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Abords antérolatéraux de la charnière

thoracolombaire
J. Rigal, N. Plais, A. Cogniet, S. Aunoble, J.-C. Le Huec

La charnière thoracolombaire est une région complexe de transition aussi bien morphologique que dyna-
mique. Elle permet le passage du rachis thoracique au rachis lombaire, mais aussi de la cavité thoracique à
la cavité abdominale. Elle présente plusieurs rôles : protéger le système nerveux mais également permettre
le passage d’éléments anatomiques majeurs tels que les vaisseaux (aorte et veine cave), le tube digestif,
le système végétatif, etc. Les deux cavités sont séparées par le diaphragme qui se comporte comme une
véritable barrière anatomique. Il s’agit d’un muscle en forme de dôme, avec des insertions périphériques
sur les côtes et le sternum, et des insertions vertébrales de T11 à L3. L’abord chirurgical de la charnière
thoracolombaire nécessite une connaissance anatomique précise de ces insertions, mais également des
rapports avec les éléments anatomiques majeurs. En effet, il est fréquent de réaliser une désinsertion
qui doit être maîtrisée afin de minimiser les risques chirurgicaux. Les voies d’abord antérolatérales per-
mettent de réaliser des gestes de décompression, de réduction et de stabilisation du rachis que n’offre pas
la voie postérieure. Ainsi, la première partie de cet article est consacrée à un rappel anatomique précis des
insertions et des rapports des différents éléments présents. Dans un deuxième temps, les différentes voies
sont abordées, avec une description initiale des voies classiques suivie par celle des voies mini-invasives.
L’évolution des techniques et l’utilisation d’endoscopes ont en effet permis la réduction des incisions et le
développement d’abords peu agressifs qui permettent une récupération précoce des patients.
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Mots-clés : Jonction thoracolombaire ; Chirurgie vidéoassistée ; Abord antérolatéral du rachis ;

Voie rétropleurale ; Voie rétropéritonéale ; Chirurgie mini-invasive

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La jonction thoracolombaire (T10-L2) est une zone spécifique
■ Anatomie chirurgicale 2 et complexe qui permet le passage d’une cyphose thoracique peu
Diaphragme 2 mobile à une lordose lombaire mobile.
Muscles de la paroi thoracoabdominale 2 Initialement décrit par Hodgson [1, 2] , l’abord de la charnière tho-
Muscles paravertébraux 3 racolombaire par thoraco-phréno-lombotomie se généralise avec
■
l’utilisation d’une instrumentation antérieure pour la correction
Abords classiques 3
des scolioses [3] . Cette voie d’abord permet des gestes de décom-
Voie trans-pleuro-rétro-péritonéale 3
pression, de réduction et de stabilisation du rachis que n’offre pas
Voie rétro-pleuro-rétro-péritonéale 5
la voie postérieure. Ainsi, les indications se sont élargies : disco-
■ Chirurgie mini-invasive 6 pathie, infection, néoplasie, traumatologie, libération antérieure
Voie transpleurale 6 sur déformation, etc. [4–7] .
Voie rétro-pleurale-rétro-péritonéale 7 L’exposition de la face antérieure et latérale des corps vertébraux
■ Abords combinés 9 peut nécessiter de désinsérer le diaphragme. Il représente une
Voie endothoracique et rétropéritonéale combinée, véritable barrière anatomique entre les cavités thoracique et abdo-
transdiaphragmatique 9 minale. La maîtrise des structures anatomiques est indispensable
Voie endothoracique et rétropéritonéale combinée sans passage pour effectuer un abord antérolatéral de la jonction thoracolom-
diaphragmatique 9 baire et prévenir les éventuelles complications.
■ Conclusion 10 Les risques liés à l’abord thoracique doivent être connus (isché-
mie médullaire, atélectasie, chylothorax, etc. [1, 8, 9] ) ainsi que ceux

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

Volume 11 > n◦ 1 > mars 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0467(15)66179-7
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 44-136  Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire

liés à un abord rétropéritonéal (plaies vasculaires, plaies des voies

urinaires, atteinte du plexus sympathique hypogastrique [10–12] ).
Les abords classiques exigent une mobilisation importante du
diaphragme qui expose aux complications per- et postopéra-
toires. Afin de diminuer la morbidité, des abords mini-invasifs et
vidéoassistés ont été décrits [13–15] . Le diaphragme est alors refoulé,
contourné ou incisé directement afin d’accéder à la charnière.

