggravée par l’absence d’une description de postes appropriée à tous les niveaux ; - la gestion centralisée du personnel ne permettant pas de prendre les mesures adaptées aux réalités de terrain ; - l’absence de plans de carrière et d’une politique de promotion basée sur la performance ; - la faible motivation du personnel liée à l’insuffisance des salaires en termes réels, aux carences de la formation continue et de la supervision, et à l’insuffisance des moyens de travail ; - la répartition inéquitable du personnel entre les zones rurales et urbaines, entre les différentes régions géographiques et entre les différentes catégories d’institutions de santé. ; - et le non respect des normes de personnels, particulièrement entre la capitale, les autres zones urbaines et les zones rurales. 23

Le personnel de santé à Madagascar a une moyenne d’âge élevée (environ 50 ans pour ceux qui servent dans la Fonction publique), rendant difficile le redéploiement du personnel et une formation continue adaptée aux réformes en cours. En outre, le vieillissement du personnel de santé public aboutira dans les 10 prochaines années à des départs massifs à la retraite. Les centres de santé sont moins bien dotés en personnel médical et paramédical en milieu rural qu’en milieu urbain, créant des inégalités régionales en matière de qualité des soins et de la charge de travail. Il semble cependant illusoire de redéployer géographiquement le personnel par le seul biais de « motivations financières » ou par des mesures coercitives, tant que les centres de périphérie ne leur permettent pas d’exercer avec un minimum de moyens diagnostiques et thérapeutiques (la majorité des médecins, formés dans la capitale, préfèrent être au chômage ou changer de métier qu’être délocalisés). Outre la répartition du personnel, l’absentéisme du personnel qualifié (dans les formations sanitaires publiques) est un autre problème, à la fois en zone urbaine (15%) et en zone rurale (14%). D’autres aspects caractérisent la gestion des ressources humaines : (i) le caractère vertical de l’organisation des formations issue des différents programmes, (ii) le manque d’harmonisation des formations, (iii) le caractère parfois non adapté de la formation dans les écoles médicales et paramédicales par rapport aux prestations attendues des personnels dans les formations sanitaires. Le Ministère de la Santé et du Planning Familial a lancé un Plan de Développement des Ressources Humaines qui apportera des réponses aux questions ci-dessus et identifiera les domaines pour lesquels une expertise supplémentaire est nécessaire.

1.4.6 - Financement du secteur santé
Les différentes sources de financement incluent le budget de l’Etat, la participation des usagers et les subventions auprès des structures sanitaires (ressources internes), ainsi que l’aide extérieure (ressources externes) : Le budget de santé, qui s’élevait à 9,7% du budget de l’Etat en 2001, n’en représente que 7,9% en 2005 (malgré une augmentation de 37% du budget en termes nominaux par rapport à 2004). Le budget de la santé a été rééquilibré en faveur de la périphérie : en 2004, 43,6% du budget a été alloué pour les services de santé de districts (contre 37,3% en 2000). Des progrès sont encore à faire, notamment en ce qui concerne les critères d’allocation entre les différents districts. Les efforts restent à soutenir en particulier les dépenses de fonctionnement hors solde. Les capacités des ménages à contribuer au financement du secteur restent réduites, même si leurs dépenses de santé sont passées de 1,73 USD par habitant en 2003 à 1,80 USD par habitant en 2004. Quant à l’aide internationale, elle est actuellement estimée à moins de un dollar US par habitant, alors que pour l’Afrique subsaharienne, la moyenne se situe autour de 2,5 US $ par habitant. Cette aide s’avère, en outre, être très dispersée car la moitie (55%) n’est pas directement contrôlée par le MSPF. Récemment, le gouvernement s’est engagé dans un processus visant à améliorer l’efficience des dépenses. Dans le cadre de la réforme des finances publiques il a adopté en 2004 une loi organique qui permet une budgétisation orientée vers les résultats attendus à partir des objectifs que se donne la politique nationale. Depuis janvier 2005, des budgets programmes établis sur 3 ans commencent à être introduits. Le CDMT sectoriel santé 2006-2008 est en cours de préparation. Les comptes nationaux de santé, qui seront mis en place prochainement, sont une stratégie de financement supplémentaire.

24

Des mécanismes de financement internes favorisant l’accès financier aux soins, en particulier pour les plus démunis, ont également été mis en place : FANOME et fonds d’équité. La FANOME a progressivement été réinstaurée en janvier 2004 dans toutes les formations sanitaires périphériques. En revanche, les conditions de gratuité au niveau des hôpitaux restent d’application : (i) soins et services gratuits; et (ii) médicaments et examens para-cliniques payants; (iii) hospitalisation gratuite pour les deux catégories inférieures. La FANOME diffère de l’ancienne PFU dans la mesure où elle inclut un dispositif pour la prise en charge des populations démunies par la création d’un fonds d’équité au niveau de chaque CSB. Ce fonds d’équité est (i) alimenté par la rétention de 3,5% sur la majoration de 135% des médicaments (soit 2,6% du chiffre d’affaires du CSB) et (ii) géré conjointement par le CSB et les autorités de la commune. Cependant, étant donné la faible proportion des populations identifiées (estimée à environ 1%) qui jusqu’ici se sont présentées pour bénéficier du fonds d’équité et la faible proportion des CSB et communes organisées (avec un comité de gestion fonctionnel) pour gérer le fonds d’équité (environ 30%), les fonds d’équité dégagés par ce dispositif restent faibles. Il apparaît donc nécessaire d’étendre le Fonds d’Equité aux soins hospitaliers dont l’accès financier est beaucoup plus difficile pour la population pauvre. En général, il est important de souligner l’insuffisance de mécanisme approprié qui cherche à protéger la majorité de la population touchée par la pauvreté contre les dépenses catastrophiques qui l’empêche d’utiliser les services de santé surtout au niveau des hôpitaux. Vu le contexte socioéconomique actuel, pour être considéré comme adéquat, le Fonds d’équité pour les soins à l’hôpital devrait au moins identifier 40% de la population comme indigente et au moins 60% comme pouvant être en difficulté sur le plan financier et avoir recours à un système d’identification adéquat ne stigmatisant pas les pauvres (mise en place par exemple d’une mutuelle de santé offrant plusieurs options15).

1.4.7 - Recherche en santé
Il existe à Madagascar plusieurs institutions spécialisées menant des activités de recherche en santé (voir annexe) On peut y rattacher des Instituts et Centres nationaux, des Associations et Sociétés spécialistes en santé, différents services du Ministère de la Santé et du Planning Familial et divers Organismes étrangers (voir annexe). La recherche opérationnelle tient une place prépondérante dans le développement sanitaire en contribuant à la résolution des problèmes des communautés, à la réorientation des programmes de santé et à l’actualisation des indicateurs nécessaires à la prise éclairée de décisions. En conclusion, le potentiel de recherche en santé existe à Madagascar alors que sa valorisation et son utilisation restent limitées. Par conséquent il manque, pour le Ministère, un document cadre qui intègre les préoccupations des acteurs de santé et les orientations stratégiques de développement de la recherche nationale en santé. Le Comité d’éthique Le Ministère de la Santé a été maintes fois sollicité pour des demandes d'autorisation pour effectuer des essais thérapeutiques sur l'homme. Or, la réalisation de tels essais nécessite non seulement le respect des normes scientifiques mais aussi la prise en compte des principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant l'homme. C'est ainsi qu'a été mis en place le "Comité National d'Ethique sur les Recherches Biomédicales impliquant l'être humain"16. Ce comité a pour principales missions de : - faire respecter les droits de la personne et les principes éthiques applicables aux recherches biomédicales impliquant l'être humain

15 16

Voir rapport de mission de Mathieu Noirhomme. par l'arrêté n°5855/99-SAN du 17 juin 1999 modifié par l'arrêté n°4583/2000-SAN du 08 mai 2000.

