Santénet2: Formation Et Soutien Des Agents Communautaires Oeuvrant Dans Des Conditions Difficiles À Madagascar

Santnet2: Formation et soutien des agents
communautaires XYUDQWdans des

conditions difficiles Madagascar

Novembre 2011

Sarah Castle, consultante pour IntraHealth International

Santnet2: Formation et soutien des agents communautaires
uvrcnt dans des conditions difficiles Madagascar 1

REMERCIEMENTS
Le consultant et IntraHealth International souhaitent remercier le personnel de Santnet2 pour
son assistance et sa participation dans la prparation et le travail sur le terrain dans le cadre de
ce rapport. Nous voudrions remercier tout particulirement Julie Rajaonson et Josoa Ralaivao
pour leur dur labeur et leur dvouement. De mme, ce Lravail n'auraiL pu tre men bien sans
les comptences et la diligence des enquteurs/traducteurs, Ramiandrisoa Felasoa Noroseheno
et Rabozakandraina Oliva.
Nous souhaitons galemenL remercier LouLes les personnes ayanL pris le Lemps d'Lre
interviewes dans le cadre de ce rapport. Nous pensons plus particulirement aux autorits
locales, au personnel des ONG, aux formateurs des agents communautaires, aux agents
communautaires, aux membres des comits de dveloppement social, et aux clients. Nous
voudrions enin remercier les communauLs d'Anjeva Care eL 1alaLa Ampano dans leur
ensemble d'avoir bien voulu participer ce travail et pour leur accueil chaleureux.


CONTEXTE
Santnet2, connu localemenL sous le nom de KM Salama, comprend la quaLrime phase d'un
projeL de sanL communauLaire inanc par l'USAID s'LalanL de 2008 203. Santnet2, dirig
par RTI International, contribue la ralisaLion de l'objecLi sLraLgique n5 de l'USAlD (OS 5) qui
consiste accroLre l'uLilisaLion de services de sanL eL de produiLs spcifiques, et amliorer
les pratiques en vigueur. Le rle d'lnLraHealLh sur le projeL SanLneL2 esL ax sur l'amlioraLion
de la qualit de la formation et de la
supervision et des rsultats stratgiques.

L'chelle du projeL esL vasLe, couvranL ainsi
800 communes travers Madagascar et
impliquant prs de 11 000 agents
communautaires (AC). Choisis par le
fokontany, ou conseil de village, les AC sont
gnralement des personnes respectes au
sein de la communaut et savent lire et crire.
ll exisLe deux Lypes d'AC : (i) ceux dont le
travail est ax sur la sant de la mre, la sant
de la reproduction (planification familiale), et
la maternit sans risque et dnomms AC
mres dans ce document ; (ii) et ceux dont
le travail est ax sur la sant des enfants, le suivi nuLriLionnel de l'enanL et la prise en charge
intgre des maladies des enfants (PCIMEC). Ces derniers sont appels AC enfants dans ce
document.

Ces deux groupes d'AC LravaillenL sur des quesLions lies l'assainissemenL LoLal dirig par la
communaut (CLTS). Chaque Lype d'AC se dcline par ailleurs en deux niveaux pour permeLLre
aux agents communauLaires d'occuper pleinement leurs rles par tape comme dcrit dans le
tableau ci-dessous.
AC Les services de sant communautaires Niveau 1 Niveau 2
AC
enfant
Nutrition : Action essentielle en nutrition, surveillance de la croissance,
dtection de la malnutrition et rfrence
IEC/CCC : vaccinations, traitement prcoce, utilisation de moustiquaires
imprgnes d'insecLicides, eau poLable, traitement intermittent du paludisme
des femmes enceintes pendant les consultations prnatales
Supplmentation en micronutriments, dont le dparasitage, la vitamine A, et
l'utilisation du sel iod
Toutes les activits
niveau 1 plus
Traitement du
paludisme,
pneumonie,
diarrhe
AC
mre
Soins de qualit pour les nouveau-ns, rfrence et distribution du Fer Acide
Folique (FAF) pour les femmes enceintes
Promotion de la nutrition de la femme et des enfants, donL l'allaitement
immdiat et exclusif pendant 6 mois et sa continuation pendant 24 mois,
accs aux produits pendant la semaine de sant de la mre eL de l'enanL
(SSME)
PF: counseling, contraceptifs oraux, condom, contraceptif post natal, et
mthode de jour fixe
Toutes les activits
niveau 1 plus
L'injecLion du
Dpo Provera
(DMPA)

Stratgie de renforcement du systme de
sant communautaire KM Salama
Augmenter rapidement le nombre d'AC
Renforcer la capacit des leaders
communautaires
Satisfaire les besoins de la communaut et
gnrer les demandes travers les diffrents
moyens de communication
Mettre en place un paquet intgr de services
de sanL de qualiL eL Lendre l'accs dans les
communauts enclaves
Tester les nouvelles innovations (services et
systmes) et intgrer les bonnes pratiques.
Assurer la prennisation des systmes
communautaires de qualit.

AC Les services de sant communautaires Niveau 1 Niveau 2
IEC/CCC : vaccinations, traitement prcoce, utilisation de moustiquaires
imprgnes d'insecLicides, eau poLable, traitement intermittent du paludisme
des femmes enceintes pendant les consultations prnatales

La plupart des AC niveau 1, aussi bien dans le domaine de la sant maternelle que dans celui de
la sant infantile, sont passs au niveau 2.

Les AC sonL souLenus par un Lechnicien d'appui issu d'une des nombreuses organisaLions non
gouvernementales (ONG) partenaires du projet et par les chefs des centres de sant de base
(CS8). Par ailleurs, chaque commune dispose d'un comiL de dveloppement social (CDS) qui
appuie les AC et mobilise la communaut pour que celle-ci soutienne leur travail.

