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SA MAJESTE LE ROI MOHAMMED VI, QUE DIEU LASSISTE le droit la scolarit, la sant, lalimentation, lhabitat et un environnement sain entre autres, constitue en effet, un aspect essentiel de la dignit de lHomme
Message Royal aux participants du 5me atelier international des institutions nationales de promotion et de dfense des droits de l'homme - 13 avril 2000 -
SOMMAIRE
PREFACE ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................7 REMERCIEMENTS ......................................................................................................................................................................................................................................................9 INTRODUCTION ........................................................................................................................................................................................................................................................11 PREMIRE PARTIE : LA SANT AU MAROC, RALITS ET ENJEUX ..................................................................................................................13 1.Ltat de sant de la population marocaine ..........................................................................................................................................................15 1.1.La structure dmographique ........................................................................................................................................................................................................15 1.2.La transition pidmiologique ................................................................................................................................................................................................16 1.3.La pauvret et lanalphabtisme, facteurs dterminants de la vulnrabilit la maladie ......................................................................................................................................................................................................................................................................18 1.4.Les comportements risque de plus en plus importants ......................................................................................................19 1.5.Les nouveaux risques environnementaux ..........................................................................................................................................................20 2.Loffre de soins ..................................................................................................................................................................................................................................................................21 2.1.Les disparits dans laccs aux soins..............................................................................................................................................................................21 2.2.Le dficit qualitatif et quantitatif en professionnels de sant ....................................................................................23 2.3.Les nouvelles technologies biomdicales ............................................................................................................................................................25 2.4.Le secteur du mdicament ..............................................................................................................................................................................................................25 3.Le financement du secteur de la sant ............................................................................................................................................................................26 3.1.Le financement public ............................................................................................................................................................................................................................27 3.2.La couverture solidaire du risque maladie ........................................................................................................................................................27 4.La gouvernance du systme de sant ..................................................................................................................................................................................28 DEUXIEME PARTIE : UN ENGAGEMENT POUR UN SYSTEME DE SANTE PERFORMANT A LHORIZON 2020........................................................................................................................................................................29 1.Une vision ancre dans la politique globale du pays..........................................................................................................................31 quit ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................31 Solidarit ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................31 Participation et responsabilisation ..................................................................................................................................................................................................31 2.Les rformes du systme de sant..............................................................................................................................................................................................32 2.1. La rforme institutionnelle ........................................................................................................................................................................................................32 2.2. La rforme juridique ................................................................................................................................................................................................................................33
S O M M A I R E
2.3. La rforme hospitalire ......................................................................................................................................................................................................................33 2.4. La rforme de financement ........................................................................................................................................................................................................33 2.5. La rforme budgtaire ..........................................................................................................................................................................................................................33 2.6. Le partenariat public-priv ..........................................................................................................................................................................................................34 3- les axes stratgiques de la vision ..............................................................................................................................................................................................35 4. Mise en uvre de la vision....................................................................................................................................................................................................................35 Axe 1 : Renforcement des actions de prvention, consolidation des programmes de lutte contre les maladies transmissibles et dveloppement des actions de lutte contre les maladies non transmissibles ........................................................................................................................................................36 Axe 2 : Amlioration de laccs aux soins par la promotion de lquit dans la rpartition des ressources alloues et la rduction des carts ..............................................................................36 Axe 3 : Rsorption du dficit des effectifs du personnel de soins, faire face la demande croissante et revalorisation du rle des ressources humaines dans le secteur de la sant..........................................................................................................................................................................................................................................................37 Axe 4 : Prennisation des acquis de la CMB et largissement du financement du secteur de la sant par le dveloppement de mcanismes collectifs et solidaires de partage du risque maladie.................................................................................................................................................................................................................................37 Axe 5 : Amlioration de la gouvernance du systme de sant ........................................................................................................38 Axe 6 : Gnralisation de la rforme hospitalire et prennisation de ses acquis notamment les outils de lassurance qualit. ........................................................................................................................................39 Axe 7 : Garantie de laccessibilit, de la disponibilit et de la scurit du mdicament et des produits de sant. ..........................................................................................................................................................................................................39 Axe 8 : Dveloppement de la recherche en sant. ................................................................................................................................................40 CONCLUSION ....................................................................................................................................................................................................................................................................41 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................................................................................................................................................43 WEBOGRAPHIE ..........................................................................................................................................................................................................................................................44 ANNEXES ....................................................................................................................................................................................................................................................................................45 1. Liste des participants aux ateliers du 21 et 22 avril 2006 ........................................................................................................47 2. Abrviations et sigles ............................................................................................................................................................................................................................................49
P R E FAC E
possession du meilleur tat de sant est un droit fondamental de tout tre humain. Ce droit est consacr par la constitution de lOrganisation Mondiale de la Sant laquelle le Maroc adhre depuis lindpendance. Sa Majest le Roi Mohammed VI, Que Dieu LAssiste en a fait un fondement essentiel de la dignit humaine au mme titre que lducation, la nutrition, lhabitat et lenvironnement : le droit la scolarit, la sant, lalimentation, lhabitat et un environnement sain entre autres, constitue en effet, un aspect essentiel de la dignit de lHomme , discours du 13 avril 2000.
