Gestion des voies

aériennes chez la
femme enceinte
Journée DES 12 octobre 2023
Yasmine Chakib
Femme enceinte + AG : ce n’est pas rare !
● Chirurgie non-obstétricale : 1-2%
● AG pour césarienne : 3 à 5% des accouchements

Facteur de morbi-mortalité maternelle

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
RESPIRATOIRES
Modifications au plan respiratoire

VT + 40%
CRF - 20%
 ↑VT

HYPOXÉMIE

↑VO2 ↓CRF
 Incidence and risk factors for maternal hypoxaemia during
induction of general anaesthesia for non-elective Caesarean
section: a prospective multicentre study
● Etude prospective multicentrique observationnelle française
● 895 femmes : AG pour césarienne en urgence

Bonnet et. al, BJA, 2020

 Incidence and risk factors for maternal hypoxaemia during
induction of general anaesthesia for non-elective Caesarean
section: a prospective multicentre study
● Etude prospective multicentrique observationnelle française
● 895 femmes : AG pour césarienne en urgence

Hypoxémie :

SpO2 < 95% : 19% (95%CI 17-22)

SpO2 < 90% : 9% (95%CI 8-11)

Bonnet et. al, BJA, 2020

CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge

● PréO2 30 secondes en décubitus dorsal, au masque facial

Que peut-on améliorer ?

CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge

● PréO2 30 secondes en décubitus dorsal, au masque facial

Que peut-on améliorer ?

 A Randomized Crossover Study to Determine the Effect of a
30° Head-Up Versus a Supine Position on the Functional
Residual Capacity of Term Parturients

+188mL (95%CI 18-358)

p<0,001

A Randomized Crossover Study to Determine the Effect of a 30° Head-Up Versus a Supine Position on the Functional Residual Capacity of Term Parturients, Rachel Hignett et. al, Society for Obstetric Anesthesia and
Perinatology, 2011
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge

● PréO2 30 secondes en décubitus dorsal, au masque facial

Que peut-on améliorer ?

CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge

● PréO2 30 secondes en décubitus dorsal, au masque facial

Que peut-on améliorer ?

C’est quoi une bonne pré-oxygénation ?
● VS en O2 pur 5 L/min pendant 2 à 5 min
● 8 CV O2 pur pendant 60 secondes en urgence
● 4 CV O2 pur pendant 30 secondes → moins efficace

Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant patients, B. Chironn et. al, nternational Journal of Obstetric Anesthesia (2004)
C’est quoi une bonne pré-oxygénation ?
● VS en O2 pur 5 L/min pendant 2 à 5 min
● 8 CV O2 pur pendant 60 secondes en urgence
● 4 CV O2 pur pendant 30 secondes → moins efficace

Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant patients, B. Chironn et. al, nternational Journal of Obstetric Anesthesia (2004)
C’est quoi une bonne pré-oxygénation ?
● VS en O2 pur 5 L/min pendant 2 à 5 min
● 8 CV O2 pur pendant 60 secondes en urgence
● 4 CV O2 pur pendant 30 secondes → moins efficace

MAIS

● Fuites
● Débit de gaz frais > débit inspiratoire du patient pour les CV
● coopération nécessaire
● 25% n’atteignent pas FeO2 > 90%

Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant patients, B. Chironn et. al, nternational Journal of Obstetric Anesthesia (2004)
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge

● PréO2 30 secondes en décubitus dorsal, au masque facial

Que peut-on améliorer ?

CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge

● PréO2 30 secondes en décubitus dorsal, au masque facial

Que peut-on améliorer ?