Madagascar regorge de terrains
vallonns et montagneux et les
villageois vivent dans de petits
hameaux trs disperss ne
comprenant que quelques maisons.
Les hameaux qui constituent le
fokontany peuvent tre spars par
un grand nombre de kilomtres et
les dplacements entre le fokontany
et le centre de sant de base
ncessitent souvent plusieurs heures
voire plusieurs jours de marche, rendant ainsi la prestation de services de soins et la supervision
directe des AC extrmement dlicates. La plupart des villageois sont de confession chrtienne
287
515
5269 4774
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Child Health CHWs Mother Health CHWs
N
o
m
b
r
e

d
'
A
C
Nombre d'AC oprationnels par catgorie et par niveau
Level 1 Level 2
Niveau 1 Niveau 2
AC enfants AC mres
(Source: USAID/Santnet2/CMIS juin 2011)
Source : Sarah Castle. Consultante IntraHealth


(aussi bien protestante que catholique) combine des croyances animistes locales trs fortes
pouvant influencer leur opinion quant aux causes de certaines maladies, et les dcisions qu'ils
prennent en matire de soins de sant.

METHODOLOGIE
En juin 2011, des recherches qualitatives ont t menes dans les domaines suivants :

Forces et faiblesses du programme de formation des AC
Satisfaction des clients
Efficacit du systme de supervision actuel recommand
Dveloppement des capacits des acteurs communautaires et des ONG partenaires
Questions lies la prennisation du systme.

Les villages situs dans la commune d'Anjeva Care (une demi-heure d'AnLananarivo, la capiLale
de Madagascar) ont t choisis dans les travaux de recherches, tout comme les villages de la
commune de Talata Ampano dans la rgion de Fianarantsoa, une zone montagneuse situe
huit heures de route de la capitale.

Source RTI/USAID Santnet2/SIG
La mLhodologie s'esL arLicule auLour de discussions diriges avec deux groupes d'AC mres eL
deux groupes d'AC enanLs, des clienLs (hommes et femmes), ainsi qu'auLour de discussions
supplmentaires avec les membres des comits de dveloppement social. Par ailleurs, des
entretiens individuels approfondis ont t mens avec quatre formateurs (faisant galement
office de superviseurs), un technicien d'appui issu d'une ONC, un reprsenLanL de la direcLion

d'une ONC parLenaire, deux leaders communautaires, le directeur de la sant au niveau du
district et un reprsentant de Santnet2. Le consentement clair de tous les participants a t
obtenu pour l'ensemble des enLreLiens. Ils ont t enregistrs en malgache et retranscrits en
franais.

FORMATION
Points forts de la formation
Avant la formation des AC, Santnet2 a procd la rvision de tous les curricula de formation
(formation des formateurs, formation des AC niveau 1 et niveau 2), en conformit avec les
directives nationales, eL selon l'approche d'Apprentissage Axe sur la Performance (AAP). Cette
approche adapte le matriel de formation aux besoins spcifiques des personnes formes. Une
stratgie de formation/supervision a galement t dveloppe durant cette priode. Celle-ci
est incorpore l'approche d'ensemble de KM Salama donL l'objecLi esL d'aider les
communauLs s'approprier les diverses approches eL dvelopper leurs comptences pour
pouvoir rpondre aux besoins sanitaires.

Le projet a identifi 410 formateurs fonctionnels renforant les comptences des AC inclus dans
KM Salama. Parmi ces 410 formateurs, 398 ont t forms en andragogie, 233 la PCIMEC et/ou
Dpocom, et 262 en technique de supervision. Ces personnes ont form :

5 289 AC mres en planification familiale intgre/sant de la reproduction (niveau 1)
4 774 AC mres en prestation de contraceptifs injectables (niveau 2)
5 556 AC enfants en sant infantile/nutrition (niveau 1)
5 269 AC enfants en PCIMEC (niveau 2).

Les AC doivent suivre cinq jours de formation intensive durant lesquels il leur est montr
comment dispenser des soins
prventifs et curatifs et comment
maintenir jour les outils de
gestion. Par ailleurs, les AC mres
niveau 2 apprennent dispenser le
contraceptif injectable Depo
Provera. Les AC enfants niveau 2
apprennent prendre en charge les
maladies des enfants, dont le
paludisme aprs l'avoir dtect par
le test de diagnostic rapide du
paludisme. Les deux groupes
tudient comment accueillir les
clients avec respect et maintenir
leur confidentialit.

Source : Sarah Castle, Consultante, IntraHealth

Les entretiens ont rvl que les AC avaient acquis de nombreuses comptences techniques et
utilisaient avec aisance l'quipemenL mdical de base, tel que le chronomtre pour compter la
respiraLion de l'enanL. Les AC sont capables de rpertorier efficacement les consultations et de
rfrer les patients. Ils ont appris quand traiter les patients et quel moment les rfrer vers le
cenLre de sanL de base. lls onL par ailleurs L capables d'arLiculer clairemenL les connaissances
et les comptences acquises durant la formation.

Pour moi, le plus important tait de pouvoir traiter les enjcnts. Mcintencnt que jci t
form, je sais si je dois les envoyer vers le centre de sant ou les traiter sur le champ.
-AC enfants (homme), 40 ans, ducation secondaire, Anjeva Gare

Pcur mci, le cint jcrt [Je lc jcrmcticnj est qucn nous a montr comment donner des
injections de Depo Provera, car normalement les femmes doivent attendre en faisant la
queue c lhitcl clcrs quelles cnt tcutes un trcvcil et scnt ressees Jy retcurner. Cest
extrmement positif que nous sachions comment Jcnner cette injecticn. Cest un vrci lus.
-AC mres (femme), 51 ans, ducation secondaire, Anjeva Gare

Pcur mc crt, une jcis que jci reu lc jcrmcticn, lc ccmmuncute mc jcit ccnjicnce. Ie
dirais mme que pour ces gens-l, ma maison est devenue comme un petit hpital. Les
parents ne vont pas dans le vrai centre hospitalier moins que je les y rfre, et cela
ncrrive que lcrsque je ne eux cs leur venir en ciJe. La communaut a confiance en moi
et vient me vcir lcrsquun enjcnt est mclcJe, mme Jurant la nuit.
-AC enfants (homme), 49 ans, ducation secondaire, Talata Ampano

Points amliorer dans la formation
Malgr les points forts abords ci-dessus, les AC ont galement fait part de certaines
inquitudes concernant la formation, principalement sa dure, qu'ils considrenL trop courte.

