G.E.

I.INTRODUCTION :

1.Définition :

● La grossesse extra-utérine est définie comme la nidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine.
● Le plus souvent dans la trompe plus rarement dans l’ovaire ou tout autre point de la cavité abdominale.

2.intérêt :

 Pathologie potentiellement létale.

 Incidence a doublé dans les dernières 15 années en rapport avec la recrudescence des FDR.
 Le diagnostique en dehors des complications est basé sur le couple écho+BHCG.
 Le traitement qui peut aller de l’abstention thérapeutique jusqu’au traitement radical.
 Affecte la fertilité des patientes.

3. Objectifs :

● Diagnostiquer a temps les GEU.

● Identifier les situations d’urgence et planifier la prise en charge.

II.ETHIOPATOGENIE

 Pour qu’il y ait une implantation tubaire, il est indispensable que l’embryon soit dans la trompe entre le (4–7) jr.
 Trois théories éthiopathogéniques sont retenues :

1. Retard de captation de l’ovocyte : 10 – 20%

ᴥ La trompe ne capte l’ovocyte. Ceci entraîne une fécondation dans le cul-de-sac de Douglas.
ᴥ Ce mécanisme permet d’expliquer l’existence de GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.

2.Retard de migration de l’œuf :60 – 80%

ᴥ La trompe n’assure pas le transport embryonnaire de façon correcte, l’œuf est toujours dans la trompe.
ᴥ La cause peut être hormonale ou mécanique :

Ↄ Hormonale :
 L’œstradiol favorise la migration de l’œuf dans la trompe, et freiné par la progestérone.
 Toute thérapeutique hormonale peut réaliser un asynchronisme et perturbe la migration de l’œuf, ou une
insuffisance lutéale.

Ↄ Mécaniques :

Le retard de migration et du a l’altération de la motricité du pavillon et / ou du mésosalpinx ; secondaire à :

 Un processus inflammatoire d’origine infectieuse.

 Une endométriose tubaire.
 Une tuberculose.
 Une malformation tubaire.
 Une chirurgie tubaire.

3.Reflux tubaire :

Le blastocyste arrive normalement dans la cavité utérine ; mais sous l’effet de perturbations hormonales, ou
sous l’effet de flux menstruel il est renvoyé de la cavité utérine vers la trompe après l’ovulation.
Ce mécanisme permet d’expliquer les GEU après fécondation in vitro
III.FACTEURS DE RISQUES

MAJEURS MODEREEE FAIBLES .

●DIU au cuivre en place. ●ATCD de gonorrhée ou chlamydia ●TRT hormonale en cours

●Stérilisation tubaire. ●ATCD de DIU ●ATCD chirurgie Abdomino-pelvienne
●ATCD de GEU. ●ATCD d’infertilité ●L'âge maternel élevé.
●ATCD de chirurgie tubaire. ● Nombreux partenaires sexuels ●Tabac
●Exposition au distilbène. ●FIV
●IST .

IV.ANATOMOPATHOLOGIE :

A. Localisation :

1. Tubaire 96 % :
₪ Ampullaire :(75% ) nidation dans la portion distale dilaté de la trompe.
₪ Isthmique :(20% ) partie proximale de la trompe.
₪ Infundibulaire :(3 a 5 %) dans les franges du pavillon tubaire.
₪ Interstitielle :(1 a 2 % ) dans la courte portion intra-murale de la trompe.
2. Ovarienne primitive 1 – 2 % : rare
3. Abdominale primitive :
₪ exceptionnelle et peut évoluer jusqu'à terme, qui pose le problème de moment de l’intervention.
4. Cervicale : très rare

B. Mode d’implantation :

1. Nidation profonde :
⁂ Le trophoblaste colonise la trompe jusqu'à la musculeuse.
⁂ Les vaisseaux de la paroi tubaire se transforment en vaisseaux tubo-placentaire.
⁂ Cela provoque une rupture tubaire hémorragique (localisation isthmique et interstitielle)

2. Nidation superficielle :
⁂ Le trophoblaste n’envahie que l’épithélium et faiblement le chorion, sans pénétration de la musculeuse.