La
La souscription du Maroc en 2000, la ralisation des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement lhorizon 2015 traduit la volont de notre pays de faire de la sant un des leviers importants du dveloppement conomique et social. Lengagement du Maroc pour la promotion de la sant demeure une constante travers les politiques des gouvernements qui se sont succds depuis lindpendance. Notre systme actuel (conu sur la base de la vision de la premire Confrence Nationale de la Sant en 1959), a fait lobjet tout au long de ces cinquante dernires annes, dadaptation aussi bien des structures que des programmes ce qui a contribu lamlioration notable de la sant des populations. Toutefois, malgr tous les efforts consentis, des carts entre les milieux urbain et rural et entre les rgions persistent. De plus, les volutions contemporaines que traverse le Maroc, notamment les transitions dmographique et pidmiologique, le changement des modes de vie, lurbanisation rapide, la dtrioration de lenvironnement ainsi que lessor extraordinaire de la technologie mdicale vont induire de faon insidieuse mais imprieuse de nouvelles demandes de soins dont le cot ira crescendo. Ces nouveaux dfis sajoutent au challenge de prenniser nos acquis obtenus ces cinquante dernires annes et qui demandent pour ce faire un effort financier soutenu. Ces dfis ne peuvent tre abords quavec une nouvelle vision de sant et une politique sanitaire novatrice pour combler les carts et tre en mesure de rpondre aux demandes futures de la population en matire de soins de sant. Devant lampleur de cet enjeu, le Ministre de la Sant et ses partenaires ont engag, depuis lanne 2006, un processus de rflexion et dvaluation pour llaboration dune vision de sant lhorizon 2020.
P R E F A C E
Cette vision dont lquit, la solidarit, la participation et la responsabilisation constituent les principes et fondements, sinscrit dans une approche intgre et multisectorielle. LInitiative Nationale pour le Dveloppement Humain constitue, travers sa mthodologie et ses actions sur les dterminants de la sant (lutte contre la pauvret, lanalphabtisme et lexclusion, lamlioration des infrastructures de base, projets gnrateurs de revenues, la promotion de la femme), un levier et un catalyseur puissant pour lamlioration de laccs aux soins. En amliorant les conditions de vie des couches les plus pauvres de notre population, lINDH constitue une chance inoue dattnuer liniquit laccs aux soins et notamment aux soins primaires. La vision Sant 2020 est ne au moment o notre pays, sous la conduite claire de Sa Majest le Roi Mohammed VI, Que Dieu LAssiste, ouvre dnormes chantiers dans tous les domaines et cre de nouveaux ples de dveloppement conomiques. Cest pour cette raison que cette vision a lambition danticiper et de planifier loffre de soins de demain en tenant compte des mutations et des volutions que nous subissons aujourdhui. Elle constitue une trame pour laction de demain et aura besoin dtre actualise et revue en fonction de lintensit des volutions apprhendes aujourdhui. Ce processus, auquel ont particip lensemble des acteurs et des partenaires concerns par la sant, a abouti lidentification de huit domaines dintervention : i) le renforcement des actions de prvention, consolidation des programmes de lutte contre les maladies transmissibles et dveloppement des actions de lutte contre les maladies non transmissibles (maladies chroniques et dgnratives) ; ii) lamlioration de laccs aux soins par la promotion de lquit dans la rpartition des ressources alloues et la rduction des carts ; iii) la rsorption du dficit des effectifs du personnel de soins, faire face la demande croissante et revalorisation du rle des ressources humaines dans le secteur de la sant ; iv) la prennisation des acquis de la Couverture Mdicale de Base (CMB) et llargissement du financement du secteur de la sant par le dveloppement de mcanismes collectifs et solidaires de partage du risque maladie ; v) lamlioration de la gouvernance du systme de sant ; vi) la gnralisation de la rforme hospitalire et la prennisation de ses acquis notamment les outils de lassurance qualit ; vii) i la garantie de laccessibilit, de la disponibilit et de la scurit du mdicament et viii) le dveloppement de la recherche en sant.
REMERCIEMENTS
Le Ministre de la Sant a pilot un processus de rflexion et dlaboration dune vision du secteur de la sant lhorizon 2020, avec lappui de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) et la collaboration prcieuse de tous les acteurs du systme de sant marocain. Ainsi les remerciements sadressent particulirement : Aux prsidents des ateliers thmatiques : le Pr. Moulay Tahar ALAOUI, M. Taib BEN CHEIKH, M. Rachid MRABET et M. Rhaouti Mhamed LAGHDAF ; Aux consultants du Cabinet CREDES : Dr. Michel ETCHEPARE, M. Dimitri BIOT, M. Pierre Jean LANCRY et M. Christophe PENICAUD ; Aux Prsidents des Ordres Professionnels de sant : Conseil National de lOrdre National des Mdecins, Conseil National de lOrdre des Pharmaciens, Conseil National des Mdecins Biologistes et Conseil National de lOrdre des Chirurgiens Dentistes ; A Madame et Messieurs les Doyens des Facults de Mdecine et de Pharmacie et de Mdecine Dentaire ; Aux reprsentants des dpartements ministriels : Ministre de lIntrieur, Ministre des Finances et de la Privatisation, Ministre de lAgriculture, du Dvelepement Rural et des Pches Maritines, Ministre de lquipement et du Transport, Ministre de lducation Nationale et de lEnseignement Suprieur, Secrtariat Gnral du Gouvernement, Inspection du Service de Sant des Forces Armes Royales et Haut Commissariat au Plan ; Aux Secrtaires Gnraux des syndicats de sant : UMT, CDT, FDT, UGTM et UNMT ; Aux prsidents de lAlliance Nationale Mdicale, de lAssociation Nationale des Cliniques Prives et de lAssociation Marocaine de lIndustrie Pharmaceutique ; Aux reprsentants des organisations non gouvernementales : Fondation Mohammed V pour la Solidarit, Association Lalla Salma de Lutte Contre le Cancer, Fondation Mohammed VI pour la Protection de l'Environnement, Ligue Marocaine pour la Protection de lEnfance, Croissant Rouge Marocain, Organisation PanAfricaine de Lutte contre le SIDA (OPALS), Association Marocaine de Lutte contre le SIDA, Observatoire National des Droits de l'Enfant, Association Marocaine des Gestionnaires des Hpitaux( AMGH), Association Marocaine des Sciences Infirmires et des Techniques de Soins (AMSITS) ;
REMERCIEMENTS
Aux reprsentants des Organismes des Nations Unies et dautres partenaires de la coopration : OMS, FNUAP et Dlgation de la Commission Europenne(C.E) ; Aux organismes gestionnaires et de rgulation de la Couverture Mdicale de Base(C.M.B) : Agence Nationale de lAssurance Maladie, Caisse Nationale des Organismes de Prvoyance Sociale et Caisse Nationale de la Scurit Sociale ; A Monsieur le Secrtaire Gnral du Ministre de la Sant, Monsieur lInspecteur Gnral, aux Directeurs Centraux du Ministre de la Sant, Directeurs des CHU et IPM, Directeurs et Coordonnateurs rgionaux de la sant et tous les cadres du Ministre de la Sant ; A Monsieur Jilali HAZIM, Directeur de la Planification et des Ressources Financires et son quipe ; Aux membres de la commission ad hoc et son prsident.