La formation est vraiment courte. En effet, si vous nous comparez des mdecins, eux ont
une formation plus longue. Ncus JemcnJcns cinsi quelle scit rclcnee Je mcniere c ce
que nous puissions davantage convaincre les gens. Car ils setcnnent et nous disent : a
ne fait pas longtemps que vous tes forms et vous faites dj a ?! La dure est trop
courte. Il faut la rallonger.
-AC mres (femmes), 52 ans, ducation secondaire, Anjeva Gare

Ils se sont aussi plaints de la pitre qualit du papier sur lequel le matriel tait imprim.

Les manuels de formation nous ayant t remis se dchirent facilement car nous devons les
garder avec nous en permanence, comme nous effectuons des visites domicile. La
couverture se froisse et lcrsquelle se Jechire, ncus Jevcns lc recrer cu Scctch cur quelle
tienne.
-AC enfants (femme), 40 ans, ducation secondaire, Anjeva Gare

Toutefois, la plupart des formateurs taient convaincus de la dure adquate de la formation.
D'aprs eux, si la dure esL perue comme LanL Lrop courLe, c'esL parce que, dans cerLains cas,
les villageois semblent confondre les AC avec des mdecins et se montrent sceptiques quant au
aiL qu'ils aienL pu apprendre soigner la populaLion en cinq jours seulement.

La communaut raisonne de la manire suivante : Cela fait trs peu de temps que vous
tudiez et vous allez dj devenir mdecins et traiter nos enfants ? Cest un sujet qui jcit
Jebct mcis il ne scit cs reellement Jun cbstccle ccr ils scnt rcvis que les AC se trcuvent
proximit.
-Formateur, 49 ans, ducation universitaire, Fianarantsoa

De leur ct, les formateurs avaienL d'auLres moLis de proccupaLion, notamment le fait que le
curriculum montrait auparavant aux AC comment dissiper les rumeurs autour de la planification
familiale (qu'ils rendent infertiles ou provoquent le cancer) et que ces sessions n'onL dsormais
plus lieu.

Il y avait une section intitule Rumeurs entourant la planification familiale dans le
prcdent curriculum mais celle-ci a t retire. Mais quand nous donnons la formation,
nous nous penchons sur ce sujet de manire ce que les AC puissent dissiper ces rumeurs,
dans la mesure o elles existent rellement et quelles ne euvent tre increes.
-Formatrice, 67 ans, ducation secondaire, Fianarantsoa

PraLiquemenL Lous les ormaLeurs se sonL plainLs d'un problme extrmement rpandu, savoir
le manque d'ducaLion des AC. Dans cerLains cas, en raison du npotisme, un AC est nomm
sans pour auLanL avoir le niveau d'ducaLion requis. Dans d'auLres cas, le manque d'ducaLion
est ce point gnralis qu'il n'y a LouL simplemenL pas d'AC poLenLiels sachant lire ou crire
correctement.

Pcr exemle, sils ne savent pas lire ou crire, il ne leur est pas possible de suivre car il y a
becuccu Jexercices c jcire Jurcnt lc jcrmcticn. Sils ne crviennent cs c lire cu c ecrire,
nous finissons par perdre du temps car les autres doivent les attendre.
-Formatrice, 50 ans, ducation universitaire, Antananarivo

DEFIS PROGRAMMATIQUES
Les Lravaux de recherche onL monLr qu'il exisLaiL quaLre dis programmaLiques majeurs. En
premier lieu, certains AC enfants ne disposent pas de suffisamment de balances pour peser les
bbs - une acLiviL qu'aecLionnenL les mres eL qui les meL rguliremenL en conLacL avec les
prestataires de soins de SEECALINE, programme fond par la Banque Mondiale, afin de pouvoir
emprunter des balances. Mais ceLLe approche s'esL rvle peu satisfaisante et a frquemment
abouti ce que les nouveau-ns ne puissent tre pess. Ceci dcourage les mres qui font
souvent une marche de plusieurs heures pour assister une consultation.


Nous devons donner nos balances aux AC qui vivent le plus loin. Ds lors, nous rencontrons
un problme car nous en avons besoin ici pour examiner les enfants. Certaines femmes
vont SEECALINE pour la pese. Mais quand leur agent est absent, elles font le trajet pour
rien et doivent rentrer chez elles, et cela les drange.
-AC enfants (femme), 44 ans, ducation secondaire, Talata Ampano

Le deuxime problme a trait aux ruptures de stocks en mdicaments essentiels qui empchent
les clienLs d'Lre traits et qui diminue la crdibilit du projet aux yeux de la communaut.

Parfois, nous devons faire face des ruptures de stocks en mdicaments, ce qui occasionne
de graves problmes avec les gens dont nous prenons soins. Ils sont en colre car nous les
avons rfrs vers le centre de sant. Nous vous demandons de ne pas interrompre
lcrcvisicnnement Je meJiccments mcis lutt Jen cssurer lc ccntinuite.

