CCR : cas clinique (samedi 11/03/23)

*Jeune femme de 46 ans qui consulte en urgence pour douleurs du flanc gauche depuis 48h + fébricule
38.

Examen retrouve EG conservé, légère PCM, légère distension abdominale

Palpation flanc gauche et la FIG déclenche une douleur vive

TR sans particularité.

Par ailleurs, la patiente signale des brulures mictionnelles et troubles de de son cycle menstruel

L’examen biologique : Hb : 9g/dl, CRP a 10 mg/l.

I) Qu’est-ce que vous pouvez évoquer comme diagnostic ?

1) Colique nephretique : douleurs Flanc gauche et brulures mictionnelles
2) Sigmoïdite : fébricule, douleurs/défense FIG, distension abdominale
3) CCR : Douleurs Flanc gauche, distension abdominale, anémie
4) Kyste ovaire rompu : femme, douleurs flanc gauche, troubles cycle menstruel, anémie
5) RCH : douleurs flanc gauche, anémie

II) Données anamnestiques qui peuvent nous aider pour établir le

diagnostic :
1) Atcds familiaux et personnels de CCR
2) Troubles du transit
3) Rectorragie

*La patiente signale notion de constipation récente, épisode de saignement par voie basse il y’a un an,
arrêt des matières et gaz depuis 24h. Atcds de Cancer du sein chez la maman, ainsi qu’un ATCds de
néoplasie gastrique non étiquetée chez le frère.

II) Quel Diagnostic allez-vous retenir ?

1) Colique nephretique ? NON
2) Sigmoïdite ? NON
3) Kyste ovarien ? NON
4) RCH ? NON
5) CCR ? Probablement un CCR au stade d’occlusion

III) Conduite a tenir ?

1) Hospitalisation : car il y’a une Occlusion intestinale aigue
2) ASP : pour chercher les niveaux hydro aérique
3) Echo abdominale ? NON car l’examen de référence devant une occlusion est la TDM
abdominale
* Apres son hospitalisation la patiente a bénéficié d’une exploration qui a objectivé un épaississement
sigmoïdale sténosant de 2.5mm d’épaisseur étendu sur 7cm responsable d’une dilatation du colon a
8cm , avec présence d’un petit nodule hépatique de 5mm non caractérisable. Le reste de l’examen est
sans particularités.

V) Qu’allez-vous proposer ?
1) Prothèse auto- expansible par voie endoscopique ? OUI ; elle permet de lever l’obstacle mais elle
dépend de l’expérience de l’endoscopiste car risque de perforation. Ce n’est pas la meilleure méthode,
mais reste faisable.

2) IRM hépatique dans le cadre de l’urgence ? NON, car ce n’est pas le moment de faire le bilan
d’extension, on cherche plutôt à traiter l’occlusion avant de passer à autre chose.

3) Coloscopie totale/ Rectoscopie ? NON car aucune place dans le cadre de l’urgence.

4) la PEC chirurgicale ? OUIII++++

VI) Quelle attitude chirurgicale dans le cadre de l’urgence?

1) Colostomie de proche amant ? Oui, c’est d’ailleurs la méthode la plus pratiquée actuellement
2) Hartamann ? Oui, elle n’est pas la plus pratiquée car il faut reséquer la tumeur sans
rétablissement de continuité, et le problème c’est lorsque l’on essaie de reprendre la chirurgie
pour rétablir la continuité, on trouve un colon rétracté dans 50% des cas dans le
rétablissement de continuité sera impossible.
3) Résection Sigmoïdale gauche basse + rétablissement colorectale ? OUI, c’est une résection en
seul temps, mais il faut une équipe experte.
4) Même résection mais avec stomie de protection ? OUI
5) ILEOSTOMIE ? NON. Aucun intérêt

*Une Colostomie de proche amant a été réalisée, puis après une coloscopie par voie trans anale et par
voie colostomique a été réalisée et a mis en évidence : processus sigmoïdale ulcero bourgeonnât et une
autre lésion polyploïde de 3cm dans l’ACG reséquée par voie endoscopique, absence de lésion rectale
et le reste du colon est sain.

RESULTAT ANAPATH : carcinome bien différencié du sigmoïde. Polype villeux de haut grade vs
cancer in situ dans l’ACG.

IRM HEPATIQUE : lésion kystique faisant évoquer un kyste biliaire, donc ce n’est pas une
métastase.

VII) Quel diagnostic allez-vous retenir ?

1) Polypose adenomatose familiale : NON, pas de notion de polypose familiale et il faut avoir au
moins 10 polypes.
2) Adénocarcinome isolé ? NON, car il y’a une autre lésion au niveau de l’ACG donc ce n’est
pas isolée.
3) Lynch ? OUI, car femme moins de 50 ans, adénocarcinome confirmé, maman ayant un cancer
du sein et le frère a eu une néoplasie gastrique. Critères d’Amsterdam confirmés.
VII) Qu’allez-vous faire ? Devant un CCR avant 70 ans ou un LYNCH qlq soit l’âge
deux examens sont systématiques :
1) Rechercher d’extinction des protéines de réparation (dans notre cas mutation BRCA)
2) Instabilité de MS

VIII) Le diagnostic de Lynch a été confirmé. Quelle sera votre attitude

chirurgicale?
1) Résection chirurgicale segmentaire basse : NON, car il y’a une autre localisation
potentiellement cancéreuse au niveau de l’ACG.
2) Hémi colectomie gauche ? OUI
3) Colectomie totale ou subtotale et anastomose ileo-rectale ? OUI, car elle a déjà deux
localisations et elle est jeune donc une bonne espérance de vie, du coup c’est la meilleure
méthode pour éviter les récidives.
4) Protectomie totale ou subtotale? NON, aucun intérêt, elle est à éviter car risque de séquelles
urinaire/génitales si l’on touche au rectum qui est sain , mais il faut quand même le surveiller.

*Une colectomie totale + anastomose ileo rectale + ligature vasculaire mésentérique inferieure ont été
réalisées. Suite opératoire : RAS

ANAPATH : adénocarcinome bien différencié du colon gauche(sigmoide) infiltrant la séreuse sans la

dépasser + 33 ganglions prélevés non infiltré + R0( marges saines)

IX) Classez cette Tumeur .

pT3N0M0

X) Quelle attitude thérapeutique ?

1) Chimio ? NON, aucun intérêt.
2) Surveillance rectale annuelle à la recherche de récidive.
3) Enquête oncogénétique familiale .