OHD / masque facial : on choisit
quoi ?
OHD
High-flow nasal oxygen vs.
standard flow-rate facemask pre-
oxygenation in pregnant patients: a
randomised physiological study

● 40 femmes enceintes
● OHD vs Masque facial
● CJP : EtO2 après préO2 efficace

EtO2 masque facial > EtO2 OHD

W Shippam et.al, Anaesthesia 2019
OHD
High-flow nasal oxygen vs. High-flow humidified nasal
standard flow-rate facemask pre- preoxygenation in pregnant women:
oxygenation in pregnant patients: a a prospective observational study
randomised physiological study
● 73 femmes enceintes
● OHD 3 min (30 L/min 30s puis 50 L/min
● 40 femmes enceintes 150s)
● OHD vs Masque facial ● CJP : proportion de femmes ayant atteint
● CJP : EtO2 après préO2 efficace EtO2 ≥ 90%

seulement 60% !
EtO2 masque facial > EtO2 OHD
W Shippam et.al, Anaesthesia 2019 Tan et.al, BJA 2019
The efficacy of high flow nasal oxygenation for maintaining
maternal oxygenation during rapid sequence induction in
pregnancy: A prospective randomised clinical trial

● Etude prospective randomisée

● 34 femmes, AG pour césarienne
programmée
● Pré-O2 3 min + ventilation apnéique
○ OHD 50L/min
○ Masque facial
● CJP : EtO2 après IOT
OHD oui ou non?
● Littérature contradictoire
● S’adapter au contexte

Dans tous les cas, il faut TOUJOURS pré-oxygéner

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
GASTRO-INTESTINALES
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge.

PréO2 60 secondes 8 CV au masque facial en proclive

1. La patiente est à jeun depuis plus de 6h. Je fais une ISR :

a. OUI
b. NON
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge.

PréO2 60 secondes 8 CV au masque facial en proclive

1. La patiente est à jeun depuis plus de 6h. Je fais une ISR :

a. OUI MAIS
b. NON
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge.

PréO2 60 secondes 8 CV au masque facial en proclive

1. La patiente est à jeun depuis plus de 6h. Je fais une ISR :

a. OUI MAIS
b. NON
2. Si OUI, Pourquoi
a. Hypotonie SIO
b. Diminution de la vidange gastrique
c. Augmentation de l’acidité gastrique
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge.

PréO2 60 secondes 8 CV au masque facial en proclive

1. La patiente est à jeun depuis plus de 6h. Je fais une ISR :

a. OUI MAIS
b. NON
2. Si OUI, Pourquoi
a. Hypotonie SIO
b. Diminution de la vidange gastrique
c. Augmentation de l’acidité gastrique
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge.

PréO2 60 secondes 8 CV au masque facial en proclive

1. La patiente est à jeun depuis plus de 6h. Je fais une ISR :

a. OUI MAIS
b. NON
2. Si OUI, Pourquoi
a. Hypotonie SIO
b. Diminution de la vidange gastrique
c. Augmentation de l’acidité gastrique
CAS CLINIQUE
Femme de 36 ans, 35 SA, ASA 2, Mallampati 3, DTM N, IMC 30 kg/m2,
césarienne code rouge.

PréO2 60 secondes 8 CV au masque facial en proclive

1. La patiente est à jeun depuis plus de 6h. Je fais une ISR :

a. OUI MAIS
b. NON
2. Si OUI, Pourquoi
a. Hypotonie SIO
b. Diminution de la vidange gastrique
c. Augmentation de l’acidité gastrique
Augmentation du risque d’inhalation
● Incompétence du SIO + Déviation gastrique → augmentation RGO
● Augmentation acidité grastrique

Risque de syndrome de Mendelson

> 18-20 SA = estomac plein

Comment prévenir le syndrome d’inhalation ?
● Tamponnement gastrique pharmaceutique
● Jeune pré-opératoire : quelle durée ?
 Gastric Emptying of Water in Term Pregnancy

Cynthia A. Wong et. al, Anesthesiology 2002

Comparison of Supreme laryngeal mask airway versus endotracheal
intubation for airway management during general anesthesia for
cesarean section: a randomized controlled trial

● Etude randomisée de non infériorité Chine

● Masque laryngé vs IOT
● CJP : taux de réussite à la 1e tentative → pas de différence
● CJS :
○ Pas de différence sur les complications maternelles/foetales, pas d’inhalation
○ Ventilation efficace plus rapide pour le ML

Yao et. al , BMC 2019

Masque laryngé en 1e intention : pas généralisable
● Peu d’études de bonne qualité
● Protocoles différents
● Population non comparables
● Puissance insuffisante pour détecter le sur-risque d’inhalation