Le troisime problme est que dans bon nombre de villages, il n'existe pas de lieu o les AC
peuvent rencontrer leurs clientes, ce qui amne beaucoup d'enLre eux les recevoir chez eux.
Cette situation ne s'esL avre gure saLisaisanLe vis--vis de la
conidenLialiL eL de l'inLimiL des clienLes, tout en exposant
potentiellemenL les membres de la amille de l'AC des
maladies infectieuses.

Dcns lc mesure c ncus ncvcns cs Je centre, nous recevons les
gens Jcmicile. Pcr exemle, uisque ncus ncvcns quune seule
pice qui fait office de cuisine et de chambre, nous ne pouvons pas
du tout accueillir les patients de manire adquate. Cela peut
dranger les personnes qui viennent nous voir. Elles nous disent :
ch, cn vc ncus vcir chez quelquun. Cest lc rciscn cur
lcquelle ncus scuhcitcns Jiscser Jun veritcble bureau pour voir
nos clientes.

Dans certains villages travers Madagascar, les comits de dveloppement social ont encourag
les villageois btir une case de sant spare o les consultations peuvent avoir lieu
discrtement. Cette contribution en nature envers le projet reflLe l'engagement local en faveur
des AC et de leur travail.

Le quatrime problme est que le dispositif actuel cre une division entre la sant maternelle et
la sant infantile alors qu'en raliL il conviendraiL d'adopLer une approche intgre. Les AC
mres ont mme exig de recevoir la formation des AC enfants. Non seulement une approche
intgre qui permeLLraiL d'uLiliser au maximum les services (par exemple, les emmes venanL
pour la pese de leur enfant pourraient tre sensibilises la planification familiale) mais elle
valoriserait galement les AC aux yeux de la communaut. Certains villageois ont en effet dout
Source: Sarah Castle, Consultante, IntraHealth

de la comptence des AC, dans les cas o, par exemple, un AC mre n'esL pas capable
d'apporLer une rponse une quesLion sur la sant de l'enanL ou vice-versa.

Nous souhaitons tre mme de prendre en charge les accouchements et nous dsirons
tre forms dans ce domaine. Une fois, dans mon village, ma belle-sur etcit sur le cint
de donner naissance, et jci ete celee, mais quand je suis arrive, elle avait dj
ccccuche. Ici eu eur et je me suis JemcnJe ce que je Jevcis jcire. Icvcis hcnte ccr je suis
agent de sant et je ne savais mme pas quoi faire du cordon ombilical.

IMPACT DU PROJET
Le programme semble avoir eu un impact dans trois domaines majeurs. 1ouL d'abord un impacL
direcL a L peru en sanL maLernelle eL inanLile. Les villageois sonL d'avis que les rsulLaLs
sanitaires ci-dessous dcoulent directement du programme :

Moins de naissances
Moins de naissances rapproches
Moins d'avorLemenLs
Meilleure prise en charge du cordon ombilical
Plus d'allaiLemenL maternel exclusif
Moins de maladies infantiles
Meilleure prise en charge des maladies de l'enanL
Baisse de la mortalit infantile.

Durant la priode des rcoltes, entre avril et mai, les enfants sont souvent atteints de fivre.
Auparavant, un enfant pouvait mourir en deux jours. resent, lc jievre eut Jurer jusquc
quctre jcurs, mcis cres lenjcnt vc mieux. vcus vcyez, mme si ncus ncvcns cs Je
statistiques, nous recevons des chos du projet. Les cas de diarrhe taient galement
trs frquents chez les enfants durant la saison des pluies mais ils sont dsormais en baisse.
ll y en c tcujcurs, cest vrci, mcis mcins qucvcnt. Dcrencvcnt, qucnJ quelquun est
mclcJe, lcrsque les meres et les eres vcnt vcir lAC, ils cbtiennent Je lciJe. Scit ils se jcnt
conseiller quant la manire de traiter leur enfant, scit il leur est reccmmcnJe Jcller cu
centre de sant.
-Client, 48 ans, ducation primaire, Talata Ampano

[limcct c surtcut u tre cbservej en sant maternelle et infantile. Ce sont dans ces
Jcmcines que jci remcrque les lus rcnJs chcnements. le ncmbre Jenjcnts hcsitclises
a diminu tandis que le nombre de femmes recourant la planification familiale a
cumente (.) QucnJ je Jiscute cvec le meJecin, cest ce que ncus observons.
-Maire adjoint, Anjeva Gare

Les donnes pidmiologiques ci-dessous confirment ces dclarations. Ce tableau apporte des
lmenLs LmoignanL d'une uLilisaLion accrue des services dans les domaines de la planiicaLion
familiale et du traitement du paludisme dans les communes de KM Salama, ainsi que d'une
diminution des cas de diarrhe. Le fait que les bnficiaires du projet peroivent ces
changements semble indiquer que le projet contribue, en effet, la diminution de la morbidit
et de la mortalit dans les communauts desservies.
Indicateur
2008 2010
NATIONAL
(A)
800
KMs
(B)
(B)/(A)
100%
NATIONAL
(A)
800
KMs
(B)
(B)/(A)
100%
AC
Nombre de cas de
paludisme parmi les
enfants de moins de 5
ans traits par le centre
de sant de base
117 030 21 789 19% 97 940 25, 46 26%

25 747

Nombre de cas de
diarrhe parmi les
enfants de moins de 5
ans pris en charge par le
centre de sant de base
306 255 150 706 49% 299 991 110 650 37%

17 584

Nombre de personnes
ayant recours toutes les
mthodes de
planification familiale
1 076 642 685 848 64% 1 300 915 831,754 64% 27 912
Taux de couverture
contraceptive
23% 21% N/A 26% 25% N/A 28%

Le deuxime impact majeur, comme l'indique le clienL ciL plus haut, est que le temps ncessaire
la recherche d'un LraiLemenL a L trs rduiL. AvanL l'arrive de KM Salama, les mres avaienL
tendance retarder le recours un traitement pour les enfants malades du fait du long trajet
effectuer pour dispenser des services de soins.

ln ce qui ccncerne les mclcJies, ncus ncttenJcns lus quelles scrcvent. lccriticn
des premiers symptmes, par exemple une pousse de fivre ou des maux de tte, nous
partons immdiatement consulter un AC.
-Cliente, 32 ans, ducation primaire, Fianarantsoa

Troisimement, il semble y avoir eu une amlioration dans le bien-tre gnral, ainsi que dans la
production conomique et le dveloppement communautaire. Les AC voient cela comme le
rsultat direct du recours la planification familiale permettant aux deux poux de travailler sans
tre encombrs par des enfants.