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- protéger l'intégrité et la santé physique et mentale ainsi que l'intimité des personnes se prêtant à la recherche - se prononcer sur toute question relative à la réalisation de recherches biomédicales impliquant l'être humain. Après remaniement et changement de dénomination, le "Comité d'Ethique auprès du Ministère de la Santé"17 est pleinement fonctionnel. Un guide à l'usage des membres, élaboré en 2003, est disponible et utilisé pour l’évaluation des protocoles de recherche.

1.4.8 - Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) appliquées au système de santé
L’informatisation par les TIC du Ministère de la Santé et du Planning Familial est en cours. Le Service de l’Informatique et des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication (SINTIC), - sous la supervision de la Direction des Etudes et de la Planification, est en charge de la bonne exploitation de tous les outils afférents aux TIC. Autre texte d’intro proposé par le DEP Le Ministère de la Santé et du Planning Familial s’engage actuellement à prendre les TIC comme moyens de développement de son Système de santé. Aussi, une unité chargée de la bonne exploitation de tous les outils afférents aux TIC a été mise en place (Service de l’Informatique et des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication [SINTIC]). Pour cela, il assure la maintenance des matériels et des logiciels, il assiste les utilisateurs pendant l’exploitation et assure la diffusion en permanence sur le web des informations du Ministère. Il lui revient d’office l’administration des infrastructures, des matériels et logiciels relatifs aux TIC sur l’ensemble du territoire de Madagascar. Or, les moyens disponibles actuellement sont loin d’être suffisants, notamment en termes de ressources humaines, En termes d’infrastructures de communication, la mise en réseaux informatiques des sites centraux (blocs administratifs) est en cours depuis mars 2005. Il s’agit de câblage en réseau local de chaque site au nombre de 6 et l’interconnexion de ces sites par une connexion à haute fréquence ; seules les lignes téléphoniques assurent la liaison avec les périphériques (Internet via modem) ; les BLU Data pour chaque district ne sont pas encore en place. Concernant les matériels informatiques, chaque centre de responsabilité en possède déjà au moins un tant au niveau central qu’au niveau régional. Un bon nombre de matériels ne sont exploités adéquatement par suite de défaillance technique ou par manque de compétences. En terme d’applications, le site web ainsi que les applications de gestion sanitaires (Gesis) sont déjà opérationnels. Le logiciel de Gestion de Ressources Humaines n’a jamais correctement fonctionné et sera remplacé par une application compatible avec Internet permettant son exploitation au niveau décentralisé. D’autres applications récemment développées telles que la Gestion de Suivi et d’Evaluation et Gestion de dossiers médicaux sont en attente de leur exploitation. D’autres applications prévues ne sont pas encore disponibles pour le moment. Enfin une récente application permettant la gestion du Programme Elargi de Vaccination dans sa triple composante : gestion des stocks de vaccins et seringues, gestion de la chaîne du froid, et l’évaluation de la couverture vaccinale vient de connaître son début de mise en application sur le terrain par le niveau central.

1.4.9 - Le système d’Information Sanitaire

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arrêté n°19902/2003-SAN du 20 novembre 2003

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Actuellement, trois sous-systèmes sont considérés comme étant fonctionnel : le Système de Surveillance Epidémiologique, le Système de Rapport de Routine (SIG), et les rapports spécifiques des programmes verticaux. Les systèmes administratifs (ressources humaines, financières, matérielles, les formations, etc.) sont domiciliés dans d’autres directions ou services (voir plus haut) et le système d’enregistrement des données de l’état civil (naissances et décès) n’est pas encore opérationnel. Le Système d'Information pour la Gestion a été mis en place en 1998 au niveau des 06 Directions provinciales de la Santé et du Planning Familial et les 111 Services de Santé de District. La collecte des données se fait au niveau des Centres de santé publique et privée du Pays. L ‘informatisation du système de collecte des données par l’intermédiaire du logiciel Gésis a été effective au niveau des 06 Directions provinciales de la Santé et du Planning Familial et de 37 Services de Santé de District, dont les 19 Services de Santé de District de la Province d’Antananarivo, en 2003-2004. Cependant, de nombreux programmes ont demandé la mise à jour des indicateurs essentiels obtenus à partir du Système d'Information pour la Gestion actuel, car ils ne correspondent pas toujours aux besoins du suivi et l’évaluation et de la planification. Quant à la carte sanitaire informatisée de Madagascar, elle a été réalisée au cours de l’année 2000 par le niveau central, et sa mise à jour a débuté au cours de l’année 2004, à travers la décentralisation de la collecte des données au niveau des Directions régionales. Toutefois cette carte sanitaire n’a pas été normative et n’a pas été utilisée dans la planification en matière de construction de nouvelles infrastructures pour l’amélioration de la couverture sanitaire ou du développement des ressources humaines et autres. Les principaux problèmes rencontrés par le Système d'Information Sanitaire sont : - la non notification de tous les cas et gestes surtout au niveau des formations sanitaires privées, l’insuffisance de rapportage – complétude à tous les niveaux diminuent la qualité des données - la non utilisation des données collectées, à tous les niveaux du système de santé, pour connaître et résoudre les problèmes importants concernant la santé et les prestations de service, - l’utilisation inappropriée et peu efficace de l’outil informatique pour améliorer la gestion des données, malgré les investissements considérables dans l’acquisition d’ordinateurs et les formations sur le traitement des données, - la pénurie chronique en outils de collecte des données et en outils de gestion (Pré rapport, différents registres, Rapport Mensuel d’Activités ou RMA, etc.) pour la pérennisation du système.

1.4.10 - Système de suivi et évaluation
A partir de 2003, le système de suivi et évaluation est fonctionnel au niveau des Directions, Services centraux et des 06 Directions provinciales. Selon les directives du Ministère de l’Economie des Finances et du Budget (MEFB), le Service de Suivi et Evaluation du MINSANPF a tenu le tableau de bord de suivi des réalisations physiques et financières, en vue d’élaborer le rapport mensuel, trimestriel et annuel aux Institutions hiérarchiques ayant de droit. Néanmoins, il se pose : - le défi de consolidation des réalisations physiques et financières du secteur public, parapublic, des OG et ONG oeuvrant dans le domaine de la santé d’une part et l’intégration des actions entreprises au niveau intermédiaire et périphérique y compris la communauté d’autre part - l’insuffisance de la systématisation de la supervision par niveau - l’insuffisance de suivi de la mise en œuvre des recommandations émises lors de l’évaluation des programmes /projets et des audit.

1.4.11 - Partenariat

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L’Etat18 a manifesté sa volonté de renforcer le Partenariat non seulement en ce qui concerne le domaine économique mais aussi la fourniture de services sociaux de proximité pour une protection élargie de la population. Ce partenariat avec le secteur privé à but lucratif ou non, associatif ou confessionnel fonctionne déjà bien qu’il ne soit pas encore formel et développé à tous les niveaux. Il cherche en particulier à améliorer la couverture sanitaire des zones enclavées, le système d’assurance de la qualité des soins, la disponibilité et l’accessibilité des médicaments essentiels et consommables dans toutes les formations sanitaires, le mécanisme de financement et l’accessibilité financière aux soins, et l’utilisation des formations sanitaires. La complémentarité de l’action de l’Etat en renforçant la coopération de travail avec le privé s’attend à assurer la fonctionnalisation du réseau de soins public. Il est vrai que la confiance entre les intervenants n’est pas encore de règle. La collaboration est ponctuelle et n’entre pas dans une politique bien déterminée où la responsabilisation et la transparence tiennent une place cruciale.

