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Exérèses pulmonaires partielles

C. Cohen, R. Vergé, D. Pop, J.-P. Berthet, J. Mouroux

Résumé : Le but de cet article est de présenter les principes de la chirurgie du parenchyme pulmonaire,
quelle que soit la voie d’abord choisie (pneumonectomie et résection de carène exclues). Le choix du
geste de résection est fonction de l’indication opératoire et du terrain du patient. Il repose sur un rai-
sonnement d’épargne parenchymateuse : proposer à un patient donné, dans une indication donnée,
le geste de résection le plus adapté et le plus économe en parenchyme pulmonaire, afin de préserver
la fonction, limiter la morbi-mortalité et permettre d’envisager d’éventuelles chirurgies itératives. Nous
abordons ici les gestes de résections non anatomiques (énucléation et résection atypique) et les gestes
dits « anatomiques » (segmentectomie, lobectomie, bilobectomie et résections anastomoses bronchiques
et/ou artérielles).
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Mots-clés : Chirurgie thoracique ; Énucléation ; Résection wedge ; Segmentectomie ; Lobectomie ;

Bilobectomie ; Sleeve lobectomie

Plan atypique) puis anatomiques (segmentectomie, lobectomie, bilo-

bectomie et résection/anastomose bronchique et/ou artérielle).
■ Introduction 1 Les techniques de pneumonectomie, résection de carène, segmen-
tectomie par vidéochirurgie, lobectomie par vidéochirurgie font
■ Indications 1 l’objet d’articles dédiés dans l’EMC [2, 3] . Les auteurs proposent
■ Voies d’abord et installation 2 aux lecteurs de se reporter notamment au chapitre sur les « Prin-
■ Résections non anatomiques 2 cipes de la chirurgie d’exérèse pulmonaire » où l’on trouve les
Énucléation 2 rappels anatomiques nécessaires à la lecture de cet article [4, 5] .
Résection atypique 2 Les éléments anatomiques essentiels sont à retrouver dans la
■
Figure 1.
Résections anatomiques 3
Principes 3
Techniques communes 3
Lobectomies
Segmentectomie
5
6
 Indications
Résection/anastomoses bronchiques et/ou artérielles 7 L’indication principale de la chirurgie du parenchyme pulmo-
■ Conclusion 9 naire est la chirurgie oncologique.
Au cours du traitement curatif du cancer du poumon, la
chirurgie est indiquée seule ou dans le cadre d’une approche mul-
timodale selon le tumor node metastasis (TNM) établi. Elle peut
 Introduction aussi avoir sa place au moment du diagnostic (caractérisation d’un
nodule pulmonaire unique, ou de lésions pulmonaires diffuses).
L’analyse de la base de données européenne de l’European La chirurgie du cancer pulmonaire non à petites cellules (CNPC)
Society of Thoracic Surgeons (ESTS) [1] , essentiellement compo- est la plus fréquente, suivie par la chirurgie des métastases.
sée des données de la base française Epithor, montre que plus Pour la chirurgie du CNPC au stade précoce, le geste de référence
le geste de résection parenchymateuse est étendu, plus la morbi- est la lobectomie par vidéochirurgie pour les tumeurs de stade
mortalité postopératoire est importante. Il est à noter que le I ou par thoracotomie pour les tumeurs plus volumineuses [6, 7] .
terrain, l’indication et le niveau d’expertise du centre influent Le curage ganglionnaire doit être systématique [8] . L’extension
aussi sur cette morbi-mortalité (Tableau 1). bronchique ou artérielle proximale de la lésion peut indiquer
Il convient donc dans une indication donnée, de proposer au la réalisation d’une résection/anastomose bronchique et/ou arté-
patient le geste le plus économe en parenchyme pulmonaire tout rielle. La pneumectomie est le geste de dernier recours. Deux
en respectant les principes de résection imposés par la pathologie études posent la question de la validité oncologique des résec-
traitée. tions infralobaires (résection atypique et segmentectomie) dans
Un rappel des principales indications est suivi des résec- les CNPC au stade IA. Les résultats de survie globale et sans récidive
tions pulmonaires non anatomiques (énucléation et résection après ce type de résection sont attendus [9, 10] .

EMC - Techniques chirurgicales - Thorax 1

Volume 37 > n◦ 2 > juin 2020
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B1
B2
a1 B1-2-3
1
B3 3
a3
a2
a6
B6
2

a4 a6
a5 B6 1
B4-5
a7-8-9-10
a7-8-9-10
2
B4-5
3
B7

A B C
B8-9-10 B7-8-9-10
Figure 1.
A. Anatomie de l’artère pulmonaire droite. a1. Artère du segment apical du lobe supérieur droit (LSD) ; a2. artère du segment dorsal du LSD ;a3. artère du
segment ventral du LSD ; a4 et a5 : artères lobaires moyennes ; a6. artère du segment apical du lobe inférieur droit ; a 7-8-9-10. tronc artériel des basales.
B. Anatomie de l’artère pulmonaire gauche. 1. Artère médiastinale ; 2. artère lingulaire ; 3. artère scissurale dorsale ; a-6 : artère du segment apical du lobe
inférieur gauche ; a7-8-9-10 : tronc artériel des basales.
C. Anatomie de la veine pulmonaire supérieure droite : identification des racines supérieure et inférieure et du rapport au nerf phrénique. 1. Racine supérieure ;
2. nerf phrénique ; 3. racine inférieure.