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INTRODUCTION
Les rcents indicateurs de sant montrent que des progrs indniables ont t enregistrs dans le domaine de la sant. Nanmoins, des carts de sant subsistent entre les milieux et entre les rgions, ce qui constitue un frein au dveloppement de la sant au Maroc. Cest dans ce contexte que le Maroc sest engag en lan 2000 pour la ralisation des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD) et notamment : 1. la rduction de deux tiers, du taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans ; 2. la rduction de trois quarts, du taux de mortalit maternelle ; 3. la limitation de la propagation du VIH/SIDA et le maintien de la prvalence au niveau d'pidmie peu active ; 4. la matrise de la tuberculose et linversion de sa tendance actuelle. Tout en souscrivant aux objectifs voqus ci dessus et aux recommandations du onzime programme mondial de la sant de lOMS 2006-2015, il tait ncessaire au pralable danalyser les performances du systme de sant, son organisation, son financement, la problmatique des ressources humaines, la politique du mdicament et la relation entre le secteur public et le secteur priv. Cette analyse a tenu compte des conclusions du rapport 50 ans de dveloppement humain au Maroc qui a mis en exergue les grandes tendances de lvolution de la sant de la population marocaine durant les cinquante dernires annes et qui a identifi la sant comme lun des cinq nuds du dveloppement humain dans le futur. La dmarche utilise pour aboutir la dtermination de la sant, vision 2020 a t organise en trois tapes : Une tape de consultation auprs dexperts nationaux et internationaux ; Une tape de concertation travers des ateliers thmatiques qui ont connu une large participation des acteurs et partenaires reprsentants aussi bien les ordres des professionnels de sant, les dpartements ministriels, les syndicats, les organisations non gouvernementales, les partenaires de la coopration et organismes des nations unies et les organismes gestionnaires de la Couverture Mdicale de Base (CMB) ; Une tape de formulation de la vision par une commission ad hoc. Le fruit de cette dmarche est prsent dans ce document structur en deux parties : une premire partie qui dcrit ltat sanitaire de la population marocaine et la situation actuelle du systme de sant et une deuxime partie qui prcise les valeurs et fondements du systme et les principaux axes de la vision pour satisfaire les demandes et les besoins en soins de la population.
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deau, dhygine, dassainissement ainsi que les facteurs denvironnement et de pollution notamment dans les grandes mtropoles et leurs quartiers priurbains.
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Dautres maladies mergentes pidmiques et mortelles et dautres risques potentiels sannoncent comme des problmes de sant urgents et graves. Il sagit du Syndrome Respiratoire Aigu Svre (SRAS), de la Grippe Aviaire, de la Fivre de la Valle du Rift, de la Fivre Hmorragique de Crime-Congo, de la Fivre Hmorragique Virus Ebola, de la Fivre du Nil Occidental, de la Peste, de la Fivre jaune, de la Dengue, etc. Toutes ces maladies ou ces Urgences de Sant Publique Porte Internationale (USPPI) exigent une vigilance accrue et la mise en place de mesures de surveillance et de prvention permanentes pour prvenir leur introduction ou leur rapparition dans notre pays. Lentre en vigueur du nouveau rglement sanitaire international 2005, le 15 juin 2007, constitue une opportunit pour bien organiser notre systme de veille sanitaire. Du fait de leurs taux levs, les mortalits maternelles (227 pour 100.000 naissances vivantes) et nonatale (27 pour mille naissances vivantes) imposent des programmes plus efficaces pour leur matrise et leur rduction. ii) Les maladies non transmissibles qui sont responsables de 55,8% de la CMG. Des changements considrables du profil des maladies sont en train de se mettre en place au Maroc. Pendant que la prvalence des maladies infectieuses et de la malnutrition est en dclin progressif, on note une augmentation de la prvalence des maladies non transmissibles comme les maladies cardio-vasculaires et les maladies chroniques ou dgnratives. Les principaux facteurs contribuant ce changement sont le dveloppement socio-conomique rapide associ des changements caractristiques dans le mode de vie. La sdentarisation et ladoption de plus en plus frquente du rgime alimentaire occidental sont les principaux traits de cette transition. La prvalence du tabagisme continue daugmenter progressivement. Si lamlioration des services de sant a contribu au contrle de la mortalit due aux maladies infectieuses, elle a aussi permis damliorer les performances du systme notamment en terme de diagnostic des maladies non transmissibles. Selon le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC), le nombre de nouveaux cas de cancers par an au Maroc est estim entre 30.000 54.000 par an. Ltude nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires ralise en 2000 a montr que :
34% des adultes gs de plus de 20 ans souffrent de lhypertension artrielle. Cette prvalence est de 54% chez les plus de 40 ans ; 6,6% des adultes gs de plus de 20 ans prsentent un diabte, dont 57% mconnaissaient leur maladie.
Lenqute nationale sur la sant mentale ralise par le Ministre de la Sant en 2003 a mis en relief que :
Les troubles dpressifs touchent 26,5% de la population enqute ;
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Lanxit et les troubles psychotiques ont touch respectivement 9% et 5,6% des enquts.