Par exemple, une mre qui utilise des contraceptifs injectables ne tombe pas malade. Elle
est en bcnne scnte et elle eut scccuer Je ses enfants correctement tout comme son
mcri. ll ny c cs Je mclcJie. lls scnt tcus en meilleure scnte.
-AC mres, 37 ans, ducation secondaire, Anjeva Gare

Deuis que ncus trcvcillcns cvec les AC, jci remcrque quil y cvcit eu une reJucticn Je lc
pauvret dans la mesure o la fois la mre et le ere euvent cner Je lcrgent puisque
la femme recourt la planification familiale.
-AC mres, 43 ans, ducation primaire, Talata Ampano

Effet du programme sur le comportement et le statut des AC
Le fait que les AC aient t recruts en tant que prestataires de soins semble accrotre leur
influence et le respect dont ils bnficient, mais aussi amliorer leur statut au sein de la
communaut ainsi que leurs comptences en matire de communication, tout en augmentant la
probabilit de voir les villageois imiter le comportement et/ou le style de vie des AC, notamment
travers la construction de latrines.

Nous occupons une place importante dans le village. tre AC est vraiment quelque chose
de spcial ! Cest ccmme si lcn jciscit crtie Jes vlP. Cest vrciment mcnijique ! Nous
scmmes Jes erscnnes c crt cu sein Je lc ccmmuncute. Dun cint Je vue erscnnel, Jes
que les gens ont le moindre petit problme de sant, ils viennent me dire Mme lAC, vcilc
ce qui ne va pas ! le jcit Jcvcir ete jcrmee est vraiment satisfaisant. Cela me fait
encrmement lcisir Jtre resectee Jcns lc ccmmuncute.

Nous sommes heureux car les mres arrivent tout nous JemcnJer. les ens mcnt Jejc
appel petit docteur. Ils me font vraiment confiance !
-AC mres (femme), 41 ans, ducation secondaire, Talata Ampano

Aucrcvcnt, je ncrrivcis cs c Jire cux meres Jemmener leurs enjcnts cu centre Je scnte
(.) mcis mcintenant je parviens leur parler ouvertement.

QUESTION DE LA REMUNERATION DES AC
Les AC ne sonL pas pays pour leur Lravail bien qu'ils reoivenL de peLiLs avanLages inanciers
grce aux produiLs qu'ils vendenL (produits contraceptifs, comprims pour la purification de
l'eau, eLc.). Mais cerLains onL peru le manque de paiemenL comme un problme.

le mcnque Jcrent est un cbstccle car si nous sortons pour mener des activits de
sensibiliscticn, en tcnt que meres et ccmte tenu Jes ccnJiticns Je vie Jijjiciles c lheure
cctuelle, ncus Jevcns ciJer nctre mcri c cner Je lcrent. Mais parfois, faire de la

sensibiliscticn nest cs sujjiscnt et cner Je lcrent Jevient une ricrite. Ncus
demcnJcns c tre cyes cur nctre trcvcil. Ainsi, ncus cuvcns linclure Jcns lc jccn
dont nous planifions notre temps.

Cette question est revenue avec beaucoup d'insistance Fianarantsoa o les agents de
SEECALINE, une ONG remdiant aux problmes nutritionnels dans la mme rgion, peroivent
un salaire mensuel. Nanmoins, le sentiment gnral tait que les AC pouvaient tre
rcompenss d'auLres manires par la communauL et que la mise en place d'un sysLme de
rmunration constituerait un obstacle la prennisation de leurs activits. Au lieu d'une
compensation financire, les habitants du village pourraient cultiver les champs des AC et les
aider avec d'auLres Lypes de Lravaux agricoles. Une autre alternative serait de les inscrire
gratuitement dans le systme de mutuelle local et ainsi de les faire bnficier de soins gratuits
au centre de sant de base.

AC : Nous ne voulons pas payer quand nous sommes malades.
Enquteur : Comment a ? En recevant un traitement gratuit ?
AC : Oui, comme une faveur.

SUPERVISION DES AC
La supervision rgulire des AC est essentielle pour veiller la qualit continue de la prestation
de services. Les graphiques ci-dessous montrent, aussi bien pour les AC enfants (N=5 556) que
pour les AC mres (N=5 289) valus, que des normes de performance trs leves semblent
tre en place.

0
20
40
60
80
100
post training 1st
supervision
2nd
supervision
3rd
supervision
90
91
97
97
%

d
e
s

A
C
Source: USAID/Santnet2/CMIS juin 2011
Evaluation de performance des AC enfants
Child CHW Level 2
AC enfants niveau 2
1re 2me 3me
supervision supervision supervision
Post-formation
AC enfants niveau 2

Comme nous l'avons menLionn plus hauL, l'immense chelle gographique du projeL eL les
distances parcourir entre les hameaux isols qui constituent bon nombre de fokontany
prsentent des grands dfis pour ce qui est de la conduite du projet et des activits de
supervision. l'origine, le projeL LenaiL des runions trimestrielles pour assurer une supervision
complte des AC mais tant donn les dfis logistiques, ces sessions auront dsormais lieu 6
mois d'inLervalle. Ce changemenL rpond galemenL au besoin accru de dvelopper les
capaciLs au niveau local eL d'aider les acteurs, tout en facilitant l'appropriaLion de l'approche
pour mieux la prenniser.