1.5 Conclusion
Les résultats de la dernière enquête démographique et sanitaire 2003 ont montré que des progrès considérables ont été réalisés dans le développement sanitaire, en matière de mortalité infantojuvénile, le Planning Familial et les autres activités de prévention comme la vaccination et la consultation prénatale. Il faut reconnaître que le système de santé malgache a ses forces. Toutefois, le constat le plus palpable au vu des résultats montre au moins trois mondes différents à Madagascar : la capitale, les grandes villes et le milieu rural. Presque pour tous les résultats, une différence notable existe entre ses trois milieux. De plus, les deux quintiles les plus pauvres ont un accès difficile physique et financier au système de santé. Et pour les maladies transmissibles ou non, des nouvelles apparaissent, la tungose et la cysticercose entre autres. Le tabagisme, le diabète, la santé buccodentaire et la maladie mentale deviennent également des problèmes de santé publique. La révision de la Politique Sanitaire Nationale est pertinente et appropriée. Avec la promulgation du Document de Stratégie de la Réduction de la Pauvreté en 2003 et ses révisions successives, il y a lieu de mettre à jour le document de référence du secteur santé, d’autant plus que la Politique Générale de l’Etat de 2005 et la diffusion de la Vision Madagascar naturellement donnent les axes stratégiques importants pour le volet social. En outre, l’atteinte des Objectifs de Développement du Millénaire sert actuellement de référence pour toutes activités médico-sanitaires du secteur jusqu’à l’horizon 2015, trois de ces objectifs étant directement liés à la santé. Les principaux défis sont alors: La pérennisation des acquis au niveau des programmes, L’augmentation de la couverture sanitaire et vaccinale, L’équité dans l’accès et utilisation des services, L’amélioration de la qualité des prestations La décentralisation effective, Le développement de partenariat efficace entre les différents intervenants du secteur de la santé, Le renforcement institutionnel et capacités aux différents niveaux de la pyramide sanitaire Et la disponibilité d’un financement de la santé fondé sur les principes d’équité et d’efficacité.

2. Vision, Valeurs et Objectifs

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Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP)

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2.1 La vision En matière de santé, deux valeurs sont omniprésentes dans la culture malgache : - la santé est la première source de richesses (ny fahasalamana no voalohan-karena), - le malade doit être considéré comme un roi (izay marary andrianina), dans un environnement sain et protégé (ao anaty tontolo mirindra sy voahaja), qui n’est autre que «MADAGASCAR NATURELLEMENT» « MADAGASIKARA ARA-BOAJANAHARY », au sein duquel le Ministère de la Santé et du Planning Familial tient à donner à sa politique nationale de santé 2005-2007 une âme à la fois véritablement malgache et universelle, et ne réclamant rien d’autre que le sens de la réalité et des résultats rapides mais performants, avec la participation active du Peuple Malgache imprégné de paix dans l’âme, en bonne santé aussi bien physique que mentale et apte à travailler bien, vite et dur pour le développement rapide et durable de l’économie et pour la lutte contre la pauvreté, programmes soutenus par le Partenariat Public-Privé, national et international.

2.2. Valeurs et principes Des valeurs et des principes sont à la base de toute la philosophie et la mise en œuvre de la Politique Nationale de Santé : - la transparence, - la bonne gouvernance, - la responsabilisation, - le droit à la santé, - la culture des performances, - l’efficacité, - l’intégrité, - l’équité - et la solidarité. 2.3 Objectifs : L’objectif général de la politique nationale de Santé à Madagascar est de participer pleinement à la lutte contre la pauvreté et l’exclusion et de contribuer au développement socio économique global du pays par l’amélioration de l’état de santé de la population. Objectif spécifiques : - améliorer l’accès des malgaches aux services de santé tout en les protégeant des maladies et en évoluant vers une éthique utilitariste19. - contribuer à l’atteinte des objectifs de développement du millénaire (ODM) Les objectifs fixés pour 2010, ainsi que les stratégies pour atteindre ces objectifs sont présentés ci-dessous.

3. Les axes stratégiques de la Politique Nationale de Santé

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Ethique mettant en exergue l’utile, les résultats et le bénéfice.

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Afin d’atteindre les objectifs mentionnés ci-dessus, l’accent sera mis principalement sur les axes stratégiques développées ci-après : • Survie de la mère et de l’enfant • Lutte contre les maladies • Protection de la santé et promotion de comportements sains. • Renforcement du système de santé L’axe « Renforcement du système de santé » représente l’ossature des autres axes (voir annexe) 3.1. Survie de la mère et de l’enfant

3.1.1.- Maternité à Moindre Risque
But Pour permettre à la femme enceinte de traverser la période de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites en toute sécurité, il importe que les soins maternels et néonataux soient renforcés et améliorés. Objectifs - Réduire la mortalité maternelle de 469 à 304 pour 100.000 naissances vivantes, - Réduire le taux de mortalité néonatale de 32 à 21 pour 1.000 naissances vivantes. Stratégies - Mise en œuvre de la Feuille de Route pour la réduction de la maternité maternelle et néonatale - Actualisation et renforcement du cadre politique et organisationnel du programme Maternité à Moindre Risque, - Amélioration de la qualité de service en soins maternels et néonatals (équipements SONUB et SONUC, formations continue (Sages-femmes et infirmières) et initiale (chirurgie essentielle) - Renforcement du système de référence. - Renforcement des activités d’IEC/CCC en matière de soins maternels et néonatals au niveau de la communauté - Amélioration des pratiques des communautés et des soins maternels et néonatals à domicile

3.1.2.- Santé de l’enfant
But Il s’est révélé prioritaire de contribuer à la survie de l’enfant dans le respect de ses droits en santé en vue de l’atteinte des Objectifs de Développement du Millénaire et du DSRP. Objectifs - Contribuer à la réduction des taux de mortalité infanto juvénile (94 à 73pour 1.000 naissances vivantes) et infantile (58 à 45 pour 1.000 naissances vivantes) Stratégies - Standardisation de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, - Renforcement des stratégies avancées et mobiles pour l’amélioration de la couverture vaccinale par la mise en œuvre de l’approche « ACD » (Atteindre Chaque District), 30

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Recherche d’interventions préventives porteuses et coût efficace notamment dans le domaine de la vaccination Intégration des interventions de survie (PEV,PCIME, lutte contre le paludisme, supplémentation en vitamine A, déparasitage, CPN…). Renforcement de la place de la vaccination et de la surveillance dans le cadre des réformes des systèmes du secteur santé (remise à niveau des agents de santé, dotation en équipements et matériels, suivi et évaluation, amélioration de la gestion des données…). Amélioration des capacités des hôpitaux de références en matière de soins au nouveau né (ressources humaines, équipements, médicaments), Introduction et développement de nouvelles interventions efficientes pour la prise en charge des diarrhées, des IRA/Pneumonies et du paludisme au niveau communautaire, Développement de la participation de la communauté dans la prise en charge de la santé de l’enfant, Promotion d’un environnement sain pour le développement de l’enfant,

3.1.3.- Santé scolaire
But Pour un plein épanouissement et un développement harmonieux de l’enfant scolarisé, il importe de promouvoir sa santé et d’améliorer son bien être. Objectifs Transformer tous les établissements primaires publics en « école santé » Stratégies - Vulgarisation du programme «école santé » dans tous les établissements publics, - Décentralisation des activités de santé scolaire, - Mise en application de l’initiative « école santé », - Promotion de la recherche en matière de la santé scolaire et parascolaire.