Cette enqute souligne lurgence de la mise en place dune politique de sant mentale. En ce qui concerne la sant bucco-dentaire, 87 % des adultes de 35 44 ans sont touchs par la carie dentaire. Pour ce qui est des maladies de carence, notamment le goitre endmique dont la prvalence se situe autour de 22% chez les enfants gs de 6 12 ans, seule la stratgie base sur la promotion de lutilisation du sel iod permettra llimination des troubles dus la carence en iode dans le futur. La supplmentation de certains aliments en micronutriments aura des rpercussions positives sur ces maladies. iii) Les traumatismes intentionnels et non intentionnels qui gnrent 10,8% de la CMG. 51.559 accidents corporels ont t enregistrs en 2005 sur lensemble du rseau routier causant 80.881 victimes dont 3.617 tus. Ces accidents engendrent pour la collectivit un cot estim 2,5% du PIB ce qui impose des mesures urgentes pour en rduire lincidence. Sagissant des intoxications, la modernisation du mode de vie, la disponibilit des mdicaments et louverture des frontires ainsi que la multitude et la diversit des produits chimiques la disposition du citoyen sont lorigine deffets indsirables et dintoxications accidentelles ou volontaires. Mais, les intoxications aux plantes et les envenimations persisteront encore vu la richesse de la flore vgtale et animale marocaine et le mode de vie rural et traditionnel dune frange encore importante de la population (45% de la population totale vit dans le rural). Les statistiques du Centre Anti-Poison du Maroc montrent que le nombre deffets indsirables et dintoxications enregistres est de plus en plus important. En 2006, ils taient 38.556 causant 182 dcs.
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Malgr les efforts dploys par ltat, et la priorit donne lducation (le taux de scolarisation de 93% pour la classe dge 6-11 ans), le taux danalphabtisme3 demeure encore lev. Il touche 38,5% de la population dont 46,8% des femmes. Il est plus accentu dans le monde rural affectant 54,4% de la population. La rduction de lanalphabtisme de 20% vers 2010, voire son radication prvue en 2015 est une ncessit imprieuse. En raison de la complexit de leurs dterminants, la lutte contre la pauvret et lanalphabtisme chappe au seul contrle du dpartement de la sant et ncessite la mise en convergence des actions des diffrents acteurs du dveloppement social ( Etat, socit civile et secteur priv). Le programme de lInitiative Nationale de Dveloppement Humain constitue un excellent cadre pour la mise en uvre de cette convergence, au niveau national, rgional et local4.
1.4.1. Le tabagisme
Selon ltude nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires ralise en 2000, le nombre de fumeurs atteint 34,5% de la population masculine ge de 20 ans et plus. Prs de la moiti des fumeurs commencent fumer entre 15 et 19 ans (48,4%) et 13,1% commencent avant 15 ans. En milieu scolaire, une enqute nationale ralise en 2006 a montr que 15,5% des lves (gs de 13 15 ans) consomment le tabac sous diverses formes (avec 6,4% fumant des cigarettes et 12% utilisant dautres formes). A la lumire de ces donnes et linstar de lvolution des ides dans ce domaine, il est important doprationnaliser la loi anti-tabac n 15-91 et de ratifier la convention internationale pour la lute anti-tabac.
1.4.2. La toxicomanie
Les rsultats de lEnqute Nationale de Prvalence des Troubles Mentaux et Toxicomanies, ralise en 2003, ont montr que lutilisation de substances psycho actives est de 3% alors que la dpendance celles-ci est de 2,8%. La lutte contre les toxicomanies sous toutes ses formes, particulirement chez les jeunes, constitue un axe prioritaire visant la rduction de la demande (prvention primaire et secondaire) et la prise en charge avec rduction des risques lis aux drogues injectables.
3- Donnes publies en 2006 par le Secrtariat dtat charg de lalphabtisation et de lducation non formelle. 4- Sminaire sur La convergence, un facteur de russite de lINDH prsid par Monsieur le Premier Ministre le 22 septembre 2006 Bni Mellal.
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adopt pour la mise en uvre de la Convention de Stockholm sur les POPs4. Dans ce cadre, le Ministre de la Sant pilote laction visant la mise au point des alternatives lusage du DDT5 dans les programmes de lutte antivectorielle dune manire particulire mais aussi visant ladoption de la gestion intgre dont le but ultime est de grer dune manire rationnelle lensemble des pesticides utiliss en sant et hygine publique. Par ailleurs,le dpartement de la sant contribue dans la mise en place des procdures -devenues obligatoires par la rglementation, conformment la loi n 28-00- concernant les tudes dimpact sur lenvironnement pour tous les projets de dveloppement conomiques et sociales.
2- LOFFRE DE SOINS
2-1- LES DISPARITS DANS LACCS AUX SOINS
La couverture sanitaire par les Etablissements de Soins de Sant de Base (ESSB) sest nettement amliore depuis lindpendance, le nombre de ces tablissements est pass de 394 en 1960 2 578 en 2006. La desserte de la population qui tait de 29.500 habitants par ESSB en 1960, est passe 11.890 en 2006. Cette augmentation a permis la prise en charge de la population et plus particulirement celle du milieu rural dont le ratio habitant par ESSB est pass de 27.300 en 1960 7.164 en 2006. En milieu urbain, ce ratio est pass dun ESSB pour 37.000 habitants en 1960 25.319 habitants en 2006. En milieu rural, mme si le ratio ESSB par habitant est infrieur celui du milieu urbain, le problme de laccessibilit physique se pose avec acuit vu les caractristiques gographiques de notre pays et la dispersion des localits en milieu rural. Le mode de couverture sanitaire mobile, qui constitue une alternative de couverture des populations loignes, connat des dysfonctionnements qui entravent sa performance (diminution de leffectif des infirmiers itinrants, insuffisance des moyens de locomotion, charge importante du paquet dactivit, perception ngative de litinrance sanitaire). Lutilisation des services de sant de base reste trs limite en dehors de certains programmes prioritaires. Le recours la consultation mdicale au niveau des ESSB est trs faible et a peu volu durant les cinq dernires annes puisque le nombre moyen des consultations mdicales par habitant et par an na augment que de 0,1 point durant la priode allant de 2000 2005 pour atteindre 0,5 contact en 2005. Sagissant des hpitaux, leur nombre est pass de 52 en 1960 130 en 2006 dont 35 sont des hpitaux spcialiss et 95 sont gnraux, soit une augmentation de 75 tablissements
5- Stockholm Convention on Persistent Organic Pollutants (Convention de Stockholm sur les Polluants Organiques Persistants) 6- Le Dichloro Diphnyl Trichlorothane : cest un puissant insecticide, utilis avec beaucoup de succs dans la lutte contre les moustiques transmettant le paludisme et le typhus, ainsi que d'autres insectes vecteurs de maladies.