Tableau 1. On va pouvoir utiliser des manœuvres de proclive/déclive/

Morbi-mortalité en fonction du geste de résection réalisé [1] .
Type de geste Morbidité
cardiopulmonaire
Pneumonectomie (n = 5444) 26,4 % (24,7–28,2)
Bilobectomie (n = 2457) 26,5 (25,2–27,6)
Lobectomie (n = 40 066) 17,6 (17,3–18)
Segmentectomie (n = 3785) 11,5 (10,5–12,6)
Pour la chirurgie des métastases pulmonaires, la résection aty-
pique est le geste le plus fréquemment proposé. La question des
marges de résection à obtenir reste débattue. Pour les lésions les
plus centrales, il faut envisager la réalisation d’une segmentecto-
mie, voire d’une lobectomie. Dans tous les cas, des prélèvements
ganglionnaires doivent être associés. L’épargne parenchymateuse
est au premier plan de la réflexion dans ce contexte, car des exé-
rèses itératives sont prévisibles.
Pour toutes les autres pathologies (abcès pulmonaire, dila-
tations des bronches, aspergillome, tuberculose résistante,
emphysème pulmonaire, kyste hydatique, etc.), il faut choisir le
geste le plus économe en parenchyme.
Seul l’hamartochondrome semble raisonnablement accessible
à un traitement par énucléation.
 Voies d’abord et installation
Les voies d’abord principalement utilisées sont la vidéotho-
racoscopie (voie postérieure [11] , antérieure [12, 13] ou mixte [14] )
et la thoracotomie latérale ou postéro-latérale dans le 5e espace
intercostal. La faisabilité des exérèses réglées robot-assistées ou
monoport a été démontrée [15, 16] .
Le patient est installé en décubitus latéral, poumon opéré exclu
grâce à une intubation sélective.
roulis avant ou arrière pour faciliter l’exposition lors des temps
Mortalité de dissection.
6,7 % (6–7,3)  Résections non anatomiques
4,4 (3,6–5,3)
2 (1,9–2,1) Énucléation
1,6 (1,2–2) L’énucléation ne s’envisage que pour des lésions strictement
bénignes telles que les hamartochondromes de localisation super-
ficielle.
Le premier temps de l’intervention consiste en la palpation de la
lésion. Une fois la lésion repérée, elle est refoulée sous la plèvre vis-
cérale afin de la faire saillir. Le parenchyme pulmonaire est incisé
et la tumeur énucléée. Il existe généralement un plan de dissection
évident. L’hémostase de la cavité est ensuite réalisée par électro-
coagulation. Si la lésion est volumineuse, il faut prévoir l’aérostase
de la cavité en fermant les éventuelles fistules bronchiques par des
points en X de monofilament lentement résorbable de diamètre
4 ou 5-0. La cavité est ensuite refermée par capitonnage au même
fil (Fig. 2).
Résection atypique
La résection atypique est une indication idéale d’abord vidéo-
thoracoscopique.
Les lésions accessibles à ce genre de traitement sont périphé-
riques, préférentiellement dans les convexités des faces lobaires,
ou dans les extrémités des lobes.
Le repérage de la lésion dépend de sa nature et de sa localisation :
• les lésions supra-centimétriques, situées moins de 2 cm sous
la plèvre viscérale peuvent être repérées au palpateur endosco-
pique ;
• les lésions infra-centimétriques, et/ou situées à plus de 2 cm
de la surface du poumon, ou sans consistance (lésions en verre
dépoli), font l’objet d’un repérage préalable sous scanner par
harponnage ou encrage [17] , ou par navigation endoscopique [18] .

2 EMC - Techniques chirurgicales - Thorax

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Figure 2.
A. Délimitation de l’incision de la plèvre viscérale
à la monopolaire.
B. Suture de la pleurotomie par des points de
matelassage.

A B C
Figure 3.
A. Agrafage en coin à l’aide d’une agrafeuse linéaire.
B. Ligne d’agrafe.
C. Extraction de la pièce dans un sac.

Une pince à préhension endoscopique est alors placée sous la

lésion afin de délimiter la zone de résection. Une agrafeuse linéaire
est utilisée pour réaliser la résection en coin avec une marge. Le
spécimen est retiré dans un sac. Après vérification de l’hémostase
et de l’aérostase, le thorax est refermé sur un drain unique (Fig. 3).

 Résections anatomiques
Principes
Il s’agit de l’exérèse d’une unité anatomique pulmonaire allant
du segment au lobe, et qui nécessite le contrôle électif des trois
éléments du hile pulmonaire : artère pulmonaire et ses branches,
veine pulmonaire et ses branches, bronche et ses divisions.
Les lobectomie et segmentectomie peuvent être réalisées par
vidéothoracoscopie (± robot-assistée) ou par thoracotomie. Les
bilobectomie et résection/anastomose bronchique et/ou artérielle
sont généralement réalisées par thoracotomie.
Techniques communes
Analyse du scanner thoracique injecté
En chirurgie du parenchyme pulmonaire, le chirurgien doit
connaître les différentes variations anatomiques vasculaires et
bronchiques [19] . L’analyse préopératoire du scanner thora-
cique injecté est indispensable à la planification du geste et à
l’identification de ces variations. Elle peut permettre également
d’estimer le caractère complet ou non des scissures et laisser présa-
ger de la difficulté technique du geste envisagé (particulièrement
en vidéochirurgie). Les logiciels de reconstruction 3D semblent
très intéressants mais ne sont à ce jour pas financés dans la prise
en charge courante des patients.
Exploration pleuropulmonaire
Le premier temps de toute intervention est l’exploration à la
recherche de lésions passées inaperçues dans le cadre du bilan
Figure 4. Adhérences pleuropulmonaires en vidéothoracoscopie.
préopératoire, notamment pleurales. Le but est de confirmer la
résécabilité et de libérer les adhérences éventuelles. Ce temps
opératoire peut être long, notamment en cas d’adhérences ser-
rées étendues. Réalisée aux ciseaux et/ou par électrocoagulation,
elle peut nécessiter une pleurectomie plus ou moins étendue.
L’analyse extemporanée de biopsies de lésions pleurales ou de
nodules parenchymateux peut se révéler nécessaire avant la pour-
suite du geste planifié. En présence de tumeurs volumineuses, ce
temps d’exploration pleural et parenchymateux peut être réalisé
par vidéochirurgie première, pour éviter une thoracotomie inutile
(Fig. 4).
Contrôle premier de l’artère pulmonaire
Le contrôle de l’artère pulmonaire à son origine et en dista-
lité doit être envisagé dans toutes les situations de dissection
à risque (adénopathie intimement adhérente, absence de plan
de dissection net, contact tumoral étroit, etc.) ou si une résec-
tion/anastomose artérielle est envisagée.