3.1.4.- Planning Familial
But Le but du programme est d’améliorer le bien-être de la famille malagasy en garantissant l’accès à l’information et aux services de qualité Objectifs Augmenter le taux de prévalence contraceptive de 2 points par an, Augmenter l’accès des utilisatrices aux différentes méthodes selon leurs choix,

Stratégies - Accroissement de la demande en services de planning familial ; - Amélioration de l’offre de services de planning familial ; - Sécurisation des produits contraceptifs - Création d’un environnement favorable au PF, y compris la politique et le cadre institutionnel.

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3.1.5.- Lutte contre la malnutrition des groupes vulnérables (enfants et femmes en âge de procréer)

Buts - Intensifier la prévention et la lutte contre la malnutrition des groupes vulnérables en vue d’améliorer et de protéger la survie des enfants. - Promouvoir la santé et le bien être des enfants, des femmes allaitantes, des femmes enceintes et des femmes en âge de procréer et de la famille par la synergie des interventions multisectorielles. Objectifs - Réduire la prévalence de l’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de 5 ans de 42% à 21%, - Réduire le taux de malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans de 13% à 6%, - Eliminer virtuellement l’avitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans - Réduire de moitié l’anémie ferriprive chez les enfants de moins de 5 ans de 68% (EDS 20032004) à 34%, les enfants d’âge scolaire, et chez les femmes en âge de procréer de 46% (EDS 2003-2004) à 23%, - Eliminer virtuellement les troubles dus à la carence en iode chez toute la population, - Réduire la prévalence de l’insuffisance de poids à la naissance (<2.500 grammes) de 4,6% à 3% et augmenter de 39% à 60% les enfants pesés à la naissance. - Augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif (0-9 mois) de 67% à 90% - Maintenir le taux d’allaitement jusqu’à 20 mois et au-delà à plus de 95%. Stratégies Mise en œuvre des stratégies et activités définies dans la Politique Nationale de Nutrition (PNN) et du Plan National d’Action en Nutrition (PNAN), en collaboration avec l’Office National de Nutrition (ONN) et les divers partenaires et Agences d’exécution concernés, ces stratégies sont : Stratégie 1 : Promotion de l’Allaitement maternel exclusif et de l’alimentation complémentaire Stratégie 3 : Lutte contre les carences en micronutriments Stratégie 4 : Intégration des interventions nutritionnelles aux soins de santé primaire. Stratégie 5 : Prise en charge des enfants malnutris Stratégie 10 : Préparation et réponses aux urgences nutritionnelles Stratégie 14 : Problèmes émergents : maladies non transmissibles et VIH/SIDA.

3.2. Lutte contre les maladies
3.2.1.- Lutte contre les maladies transmissibles
But En vue de minimiser leur impact sur le développement socio-économique de la population, on doit s’attacher à améliorer la capacité du système de santé à détecter et répondre aux maladies transmissibles. Objectifs - Réduire de 25% la mortalité due au paludisme chez les moins de 5 ans - Maintenir la prévalence du VIH/SIDA en dessous de 1 % et assurer le bien être des PVVIH - Réduire l’incidence et la prévalence des IST - Augmenter le taux de dépistage à 70 % et le taux de guérison à 85 % de cas de tuberculose bacillifère 32

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Eliminer la lèpre, tendre vers l’élimination de la filariose et réduire les invalidités dues aux 2 maladies Réduire le taux de létalité de 14 à 5 % des cas suspects pour la peste et à moins de 10 % pour les autres maladies épidémiques Réduire la charge de morbidité des autres maladies transmissibles

Stratégies - Prise en charge précoce et correcte de cas des maladies transmissibles avec des médicaments efficaces - Traitement Préventif Intermittent (TPI) des femmes enceintes - Promotion de l’utilisation de masse de moustiquaires imprégnées contre le paludisme et la filariose - Détection précoce, riposte rapide et efficace contre les épidémies grâce à un système d’alerte et de riposte intégré - Amélioration de la prévention des invalidités causées par la lèpre et la filariose - Campagnes périodiques de distribution de masse de médicaments contre la bilharziose et la filariose - Prise en charge médicale et psychosociale des PVVIH - Amélioration de l’accès aux sources de prévention des infections à VIH (CTV, PTME) - Renforcement de la capacité des SSD et de la communauté à mener des activités de surveillance efficace y compris la surveillance aux frontières - Renforcement des capacités de laboratoire dans la confirmation des cas lors des épidémies et la surveillance de la chimiosensibilité des agents pathogènes - Renforcement de la collaboration inter-pays sur les réseaux d’information sur les urgences de santé publique de portée internationale.

3.2.2.- Lutte contre les maladies non transmissibles
But Afin de préserver le bien-être de la population, il importe d’améliorer la lutte contre les maladies non transmissibles qui prennent une place de plus en plus importante parmi les causes de morbidité et de mortalité en milieu hospitalier. Objectifs - au moins 20% des enfants de moins de 6 ans soient indemnes de caries, - l’indice D-CAO (Dents Cariées, Absentes ou Obturées) des enfants de moins de 12 ans soit inférieur à 2,7, - renforcer la prise en charge des maladies invalidantes et chroniques - réduire le taux de détection des affections oculaires de 1,3% à moins de 1% d’ici 2010. - réaliser le dépistage des déficiences à la naissance dans 75% des CSB et CHD et en assurer les références nécessaires - Assurer un service de rééducation fonctionnelle dans au moins 25% des centres hospitaliers de deuxième recours - réduire de 25% le taux de prévalence de l’hypertension artérielle dans les régions de forte prévalence, - Augmenter de moitié le taux de dépistage des cancers.

Stratégies 33

Renforcement des activités d’IEC/CCC des maladies non transmissibles (maladies buccodentaires, invalidantes et chroniques, maladies mentales, maladies oculaires) et de prévention des incapacités, - Réhabilitation et rééquipements des centres d’ophtalmologie, des services d’appareillage et de rééducation (SAR), - Création d’un centre d’ophtalmologie dans 2 Centres Hospitaliers Régionaux, - Intégration des services de neuropsychiatrie au sein des centres hospitaliers de référence -Intégration de la prise en charge des maladies non transmissibles au niveau des centres hospitaliers de premier recours - Amélioration de la stratégie d’iodo-fluorisation du sel alimentaire - Renforcement de la prise en charge des maladies non transmissibles (maladies buccodentaires, invalidantes et chroniques, maladies mentales, maladies oculaires) au niveau des centres de référence, -Renforcement des capacités de coordination du programme de lutte contre la cécité. -Révision de la législation en santé mentale -Renforcement des échanges interprofessionnels, -Amélioration de l’accessibilité financière et l’utilisation des services pour les handicapés. -Mise en place de la prise en charge communautaire des personnes en situation de handicap -Amélioration des compétences des personnels en matière de dépistage et de surveillance des maladies non transmissibles,

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3.3. Protection de la santé et promotion des comportements sains
3.3.1 - Eau, assainissement et environnement
But Afin de mieux asseoir le bien-être individuel et social, il y a lieu de veiller à collaborer avec l’ensemble des secteurs concernés pour éliminer les sources de pollution et de maladies liées à l’eau, aux excrétas, à l’habitat et à l’environnement. Objectif - développer les installations d’approvisionnement en eau potable et d’assainissement en milieu urbain -, relever le taux de desserte actuel en eau potable à 50% et celui de l’assainissement à 30%, en milieu rural
——

Stratégies - Réhabilitation et rénovation des systèmes existant d’approvisionnement en eau et d’assainissement, - Amélioration de l'environnement sanitaire des établissements de soins (eau, assainissement, déchets) et normalisation des équipements correspondants. - Renforcement du rôle des personnels de santé dans la promotion de l'hygiène et l'adoption de comportements favorables à la santé. - Renforcement des capacités techniques en matière de génie sanitaire - Renforcement du partenariat public privé - Renforcement des initiatives WASH par le Ministère de la Santé et du Planning