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hospitaliers au cours des quatre dernires dcennies. Quant la capacit litire, elle est passe de 15.500 plus de 26.452 lits pour la mme priode. Le ratio lits/population est de 9 lits pour 10.000 habitants en moyenne, ce ratio reste faible comparativement des pays dveloppement quivalent qui ont des ratios proches ou suprieurs 20 lits pour 10.000 habitants. La distribution des lits entre les rgions montre aussi des disparits parfois trs fortes : les ratios lits/population varient en effet de 5 lits pour 10.000 habitants dans la rgion de Taza-Al Hoceima-Taounate, 15 lits pour 10.000 habitants dans la rgion de LayouneSakia Lhamra-Boujdour. Il faut noter quune grande partie du patrimoine du rseau hospitalier public se trouve dans un rel tat de vtust. Plus de la moiti des hpitaux publics existants au Maroc ont plus de 40 ans et prs de 30% ont plus de cinquante ans. En ce qui concerne loffre prive but lucratif, elle connat un dveloppement rapide, le nombre des cliniques prives en 2006 est de 302 avec une capacit qui avoisine 7.300 lits. Quant aux cabinets privs de consultations et de diagnostic clinique, ils sont passs de 2.552 en 1991 5.800 en 2006. La desserte de la population par cabinet de mdecin priv est passe de un cabinet de consultation pour 9.800 habitant en 1991 un pour 5.260 en 2006. La rpartition de loffre de soins prive sur lensemble du territoire accuse un important dsquilibre entre milieu rural et urbain et entre les rgions. En 2005, on observe un ratio de un cabinet mdical pour 3.047 habitants en milieu urbain contre un cabinet pour 59.561 habitants en milieu rural. De plus, cette offre se trouve concentre dans les grandes agglomrations urbaines. En effet, 52% des cliniques se trouvent dans les grandes villes avec plus de 48% de la capacit litire totale des cliniques. Laccs aux services de chirurgie dentaire est trs limit. Suivant les meilleures estimations, la population marocaine ne pouvait compter en 2006 que sur un ratio dun dentiste pour 8.134 habitants et ces professionnels qui exercent essentiellement dans le secteur priv libral sont concentrs dans les zones mtropolitaines. Lanalyse de loffre globale publique et prive montre une faible complmentarit entre les deux secteurs. Gnralement, cette offre globale na pas permis de rtablir lquilibre entre les diffrentes rgions et encore moins entre les diffrentes provinces en matire de services de sant de base. Une politique de partenariat public-priv dans le cadre dune stratgie globale de loffre de soins quitable simpose de faon pressante.
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7- Ce taux est calcul pour permettre dassurer une couverture vaccinale de 80%, garantir des accouchements assists pour 80% des femmes enceintes et assurer une amlioration durable des indicateurs de sant pour lensemble de la population (Joint Learning Initiative, 2004, OMS, 2006 : Human resources for health: overcoming the crisis. Cambridge: Harvard University Press; OMS. 2006. Le Rapport sur la sant dans le monde 2006 Travailler ensemble pour la sant. Genve : OMS).
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dicaux est assez ingale entre les rgions, les ratios de densit du personnel paramdical pour 1.000 habitants vont de 0,54 dans la rgion dEl Gharb-Chrarda-Bni Hssen 1,7 dans la rgion de Layoune-Sakia Lhamra-Boujdour. Il est important de signaler quen plus du dficit actuel, 24% des paramdicaux partiront la retraite au cours des 10 prochaines annes. Les investissements futurs en termes de dveloppement de la main-duvre devront donc accorder une part accrue la formation et au recrutement des mdecins et des paramdicaux.
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En effet, pour des besoins exprims par le Ministre de la Sant de plus de 20.000 postes budgtaires entre 1993 et 2007, seuls 13.356 ont t attribus alors que durant la mme priode, 6.621 dparts la retraite nont pas t compenss. Ces dparts vont saccentuer au cours des quinze prochaines annes pour atteindre une moyenne annuelle dpassant 1.000 dparts. Par ailleurs, la demande en personnels de gestion qualifis pour faire face aux besoins nouveaux et pointus exigs par les rformes majeures engages, devra tre prise en considration et une politique de formation adquate doit tre mise en place, ds prsent.
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La gestion de lapprovisionnement en mdicaments dans le secteur public notamment au niveau des hpitaux o la gestion des mdicaments ptit de labsence de missions claires, de procdures rigoureuses standardises, de normes dentreposage et de gestion des stocks et de mesures de suivi des mdicaments aprs leur sortie des pharmacies. Laffectation rcente des pharmaciens dans la majorit des hpitaux aura un effet bnfique sur la gestion des mdicaments.
Des dfis restent relever notamment laccs des populations au mdicament tant sur le plan gographique quconomique, le renforcement du contrle de qualit et dutilisation et la mise en place dinstitutions de surveillance et de vigilance pour mieux protger la sant de la population. Laccrditation rcente par la Direction Europenne de la Qualit du Mdicament (EDQM)-Conseil de lEurope du Laboratoire National de Contrle des Mdicaments, renforcera la politique des mdicaments dans notre pays.
8- Le taux lev des dpenses directes des mnages est ainsi d, en partie, au montant important du ticket modrateur appliqu par les rgimes d'assurance privs et publics.