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La manœuvre de dissection comporte un temps d’ouverture

de la plèvre médiastinale au bord supérieur du hile au bistouri
électrique, puis la dissection fine de l’atmosphère périartérielle à Droite : rapport Veine et médiastinale ou
la pince bipolaire. La dissection de la face postéro-inférieure de tronc AP
l’artère pulmonaire se fait aux doigts : les membranes sont effon-
drées entre pouce et index, au ras de l’artère. Cette manœuvre Gauche : rapport Veine et tronc AP
prépare le passage d’un grand dissecteur puis d’un lac, permettant
1
si nécessaire la mise en place d’un clamp. L’artère est également
contrôlée en distalité, avec passage d’un lac mis en traction, juste
en aval de la zone de dissection « à risque ». Il faut alors pen- 2
ser à prévenir l’anesthésiste du clampage artériel et prévoir une
injection d’héparine à la dose de 0,5 mg/kg si celui-ci doit durer.
Le contrôle de l’artère pulmonaire peut parfois nécessiter
l’ouverture du péricarde.

Contrôle des scissures

Les méthodes de dissection décrites dans cet article sont fondées
sur l’abord systématique des scissures. Les techniques dites « fis-
sure less » ou « du tunnel » [20] sont réservées en l’absence de plan
de clivage identifiable une fois la dissection scissurale amorcée.
Sont utilisés pour les séquences de dissection en vidéothoracosco-
pie : le crochet monopolaire, l’aspiration coagulation et la pince
bipolaire pour l’électrocoagulation et l’Endo PeanutTM pour les
dissections douces et, en thoracotomie : le bistouri électrique en
coagulation directe pour l’initiation de l’ouverture des feuillets
pleuraux, la pince bipolaire ou les coagulations sur pince pour
l’électrocoagulation et les noisettes sur pince de Rochester longue
pour la dissection douce.
Ligatures artérielles
Après identification de l’artère pulmonaire et ouverture de sa
gaine dans la scissure et/ou bord supérieur du hile, il est facile de
compléter sa dissection lorsqu’on est dans le bon plan. Après avoir
identifié les branches à sacrifier, celles-ci sont mises sur dissecteur,
puis ligaturées selon quatre options :
• agrafage à la pince automatique, après mise en place d’un lac
ou non, en cas de longueur et de calibre suffisants ;
• section entre deux clips vasculaires (clip simple ou Hem-o-lok® )
pour les vaisseaux de petit calibre ;
• section entre deux ligatures au fil tressé non résorbable 2/0,
passé sur dissecteur. La ligature proximale peut être renforcée
par un clip ;
• ligature appuyée par un monofilament non résorbable serti de
3 ou 4/0, passée dans l’atmosphère fibreuse périvasculaire sur
la portion proximale. Généralement, l’artère est alors section-
née et le moignon distal est fermé par un point en X au même
fil. Cette technique est à réserver aux situations ne permettant
pas la dissection d’une longueur suffisante d’artère pour utiliser
l’une des autres techniques décrites, sur des vaisseaux de petit
calibre.
Les deux premières options sont utilisables à la fois en vidéochi-
rurgie et en chirurgie ouverte, alors que les deux dernières options
sont réservées à la chirurgie ouverte.
À droite, la dissection systématique du X artériel de Le Brigand,
puis l’identification de A6, A2 et A4-5 au préalable de toute liga-
ture va permettre d’éviter de s’exposer aux complications dues
aux variations anatomiques les plus fréquentes (origine commune
A2-A6 ; origine de A6 plus proximale que celle de A4-A5 ; origines
distinctes de A4 et A5 en avant et en arrière de la bronche lobaire
moyenne ; A4-A5 provenant du tronc des basales).
À gauche, les branches médiastinales sont parfois très courtes et
difficiles à contrôler. Il existe une grande variabilité du nombre de
branches artérielles pour le lobe supérieur gauche (tronc artériel
des médiastinales, artères scissurales dorsales, artère lingulaire).
L’artère lingulaire peut parfois naître du tronc artériel des médias-
tinales et avoir ensuite un trajet rétro-bronchique ou parfois naître
du tronc des basales. Enfin, A6 peut naître de l’artère lingulaire.
L’ensemble de ces variations plaident également en faveur du
contrôle scissural systématique. Dans 5 à 10 % des cas, on retrouve
une artère lingulaire, naissant du tronc de l’artère pulmonaire
gauche et passant en prébronchique, etc.
Figure 5. Rapport anatomique entre les bords supérieur et postérieur
de la racine supérieure de la veine pulmonaire supérieure (2) droite et
le tronc de l’artère pulmonaire (1) droite. Vue au cours de l’abord du
médiastin antérieur en vidéothoracoscopie.
Ligatures veineuses
Après dissection de la racine de la veine pulmonaire à sacrifier et
identification de l’ensemble des branches veineuses à conserver,
il existe deux possibilités de ligatures :
• agrafage à la pince automatique, après mise en place éventuelle
d’un lac (vidéochirurgie ou thoracotomie) ;
• ligature sur clamp par un surjet aller-retour au monofilament
non résorbable de 4/0 ou 5/0 (thoracotomie uniquement).
Il faut se méfier des rapports étroits entre le bord supérieur et la
face postérieure de la veine pulmonaire supérieure droite et l’artère
pulmonaire droite (artère médiastinale et tronc artériel) et entre
le bord supérieur de la veine pulmonaire supérieure gauche et le
tronc de l’artère pulmonaire gauche, notamment lors du passage
du dissecteur autour de ces éléments veineux (Fig. 5).
À droite, la variation anatomique la plus fréquente est une veine
lobaire moyenne se drainant dans la veine pulmonaire inférieure.
D’un côté comme de l’autre, il faut s’assurer de l’absence d’origine
commune aux veines pulmonaires supérieure et inférieure.
Ces variations anatomiques plaident en faveur de l’analyse
systématique peropératoire de l’anatomie veineuse avant toute
ligature, avec notamment la dissection systématique du ligament
triangulaire et du couloir médiastinal antérieur.
Lorsque la lésion à traiter est très proximale, il est pos-
sible d’avoir recours au contrôle intrapéricardique des veines
pulmonaires. Ce geste ne s’envisage que dans les abords par tho-
racotomie. Le péricarde est tracté puis il est ouvert aux ciseaux,
généralement en avant de l’émergence de la veine pulmonaire
à contrôler. Après s’être assuré de l’absence d’adhérence intra-
péricardique, celui-ci est ouvert de manière circonférentielle, à
l’origine de la veine, et des coagulations sont régulièrement
effectuées à la pince bipolaire pour son hémostase. La veine
peut être ligaturée par un surjet aller-retour au monofilament
non résorbable de 3 ou 4-0 sur clamp au contact du myocarde
auriculaire.
Sutures bronchiques
Après dissection bronchique, il existe deux possibilités de
sutures bronchiques :
• agrafage à la pince automatique, après mise en place éventuelle
d’un lac (vidéochirurgie et thoracotomie) ;
• section bronchique au bistouri froid puis suture à la main par
des points séparés de monofilament lentement résorbable 4/0
(thoracotomie uniquement). Cette option revêt l’avantage de la
possibilité d’une analyse extemporanée des marges de section
bronchique et des recoupes éventuelles. Elle est utilisée princi-
palement pour les lésions à proximité des éperons de divisions
bronchiques en endo- ou exoluminal.