 Anatomie chirurgicale
La jonction thoracolombaire est une région de transition mor-
phologique entre les vertèbres thoraciques et lombaires, mais aussi
topographique entre les cavités thoracique et abdominale.
Elle est composée d’une charpente ostéoarticulaire stabilisée
par des haubans musculaires. Elle protège un ensemble nerveux
radiculaire et végétatif complexe, et permet le passage d’éléments
vasculaires nombreux, notamment l’artère d’Adamkiewicz. Elle se
situe principalement entre T8 et L3, dans 50 % des cas en T9 ou
T10, et provient du côté gauche dans 75 % des cas [16] .
Les muscles sont des éléments prépondérants. Ils sont divisés en Figure 1. Rapport vasculaire de la charnière thoracolombaire. 1. Veine
trois : le diaphragme, les muscles de la paroi thoracoabdominale cave inférieure sus-hépatique ; 2. œsophage ; 3. racine interne de l’azygos ;
et les muscles paravertébraux. 4. pilier droit ; 5. citerne de Pecquet et canal thoracique passant der-
rière l’aorte retirée du schéma ; 6. veine cave inférieure ; 7. pilier gauche ;
8. douzième veine intercostale se joignant à la lombaire ascendante pour
Diaphragme (cf. Fig. 2) former la racine externe de l’hémiazygos à gauche et de l’azygos à droite ;
Il constitue une structure musculotendineuse prévertébrale 9. veine lombaire ascendante gauche ; 10. veine rénale gauche.
séparant les cavités thoracique et abdominale. Il s’agit d’un muscle
plat en forme de dôme à deux coupoles dont les sommets se
projettent, en expiration, en regard du quatrième espace inter-
costal à droite et du cinquième espace intercostal à gauche. Son
innervation motrice centrifuge est assurée par les nerfs phré-
niques droit et gauche provenant des racines C3, C4, C5. Ainsi,
un geste de désinsertion du diaphragme doit être préféré à une
section [17] .
Il est composé d’une zone centrale tendineuse (le centre phré-
nique) et d’une zone périphérique charnue d’insertion en deux
parties : sternocostale et lombaire [18] .

Insertion sternocostale
Dans sa partie antérolatérale, le diaphragme s’insère sur la face
postérieure du processus xiphoïde, à la face interne des cartilages
costaux VII à X et des côtes IX à XII. À ce niveau, les fibres muscu-
laires sont fusionnées aux insertions costales du muscle transverse
de l’abdomen.
Le diaphragme possède également une insertion sur le ligament
arqué latéral (tendu entre le processus transverse de L1 et l’apex
de la douzième côte) et sur le ligament arqué accessoire (entre les
onzième et douzième côtes).

Figure 2. Rappel anatomique : aspect abdominal du diaphragme.

Insertion lombaire (Fig. 1)
Les corps des vertèbres lombaires sont des attaches médiales
par l’intermédiaire de piliers. Ceux-ci sont intimement liés au liga-
ment longitudinal antérieur. On distingue le pilier droit plus épais
(face latérale de L1, L2, L3 et disques intervertébraux) et le pilier
gauche (face antérolatérale de L1, L2 et disque intervertébral).
Les deux piliers sont réunis en regard du disque T11-T12 par le
ligament arqué médian et limitent en avant le hiatus aortique.
Enfin, le ligament arqué médial tendu entre le corps de L1 et
son processus transverse permet une insertion latérale.
Le diaphragme délimite plusieurs orifices dont trois principaux
(Fig. 2) :
• le hiatus aortique, qui est un hiatus fibreux limité par le corps
de T12, les piliers et le ligament arqué médian. Il est traversé
par l’aorte et le canal thoracique ;
• le foramen de la veine cave inférieure en regard du disque inter-
vertébral T8-T9 ;
• le hiatus œsophagien, en regard de T10 entre les deux piliers.
Il existe des orifices accessoires comme le hiatus du pilier qui
permet le passage du nerf grand splanchnique et de la veine lom-
baire ascendante.
1. Partie tendineuse centrale du diaphragme (centre phrénique) ; 2. veine
cave inférieure ; 3. pilier droit ; 4. nerf sous-costal (douzième paire intercos-
tale) ; 5. nerf iliohypogastrique ; 6. nerf ilio-inguinal, 7. nerf fémorocutané ;
8. nerf pneumogastrique accompagnant l’œsophage ; 9. nerf phrénique
gauche et ses branches sur la face abdominale du diaphragme mon-
trant l’innervation centrifuge du diaphragme ; 10. aorte passant dans le
hiatus aortique formé par le ligament arqué médian ; 11. pilier gauche
du diaphragme ; 12. arcade du psoas ; 13. partie musculaire charnue
du diaphragme ; 14. arcade du carré des lombes ; 15. douzième côte ;
16. vaisseaux segmentaires lombaires ; 17. muscle psoas ; 18. muscle carré
des lombes ; 19. nerf génitofémoral ; 20. tronc du sympathique.
Muscles de la paroi thoracoabdominale
Muscle grand droit
Il est situé dans une gaine aponévrotique résistante. Il s’étend
du processus xiphoïde et des cartilages costaux jusqu’à la crête
iliaque.