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9- Les dpenses du Ministre de la Sant se sont rparties, en 2007, entre environ 82% pour le budget de fonctionnement et 18% pour le budget dinvestissement. 10- Emission signifie les paiements sur les crdits engags et viss par les instances de contrle de la dpense publique
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quit :
Le systme de sant doit sorganiser de telle sorte rduire les ingalits daccs aux soins notamment entre les rgions, les milieux (rural et urbain) et entre groupes sociaux. Ce qui devrait permettre chaque citoyen de raliser pleinement son potentiel de sant.
Solidarit
Les rformes du systme de sant devront tre menes en sappuyant sur un systme plus solidaire pour garantir laccessibilit aux soins tous les citoyens et particulirement les plus dmunis.
Participation et responsabilisation
La sant tant une valeur commune, sa prservation, engage la participation et la responsabilisation aussi bien du citoyen, du prestataire de service que des pouvoirs publics.
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Les soins de sant sont devenus coteux en raison de la forte demande et des cots des technologies utilises. Cette situation exige de la part des pouvoirs publics, du prestataire et du citoyen un engagement solidaire et responsable pour que : Le systme de sant, par son organisation et la mise la disposition des services, rponde une demande exprime en soins et la protection de la sant (la promotion, la protection et la restauration de la sant) ;
Le prestataire, par lutilisation adquate de moyens de diagnostic et de traitement efficace, sengage matriser les cots dans une logique et une approche des cots bnfices des actes ; Le citoyen soit individuellement conscient des comportements risque et de sa participation lutilisation rationnelle des services de sant ; la collectivit et la socit civile travers ses organisations, concourent la prservation et au maintien des conditions de vie saine par l'identification des problmes et des besoins et par une collaboration lamlioration du systme.
Ces valeurs seront le fondement des rformes dans lesquelles sengage le systme de sant.
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Axe 1 : Renforcement des actions de prvention, consolidation des programmes de lutte contre les maladies transmissibles et dveloppement des actions de lutte contre les maladies non transmissibles
Le systme de sant continuera faire de la prvention, son cheval de bataille en matire de sant publique. Cette bataille intgrera un nouveau souci que la conjoncture internationale impose, celui de la scurit sanitaire. Le systme de surveillance sanitaire va, cet effet, connatre un renforcement important pour lui permettre dassurer une veille efficace et dtre en mesure de riposter toute menace de pandmie ou toute autre situation de risque majeur. En raison de la transition pidmiologique et des changements que connat la demande de soins et la structure de morbidit, la promotion de la sant va prendre plus de place dans la politique de sant en vue de promouvoir les modes de vie sains, de mieux agir sur les facteurs de risque et permettre et faciliter la participation de la population aux actions de sant publique. Dans ce domaine, la dfinition dune stratgie globale de lutte contre les maladies non transmissibles permettra plus dintgration et plus de cohrence entre les diffrentes actions mener.
Axe 2 : Amlioration de laccs aux soins par la promotion de lquit dans la rpartition des ressources alloues et la rduction des carts
Le systme de sant doit avoir la capacit de permettre la population notamment vulnrable un accs quitable aux soins. Cette capacit sera dveloppe travers 3 types dactions : La rorganisation du systme de soins dans le cadre du nouveau schma de dconcentration o la rgion aura une place reconnue pour jouer un rle de partenariat, de coordination, de planification et de supervision de la mise en oeuvre des politiques de sant ; Le dveloppement doutils de planification et de rgulation de loffre de soins notamment la carte sanitaire et le Schma Rgional de lOffre de Soins (SROS). Ces outils contribueront rsoudre les iniquits par la mise en place dun mcanisme transparent et quitable dallocation des ressources ; La mise en place de mcanismes dincitation linvestissement dans le domaine de la sant surtout dans les zones rurales combines une incitation en direction des ressources humaines.
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Axe 3 : Rsorption du dficit des effectifs du personnel de soins, faire face la demande croissante et revalorisation du rle des ressources humaines dans le secteur de la sant
La place des professionnels de sant revt une importance capitale dans la production des soins de qualit. Malgr les efforts dploys en matire de formation des ressources humaines qui ont permis daugmenter sensiblement les effectifs, un dficit important persiste. Sa rsorption constitue un dfi majeur qui doit permettre au systme de dpasser le seuil de pnurie aigue actuel et daccompagner lvolution des besoins du pays en terme dencadrement. Cette vision amnera le systme passer dun ratio de 1,86 personnels mdicaux et paramdicaux pour 1.000 habitants 3 pour 1.000 lhorizon 2020 pour garantir une couverture sanitaire efficace pouvant contribuer de manire durable lamlioration de ltat de sant. La programmation se fera en deux tapes : Lutilisation optimale et le renforcement des capacits de formation des professionnels de sant travers, dune part, le relvement du numerus clausus des facults de mdecine actuelles et la cration de nouvelles facults de mdecine et Centres Hospitaliers Universitaires, et dautre part, le dveloppement de la formation des paramdicaux dans les tablissements publics et privs ; La mise en place dune nouvelle stratgie de ressources humaines en mesure dassurer la couverture des besoins, la rpartition adquate des comptences et leur valorisation dans le secteur public et priv. Linitiative du gouvernement de former 3.300 mdecins par an lhorizon 2020 est lune des solutions ce problme.
Axe 4 : Prennisation des acquis de la CMB et largissement du financement du secteur de la sant par le dveloppement de mcanismes collectifs et solidaires de partage du risque maladie
La Couverture Mdicale de Base constitue, dsormais, un des leviers de dveloppement du secteur de la sant. Elle est aussi, un vecteur de lamlioration des performances du systme de sant. Sa mise en uvre, qui se fait selon une approche progressive et pragmatique, est aujourdhui confronte trois dfis majeurs quil va falloir relever pour permettre davoir limpact requis sur laccs aux soins. Il sagit, tout dabord dlargir le bnfice de la CMB aux autres catgories, en suite dtendre pour chaque rgime (AMO, INAYA11 et RAMED), la couverture lensemble de la population cible et enfin, de traduire les principes dquit et de solidarit qui constituent lesprit mme de la loi 65-00 sous forme de mcanismes et de modalits concrtes permettant laccessibilit des soins de qualit toute la population.