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Un test de reventilation préalable à toute section permet
de s’assurer de l’absence de sténose significative des bronches
restantes. Ce temps est particulièrement important lors de la réa-
lisation d’une lobectomie inférieure droite, et peut indiquer la
réalisation d’un agrafage distinct de B6 et du tronc des basales.
Lobectomies
Droites
Il est difficile de donner un ordre de réalisation des différents
gestes techniques nécessaires à ces interventions. La séquence chi-
rurgicale varie d’une situation opératoire à l’autre (localisation
de la lésion, indication, variations anatomiques, nécessité d’un
contrôle de l’artère pulmonaire à l’origine, etc.), d’une école à
l’autre et d’une voie d’abord à l’autre. Usuellement, il s’agit de réa-
liser la ligature première de l’artère, suivie de celle de la veine, puis
de celle de la bronche. La ligature première de la veine peut être
préférée dans les lobectomies supérieures et moyennes, particu-
lièrement lors d’un abord vidéo pour faciliter le contrôle artériel.
Cela expose à un saignement léger mais diffus pouvant diminuer
le confort de dissection scissurale. Il faut envisager une ligature
première de la bronche dans toutes les situations infectieuses avec
risque de contamination du parenchyme sain par la manipulation
du parenchyme pulmonaire en peropératoire. Enfin, le contrôle
de l’artère pulmonaire à son origine doit être la première étape de
toute lobectomie à temps artériel délicat.
Les gestes techniques nécessaires à la réalisation de ces inter-
ventions sont les suivants :
• libération du ligament triangulaire : le lobe inférieur droit est
rétracté vers le haut, afin de mettre le ligament triangulaire en
tension et de l’électrocoaguler, jusqu’à identification du bord
inférieur de la veine pulmonaire inférieure. Il faut prendre garde
de ne pas blesser l’œsophage lors de ce temps. Cette manœuvre
permet de réaliser le curage des ganglions du ligament triangu-
laire, et d’effectuer l’ascension du lobe inférieur droit en cas de
lobectomie supérieure gauche (LSG) ou de bilobectomie supé-
rieure ;
• dissection hilaire postérieure : le poumon est récliné vers
l’avant. L’ouverture de la plèvre médiastinale en arrière du hile
par électrocoagulation permet de poursuivre la dissection de la
veine pulmonaire inférieure, de réaliser le curage sous-carénaire
et d’identifier la bifurcation entre la bronche lobaire supérieure
et le tronc intermédiaire (TI). La dissection de cet éperon est
utile au passage du dissecteur lors de la dissection postérieure
de la grande scissure et lors du contrôle de l’axe bronchique ;
• dissection hilaire antérieure : le poumon est récliné vers
l’arrière. Il faut repérer le trajet du nerf phrénique afin d’éviter
toute blessure ou traction et préférer l’utilisation de la pince
bipolaire en cas de dissection à proximité. L’ouverture par
électrocoagulation de la plèvre médiastinale en avant du hile
permet de poursuivre la dissection en avant de la veine pulmo-
naire inférieure et d’identifier la veine pulmonaire supérieure.
Il faut identifier sa racine inférieure drainant le lobe moyen et
sa racine supérieure drainant le lobe supérieur. La libération de
l’accolement entre la racine supérieure de la veine supérieure
et le tronc de l’artère pulmonaire permet la mise éventuelle sur
lac de la veine pulmonaire supérieure. Si la dissection de l’artère
pulmonaire est poussée vers le haut, il est possible de prendre
contact avec le tronc des artères médiastinales et d’amorcer sa
dissection ;
• dissection hilaire supérieure : l’ouverture de la plèvre médiasti-
nale à la partie supérieure du hile, poumon récliné vers le bas,
permet d’identifier et de disséquer le tronc des artères médiasti-
nales et le bord supérieur de la bronche lobaire supérieure, ainsi
que de réaliser l’amorce du curage des sites 2 et 4 en séparant la
crosse de l’azygos du hile ;
• exposition du X artériel de Le Brigand : l’abord de la grande
scissure, à la jonction entre les trois lobes permet l’accès au X
artériel de Le Brigand et l’identification : du tronc de l’artère
pulmonaire dans son trajet intra-scissural, des artères lobaires
moyennes (A4-5), et de l’artère du segment 6 (A6), mais aussi
de l’artère scissurale dorsale (A2), et du tronc artériel de la
pyramide basale (A7-8-9-10). L’ouverture de la gaine artérielle