3.3.2.- Contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des alimentaires

denrées

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But La politique nationale de contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des denrées alimentaires a pour but de réduire les risques de maladies d’origine alimentaire. Elle vise à garantir la protection du consommateur et à promouvoir le développement économique des établissements alimentaires à Madagascar. Objectif général - Réduire la morbidité et la mortalité dues aux maladies d’origine alimentaire Objectifs spécifiques - garantir la salubrité des denrées alimentaires au cours des stades de production, de manutention, d’entreposage, de transformation, de préparation et de distribution ; - contribuer à la responsabilisation des acteurs du domaine alimentaire ; - contribuer à l’application des normes alimentaires ; Stratégies - Mise en place d’une agence autonome pour le contrôle de Qualité des Denrées Alimentaires et des structures périphériques appropriées, - Définition du cadre législatif et réglementaire adapté privilégiant la sécurité sanitaire des aliments et la protection des consommateurs; - Coordination des activités d’inspection des établissements alimentaires et des vendeurs d’aliments de rue; - Coordination des activités de contrôle de qualité obligatoire (analyses chimiques, microbiologiques et toxicologiques) des denrées alimentaires par les laboratoires de contrôle publics et privés identifiés pour contrôle de qualité et de conformité, pour certification à la mise en consommation humaine (certificat de consommabilité) et à la commercialisation ; - Surveillance des maladies humaines liées à l’alimentation en mettant en place des réseaux de contrôle et de surveillance des intoxications/ toxi-infections alimentaires collectives ; - Enregistrement de toutes les denrées alimentaires qu’elles soient exportées, importées (aliments et produits chimiques à usage alimentaire) ou fabriquées localement ; - Immatriculation obligatoire des établissements alimentaires pour la publication d’une liste nationale des établissements alimentaires enregistrés permettant ainsi de localiser et de trouver l’origine d’une épidémie d’origine alimentaire afin de prévenir les autres établissements susceptibles d’être touchés ; - Coordination de l’évaluation des risques basée sur les réglementations, normes et codes de bonnes pratiques relatifs à l’alimentation et cadrant avec les normes internationales ; - Développement du transfert d’information, d’éducation, de communication et de formation dans le domaine alimentaire.

3.3.3 - Santé au travail
But Pour que la qualité de la vie au travail reflète le bien-être des travailleurs, il importe de réduire les accidents de travail et les pathologies professionnelles. Objectifs - assurer la protection des travailleurs contre toutes atteintes à leur santé, - prévenir tout dommage causé à la santé des travailleurs par les conditions de travail, - promouvoir le développement progressif des procédures et des méthodes en matière de santé au travail, 35

Stratégies - améliorer la collaboration avec les autres partenaires (entreprises, administration publique comme le ministère de la fonction publique et du travail ou autre, les institutions de protection sociale, associations, ONG, OIT, OMS …), - Etablir des modes de communication claire et précise entre les personnels de santé au travail, les autorités de l’entreprise ou institution et les travailleurs, - Acquérir et entretenir les compétences nécessaires pour l’exercice de la santé au travail : compétence technique fiable et actualisée, - Collaborer à la diffusion de l’information, à la formation et à l’éducation des employeurs et des travailleurs sur la prévention et la prise encharge des accidents de travail et des maladies professionnelles, - Normaliser les services de santé au travail avec leurs fonctions essentielles et leur organisation.

3.3.4.- Gestion des risques et catastrophes
But Il importe que la population soit protégée des conséquences sanitaires des situations d’urgences et de catastrophes Objectifs - Assurer à 90 % la prise en charge gratuite des populations sinistrées ; - Réduire la létalité et la durée des flambées épidémiques des cinq maladies majeures de forte létalité lors des catastrophes Stratégies Amélioration de la capacité de réponse du système de santé face aux catastrophes, Coordination avec les autres entités intervenant lors des catastrophes sous l’égide du Conseil National de Secours Renforcement du suivi, évaluation des activités d’interventions sanitaires et de remise en état des régions affectées par les catastrophes

3.3.5.- Lutte anti-tabac
But Afin de protéger les générations présentes et futures des conséquences dévastatrices sanitaires, socioéconomiques et environnementales de la consommation et de l’exposition à la fumée de tabac, , il importe de renforcer les mesures de lutte antitabac. Objectifs D’ici fin 2010, il y a lieu de : - Réduire de un pour cent par an la prévalence du tabagisme - Stopper la propagation de l’épidémie du tabagisme Stratégies - Mise en place et renforcement de cadre institutionnel et structurel de lutte anti-tabac conformément à la Convention cadre de l’OMS pour la lutte antitabac 36

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Renforcement des activités de prévention et des mesures de promotion en matière de lutte antitabac Renforcement de la prise en charge des méfaits du tabagisme (dépistage, sevrage, traitement des complications) Recherche opérationnelle et suivi des programmes Développement de la coopération et coordination des activités de lutte anti-tabac

3.3.6 - Lutte contre la toxicomanie à l’alcool et aux drogues
But En vue du respect de la valeur de la vie, et que tous les individus adoptent des comportements et des modes de vies favorables à la santé, il importe que les effets néfastes de l’alcoolisme et de l’abus de drogues soient réduits progressivement.

Objectifs - Réduire de un pour cent par an le pourcentage de ménage consommant de boissons alcoolisées, - Diminuer de un pour cent par an le pourcentage des jeunes consommant des drogues illicites. Stratégies - Renforcement de la prévention de modes de vie saines et de comportements favorables à la santé chez les jeunes - Renforcement de la prise en charge des accidents et maladies liées à la consommation d’alcool et de drogues (sevrage, traitement et réinsertion sociale), - Développement de la collaboration intersectorielle et multidisciplinaire - Réforme et application de la législation relative à l’alcool et à l’abus des drogues, - Recherche opérationnelle dans les domaines socio-anthropologique, comportemental et médicosanitaire.

3.4. Renforcement du système de santé

3.4.1 - Décentralisation du système de santé et organisation/gestion des différents niveaux
But Le but de la décentralisation du système de santé est le rapprochement des prises de décisions relatives aux services de santé au niveau de la population. Objectifs - améliorer la performance du système de santé et assurer l’équité dans l’offre de services jusqu’au niveau périphérique afin de mieux répondre aux besoins de la population - rendre effective la prise de décision et fonctionnaliser les différentes structures de gestion sanitaire au niveau décentralisé. Stratégies

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Elaboration du cadre législatif et textes réglementaires à différents niveaux, Transfert des compétences, des ressources, au niveau intermédiaire et périphérique, Renforcement des capacités des parties prenantes en planification, organisation et gestion, Détermination/révision des paquets d’activités au niveau de la famille/individu, au niveau communautaire, au niveau des CSB, au niveau des CHD, et au niveau des CHRR/CHU, Mobilisation et contrôle des ressources financières, humaines et matérielles à différents niveaux, Renforcement des activités de stratégies fixe, avancée et mobile, Développement d’un système de santé intégré de district pour répondre au besoin de complémentarité des niveaux de soins, des différents secteurs et des programmes verticaux avec les PMA, Renforcement des capacités des structures administratives (région, district et commune) pour les aider à s’intégrer progressivement au système de santé dans la gestion sanitaire,