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Figure 4. Installation en décubitus latéral. Un billot est installé sous la

région lombaire pour exposer la zone de travail. Les appuis permettent
de stabiliser le patient.
Figure 3. Muscles érecteurs du rachis. 1. Iliocostal ; 2. longissimus ;
3. multifidus ; 4. interspinalis.

Muscle oblique externe

C’est le plus superficiel des muscles antérolatéraux de la paroi
abdominale. Il s’insère sur les six dernières côtes, et se termine sur
la crête iliaque et la gaine des grands droits.

Muscle oblique interne

Situé sous l’oblique externe, il s’insère sur la crête iliaque et sur
le fascia thoracolombaire pour se terminer sur les côtes et la gaine
des droits. Il s’unit avec le muscle transverse pour former le tendon
conjoint.

Muscle transverse de l’abdomen

Situé sous l’oblique interne, il est tendu entre le fascia tho-
racolombaire et l’aponévrose des droits (avec une extension
costale).

Muscles paravertébraux (Fig. 3)

Ils sont nombreux. On distingue d’arrière en avant :
• les muscles érecteurs du rachis composés du multifidus, du lon-
gissimus et de l’iliocostal ;
• le carré des lombes, tendu entre les processus transverses de L1
à L4 et la douzième côte jusqu’à l’aile iliaque ;
• l’ilio-psoas, composé de deux muscles (grand psoas et iliaque).
Il s’insère sur la face latérale des vertèbres T12 à L5 pour se
terminer sur le petit trochanter.
La jonction thoracolombaire est le passage d’éléments anato-
miques majeurs.
L’aorte thoracique se rapproche de la ligne médiane pour se
placer en avant de la colonne vertébrale dans le hiatus aortique
du diaphragme (bord inférieur du corps de T12).
La veine cave naît de l’union des veines iliaques communes
droite et gauche. Elle décrit un trajet vertical sur le bord droit de
la colonne. Elle traverse le diaphragme par le foramen de la veine
cave en T8-T9.
Le conduit thoracique naît de la citerne de Pecquet avec un tra-
jet rétroaortique. Il traverse le diaphragme par le hiatus aortique.
La chaîne sympathique paravertébrale chemine de chaque côté
de la colonne vertébrale. La traversée du diaphragme s’effectue
entre l’arcade du psoas et le pilier correspondant.
 Abords classiques
Les incisions des abords classiques sont volontairement exten-
sives afin de faciliter l’exécution de la technique aux plus jeunes
chirurgiens. L’abord peut être diminué selon l’expérience de
l’opérateur.
Voie trans-pleuro-rétro-péritonéale
Dans cet abord, la cavité thoracique est ouverte et s’associe à
une section du diaphragme qui permet un refoulement complet
Figure 5. Incision de la thoracophrénotomie gauche.
de la coupole diaphragmatique. En région abdominale, l’accès aux
corps vertébraux se fait par voie rétropéritonéale. Il s’agit donc
d’une thoraco-phréno-lombotomie.
Installation et position du patient (Fig. 4)
Cette chirurgie requiert une préparation préopératoire. Le
patient, sous anesthésie générale, est intubé de façon sélective.
Le patient est placé en décubitus latéral droit ou gauche
(rarement), solidement maintenu par quatre appuis. Pour ouvrir
l’espace entre les côtes et la crête iliaque, la table peut être cassée
ou un billot sous la charnière thoracolombaire peut être mis en
place.
La crête iliaque doit être préparée et intégrée dans le champ
opératoire. Le chirurgien est en arrière du patient, son aide au
niveau abdominal.
Incision et ouverture de la paroi
thoracoabdominale
L’incision est oblique (Fig. 5). Elle longe le bord supérieur de
la neuvième ou de la dixième côte, et se termine sur la paroi
abdominale, à quelques centimètres au-dessus de l’ombilic, en
regard du bord externe des droits. Pour atteindre le corps de L2,
l’incision abdominale doit être prolongée jusqu’à l’ombilic. Le
tissu sous-cutané et les fibres du muscle grand oblique sont incisés
au bistouri électrique (Fig. 6).
En secteur abdominal, l’ouverture de ce premier plan
musculaire laisse apparaître le muscle oblique interne qui est
sectionné au bistouri électrique. Le muscle transverse est ouvert
horizontalement à l’aide de ciseaux mousses afin de ne pas léser le
sac péritonéal. Celui-ci est décollé de la face profonde du muscle
transverse à l’aide de tampons montés et récliné (Fig. 7).