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Exérèses pulmonaires partielles  42-350
permet une dissection atraumatique et non hémorragique de
l’axe artériel ;
• ouverture scissurale postérieure : l’ouverture de la grande scis-
sure en arrière peut être amorcée en glissant un dissecteur entre
A6 et A2 dans le plan de l’artère, juste sur l’éperon de bifurca-
tion entre la bronche lobaire supérieure et le TI. La scissure peut
maintenant être complétée par un agrafage linéaire. La liga-
ture de l’artère scissurale dorsale (lobectomie supérieure droite
[LSD]) ou d’A6 (lobectomie inférieure gauche [LIG]) est alors
plus aisée ;
• ouverture scissurale antérieure : l’ouverture de la grande scis-
sure en avant peut être réalisée en glissant le dissecteur sur le
plan de l’artère pulmonaire entre A4-A5 et le tronc artériel de la
pyramide basale, puis entre les deux veines pulmonaires préala-
blement disséquées. Elle peut généralement être complétée par
peeling simple mais peut parfois justifier d’un agrafage linéaire.
Il est ensuite possible de contrôler l’artère lobaire moyenne,
avant de suturer la bronche lobaire moyenne qui lui est immé-
diatement sous-jacente ;
• ouverture de la petite scissure : L’ouverture de la petite scissure
peut être effectuée en glissant le dissecteur sur le plan artériel,
au-dessus des artères lobaires moyennes (A4-A5) et entre les
racines supérieure et inférieure de la veine pulmonaire supé-
rieure. Le pont parenchymateux est alors agrafé.
Le Tableau 2 expose les différents temps opératoires nécessaires
à la réalisation des lobectomies supérieure, moyenne et inférieure
droites, ainsi que les éléments anatomiques à contrôler.
La bilobectomie supérieure correspond à la résection à droite
des lobes supérieur et moyen. Elle nécessite la ligature des
artères médiastinales (A1-A3), scissurales dorsales (A2) et lobaires
moyennes (A4-A5) ; la ligature de la totalité de la veine pul-
monaire supérieure (racine supérieure et inférieure) et la section
de la bronche lobaire supérieure et de la bronche lobaire
moyenne.
La bilobectomie inférieure correspond à la résection des lobes
inférieurs droit et moyen. Elle nécessite la ligature du tronc de
l’artère pulmonaire (A6, A4-A5, A7 à A10) après l’émergence de
l’artère scissurale dorsale (A2) ; de la veine pulmonaire inférieure
et de la racine inférieure de la veine pulmonaire supérieure ; et la
section du TI.
Gauches
Les temps opératoires nécessaires à la réalisation d’une LSG ou
d’une LIG sont relativement comparables à ceux nécessaires aux
interventions controlatérales, en voici décrites les spécificités :
• libération du ligament triangulaire : identique au côté droit ;
• dissection hilaire postérieure : l’ouverture de la plèvre médiasti-
nale permet de poursuivre la dissection de la veine pulmonaire
inférieure, d’amorcer le curage sous-carénaire, de prendre
contact avec la bronche souche gauche et le tronc de l’artère
pulmonaire. Celui-ci se situe immédiatement au bord supérieur
de la bronche, et amorce son virage pour gagner la scissure. C’est
le rapport anatomique à risque de cette dissection ;
• dissection hilaire antérieure : l’ouverture de la plèvre médiasti-
nale en avant du hile permet de finir la dissection de la veine
pulmonaire inférieure et d’identifier la veine pulmonaire supé-
rieure qui peut être mise sur lac si nécessaire ;
• dissection hilaire supérieure : l’ouverture de la plèvre médiasti-
nale à la partie supérieure du hile permet d’identifier et de lier le
tronc artériel des médiastinales et de poursuivre la dissection en
arrière vers les branches scissurales dorsales. Elle permet égale-
ment la libération de l’accolement cellulo-graisseux entre cette
artère et le bord supérieur de la veine pulmonaire supérieure
gauche. L’identification du pneumogastrique et du récurrent
permet de les préserver ;
• exposition du X artériel de Le Brigand : l’abord de la scissure, qui
est plus souvent complète qu’à droite, va permettre l’accès au X
artériel et donc l’identification du tronc de l’artère pulmonaire
dans son trajet intra-scissural, des artères lingulaires, des artères
scissurales dorsales, de l’artère du segment 6 et du tronc artériel
de la pyramide basale ;
• ouverture scissurale postérieure : elle est généralement acces-
sible à une ouverture par électrocoagulation, ou un dissecteur
5
42-350  Exérèses pulmonaires partielles