Cette dmarche visant rendre moins frquentes les activits de supervision technique menes
par les superviseurs indpendants - et accrotre la supervision rgulire assure au niveau
local par le centre de sant et les ONG locales partenaires - reflte les objectifs gnraux du
projet qui sont de transmettre des comptences aux parties prenantes sur le terrain.
L'implicaLion accrue du che CS8 esL rendue possible par le aiL que, dans la pluparL des cas, les
AC enLreLiennenL d'excellenLes relaLions avec le che du cenLre de sanL de base.

Nous entretenons une bonne relation [avec le centre de sant de base] et nous parvenons
ccllcbcrer en ccs Je rcbleme. On se JemcnJe cr exemle si untel cu untel sest renJu cu
centre de sant dans le cas o son formulaire ne nous a pas t retourn. Pour ce genre de
cas, nous travaillons de manire complmentaire.

Nos relations avec le centre de sant de base sont excellentes ! Sil y c quelque chcse qui
nous chappe, ils sont l pour nous conseiller. Que ce soit le mdecin ou la sage-femme, ils
peuvent nous parler et nous aimons traiter avec eux !

Post-formation
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20
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60
80
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94
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96
100
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d
e
s

A
C
Source: USAID/Santnet2/CMIS Juin 2011
Evaluation de performance des AC mres
Mother CHW Level 2
Post-formation 1re 2me 3me
supervision supervision supervision
AC mres niveau 2

Ainsi, le chef CSB supervise frquemment les AC sur place, rpond aux questions ayant trait aux
cas les plus complexes, eL dispense d'auLres inormaLions lorsque les AC remeLLenL leurs
rapports mensuels. En change, les AC apportent leur aide aux CSB dans le domaine de la
sensibilisation la vaccination et la pese de routine du nouveau-n dans le centre de sant.

A : Nous entretenons de bonnes relations avec le centre de sant. Nous leur venons en aide
tous les jeudis pour la pese des bbs.
B : Nous pesons les enfants et nous occupons des vaccinons par la mme occasion.
Enquteur : Vous venez toutes les deux tous les jeudis ?
A et B : Non. Nous y allons chacune notre tour !
-AC enfants, 49 ans, ducation secondaire, Talata Ampano
-AC enfants, 51 ans, ducation secondaire, Talata Ampano

Le reprsenLanL de l'ONC inLerview a galemenL reconnu les avanLages d'un sysLme Lravers
lequel la prsentation des rapports mensuels des AC peut aussi tre utilise comme une priode
de supervision par le/la chef CS8 ou par l'ONC parLenaire.

Nous supervisons les AC chaque mois en collaboration avec le chef CSB. Par exemple, nous
dressons un calendrier mensuel qui nous indique quand nous devrons nous rendre dans
chaque commune. ce moment-l, les AC viennent au centre de sant et rendent leur
rapport mensuel. Nous profitons de la collecte des rapports pour les superviser.
-DirecLeur d'une ONC locale, 42 ans, ducaLion universiLaire, FianaranLsoa

Le direcLeur de l'ONC juge important que les comptences en matire de supervision soient
consolides et renforces au niveau du centre de sant de base pour assurer la prennit de
l'approche.

Un transfert de comptences plus important vers le chef CSB est ncessaire pour amliorer
la qualit de la supervision, Jcns lc mesure c il scit June cctivite qui tombe dans le
domaine de la sant publique Madagascar. Ensuite, il est aussi ncessaire de renforcer les
capacits [des membres] des comits de dveloppement social de manire ce quils
puissent rsoudre les problmes pouvant exister avec le chef CSB.
-DirecLeur d'une ONC locale, 42 ans, ducaLion universiLaire, FianaranLsoa

Le chef CSB de Talata Ampano a soulign que son travail tait effectu de manire intgre avec
le comit de dveloppement social local et le bureau du maire.

En ce qui concerne la sant, le bureau excutif de la commune et le chef CSB travaillent
tcujcurs ensemble cu Jevelcement Jes scins Je scnte cu sein Je lc ccmmuncute (.) ll
serait bien de ne pas avoir attendre aprs Santnet [pour la supervision]. Nous pouvons
la faire nous-mmes.
-Chef CSB, 50 ans, ducation universitaire, Talata Ampano


Lors d'une discussion avec les membres des comiLs de dveloppemenL social (le che CS8 eL un
reprsentant du bureau du maire en sont habituellement membres), eux-mmes ont saisi
l'imporLance d'Lre impliqus dans la supervision ain de soutenir le projet sur le long terme.

Ie scuhcite mexrimer ccncerncnt lc erennite Ju rcjet. le suivi et lc suervisicn
currcient cesser en lcbsence Jun jincncement sujjiscnt. ll est eviJent que le rcjet c ses
limites. Des lcrs, jcimercis quil y cit une jcrmcticn au niveau de la commune de manire
ce que nous puissions aider les AC lorsque le budget affect ce projet prend fin. Si le
jincncement scrrte, cur que les cctivites se cursuivent, il jcut quil y cit une jcrmcticn
au niveau de la commune.
-Adjoint au maire, 50 ans, ducation secondaire, Talata Ampano

Le Lechnicien d'appui de l'ONC s'exprime dans ce sens et considre que les sessions de
supervision doivenL Lre menes par le personnel local ain d'accroLre l'appropriaLion de
l'approche eL de veiller ce que l'environnemenL culLurel, conomique eL logisLique soiL bien
compris.