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Figure 6. Section des muscles de la paroi. La section du transverse est
effectuée avec des ciseaux mousses pour éviter une brèche péritonéale.
1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse
qui s’insère sur la face profonde du cartilage costal ; 4. muscle intercostal ;
5. muscle serratus antérieur ; 6. muscle grand dorsal ; 7. dizième côte.
Figure 7. Dégagement du rétropéritoine au tampon monté. 1. Sac péri-
tonéal ; 2. muscle psoas.
En secteur thoracique, la section du muscle oblique externe
découvre les muscles intercostaux qui sont incisés sur le bord
supérieur de la côte afin de ne pas léser le nerf et les vaisseaux
intercostaux. Ils sont ensuite désinsérés en sous-périosté à l’aide
d’une rugine costale. Une costectomie peut être effectuée pour
augmenter l’amplitude du champ opératoire ; le cartilage chon-
drocostal est sectionné en deux au bistouri froid (repère lors de la
fermeture) et la costotomie se termine par la coupe de l’extrémité
postérieure (Fig. 8).
Une hémostase soigneuse à la pince bipolaire est effectuée lors
de la dissection musculaire et de la cire à os doit être appliquée
sur la section postérieure de la côte.
L’écarteur autostatique de Finochietto est ouvert progressive-
ment afin de tendre les insertions costales du diaphragme. Le
péritoine est décollé de la face inférieure du diaphragme aux tam-
pons montés. Il faut éviter la région centrale et tendineuse plus
adhérente, et se diriger vers la région lombaire.
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Figure 8. Aspect après résection de la côte et ouverture de la plèvre
pariétale. 1. Cartilage costal ; 2. face thoracique du diaphragme ; 3. bout
proximal de la côte réséquée ; 4. poumon.
Figure 9. Section du cartilage costal et du diaphragme. La section du
diaphragme se fait en laissant un moignon de 15 mm pour la fermeture.
Section du diaphragme
Le diaphragme est sectionné sur toute sa périphérie jusqu’au
hiatus aortique, en prenant soin de laisser un moignon musculaire
de 15 mm nécessaire à la fermeture (Fig. 9). Une coupe radiaire
directe du diaphragme mettrait en danger l’innervation posté-
rieure du diaphragme gauche et est donc déconseillée.
Les viscères sont refoulés vers l’avant à l’aide d’une valve souple.
La dissection de l’espace rétropéritonéal se poursuit avec des
tampons montés afin de décoller le sac péritonéal des masses mus-
culaires du carré des lombes et du psoas. La section du diaphragme
passe à 1,5 cm au-dessus des ligaments arqués latéral et médial,
et atteint le pilier gauche. Avant d’aborder les corps vertébraux,
l’aorte doit être identifiée et protégée (Fig. 10). Le pilier gauche
est finalement sectionné sur des fils repères afin de faciliter sa