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Pour atteindre les objectifs qui permettront damliorer le financement du systme de sant et de btir, par consquent, son financement sur des bases plus solidaires et quitables lhorizon 2020, il sera procd : La consolidation et le renforcement du rle dencadrement, de rgulation, de normalisation et de coordination de lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM) ; La mise en place de structures nationales prennes capables de jouer le rle de contrle technique, de piloter et de mettre en uvre la rforme de la CMB ; Lintroduction et lorganisation de lassurance maladie complmentaire ; La mise en place de mcanismes permettant une participation effective au renforcement de la CMB des usagers et des professionnels de sant. Dautre part, et compte tenu du dficit accumul dans le financement du systme ainsi que du rle que l tat doit continuer jouer pour rsorber le dficit en investissement et en ressources humaines notamment dans les zones enclaves, il est ncessaire de maintenir le renforcement du financement public travers le budget du Ministre de la Sant. Cet effort devrait permettre de retrouver, lhorizon 2020, au moins le ratio des annes 70 o la part dans le budget de ltat se situait 7%. Leffort de ltat dans ce sens doit continuer de faon rgulire pour aboutir un taux de 6% en 2010 et 10% en 2020. Cet effort doit tre accompagn par un appui du secteur libral et un encouragement de linvestissement dans le secteur de la sant. La cration dun Fond de Cohsion Sanitaire qui pourrait tre financ par des produits de la taxe sur lalcool, le tabac, etc, devrait constituer un moyen viable de renforcement de ce financement.
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Acclrer la mise en uvre de la politique de rgionalisation et permettre aux rgions sanitaires de disposer de lautonomie et des moyens daction ncessaires en sappuyant notamment sur la contractualisation ; Dvelopper un cadre rglementaire et les mcanismes de coordination ncessaires pour asseoir le partenariat public-priv sur des bases solides lui permettant de jouer un rle actif dans lamlioration de laccs aux soins ; Renforcer la transparence, veiller la moralisation des pratiques professionnelles et mettre en place des procds dcoute des dolances et plaintes des patients ; Renforcer les actions de coopration bilatrale et multilatrale et adopter de nouvelles formes de partenariat notamment avec les collectivits locales et les Organisations Non Gouvernementales.
Axe 6 : Gnralisation de la rforme hospitalire et prennisation de ses acquis notamment les outils de lassurance qualit
La rforme hospitalire est une mesure ncessaire pour restaurer la confiance des patients et mieux rpondre leurs besoins. Sa gnralisation permettra aux hpitaux de se restructurer et de disposer des capacits de gestion et des plateaux techniques ncessaires pour amliorer leurs performances. Sa prennisation exige linstitutionnalisation des outils dassurance qualit notamment laccrditation hospitalire, les vigilances sanitaires et la promotion des recommandations de rgles de bonnes pratiques cliniques. Cette prennisation devra sappuyer sur la mobilisation dquipes de gestionnaires professionnels capables de relever le dfi de la performance et de lassurance qualit.
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Le renforcement des mcanismes de contrle et de rgulation du secteur pharmaceutique ; La rvision de la fiscalit des mdicaments, la rgulation du march des dispositifs mdicaux et lencadrement de leurs prix ; Linstauration dune rglementation spcifique pour lexprimentation dans le domaine pharmaceutique.
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CONCLUSION
vision du secteur de la sant sinscrit dans les hautes orientations de Sa Majest le ROI Mohammed VI, Que Dieu LAssiste, pour placer la sant au cur des proccupations gouvernementales, avec le souci de dvelopper un systme de soins pour tous qui soit la fois :
Cette
Respectueux des droits humains fondamentaux tels quils sont universellement reconnus, et au premier plan ceux relatifs au respect de lintgrit, de la dignit et de la libert de la personne humaine ; Orient vers lobjectif de concourir essentiellement allonger lesprance de vie en bonne sant du citoyen et amliorer la qualit de son existence afin de permettre son implication active dans le dveloppement conomique et social du pays ; Fond sur des principes intangibles tels que : i. L'largissement de la solidarit et de la responsabilit individuelle et collective de la population dans la prservation, la conservation et la restauration de la sant ; ii. L'organisation d'une offre de soins quitable, dcentralise et hirarchise iii. La recherche continue de l'amlioration de la qualit des services ; iv. L'instauration d'un mode de financement quitable, suffisant et prenne ; v. La participation de la population au dveloppement du systme de sant. Sur ces bases, les propositions qui en rsultent ont permis de dfinir des objectifs moyen/long terme jugs prioritaires parmi les possibles. Cependant, compte tenu des incertitudes et de limportance probable des volutions cet horizon, il est illusoire de penser tout anticiper. Le renforcement de la capacit dadaptation du systme (observation, flexibilit, organisation,) pour faire face ces transformations et changements possibles est en soi aussi un axe de rflexion quil conviendra de prolonger. Une refondation du systme national de sant pour atteindre les objectifs de 2020 supposera ncessairement l'adaptation cet environnement des acteurs actuels du systme et aussi l'mergence de nouveaux acteurs. Elle impliquera une redfinition du rle de ltat dans l'orientation gnrale de la politique et la rgulation du systme de sant. Elle mettra en confrontation des intrts et des logiques contradictoires, charge pour ltat d'assumer les
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CONCLUSION
arbitrages ncessaires. Elle devra faire face, enfin, une exigence de redistribution des rles et des responsabilits des diffrents partenaires publics et privs. En raison de limportance stratgique de la refondation dun systme de sant autour des valeurs, objectifs et principes directeurs prcits, de ses implications conomiques et sociales et de ses rpercussions politiques et culturelles, le processus dlaboration, de mise en uvre, de suivi et dvaluation des actions, exige la mobilisation et la participation de tous les acteurs sociaux, mais aussi conomiques et politiques dans le cadre dune telle vision stratgique nationale moyen et long terme. Conformment la rforme sur la dcentralisation, celle-ci devra ensuite se dcliner lchelon rgional et local. Ce processus exigera ncessairement lallocation de ressources humaines, financires et matrielles consquentes, en progression notable par rapport aux niveaux actuels, ainsi quune recherche systmatique de lefficience. Il sera galement ncessaire de procder une rvision des plans de dveloppement provinciaux et communaux pour assurer la cohrence, la complmentarit et lintgration des stratgies sectorielles de sant qui dcoulera de cette vision, avec les autres actions de programmation, notamment avec les projets INDH et les autres projets de ltat et des tablissements publics. A cet gard, une planification stratgique rgionale court et moyen terme est ncessaire mettre en place, en tant que composante intgrale dune planification nationale, stratgique, concerte et dcentralise et cadre dintgration, de concertation et de coordination des plans infrargionaux et locaux. Cette planification stratgique rgionale sera fondamentale pour linstauration progressive dun nouvel ordre sanitaire fond, dune part, sur la rgion collectivit territoriale dcentralise et centre conomique de dcision, et dautre part, sur la rgion vecteur dintgration et de coopration dcentralise.