3.4.2 - Amélioration de la couverture sanitaire et de la qualité des services
But Il s’agit de rapprocher de la population, et en particulier des plus pauvres, les services de santé de qualité. Objectifs - disposer de services de qualité à tous les niveaux pour répondre aux besoins de la population, - augmenter à 70 % l’accès de la population aux services de santé - Valoriser les apports de la médecine traditionnelle Stratégies Extension progressive de la couverture sanitaire par la réhabilitation et/ou construction d’infrastructures sanitaires, Renforcement de la fonctionnalité de l’ensemble des formations sanitaires de base et de référence, Renforcement des activités de stratégies avancée et mobile au niveau des régions pour les zones enclavées, Pérennisation de la disponibilité en médicaments essentiels, produits sanguins, matériels et réactifs de laboratoire ainsi que des consommables médicaux de qualité dans les formations sanitaires des différents niveaux du système de santé, à travers la centrale d’achats SALAMA Renforcement des activités de l’Agence du Médicament de Madagascar, Redynamisation de l’industrie pharmaceutique locale, Promotion de l’utilisation rationnelle des médicaments Développement de la pharmacopée et de la médecine traditionnelles Collaboration progressive entre les tradipraticiens et les agents de santé des CSB Extension de l’approche marketing social afin de pérenniser la disponibilité des produits de santé subventionnés auprès de la population, Promotion de la qualité des prestations médico-sanitaires (assurance qualité, audits techniques, contrôles), Renforcement des plateaux techniques et de la maintenance des équipements.

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3.4.3 – Développement des ressources humaines
But Le développement des ressources humaines aura pour but essentiel d’assurer la disponibilité en ressources humaines appropriées, capables d’améliorer l’état de santé de la population Objectifs - assurer la couverture équitable en ressources humaines de qualité, Stratégies Adaptation de la formation du personnel aux besoins du secteur santé, Amélioration de la gestion des ressources humaines à tous les niveaux Renforcement des Institutions de formation initiale avec extension des filières, Développement et coordination des formations continues pour toutes les catégories de personnel des secteurs public et privé.

3.4.4.- Renforcement du financement du secteur santé.

But Rendre disponible les moyens financiers nécessaires pour assurer l’accès aux soins de la population, en particulier des plus pauvres et des groupes vulnérables. Objectifs - Augmenter la part du budget du Ministère de la Santé et du Planning Familial à 11% du budget de l’Etat (en vue d’atteindre les 15% recommendés dans la déclaration d’Abuja d’ici 2015) - Atteindre un taux d’exécution d’au moins 95% du budget alloué à la santé - Assurer l’accessibilité financière aux soins d’au moins 80 % de la population la plus pauvre Stratégies - Amélioration de la mobilisation et de l’allocation des financements par la programmation orientés vers les résultats, - Renforcement des capacités de gestion financière à tous les niveaux, - Développement de système de financement basé sur la solidarité en faveur des plus pauvres, - Développement de système d’assurance maladie

3.4.5 - Politique Hospitalière
But La politique hospitalière vise à assurer des soins de qualité dans un environnement humanisé respectant l'équité Objectifs - Assurer une prise en charge complète et de qualité des cas référés, - Assurer l’autonomie de gestion des centres hospitaliers de deuxième recours,

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Stratégies - Fonctionnalisation des Unités Laparo-Césariennes dans les zones enclavées - Renforcement des capacités techniques des agents en hygiène et soins hospitaliers - Développement des textes réglementaires pour une meilleure gestion des centres hospitaliers - Développement de la contractualisation de services - Régulation des prestations des hôpitaux privés - Renforcement de l’application des précautions universelles en milieu hospitalier - Renforcement de la maintenance des équipements biomédicaux - Sécurisation sanitaire des grands axes routiers

3.4.6.- Suivi- évaluation et système d’information et de communication
But L’opérationnalisation des systèmes de suivi - évaluation, d’information et de communication à tous les niveaux permet de disposer de données valides et mises à jour pour la prise de décision et de planification. Objectifs - Disposer d’outils de suivi, d’information et de communication permettant l’évaluation de la performance du secteur et la prise de décisions. Suivi et évaluation Objectifs spécifiques déterminer l’état d’avancement mensuel, trimestriel des réalisations physiques et financières analyser l’évolution des indicateurs de résultats par rapport aux objectifs et d’agir en conséquence de prioriser les sites, les domaines et les objectifs de supervision selon les constats de suivi identifier les lieux et les domaines prioritaires faisant l’objet d’audit identifier les succès et les points à améliorer en cours de mise en œuvre des programmes selon les critères d’évaluation planifier de façon stratégique les actions de meilleur coût efficacité et en tenant compte des leçons apprises au cours de la mise en œuvre

Stratégie Standardisation du système de suivi et évaluation des réalisations physiques, financières et de l’évolution des indicateurs de résultats par programme, Application du système de supervision par niveau, Implication des OG et ONG oeuvrant dans le domaine de la santé dans le système de suivi et évaluation, Opérationnalisation du système de suivi et évaluation des actions communautaires en matière de santé, Institutionnalisation de l’audit interne et suivi de la mise en œuvre des recommandations, Evaluation de performance par niveau selon les indicateurs de résultats par programme, Evaluation à mi-parcours et finale des programmes ou projets et la mise en œuvre des recommandations y afférentes, Evaluation à mi-parcours et finale des programmes de santé définis dans le document cadre de développement à moyen terme au niveau des communes, régions et national.

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Système d’Information Sanitaire

Objectifs spécifiques D’ici l’an 2010, l’ensemble des gestionnaires et des décideurs à tous les niveaux du système de santé disposeront d’un système d’information sanitaire leur permettant : - de surveiller l’état de santé de la population en prenant en compte les problèmes prioritaires, - de surveiller les épidémies et autres urgences sanitaires et leur apporter une réponse à temps, - de suivre la couverture de la population par les principaux services curatifs, préventifs et promotionnels, - de suivre la disponibilité et la gestion des ressources pour la santé (humaines, matérielles, financières), - de surveiller la natalité et la mortalité dans la population de leur secteur, - de surveiller la situation des paramètres ayant une influence directe sur la santé (eau, assainissement, alimentation). Stratégies - Actualisation des indicateurs essentiels : mise à jour des indicateurs essentiels par rapport aux besoins des différents programmes du Ministère de la Santé et du Planning Familial et de ses partenaires, et par rapport aux objectifs du Millénaire et les besoins du Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté, - Orientation de la collecte des informations sur l’utilisation et l’action à chaque niveau du système de santé (amélioration des prestations de soins et de la mise en œuvre des actions de santé publique), - Harmonisation de la présentation des données à collecter et des indicateurs, - Informatisation du Système d'Information pour la Gestion par l’utilisation du logiciel Gésis au niveau des Services de Santé de District, des Centres Hospitaliers de District, des Centres Hospitaliers Universitaire, des Centres Hospitaliers de Référence Régionale, et des Etablissements Spécialisés, - Amélioration du système de communication des informations à chaque niveau du système de santé, - Renforcement de la capacité et des compétences du personnel à tous les niveaux pour une utilisation efficace, effective et efficiente des données collectées, en vue de la planification des activités et de la surveillance de l’état de santé de la population, - Mise en oeuvre de la rétro information à tous les niveaux, - Mise en place d’un système de collecte des données de l’état-civil sur les naissances et les décès, - Décentralisation de la carte sanitaire au niveau des Directions Régionales de la Santé et du Planning Familial, et des Services de Santé de District, - Utilisation de la carte sanitaire en tant qu’outil de prise de décision.

Technologies de l’Information et de la Communication

Objectifs spécifiques - Moderniser l’administration et le système de gestion du Ministère de la Santé par l’introduction des Nouvelles Technologies de l’information et de la Communication à tous les niveaux. Stratégies - La disponibilité en temps réel des différentes informations manipulées par le Ministère, La possession d’un système décisionnel efficace permettant d’agir rapidement, 41

La communication fiable et permanente entre les différents acteurs du Système d’Information du Ministère (en interne ou avec l’extérieur), La sécurisation du Système d’Information du Ministère, La normalisation des traitements des informations, La motivation et l’épanouissement du personnel tout en lui offrant des moyens de traitements à jour, ergonomiques, adaptés aux besoins et efficaces.