Tableau 2.
Temps opératoires et éléments anatomiques à contrôler au cours des trois lobectomies à droite.
Intervention Temps opératoires à effectuer Éléments anatomiques à lier
LSD Libération du ligament triangulaire Artère scissurale dorsale (A2)
Dissection hilaire postérieure Racine supérieure de la veine pulmonaire
Dissection hilaire antérieure supérieure
Exposition du X artériel Tronc des artères médiastinales (A1-3)
Ouverture scissurale postérieure Bronche lobaire supérieure
Dissection hilaire supérieure
Ouverture de la petite scissure
LM Libération du ligament triangulaire Racine inférieure de la veine pulmonaire supérieure
Dissection hilaire antérieure Artère lobaire moyenne
Exposition du X artériel Bronche lobaire moyenne
Ouverture scissurale antérieure A5 si origine indépendante de A4
Ouverture de la petite scissure
Libération du ligament triangulaire
Dissection hilaire postérieure
LID Libération du ligament triangulaire A6
Dissection hilaire postérieure Tronc artériel des basales
Dissection hilaire antérieure Veine pulmonaire inférieure
Exposition du X artériel Bronche lobaire inférieure ou B6 et bronche basale
Ouverture scissurale postérieure
Ouverture scissurale antérieure

LSD : lobectomie supérieure droite ; LM : lobectomie moyenne ; LID : lobectomie inférieure droite.

Tableau 3.
Temps opératoires et éléments anatomiques à contrôler au cours des deux lobectomies à gauche.
Intervention Temps opératoires à effectuer Éléments anatomiques à lier
LSG Libération du ligament triangulaire Artère lingulaire
Dissection hilaire postérieure Artères scissurales dorsales
Dissection hilaire antérieure Tronc des artères médiastinales
Exposition du X artériel Veine pulmonaire supérieure
Ouverture scissurale antérieure Bronche lobaire supérieure
Ouverture scissurale postérieure
Dissection hilaire supérieure
LIG Libération du ligament triangulaire A6 et tronc artériel de la pyramide basale
Dissection hilaire postérieure Veine pulmonaire inférieure
Dissection hilaire antérieure Bronche lobaire inférieure
Exposition du X artériel
Ouverture scissurale postérieure
Ouverture scissurale antérieure

LSG : lobectomie supérieure gauche ; LIG : lobectomie inférieure gauche.

peut être glissé vers l’arrière, sur le plan de l’artère, après iden-
tification des branches scissurales dorsales, avant agrafage du
parenchyme ;
• ouverture scissurale antérieure : les artères lingulaires sont alors
liées ou repérées, ainsi que la bronche lingulaire qui lui est
immédiatement sous-jacente. La scissure est complétée vers
l’avant, entre les deux veines pulmonaires par peeling simple
ou agrafage.
Le Tableau 3 expose les différents temps opératoires nécessaires
à la réalisation des lobectomies supérieure et inférieure gauches,
ainsi que les éléments anatomiques à contrôler. Comme à droite,
l’ordre de réalisation de ces différents gestes techniques est émi-
nemment variable aux mêmes motifs.
Segmentectomie
Spécificités
Les temps opératoires sont relativement identiques à ceux des
lobectomies précédemment décrites, mais la technique est plus
complexe pour deux raisons principales :
• les dissections sont poussées plus en distalité dans les segments
concernés. L’anatomie segmentaire présente plus de variabilité
que l’anatomie lobaire, et l’analyse du scanner en plus d’une
connaissance anatomique poussée sont essentielles [21] ;
• la gestion du plan intersegmentaire est un challenge. La sépa-
ration parenchymateuse entre les différents segments n’est
presque jamais visible spontanément. Il existe de multiples
méthodes de repérage du plan intersegmentaire dont certaines
sont encore à l’étude :
◦ peeling le long des veines intersegmentaires (thoracotomie),
◦ agrafage linéaire après repérage du plan intersegmentaire
délimité par une électrocoagulation superficielle de la plèvre
à la monopolaire :
– sur poumon reventilé après sacrifice de la bronche segmen-
taire,
– par cathéter de jet-ventilation dans la bronche segmentaire
agrafée,
– par perfusion de vert d’indocyanine une fois les vaisseaux
liés, etc.
Les auteurs décrivent dans cette section les segmentectomies les
plus fréquemment réalisées.
Le premier temps opératoire est généralement la libération du
ligament triangulaire, suivi du contrôle artériel dans la scissure.
Le dernier temps est le temps parenchymateux par libération du
plan intersegmentaire.
Segmentectomie apico-dorsale du lobe supérieur
(S1 + S2)
Artère
Il faut lier l’artère scissurale dorsale (A2) et contrôler le tronc
des médiastinales plus en distalité pour identifier et lier A1 (artère
du segment apical) après identification de sa bifurcation avec A3
(artère du segment ventral) qui, elle, est conservée.