Supraglottic airway devices for Caesarean delivery under general anaesthesia: for all, for none, or for some?, Metodiev et. al, BJA 2020
 MODIFICATIONS ANATOMIQUES
ET RESPIRATOIRES : CONSÉQUENCES
POUR L’INTUBATION
Risque d’intubation difficile augmenté
● Prise de poids
● Augmentation volume des seins
● Oedème et hyperhémie des VAS
● Compression aorto-cave
En pratique :
● Intubation difficile x 5 à 8 (étude 2008-2010)
● Evolution du score de Mallampati
● Age + IMC + Mallampati > 1 = prédicteurs indépendant d’une intubation
difficile
● Attention en cas de prééclampsie
Frequency and Risk Factors for Difficult Intubation in Women
Undergoing General Anesthesia for Cesarean Delivery: A
Multicenter Retrospective Cohort Analysis
● Etude rétrospective
multicentrique
● 14748 femmes AG pour
césarienne 2004 - 2019

Anesthesiology 2022
Frequency and Risk Factors for Difficult Intubation in Women
Undergoing General Anesthesia for Cesarean Delivery: A
Multicenter Retrospective Cohort Analysis
● Etude rétrospective
multicentrique
● 14748 femmes AG pour
césarienne 2004 - 2019

Anesthesiology 2022
TAKE-HOME MESSAGES : PRÉ-OPÉRATOIRE
● En pré-op : évaluation des Facteurs de risques d’intubation difficile
○ Mallampati répété
○ Prééclampsie
○ Facteur de risque habituels (obésité, etc.)
TAKE-HOME MESSAGES

PRIVILÉGIER L’ALR
TAKE-HOME MESSAGES SI AG
● Prophylaxie anti-acide
● Surélévation tête
● PréO2 +++
● Ventilation apnéique O2 bas débit
● Vidéolaryngoscope en 1e intention
● ML en 2e intention

Pistes : Echographie gastrique, Vidéolaryngoscope dans la population

obstétricale, Propofol > Etomidate, kétamine ?
MERCI
Hypoxémie + femme enceinte : c’est fréquent ?
● Etude prospective multicentrique observationnelle française
● 895 femmes : AG pour césarienne en urgence
Hypoxémie + femme enceinte : c’est fréquent ?
● Etude prospective multicentrique observationnelle française
● 895 femmes : AG pour césarienne en urgence
VNI
● 150 adultes population générale
● Randomisés:
○ VS
○ AI + 12
○ AI 12 + PEEP 6
● CJP : Temps pour atteindre FeO2 > 90%
● CJS : Temps pour atteindre SpO2 < 93%
 VNI

Temps pour FeO2>90% :

● 140 s
● 153 s
● 190 s

Preoxygenation by spontaneous breathing or noninvasive positive pressure ventilation with and without positive end-expiratory pressure A randomised controlled trial, Jean-Luc Hanouz et. al, Eur
J Anaesthesiol 2015
 VNI

à 3 min FeO2>90% :
● 74%
● 60%
● 47%

Preoxygenation by spontaneous breathing or noninvasive positive pressure ventilation with and without positive end-expiratory pressure A randomised controlled trial, Jean-Luc Hanouz et. al, Eur
J Anaesthesiol 2015
VNI chez la femme enceinte oui ou non ?
● Non significatif sur le délai de désaturation
● VNI > masque facial pour prévenir les épisodes de désaturation chez le
patient obèse
● Pas d’études chez la femme enceinte
● Tolérance ?
Oxygénation apnéique
● Débit d’oxygène persiste pendant l’apnée
● Flux indépendant des mouvements respiratoires
La place de l’oxygénation apnéique

RFE SFAR 2017

Oxygénation apnéique
● 25 adultes avec IOT difficile prévisible
+ ATCD maladie cardiorespiratoire
● Chirurgie ORL programmée
● PréO2: OHD 70 L/min 10 min position
assise 40°

Temps d’apnée médian = 14 min

Oxygénation apnéique
● Essai contrôlé randomisé
● 34 patients obèses morbides
● 17: oxygène nasopharyngé 5 L/min après induction
● 17: groupe contrôle

Temps d’apnée doublé !