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BIBLIOGRAPHIE
1. Dix (10) annes dpidmiologie au service de sant, DELM. Ministre de la Sant 2000. 2. Abdelkrim BENNIS : le systme de soins de sant au Maroc : quelques lments danalyse de ses atouts et faiblesses. 3. Charte de la sant (document interne). 4. Comptes Nationaux de la Sant,M.S, 2001. 5. Enqute pidmiologique sur le tabagisme chez les jeunes, DELM, novembre 2001. 6. Enqute nationale Population et sant (ENPS), Maroc 2003-2004, Ministre de la Sant. 7. Enqute nationale sur la sant psychomentale, DELM,M.S, 2004. 8. Enqute nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires, DELM, M.S, 2000. 9. tude sur la charge de morbidit globale au Maroc, Rapport de synthse, DPRF, Ministre de la Sant, 2002 . 10. Plan de dveloppement sanitaire 20002004, Direction de la planification et des ressources financires (DPRF), Ministre de la sant. 11. Politique de sant de lenfant au Maroc, Analyse de situation, Direction de la Population, Ministre de la Sant, 2005. 12. Politique de Sant acquis, dfis et objectifs, Plan daction 2005-2007, DPRF, Ministre de la sant . 13. Rapport 50 ans de Dveloppement Humain & Perspectives 2025. 14. Rapport annuel de lOMS travailler ensemble pour la sant ,2006. 15. Rapport de revue/identification de lappui de la CE la consolidation de la CMB au Maroc, Mars 2007. 16. Rapport technique sant vision 2015 CREDES. 17. Ralisations gouvernementales dans le domaine de la sant 2002-Mars 2005. 18. Recensement Gnral de la Population et de lHabitat (RGPH), Haut Commissariat au Plan 2004. 19. Recueil des statistiques des accidents corporels de la circulation routire, Direction des routes et de la circulation routire, Ministre de lquipement, 2005. 20. Rpertoire de lOffre de Soins 2006, DPRF, M.S. 21. Sant des jeunes et des adolescents, Principes de base, Ministre de la Sant, 2006. 22. Sant en chiffres 2005, Ministre de la Sant, DPRF. 23. Vision stratgique 2015, DELM, M.S. 24. Ministre de la Sant, Enqute nationale indicateurs multiples et sant des jeunes, 2006. 25. M. Mhamed ZRIOULI (Socio-conomiste et Chercheur) : INDH, une approche stratgique, 2005.
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BIBLIOGRAPHIE
WEBOGRAPHIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. http://www.hcp.ma http://www.Sante.gov.ma http://www.Finances.gov.ma http://www.social.ma http://www.tanmia.ma http://www.undp.org http://www.who.org
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A N N E X E S
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2. ABRVIATIONS ET SIGLES
AMO AMSITS ANAM AVCI CDMT CDT CHU CIRC CMB CMG CREDES DDT DPRF DELM EDQM ESSB EVN FDT FNUAP IEC INDH IPM IRM IST MS OMD OMS OPALS PAGER PIB POPs RAMED SIDA SRAS SROS UGTM UMT UNMT USPPI VIH : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Assurance Maladie Obligatoire Association Marocaine des Sciences Infirmires et des Techniques de Soins Agence Nationale de lAssurance Maladie Annes de Vie Corrige du facteur Invalidit Cadre de Dpenses Moyen Terme Confdration Dmocratique du Travail Centre Hospitalier Universitaire Centre International de Recherche sur le Cancer Couverture Mdicale de Base Charge de Morbidit Globale Bureau dEtudes International dont la Vocation est la Consultance en Sant Publique Dichloro Diphnyl Trichlorothane Direction de la Planification et des Ressources Financires Direction de lEpidmiologie et des Lutte Contre les Maladies Direction Europenne de la Qualit du Mdicaments tablissements de Soins de Sant de Base Esprance de Vie la Naissance Fdration Dmocratique du Travail Fonds des Nations Unies pour la Population Information ducation Communication Initiative National de Dveloppement Humain Institut Pasteur du Maroc Imagerie par Rsonance Magntique Infections Sexuellement Transmissibles Ministre de la Sant Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement Organisation Mondiale de la Sant Organisation PanAfricaine de Lutte contre le SIDA Programme dApprovisionnement Group en Eau Potable pour la Population Rurale Produit Intrieur Brut Stockholm Convention on Persistent Organic Pollutants (Convention de Stockholm sur les Polluants Organiques Persistants) Rgime dAssistance Mdicale aux Economiquements Dmunis Syndrome dImmuno Dficience Acquise Syndrome Respiratoire Aigu Svre Schma Rgional de lOffre de Soins Union Gnrale des Travailleurs du Maroc Union Marocaine des Travailleurs Union Nationale Marocaine duTravail Urgences de Sant Publique Porte Internationale Virus dImmunodficience Humain
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