Figure 10. Exposition du rachis. L’aorte est réclinée et les piliers sont
sectionnés.
Figure 11. Après section du diaphragme et de son pilier gauche, la
plèvre pariétale postérieure est incisée de bas en haut. 1. Aorte abdo-
minale ; 2. vaisseaux segmentaires lombaires ; 3. pilier gauche sectionné ;
4. psoas ; 5. carré des lombes ; 6. diaphragme ; 7. chaîne sympathique ;
8. plèvre prévertébrale.
fermeture postérieure. Le diaphragme peut alors être totalement
refoulé pour permettre l’union des espaces thoracique et abdomi-
nal.
Exposition des corps vertébraux
La plèvre pariétale prévertébrale est ouverte longitudinalement
(Fig. 11, 12), découvrant les vaisseaux segmentaires qui cheminent
sur la partie centrale des corps vertébraux. Après repérage par
l’amplificateur de brillance, les corps vertébraux sont abordés, les
vaisseaux segmentaires ligaturés. Les parties molles sur le corps
sont réclinées grâce à une rugine de Cobb.
Fermeture
Le piler et la coupole diaphragmatique gauches sont suturés par
points séparés non résorbables. La paroi thoracoabdominale est
fermée en deux plans : le muscle transverse (et son aponévrose) et
le muscle oblique interne pour le plan profond. Le muscle oblique
externe forme le plan superficiel.
Un fil est passé entre les deux côtes afin de fermer l’espace inter-
costal. Finalement, le poumon se réexpand par une manœuvre de
Valsalva. Un drain thoracique doit être maintenu 48 heures.
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Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire  44-136
Figure 12. Exposition de la charnière thoracolombaire après ouverture
de la plèvre pariétale prévertébrale, et ligature et section des vaisseaux
segmentaires. 1. Pilier gauche sectionné ; 2. psoas ; 3. carré des lombes ;
4. tronc du sympathique ; 5. poumon gauche récliné.
Voie rétro-pleuro-rétro-péritonéale [19]
L’installation du patient est identique à celle de l’abord trans-
pleuro-rétro-péritonéal.
Incision et ouverture de la paroi
thoracoabdominale (Fig. 13)
L’incision débute en arrière, sur le bord externe des muscles
paravertébraux, à 5 cm des épineuses de T10-T11 et de T12. Elle
se prolonge sur le bord externe de la onzième côte et se termine
en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure. L’abord distal est
similaire à celui d’une lombotomie classique [20] .
Une fois le plan sous-cutané incisé, le muscle grand dorsal, le
dentelé postérieur et les muscles paravertébraux sont sectionnés et
écartés. La côte est abordée en sous-périosté et doit être libérée soi-
gneusement, particulièrement sur sa face profonde, afin de rester
en extrapleural lors de la dissection. Le diaphragme est détaché de
la pointe chondrale de la côte et celle-ci peut alors être sectionnée
à 2 cm de son extrémité ou bien désarticulée de la transverse.
Au niveau de la paroi abdominale, les muscles oblique externe,
oblique interne et transverse sont à leur tour incisés en s’assurant
de ne pas léser le sac péritonéal.
Passage rétropleural et rétropéritonéal (Fig. 14, 15)
Le décollement rétropleural et rétropéritonéal est réalisé pro-
gressivement de l’arrière vers l’avant à l’aide de tampons montés.
Ainsi, le sac péritonéal en bas et en avant, le diaphragme au milieu
et le sac pleural en haut sont détachés de la paroi en un seul bloc.
Le diaphragme mérite une attention particulière car ses
insertions costales et lombaires doivent être sectionnées succes-
sivement d’antérieur à postérieur.
La coupole diaphragmatique est d’abord désinsérée de la pointe
chondrale de la onzième côte, puis de celle de la douzième côte.
Plus en arrière, la libération en regard de l’apophyse transverse
de L1 permet de refouler les arcades du carré des lombes et du
psoas. Finalement, le pilier gauche est sectionné dans son corps
charnu afin de compléter la libération du diaphragme. L’écarteur
de Finochietto peut alors être positionné, et les contenus abdo-
minal et thoracique sont refoulés vers l’avant à l’aide de valves
souples.
Exposition des corps vertébraux
L’accès aux corps vertébraux est permis après avoir décollé la
plèvre pariétale et après avoir désinséré médialement le muscle
psoas. Une nouvelle valve sur le bord externe droit de la colonne
vertébrale permet de refouler le paquet aortocave et d’offrir un
5
 44-136  Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire
Figure 13. Localisation incision cutanée pour voie d’abord rétro-
pleuro-rétro-péritonéale.
Figure 14. Voie rétro-pleuro-rétro-péritonéale droite. Section des
muscles de la paroi et écartement des muscles paravertébraux. 1. Muscle
transverse de l’abdomen ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle oblique
externe ; 4. muscle grand dorsal ; 5. muscle dentelé postérieur et inférieur ;
6. muscle iliocostal sectionné ou mieux écarté vers la ligne des épineuses ;
7. muscle intercostal ; 8. ligament lombocostal de Henlé ; 9. apophyse
transverse de T12.
abord complet des corps vertébraux. En cas de brèche pleurale,
celle-ci est suturée immédiatement et un drain thoracique est
placé (nous préconisons un drain systématique en raison d’un
épanchement réactionnel). Le diaphragme doit idéalement être
réinséré sur la transverse de L1 au moment de la fermeture.
 Chirurgie mini-invasive
La chirurgie mini-invasive s’est développée afin de réaliser
les mêmes gestes qu’en chirurgie classique sans compromis
sur l’efficacité. Les avantages sont nombreux (diminution du
saignement, de la morbidité postopératoire et de la durée
d’hospitalisation) et les indications variées (fracture, hernie dis-
cale, déformation, pseudarthrose, etc.)
Cette réduction des voies d’abord est intimement liée au déve-
loppement de matériel spécifique, notamment d’endoscopie.
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Figure 15. Après résection sous-périostée de la douzième côte, le
cul-de-sac pleural est refoulé pour exposer la face thoracique du dia-
phragme. 1. Sac péritonéal ; 2. bouts restants de la douzième côte ;
3. muscle intercostal ; 4. périoste de la douzième côte ; 5. plèvre pariétale
diaphragmatique ; 6. muscle psoas ; 7. diaphragme.
“ Point important
Conduite à tenir
• Le péritoine est décollé aux tampons montés de la face
inférieure du diaphragme en évitant la région centrale plus
adhérente.
• L’aorte doit être identifiée et protégée.
• Dans l’abord sus-diaphragmatique endothoracique,
une phrénotomie « limitée » permet un accès aux corps
vertébraux.
Voie transpleurale
Voie endoscopique pure [21, 22]
L’abord endoscopique pur permet un abord limité de la char-
nière car le diaphragme est difficilement refoulé en thoracoscopie.
Sa forme en coupole et la position du foie dissimulent les corps
vertébraux de L1 et L2. Le disque T12-L1 marque la limite basse
de cet abord, plus souvent indiqué pour des gestes concernant le
rachis thoracique.
Installation et incision (Fig. 16)
Le patient est installé en décubitus latéral et une intubation
sélective est réalisée.
Le premier trocart est mis en place entre les sixième et septième
espaces intercostaux, sur la ligne axillaire postérieure. Afin d’éviter
une lésion du poumon, la peau est incisée sur 15 mm au bistouri
froid et les muscles intercostaux sont disséqués avant l’insertion
d’un trocart mousse. Un endoscope rigide de 0◦ ou 30◦ est inséré,
ce qui permet le positionnement des autres trocarts sous contrôle
endoscopique en respectant le principe de triangulation (aspira-
tion, irrigation, dissection ou rétraction) (Fig. 17). Initialement
décrite pour les hernies discales thoraciques, les indications se
sont étendues aux fractures thoraciques (greffe antérieure).
Franchissement du diaphragme
Apres exploration complète de la cavité, le niveau pathologique
est repéré à l’amplificateur de brillance par la pose d’une broche
de Kirschner. Il est difficile de contrôler leur enfoncement dans
le corps vertébral. L’utilisation de broches spécifiques permet un
enfoncement sécurisé. Deux broches peuvent être utilisées avec
une compresse pour refouler le diaphragme.
Une fois le diaphragme refoulé, la plèvre est ouverte au bis-
touri ou au crochet électrique en contrôlant le saignement. Les
piliers sont désinsérés dans une direction céphalocaudale. Cette