3.4.7 - Développement du partenariat
But Elargir les intervenants en matière de développement sanitaire depuis les départements sectoriels publics, les organisations nationales et internationales, le secteur privé jusqu’aux groupements communautaires, aux familles et aux individus à tous les niveaux du système de santé ; ceci en vue d’un financement durable du système, d’une promotion efficace de la santé, de la prévention et de la prise en charge des maladies, de la sauvegarde des vies humaines et de l’allègement de la charge des dépenses de santé pour le concours du secteur santé au développement socio-économique et à la lutte contre la pauvreté Objectifs - Mettre en œuvre le partenariat public privé prôné au moyen de la politique nationale de contractualisation au sein du Ministère de la Santé et du Planning Familial Stratégies Assurer des synergies et des complémentarités pour atteindre les objectifs de santé Veiller aux conditions de pérennité du partenariat Promouvoir le partenariat national et externe Adopter une politique et stratégie sectorielle à laquelle les bailleurs adhèrent et supportent. Renforcer la coordination des bailleurs, des partenaires et des intervenants en matière de santé Etre plus proactif dans la mobilisation des financements et de nouveaux partenaires Se lancer dans une réflexion avec les partenaires extérieurs sur un programme sectoriel de la mise en œuvre de la politique de santé.

3.4.8.- Recherche en santé
But Globalement, la recherche doit constituer pour le Ministère de la Santé et du Planning Familial, un outil précieux de consultation et de proposition pour l’élaboration, l’évaluation et l’adaptation de sa politique et la mise en œuvre de celle-ci. Objectifs - Disposer à tous les niveaux du système de santé de données fiables sur l’état sanitaire et d’indicateurs permettant d’évaluer l’efficacité des programmes d’action, - Disposer de stratégies de lutte adaptées tenant compte à la fois des réalités locales et de l’amélioration des connaissances, du perfectionnement, voire des révisions des plans d’action, et des solutions pratiques et efficaces adaptées aux problèmes identifiés. Stratégies - Elaboration d’un Programme National de la recherche en Santé qui constitue le cadre formel et opérationnel des activités de recherche dans le domaine de la santé. Ce programme vise à renforcer les capacités de recherche du personnel de santé et à mettre en place une structure de

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-

coordination et de concertation nationale permettant la diffusion et l’utilisation des résultats des recherches, Renforcement et la consolidation de la capacité de recherche en santé à tous les niveaux du système de santé, Contrôle des actions de recherches par un inventaire exhaustif, leur orientation vers les priorités de santé, l’évaluation de leur intérêt et de leur qualité scientifique, un appui administratif et financier aux projets jugés d’un grand intérêt pour le système de santé, Constitution d’une banque de données sur les études et recherche effectuées en santé, Diffusion des résultats des recherches vers les utilisateurs, suivie de réflexions et d’éventuelles décisions d’application, Collaboration étroite et échange continu entre toutes les institutions impliquées dans la recherche en santé afin d’utiliser au mieux toutes les possibilités locales, Evaluation périodique de la compétence, de l’efficacité des organismes de recherche à tous les niveaux et des moyens dont ils disposent, par des commissions scientifiques, Mise en place d’une politique de formation de chercheurs de bon niveau ouverts vers le monde extérieur et bien informés des problèmes de santé locaux. Développement du système de recherche en santé nécessite le renforcement des capacités des membres du Comité d'Ethique auprès du Ministère de la Santé ainsi que la mise à disposition de ressources suffisantes à leur disposition.

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4. CONCLUSION Pour mener à bien cette politique nationale de santé et se rapprocher des objectifs du millénaire d’importantes ressources financières seront nécessaires. Même en restant peu audacieux, il sera difficile de financer des stratégies aussi fondamentales que la maternité à moindre risque20. Les limites de financement internes seront vite atteintes. Il est peu probable d’ici 2010 d’aller au delà des 11% du budget général de l’état (hors dette) dédié au MSPF compte tenu des contraintes macroéconomiques, et l’on ne peut attendre des efforts substantiels des ménages sachant qu’une grande partie de la population est pauvre ou en situation précaire. C’est dire, combien la mobilisation des partenaires extérieurs doit être importante. Cette mobilisation qui devrait viser au doublement de l’aide par rapport à ce qui est prévu actuellement, doit s’accompagner, pour être crédible, d’une mise en oeuvre de la politique de santé pour laquelle, la cohérence et la recherche de résultats sont de rigueur. L’opportunité de s’engager dans un processus d’approche sectorielle pour la mise en œuvre de cette nouvelle politique de santé peut être saisie. Les avantages d’une telle approche sont nombreux : appréhender l’ensemble du système de santé comme un tout et non comme une simple superposition de projets et programmes, éviter la dispersion des efforts (et donc des ressources) et assurer la cohérence des interventions, donner le leadership au gouvernement (appropriation de sa politique) et en même temps la responsabilité des résultats à obtenir, et donc à rendre compte. Le programme sectoriel qui est la forme aboutie d’une approche sectorielle repose fondamentalement à la fois sur une politique nationale dûment approuvée et reconnue par les parties prenantes, une coordination des bailleurs, et un Cadre des Dépenses à Moyen Terme. On trouve déjà certains de ces éléments à Madagascar pour la santé dans le cadre du dispositif de plan triennal de district. Etant donné que l’approche sectorielle est un processus, donc dynamique, le passage de cet existant à un programme sectoriel paraîtrait logique. Un autre avantage d’un programme sectoriel est que, basé sur le partenariat au sens de : partage des valeurs, confiance, stabilité, il est davantage garant de la continuité. Compte tenu que l’atteinte des objectif du millénaire sera au delà de 2010, cette notion de continuité (à travers l’engagement des partenaires) pour l’obtention d’objectifs sur du long terme (10 années d’ici a 2015), est primordiale.

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Cf. les résultats du MBB (Marginal Budgeting Bottlenecks) appliqués dans 30 district de Madagascar depuis2003-2004

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ANNEXES
ANNEXE 1 : PMA D’UN CSB

Les activités d’un CSB portent essentiellement sur les domaines suivants : Soins préventifs : 1 – Soins préventifs vaccination : stratégie fixe, avancée, mobile consultation post-natale surveillance de la croissance : utilisation du carnet de santé apport en micronutriments et déparasitage AME Approche Wash respect des droits de l’enfant promotion de la santé bucco-dentaire PTPE

* concernant la mère : vaccination antitétanique des femmes enceintes et des femmes en âge de procréer, apport des micro-nutriments, consultation prénatale : chimioprophylaxie du paludisme, prévention de l’anémie recherche des facteurs de risque, référence de cas de grossesse compliquée , prévention des IST/SIDA, accouchement normal, consultation postnatale et planning familial. * concernant l’enfant : vaccination : stratégie fixe, avancée et mobile consultation postnatale, surveillance de la croissance par l’utilisation systématique des fiches de croissance à trois couleurs, apport des micro-nutriments et promotion de la santé bucco-dentaire. *concernant les hommes et les adolescents en particulier la prévention des IST et du SIDA Soins curatifs consistant à assurer : prise en charge intégrée des maladies des enfants au niveau fixe et communautaire technique des « parents kangourous » prise en charge systématique des enfants en situations d’urgences référence des enfants handicapés 45