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Veine
Il faut pousser la dissection de la racine supérieure de la veine
pulmonaire supérieure en distalité afin de contrôler sa branche la
plus apicale. La branche dorsale est le plus souvent négligée.
Bronche
La bronche lobaire supérieure est disséquée en distalité jusqu’à
identifier sa trifurcation et seule B3, la plus basse, à direction anté-
rieure, est respectée.
Segmentectomie apicale du lobe inférieur (S6)
Artère
Seule A6 est contrôlée après son identification dans la scissure.
Veine
Seule V6, qui est la branche la plus supérieure de la veine pul-
monaire inférieure, est ligaturée.
Bronche
Seule B6 est suturée. C’est la première bronche rencontrée lors
de la dissection du TI à droite ou de la bronche lobaire inférieure
gauche à gauche (face postérieure).
Segmentectomie de la pyramide basale
(S7 + S8 + S9 + S10)
Elle correspond à la réalisation d’une lobectomie inférieure,
mais avec conservation du segment 6, et donc le sacrifice de tous
les éléments après bifurcation de A6, V6 et B6 à gauche comme à
droite, ainsi que A4-A5 et B4-B5 à droite.
Segmentectomie du culmen
Elle est identique à une LSG, avec préservation des éléments lin-
gulaires. Sont liées : l’artère médiastinale et les artères scissurales
dorsales, généralement après la ligature des racines supérieures de
la veine supérieure pour en faciliter l’accès, avant de sacrifier la
bronche culminale.
Segmentectomie de la lingula
C’est l’inverse : l’artère lingulaire est ligaturée dans la scissure,
libérant l’accès à la bronche lingulaire qui est alors disséquée et
suturée. Seule la racine la plus inférieure de la veine supérieure est
sacrifiée.
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Exérèses pulmonaires partielles  42-350
Figure 6. Schéma d’une résection/anastomose
lobaire supérieure droite avec réinsertion du tronc
intermédiaire sur la bronche souche droite.
Résection/anastomoses bronchiques
et/ou artérielles
Définitions
« Single sleeve lobectomy »
Il s’agit d’une lobectomie étendue à l’axe bronchique princi-
pal [22] .
Les différentes possibilités sont :
• réimplantation du TI après lobectomie supérieure droite ;
• réimplantation de la bronche lobaire inférieure gauche après
LSG ;
• réimplantation de la bronche lobaire supérieure gauche après
LIG (Fig. 6).
« Extended sleeve lobectomy »
Il s’agit d’une résection de plus d’un lobe avec résec-
tion/anastomose bronchique atypique [23] .
Les différentes possibilités sont :
• type A d’Okada : réimplantation de la bronche lobaire inférieure
droite ou du tronc des basales dans la bronche souche droite ;
• type B d’Okada : réimplantation du tronc des basales gauches
dans la bronche souche gauche ;
• type C d’Okada : réimplantation de la bronche culminale dans
la bronche souche gauche ;
• type D d’Okada modifié : réimplantation de la bronche lobaire
supérieure droite, dans la bronche souche droite, après bilobec-
tomie inférieure (Fig. 7).
Sleeve artérielle
Il s’agit de la résection latérale ou de la résection anastomose ou
du remplacement d’un segment de l’artère pulmonaire (prothèse
ou allogreffe cryopréservée [24] ). Ce geste peut être isolé ou asso-
cié à une résection/anastomose bronchique (single sleeve lobectomy
[SSL] ou extended sleeve lobectomy [ESL]).
Principes de la résection/anastomose bronchique
Elle est réalisée par thoracotomie, en raison d’une atteinte de
l’axe bronchique principal.
Cette intervention utilise les temps de dissection précé-
demment décrits pour les lobectomies, mais s’y ajoutent de
nombreuses spécificités techniques, afin de garantir la qualité de
l’anastomose bronchique.
Les précautions principales sont les suivantes :
• la conservation d’une bonne vascularisation des moignons
bronchiques à anastomoser constitue un élément clé. Pour ce
faire, il va falloir conserver le tissu de vascularisation péribron-
chique en privilégiant les méthodes de dissection douce, et en
évitant le sacrifice des artères bronchiques par la limitation de
7
42-350  Exérèses pulmonaires partielles

A B

C D
Figure 7. Classification d’Okada modifiée des différentes extended sleeve lobectomy (ESL) (A à D).

l’utilisation des dispositifs de coagulation à proximité de l’axe
bronchique. La conservation d’un moignon proximal court per-
met aussi d’optimiser la vascularisation de l’anastomose ;
• l’absence de tension entre les extrémités bronchiques à anasto-
moser est assurée par la libération du ligament triangulaire en
cas de réimplantation des (bi) lobes inférieurs, et l’ouverture du
péricarde à l’origine des veines pulmonaires restantes, permet-
tant une mobilisation des lobes à réimplanter ;
• le choix de l’axe de résection bronchique doit permettre
d’anticiper toute coudure de l’axe artériel ou veineux induite
par l’anastomose bronchique ;
• la bronche est incisée au bistouri froid. L’obtention de marges
de résections saines par l’analyse extemporanée est un préa-
lable indispensable à la réalisation de l’anastomose. Des
recoupes peuvent éventuellement être réalisées. Si les marges de
résections restent pathologiques, la pneumonectomie devient
nécessaire ;
• l’adaptation du calibre des bronches proximale et distale peut
être réalisée selon trois méthodes (Fig. 8) :
◦ réduction de calibre de la bronche proximale par un surjet
sur la membraneuse au monofilament lentement résorbable
de 4-0, dont les premier et dernier passages sont réalisés à la
jonction membraneuse/cartilage. Le surjet est noué en extra-
luminal avec une tension adaptée à la réduction de calibre
souhaitée,
◦ anastomose télescopique [25] : la bronche distale est man-
chonnée dans la bronche proximale de plus grand calibre,
après passage de points séparés qui seront secondairement
noués en extraluminal,
◦ résection oblique de la bronche distale afin d’augmenter le
diamètre de section de la bronche distale pour l’adapter au
diamètre de la bronche proximale. Ce type de résection peut
induire des variations d’axe bronchique qui peuvent être
complexes à gérer ;
• la technique d’anastomose bronchique choisie par les auteurs
requiert au préalable la mise en place de deux fils repères de
monofilament lentement résorbable 4-0 pour limiter la trac-
tion sur la suture, éviter toute torsion bronchique et s’assurer
de l’absence de coudure artérielle ou veineuse. Ces fils sont
placés à la limite proximale et distale du plan postérieur
de l’anastomose. Elle doit être réalisée sans tension sur un
mode termino-terminal mixte par un surjet de monofilament

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Figure 8. Trois types d’anastomoses bronchiques.