Figure 16. Mise en place des trocarts. Le chirurgien et son aide se
placent en avant du patient.
Figure 17. Incision le long de la onzième côte. Une incision de 4 à 5 cm
est suffisante.
phrénotomie « limitée » complète l’abord et permet l’exposition
du niveau. Un drain thoracique est mis en place lors de la
fermeture.
Minithoracotomie vidéoassistée [13, 20, 23, 24]
C’est l’abord qui tend à devenir le gold standard.
Installation et incision
La position du patient en décubitus latéral avec un billot sous
le thorax est similaire à celle de la thoracoscopie pure. La mise
en place des champs stériles doit toujours prendre en compte une
possible conversion en thoracotomie classique.
L’incision se fait à l’aplomb du niveau à traiter et est similaire
à celle réalisée pour la voie rétropleurale, mais 4 à 5 cm suffisent
(Fig. 17). Les muscles sont disséqués sans être coupés et la côte est
réséquée sur 5 à 8 cm. La plèvre est incisée et l’abord devient trans-
pleural. Le poumon est repoussé vers le haut à l’aide de compresses
humides.
Un endoscope est introduit par un trocart situé à distance.
D’autres trocarts peuvent être insérés sur la ligne axillaire médiane
afin d’utiliser des rétracteurs et les instruments.
Franchissement du diaphragme
Abord sus-diaphragmatique. Comme en thoracoscopie,
après avoir refoulé le diaphragme vers le bas par des broches
transcutanées, la plèvre pariétale est ouverte et une « phrénotomie
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Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire  44-136
Figure 18. Abord sus-diaphragmatique endothoracique. Après résec-
tion de la onzième côte, la plèvre pariétale est ouverte ; le passage se fait
en transpleural jusqu’à la plèvre prévertébrale. La phrénotomie est limitée
sur les corps vertébraux permettant un accès.
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Figure 19. Mise en évidence de la vertèbre T12 (1) après résection des
disques T11-T12 (2) et T12-L1 (3).
limitée » s’effectue en désinsérant partiellement les piliers sur les
corps vertébraux (Fig. 18). Cet abord permet d’accéder aux corps
vertébraux de T11, T12 et L1, par exemple pour permettre une
libération sur scoliose (Fig. 19).
Abord transdiaphragmatique ou sous-diaphragmatique.
L’incision du diaphragme est circulaire et se réalise sur 3 à 4 cm
le long de la paroi thoracique, en regard de l’arcade du psoas
(Fig. 20) [25] . Cette fenêtre permet un accès à l’espace rétropérito-
néal, et le péritoine est ainsi décollé aux tampons montés et écarté
vers l’avant. Le diaphragme est refoulé vers le haut. L’utilisation
d’un écarteur tubulaire ou de broches de Kirschner facilite la mobi-
lisation des structures. La plèvre pariétale est ouverte à la pince
bipolaire et le muscle psoas est écarté en postérieur. Les corps ver-
tébraux sont ainsi exposés et repérés à l’amplificateur de brillance.
Lors de la fermeture, le diaphragme est suturé en périphérie avec
mise en place de drain (Fig. 21).
Voie rétro-pleurale-rétro-péritonéale [15, 26–29]
Il s’agit de notre voie de choix en pratique quotidienne.
Le patient est positionné en décubitus latéral droit. Le chirur-
gien se place dans le dos du patient et son aide en regard de
l’abdomen (Fig. 22).
L’incision, de 4 à 8 cm, est oblique et centrée sur la ligne axillaire
moyenne (Fig. 17). Elle longe le bord supérieur de la côte immé-
diatement supérieure du niveau à traiter (en général, la onzième
ou la douzième côte). Les muscles sous-jacents sont incisés dans
le sens des fibres, le bord latéral du grand dorsal est refoulé, les
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 44-136  Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire

Figure 20. Voie transpleurale transdiaphragmatique directe. Un moi-

gnon de 2 cm doit être préservé. Le diaphragme est ensuite refoulé vers le
haut. 1. Diaphragme ; 2. section du diaphragme en regard de l’arcade du
carré des lombes ; 3. pilier du diaphragme ; 4. psoas ; 5. carré des lombes.

Figure 22. Le chirurgien (à droite) se place dans le dos du patient, son

aide (à gauche) est en regard de l’abdomen.

Figure 21. Fermeture du diaphragme par des points séparés.

muscles intercostaux sont désinsérés en sous-périosté. La côte est

exposée et réséquée afin de faciliter l’abord. Elle est utilisée comme
greffe osseuse (Fig. 23, 24).
La dissection continue dans l’espace rétropleural : la plèvre est
décollée soigneusement du haut vers le bas et le sac pleural est Figure 23. Libération d’une côte avant résection. On met en évidence
déplacé caudalement (Fig. 25). la plèvre sous-jacente.
La plèvre étant très fine, le risque de la blesser est élevé et toutes
les brèches doivent être immédiatement suturées.
Deux alternatives existent pour franchir la barrière diaphrag-
matique et pénétrer dans l’espace rétropéritonéal.

Réalisation d’une phrénotomie limitée [27]

Ce geste permet d’étendre l’abord jusqu’aux corps vertébraux L1
et L2. Pour cela, les insertions périphériques costales (onzième
et douzième côtes) et vertébrales (apophyse transverse de L1) du
diaphragme doivent être sectionnées progressivement d’avant en
arrière, comme lors de l’abord rétro-pleuro-rétro-péritonéal. Les
ligaments arqués latéral et médial sont désinsérés et refoulés. Le
pilier gauche est détaché de la face antérieure des corps de T12 et
L1 en prenant soin de ne pas blesser les vaisseaux segmentaires.
Le sac péritonéal est décollé. Le bord médial du muscle psoas est
ensuite séparé à la pince bipolaire de ses attaches sur les bords laté-
raux des corps vertébraux. Il est nécessaire de protéger la chaîne Figure 24. Section du bord antérieur de la côte. Après section de son
sympathique et le nerf génitofémoral. bord postérieur, elle est utilisée pour servir de greffe.