Ncus ne Jevricns cs recruter JinJiviJus exterieurs c lc ccmmuncute cur le suivi. Ces
cctivites Jcivent tre menees cr quelquun Je ccmetent en son sein. Il existe toujours un
chef de file dans chaque communaut et cette personne sait comment grer son domaine.
Auparavant, le suerviseur vencit JAntcncncrivc cur renJre en chcre le suivi Jcns une
ccmmuncute quil ne ccnncisscit mme cs. les techniciens lcccux curaient d tre
clertes. Ces suerviseurs [exterieursj incrent lhistcire lcccle et lenvircnnement Ju villce.
-1echnicien d'appui d'une ONG locale, 36 ans, ducation universitaire, Fianarantsoa

Par ailleurs, cette personne a t attentive au fait que la logistique du projet - tant donn
l'Lendue eL l'aspecL monLagneux de la zone en quesLion - ne permettait pas vraiment de copier
les projets communautaires ayant t dvelopps dans d'auLres pays Lravers le monde et
ayant bnfici d'une meilleure accessibiliL gographique. Il est par consquent ncessaire
d'adapLer localemenL la conduiLe des opraLions eL des acLiviLs de supervision au conLexLe
malgache.

Ce rcjet est ne Jun autre rcrcmme mis en uvre c letrcner, cu 3cnlcdesh. Ainsi, les
travaux de recherche y ayant trait ont dans un premier temps t accomplis par des
chercheurs etrcners. Cest ensuite que le rcjet est crrive c McJccsccr, et il est imlcnte
ccmme c clcrs quen jcit ncus Jevcns lhcrmcniser cvec lc culture et lenvircnnement
social et conomique de la population locale.
-1echnicien d'appui d'une ONC locale, 36 ans, ducaLion universiLaire, FianaranLsoa

De la mme manire, le directeur de la sanL (bien qu'il ne soiL pas direcLemenL voqu dans le
projeL depuis le dbuL de l'agiLaLion poliLique Madagascar) a galemenL vu dans les diiculLs
logistiques un obstacle majeur la prestation de services et la supervision.


Pour nous, le rincicl rcbleme est celui Je lc Jistcnce (.) Si le/lc chej CS3 est seul(e)
Jcns le cste et quil/elle scccue Je lc suervisicn [sur le sitej, cette erscnne c bescin Je
quelquun cur renJre sc lcce. Quelquun crJe cinsi le centre Je scnte cuvert ou prend
en charge la supervision sur le terrain. Ou encore, pour viter la fermeture du centre de
sant [durant les priodes de supervision], le chef CSB peut traiter les personnes malades
pendant la moiti de la journe et partir en supervision au sein de la communaut durant
lcutre mcitie, c ccnJiticn quil cu elle Jiscse Jun mcyen Je trcnscrt. lt nous manquons
de vhicules, Ju service Je scnte Ju Jistrict jusqucu nivecu Ju CSB.
-Responsable sant au niveau du district, 52 ans, ducation universitaire, Fianarantsoa

8ien qu'une rlexion aiL L lance au sujeL de la supervision parmi les chelons les plus levs
de la structure de KM Salama, celle-ci n'a pas L communique eicacement aux AC. En ralit,
si le chef CSB prend en charge la supervision et parvient y intgrer des aspects des runions
compltes (par exemple travers des jeux de rle) et conduit celle-ci de manire mensuelle
lorsque les AC prsentent leur rapport, alors la frquence de la supervision aura augment.
1ouLeois, les AC onL crainL d'avoir L abandonns en raison de la reprogrammation de la
supervision tous les six mois.

Ncus cvcns une secnce Jcnclyse et Je suervisicn mensuelle. lcnclyse mensuelle ne
changera pas. En revanche, la supervision avait auparavant lieu tous les trois mois et nous
scmmes surris JcrenJre quelle curc Jescrmcis lieu tcus les six mcis !

Nous avons besoin de suervisicn. Cest bien que les suerviseurs viennent ccr ils ncus
aident. Ils nous secouent un peu et nous font rflchir ! Il est davantage bnfique pour
ncus Jtre suervises tcus les trcis mcis que Je mcniere semestrielle. Autrement, nos
cerveaux risquent de se mettre en veille !
-AC enfants (femme), 45 ans, ducation universitaire, Talata Ampano

Ainsi, l'inormaLion des AC sur la supervision doit avoir lieu rapidement afin de leur assurer qu'il
est dans leur intrt, comme dans celui du projet, que les runions de supervision compltes
deviennent moins frquentes, qu'il auL amliorer la qualiL de la supervision au niveau local.
Ainsi, le chef CSB les soutiendra davanLage en collaboraLion avec l'ONC locale et le comit de
dveloppement social. Cette sLraLgie peuL s'avrer payanLe LanL donn que la majoriL des AC
entretiennent d'excellenLes relaLions avec le che CS8. Un sysLme de gesLion du temps de
travail et un systme de classification permettraient au chef CSB de noter et classer les AC.
Ensuite, il ou elle pourrait se focaliser sur la supervision approfondie de ceux qui en ont besoin.

CONCLUSIONS
Le projeL SanLneL2 s'Lend Lrs grande chelle eL son rythme d'exLension esL rapide. Ainsi, ses
objectifs ambitieux en termes de couverture et de prestation de services sont difficiles
aLLeindre. CependanL, le programme semble Lre en mesure d'accomplir son mandaL concernant
les indicateurs examins dans cette tude. Madagascar prsente des spcificits telles, en termes

de terrain et de culture, que le projet ne peut tre bas sur une approche passe-partout tire
d'auLres programmes de sanL communauLaires et mis en ouvre ailleurs dans le monde. En
ouLre, un modle unique ne peuL convenir l'ensemble du pays. Ainsi, la rponse propose par
le projet doit tre la fois innovatrice et flexible. Les dbats actuels sur la supervision montrent
que le projet doit rpondre aux besoins locaux, en particulier ceux relatifs la prennit du
programme.