A. Réduction de calibre de la bronche proximale.
B. Anastomose télescopique.
C. Résection oblique de la bronche distale.

cardique autologue tubulisé, de péricarde bovin ou bien d’un

segment d’artère pulmonaire cryopréservée.

1
2
 Conclusion
Du fait d’une extrême variabilité anatomique des pédicules
pulmonaires, il est recommandé d’anticiper ces particularités
sur l’étude d’un scanner préopératoire injecté et de posséder
3 une technique chirurgicale rigoureuse. Au-delà des progrès tech-
4 niques et du développement des voies d’abords mini-invasives,
c’est l’ensemble de ces mesures qui vont permettre d’assurer aux
patients une morbi-mortalité aussi faible que possible.

Figure 9. Résection/anastomose du lobe supérieur droit (LSD) : ana-

“ Point fort
stomose entre le tronc intermédiaire (TI) (3) et la bronche souche droite
(BSD) (4). 1. Lobe inférieur droit (LID) ; 2. lobe moyen (LM) ; 5. rachis. Lexique
• Résections infralobaires.
• Énucléation : résection d’une lésion pulmonaire, sans
lentement résorbable 3/0 sur la partie profonde ; et des points
séparés au même fil sur la partie superficielle, tous passés puis marge de parenchyme sain.
noués dans un second temps, nœud en extraluminal (Fig. 9) ; • Résection atypique = résection wedge = résection cunéi-
• la protection de l’anastomose par un lambeau de muscle inter- forme ou en coin : résection d’un coin de parenchyme
costal, prélevé au moment de l’incision et avant écartement, pulmonaire qui ne respecte pas la segmentation anato-
semble intéressante pour manchonner l’anastomose, et éviter mique pulmonaire.
tout conflit entre l’axe artériel et l’axe bronchique ; • Segmentectomie : résection d’un segment anatomique
• l’utilisation de l’endoscopie bronchique en peropératoire per- pulmonaire.
met de s’assurer de la perméabilité et de l’étanchéité de • Lobectomie : résection d’un lobe.
l’anastomose et, en postopératoire, elle est réalisée devant toute • Bilobectomie : résection de deux lobes.
atélectasie et systématiquement à J7 pour vérifier la qualité de
• Lobectomie en manchon = lobectomie avec résec-
l’anastomose.
tion/anastomose bronchique et/ou artérielle = sleeve
Principes de la résection/anastomose artérielle lobectomie : résection d’un lobe étendue à l’axe bron-
chique principal et/ou à l’axe artériel principal.
Ces gestes nécessitent un clampage de l’artère pulmonaire
comme décrit dans le chapitre « Contrôle premier de l’artère pul-
monaire ».
Le premier type est la résection latérale d’artère pulmonaire. Elle
est réalisée quand l’atteinte artérielle est limitée, et qu’un plan
postérieur peut être conservé. Il faut s’assurer que le calibre de Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
l’artère, une fois réparée, soit suffisant (> 50 % du diamètre initial d’intérêts en relation avec cet article.
environ) et envisager une suture directe par points séparés dans
l’axe du vaisseau, ou une fermeture sur patch (péricarde autologue
ou bovin).  Références
La résection/anastomose directe s’envisage pour les atteintes
circonférentielles d’un segment d’artère pulmonaire de longueur [1] Salati M, Brunelli A, Decalwe H. Report from the ESTS database 2017:
limitée. La suture doit pouvoir être réalisée sans tension par un sur- patterns of care and perioperative outcomes of surgery for malignant
jet de monofilament non résorbable de 5-0, une fois l’anastomose lung neoplasm. Eur J Surg 2017;52:1041–8.
bronchique terminée. [2] Gossot D, Seguin-Givelet A. Segmentectomies pulmonaires anato-
Le dernier recours est le remplacement d’un segment d’artère miques réglées par thoracoscopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
pulmonaire par interposition prothétique au moyen de péri- Techniques chirurgicales - Thorax, 2015, 42-408, 10(3):1-11.

EMC - Techniques chirurgicales - Thorax 9

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[3] Baste JM, Rinieri P, Melki J, Mahieu J, Peillon C. Lobectomie par
vidéothoracoscopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Thorax, 2015, 42-405, 10(4):1-10.
[4] Renaud S, Renaud C, Seguin A, Brouchet L, Berjaud J, Dahan M.
Principes de la chirurgie d’exérèse pulmonaire. EMC (Elsevier Masson
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Pour en savoir plus
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Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery. Philadelphia: Churchill Living-
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ESTS Textbook of Thoracic Surgery. Medicina Praktyczna Lizski; 2015.
Gossot D. Atlas of endoscopic major pulmonary resections. 2nd ed. Springer;
2018.

C. Cohen, Praticien hospitalier en chirurgie thoracique (cohen.c@chu-nice.fr).

Service de chirurgie thoracique du CHU de Nice, Hôpital Pasteur 1, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.
R. Vergé, Interne.
Service de chirurgie thoracique du CHU de Toulouse, Hôpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France.
D. Pop, Praticien hospitalier en chirurgie thoracique.
J.-P. Berthet, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
J. Mouroux, Professeur des Universités, praticien hospitalier et chef de service.
Service de chirurgie thoracique du CHU de Nice, Hôpital Pasteur 1, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cohen C, Vergé R, Pop D, Berthet JP, Mouroux J. Exérèses pulmonaires partielles. EMC -
Techniques chirurgicales - Thorax 2020;37(2):1-10 [Article 42-350].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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