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Figure 25. Voie rétropleurale avec respect de la plèvre (1). Mise en
évidence du poumon sous-jacent (2) (droite de l’image).
Figure 26. Voie extrapleurale latérodiaphragmatique. Le diaphragme
peut être refoulé vers le bas et en avant, libérant un accès à la charnière
en passant sous l’arcade du psoas. Le muscle psoas est récliné en arrière
et le pilier du diaphragme coupé si besoin. 1. Diaphragme ; 2. pilier du
diaphragme ; 3. psoas ; 4. carré des lombes ; 5. plèvre pariétale ; 6. cul-de-
sac pleural ; 7. onzième côte ; 8. espace rétropleural.
Passage sous l’arcade du psoas (voie extrapleurale
latérodiaphragmatique)
Pour accéder à D12 et aux disques voisins, une phrénotomie
n’est pas indispensable. Le diaphragme peut être décollé progres-
sivement de la paroi vers le bas et en avant, libérant un accès à
la charnière en passant sous l’arcade du psoas (possibilité de le
sectionner) (Fig. 26).
Fermeture
Les muscles pariétaux sont suturés en un seul plan. Un drain
peut être mis en place.
De nombreux auteurs décrivent l’utilisation d’écarteurs tubu-
laires afin de faciliter la vision et l’exposition, et de réduire la taille
des incisions.
Un exemple de corporectomie de T12 est donné sur les
Figures 27 à 29.
 Abords combinés
Ces abords sont indiqués principalement dans les déforma-
tions rachidiennes. La combinaison de deux abords mini-invasifs
permet d’atteindre plusieurs étages situés en lombaire et en tho-
racique avec un abord limité.
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Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire  44-136
Figure 27. Corporectomie T12 avec mise en place de deux vis permet-
tant une fixation latérale. Les vis sont positionnées dans le corps de T11
et L1. L’espace vacant entre correspond à la corporectomie.
Figure 28. L’espace de la corporectomie T12 est comblé par une cage
spécifique de comblement antérieur.
Figure 29. La côte réséquée lors de la voie d’abord permet de combler
l’espace restant.
Voie endothoracique et rétropéritonéale
combinée, transdiaphragmatique
Cet abord est indiqué pour des déformations lombaires avec ou
sans extension thoracique lorsque l’orientation des disques sous-
diaphragmatiques rend difficile leur avivement.
L’abord des disques se fait donc par lombotomie, mais les instru-
ments sont introduits par un trocart thoracique. Le diaphragme
est traversé par une petite incision de 1 cm et des instruments
longs sont utilisés depuis un trajet endothoracique.
Voie endothoracique et rétropéritonéale
combinée sans passage diaphragmatique
Cette voie combine une thoracoscopie et un abord rétropérito-
néal sous-diaphragmatique par lombotomie. Ses indications sont
limitées aux déformations lombaires avec extension thoracique
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 44-136  Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire

ou aux déformations thoracolombaires. Le diaphragme est res- [6] Bridwell KH. Indications and techniques for anterior-only and combined
pecté car chaque cavité thoracique et abdominale est abordée de anterior and posterior approaches for thoracic and lumbar spine deformi-
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Un passage thoracique ou rétropéritonéal se discute en fonction [11] Stulik J, Vyskocil T, Bodlak P, et al. Injury to major blood vessels in
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rétropéritonéale fournit un accès adéquat.
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Ainsi, pour cette zone T12-L1, le mini-invasif tient une place [13] Le Huec JC, Tournier C, Aunoble S, Madi K, Leijssen P. Video-
prépondérante, permettant un espace de travail satisfaisant avec assisted treatment of thoracolumbar junction fractures using a specific
un abord limité. distractor for reduction: prospective study of 50 cases. Eur Spine J
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S. Aunoble.
J.-C. Le Huec (j-c.lehuec@u-bordeaux.fr).
Service Pr Le Huec, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rigal J, Plais N, Cogniet A, Aunoble S, Le Huec JC. Abords antérolatéraux de la charnière thoracolombaire.
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 2016;11(1):1-10 [Article 44-136].

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