La prise en charge des malades selon le cas : pour les cas simples : assurer le diagnostic, le traitement et le suivi, en cas d’urgence : aviser les autorités sanitaires compétentes en cas de catastrophes, assurer les soins de premiers recours et référer au besoin, les soins des maladies endémiques et épidémiques couramment rencontrées à Madagascar, la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, le traitement des traumatismes courants, la surveillance et la référence des cas graves de malnutrition, les analyses de base (laboratoire). Activités de gestion consistant à assurer : la collecte d’informations par un système unique intégrant toutes les activités des programmes, la gestion du personnel (infirmiers, sages-femmes, administratifs, servants…), la planification des activités du CSB avec la communauté et l’appui du DS, le suivi local des activités par le Comité et le personnel, la gestion et la maintenance des matériels, la cogestion et le cofinancement du CSB, la coordination des activités, - le suivi et le monitorage des activités du secteur (OG et ONG et des agents communautaires oeuvrant dans le domaine de la santé ) - l’analyse de l’évolution des indicateurs de résultats par rapport aux objectifs fixés

Approvisionnement en médicaments consistant à assurer la disponibilité des médicaments essentiels en collaboration avec la communauté. Mobilisation communautaire intégrée consistant à : Assurer la sensibilisation sur les activités préventives et promotionnelles, Initier la mise en place des Comités de Gestion et de Santé du DS, Développer la collaboration intersectorielle. Surveillance épidémiologique.

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Annexe 2 : PMA D’UN CHD

FONCTIONS CURATIVES consistant en des : (i) soins curatifs et médico-chirurgicaux de base : accueillir les urgences médicales ou chirurgicales référées ; faire un triage des cas référés ; assurer la consultation des cas référés par les CSB ; dispenser des soins hospitaliers aux malades référés nécessitant des soins continus et séparer alors adultes et enfants, pathologiques transmissibles et autres ; prendre en charge les maladies transmissibles selon les normes adoptées par les différents programmes nationaux (paludisme, lèpre, tuberculose, IST/SIDA…) et les autres pathologies selon la compétence du personnel et les moyens disponibles ; assurer des soins de chirurgie de base : herniorraphie, appendicectomie, opération césarienne, annexectomie sur grossesse extra-utérine (GEU) rompue… prendre en charge les cas de traumatologie (fracture simple, luxations non compliquées …) (ii) soins gynéco-obstétricaux : assurer les accouchements normaux ; prendre en charge les cas de dystocie référés (selon la compétence) ; assurer les soins gynéco-obstétricaux référés (femme à risque, suites de couche compliquées…) ; effectuer la contraception chirurgicale volontaire. (iii) soins infantiles et néonataux : prendre en charge les pathologies infantiles et néonatales référées ou non qui relèvent de la compétence du personnel selon le manuel de la prise en charge clinique pour CHD ; prendre en charge les cas graves de malnutrition. (iv) soins bucco-dentaires : assurer les soins des caries ; dispenser des soins buccaux et gingivaux, extraction, détartrage ; assurer des activités préventives et promotionnelles. (v) soins de santé mentale : prendre en charge les pathologies relevant de la compétence du personnel selon le manuel de la prise en charge pour CHD. (vi) référence : assurer la référence des CSB et référer au CHR ou CHU ; assurer la rétro-information des CSB sur les cas référés.

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FONCTIONS PREVENTIVES ET PROMOTIONNELLE consistant à : vacciner les sujets des groupes cibles hospitalisés ou en contact avec le CHD selon le PEV (BCG, DTChép B, VPO, VAR,VAT ) faire des sérovaccinations antitétanique et antirabique ; promouvoir la PF auprès des accouchées et les orientations vers les CSB pour suivi ; prendre en charge les CPN référées ; promouvoir l’allaitement maternel exclusif (AME) assurer les techniques chirurgicales de PF : implants, Contraception Chirurgicale Volontaire (CCV) et réaliser le suivi médical des sujets à risque des IST/SIDA. FONCTIONS D’APPUI CLINIQUE consistant à : assurer les examens de laboratoire ; assurer la stérilisation sèche et humide des matériels ; assurer les examens d’imagerie médicale : échographie, radiographie sans préparation, EléctroCardiographie… ; participer aux formations et supervisions organisées par le DS ; participer aux interventions avec le DS (catastrophe, épidémie, recherche opérationnelle, enquête…) ; assurer les actes médico-légaux (certificat médical, examen médico-légal) ; assurer la dispensation des médicaments. FONCTIONS DE GESTION consistant à : instaurer un conseil d’administration avec la participation communautaire ; planifier et budgétiser le fonctionnement du CHD ; assurer la gestion des médicaments en collaboration avec le conseil d’administration ; assurer la gestion des ressources humaines matérielles et financières ; et développer un système d’information comprenant l’évaluation des activités du DS et l’envoi des rapports au DS. - Assurer le suivi des réalisations physiques et financières , et l’analyse de l’évolution des indicateurs de résultats par rapport aux objectifs fixés

FONCTIONS DE LOGISTIQUE ET MAINTENANCE consistant à : assurer la maintenance préventive des équipements et matériels biomédicaux, des moyens de transport, des équipements bureautiques, informatiques, reprographiques, ainsi que des bâtiments et des mobiliers… ; mettre à la disposition des accompagnants un endroit pour préparer les repas ; assurer le triage et la stérilisation adéquate de la lingerie ; assurer l’isolement des cadavres dans une morgue ; assurer le tri, le transport et le traitement des déchets liquides ou solides du CHD ; appuyer le CSB dans le domaine de l’entretien et de la maintenance du matériel.

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Annexe 3 : Le système de santé

Le système de santé
Niveau central 22 DRS 111 SSD 2296 CSB Communauté Familles et individus CHU 4 CHRP 36 CHD2 63 CHD1

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Le système de santé (suite)
Niveau central CHU Comité National de Santé

PNS PRD PDD PCD

22 DRS
EMAR

CHRP CHD CSB

Comité régional de santé

111 SSD
EMAD

Comité de santé du district

Comité communal de santé

Communauté Familles et individus

Le système de sant
CHU

CHRP

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Annexe 4 : Organisation du système au niveau communautaire

COMMUNE
Planification Coordination Financement Information

Comité Communal de Développement (Comité de santé)

Contractualisation

PCD

Informations techniques pour planification

ONG-Associations Secteur privé
Formation/Encadrement Suivi/supervision Financement Logistique/Approvisionnement

Centre de Santé de base

Fokontany
Suivi immédiat relais communautaire

Normalisation Formation/encadrement Suivi/supervision Approvisionnement

Relais communautaire
Fig: Modèle au niveau communautaire (reproductible aux autres niveaux)

Promotion-sensibilisation-marketing social

Communauté

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Annexe 5 : Prise en charge des pauvres

Critères et liste CHU

ETAT
Fonds d’équité partenaires

ONG
Organisations confessionnelles Comité de gestion

Comité National de Santé

Critères et liste

ONG
Fonds d’équité

CHRP

ETAT
Critères et liste

Comité de gestion Organisations confessionnelles

Comité régional de santé

Fonds d’équité CHD partenaires Critères et liste CSB Assistantes sociales Fonds d’équité

ONG
Organisations confessionnelles

Comité de gestion

Comité de santé du district Comité communal de santé

ONG

Comité de Gestion

Organisations confessionnelles

Centres de santé

Communauté Familles et individus

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Prise en charge des pauvres (suite)

DEMUNIS
Comité de santé du district
Comité de Gestion

D E M U N I S

ONG
Liste des démunis Au niveau CHD Ensemble des communes

ETAT
Assistantes sociales
Fonds d’Equité 3/135

CHD

Organisations confessionnelles

partenaires
Fonds d’Equité 3/135

Liste des démunis Au niveau CSB CARTES
Relais communautaire

CSB

Comité communal de santé

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