La ormaLion a permis d'amliorer les connaissances eL les comptences techniques des AC. Elle
encourage un changement de comportement au sein des communauts, grce la transmission
et l'applicaLion des messages partages par les AC. Ils jouissenL d'un bon sLaLuL dans la
communaut et disposent de
comptences sociales bien tablies. Ils
mettent particulirement en avant
l'accueil des clienLs, la discrLion leur
gard et le respect de leur
confidentialit. 1ouLeois, l'eicaciL de
ces agents est amoindrie en raison des
ruptures de stocks qui doivent tre
mieux gres en collaboration avec les
partenaires du projet. Les AC sont par
ailleurs handicaps par l'absence d'un
endroit o mener leurs consultations.
Cela pourrait tre rectifi par l'eecLive
collaboration de la communaut la
consLrucLion d'un site adquat pour
dispenser les consultations et les traitements. L'impacL du programme sur le recours aux services
de planification familiale, la sant maternelle et la charge de morbidit et de mortalit infantile
est peru comme tant lev, tout comme son influence sur le dveloppement social et
conomique dans son ensemble.

Les AC semblenL enLreLenir d'excellenLes relaLions avec le che CS8 qui les supervise eL les
conseille de manire routinire. Ces efforts seront accentus et les comptences seront
renforces ce niveau de manire ce que le chef CSB prenne davantage de responsabilits en
maLire de supervision en collaboraLion avec l'ONC parLenaire. Les runions de supervision
semestrielles menes par Santnet2, combines une supervision mensuelle amliore conduite
par le cenLre de sanL eL l'ONC locale, aideronL prenniser ces eorLs. Ceci doiL, cependanL,
tre communiqu efficacement aux AC qui se sentent abandonns en matire de supervision,
bien qu'ils obLiennenL une grande saLisacLion dans le resLe de leur Lravail. Fn raliL, en
amliorant la qualit de la supervision dont ils bnficient chaque mois, les AC seront superviss
plus frquemment, ce qui permettra une meilleure appropriation de l'approche au niveau local
Lravers l'engagemenL du cenLre de sant de base, et la participation active des parties prenantes.
Ces dernires tant illustres par la volont du comit de dveloppement social jouent
galement un rle plus actif en matire de supervision.
Source : Sarah Castle, Consultante, IntraHealth


Le projeL a aiL d'normes progrs dans le dploiement de la prestation de services dans des
zones faisant face de grands problmes logistiques. La communaut semble tmoigner un
engagement fort et les AC constituent un lien important entre les villageois et leur centre de
sant de base. En outre, ils interviennent rapidement et efficacement sur le terrain pour
minimiser le Lemps d'aLLenLe pour les LraiLemenLs eL rrer les patients vers les services
adquats. Le projet ne semble pas seulement avoir un impact sur le secteur de la sant. Il
influence galement l'ensemble du dveloppement de la communaut et le bien-tre des
familles.

RECOMMANDATIONS
1. Il est urgent d'expliquer avec soin tous les acteurs et partenaires (AC, centre de sant
de base, comits de dveloppement social, ONG) le systme de supervision ainsi que la
frquence des runions de supervision formelles. La nouvelle stratgie consiste se fier
des superviseurs locaux pour assurer les sessions de supervision mensuelles avec les AC.
Les superviseurs indpendants de Santnet2 conduiront ensuite des sessions de
supervision conjointes et approfondies avec les AC et les superviseurs locaux une fois par
semestre. Ce mcanisme permettra de garantir la qualit de la supervision dispense par
ces superviseurs locaux. ll s'agiL du moyen le plus adapL, le plus renLable eL le plus
durable travers lequel le projet peut influencer la qualit de la supervision assure par
ces employs publics locaux.
2. Le projet doit continuer appuyer les che CS8 pour qu'ils poursuivent les sances de
supervisions mensuelles et garantissent la qualit de la supervision, encourageant la
pratique par les jeux de rle ou l'observaLion des prestations de soins et donnant des
conseils Lechniques aux AC en collaboraLion avec l'ONC parLenaire eL le comiL de
dveloppement social.
3. Il est urgent de travailler en troite collaboration avec les partenaires, tels que PSI, afin
de minimiser les ruptures de sLocks eL d'Lablir des plans de conLingence avec le cenLre
de sant de base quand ces ruptures ont lieu (par exemple, sur l'avis du che CS8, en
remplaant un mdicament non disponible par un autre mdicament adquat en stock).
4. De mme manire, il est important de rsoudre le problme d au manque de balances
pour la pese des bbs. Ceci pourrait tre possible grce une meilleure collaboration
avec les partenaires locaux, tels que SEECALINE.
5. Il convient par ailleurs de renforcer l'engagemenL des communauts et le soutien
qu'elles apporLenL au programme - par exemple en les encourageant btir un endroit
o mener les consultations et en les amenant motiver les AC en temps ou en
nature, par exemple, en cultivant leurs champs.
6. Le dveloppement futur du projet devra permettre aux AC mres de bnficier de la
formation des AC enfants, et inversement. Actuellement, ces deux domaines sont
spars, crant ainsi une fausse division entre eux, alors qu'ils devraient aller de pair. Par

exemple, si les AC bnficient des deux formations, la malnutrition infantile pourrait tre
identifie quand les mres viennent pour les consultations en planification familiale. De
mme, les femmes amenant leur enfant pour la pese pourraient recevoir des conseils en
planiicaLion amiliale. Jusqu' ce que ceLLe ormaLion croise soit ralisable, il convient
d'encourager les AC Lravailler par groupe de deux eL/ou se rrer leur homologue
quand cela est ncessaire.
7. Une attention particulire doit tre porte au contexte culturel et religieux pour dissiper
les rumeurs autour de la planification familiale. De mme, les aspects positifs du
comportement culturel lis la sanL, Lels que l'allaiLemenL maLernel, doivenL Lre
encourags.

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