V.ETUDE CLINIQUE :

1. GEU non rompue :

A/ Dans sa forme typique :

 1.Signes fonctionnelles : c’est la triade : Douleur + Métrorragie + Syncope ; mais souvent incomplète.
֍ Douleur :
Ↄ Le symptôme le plus fréquent.
Ↄ Banale type de pesanteur pelvienne ou paroxystique type de colique.

֍ Métrorragies :
Ↄ Surviennent après un retard de règle.
Ↄ Typiquement en brun sépia.
Ↄ Peu abondante et récidivantes.
Ↄ Parfois expulsion de la caduque simulant un ABRT

֍ Syncope ou Lipothymie :
Ↄ Signe classique, tardif et inconstant mais précieux.
֍ Autres signes :
Ↄ Signes sympathiques de la grossesse, expulsion de la caduque.
 2.Signes physiques :
 L’état général : souvent conservé, légère hyperthermie, légère augmentation du pouls, parfois hypotension.
 L’examen abdominale : Météorisme, sensibilité sus-pubienne, douleur provoquée aux fosses iliaques.
 L’examen gynécologique :
 Speculum : col violacé, le saignement est d’origine endo-utérine
 TV :
ᴥ Utérus peu ramolli, le volume et inferieur a l’âge gestationnel.
ᴥ Dans le cul de sac latéral on peut trouver une petite masse ronde, molle, douloureuse, indépendante de l’utérus.
ᴥ Sensibilité ou empâtement de cul de sac.

 En somme : Une femme en âge de procréer qui présente un saignement noirâtre avec douleur pelvienne.
C’est une suspicion de GEU, qui nécessite une exploration.

B/ Dans ses formes atypiques:

1. Forme pseudo-abortive :
 Les métrorragies sont rouges et abondantes s’accompagnant de coliques, corrompant a l’expulsion de caduque.
 C’est le bilan paraclinique (anapath) qui redressera le diagnostic.
2. Pseudo-salpingitique
 Fièvre
 Doleur pelvienne
 Masse latéro-utérine CDS sensible
 Hyperleucocytose
 Diagnostique coelioscopique.
3. Hétérotopique Surtout PMA
4. A guérison spontanée : Douleur passagère : ABRT tubo-ovarien ou involution spontanée. Découverte fortuite
5. Pseudo appendiculaire

2.GEU rompue :

1. Rupture cataclysmique
 Réalise un syndrome péritonéal net avec un état de choc par hémorragie interne :
Abdomen hyperalgique, défense péritonéale, TA effondrée, tachycardie, pâleur.
 Au TV : on trouve un signe capital : le cri du Douglas, (signe de Proust)
 La culdocentèse : ramène du sang non-coagulable.
 L’échographie : l’hémopéritoine.
 Aucun examen paraclinique ne doit retarder la PEC. L’indication opératoire est formelle et urgente.

2. ABRT tubo-abdominal
 Signes fonctionnels: douleur pelvienne métrorragie, vertige.
 Signe physiques: pâleur cutanéo muqueuse signes de résorption sanguine (ictère).
 Au TV : Masse latéro utérine importante, CDS sensible et empâté.
 Cœlioscopie : trompe volumineuse avec pavillon qui accouche de caillots de sang.

3. Hématocèle : GEU chronique

 Survient après rupture tubaire ou ABRT tubo abdominal passé inaperçu,
 Clinique :
 Douleur abdominale exacerbée par la marche miction défécation.
 Signes de compression.
 Signes de résorption sanguine.
 TV : col plaqué contre la SP par une masse du CDS douglas.
 TR : lumière effacée par la masse.
 Ponction de douglas : sang incoagulable.
VI. ETUDE PARACLINIQUE

Le couple β-hCG-échographie reste indispensable

1. Dosage du β-hCG plasmatique :

La valeur absolue d’hCG ne renseigne ni sur le siège ni sur le terme de la grossesse.
 Le dosage qualitatif est le seul examen si négatif, permet d’exclure le diagnostic de GEU.
 Le dosage quantitatif : Des taux de 10 à plus de 100 000 UI/L sont observés dans les GEU.
 Cinétique des β-hCG : La cinétique des β-hCG à un intérêt diagnostique,
le temps de doublement des β-hCG est de 48 heures dans la plupart des GIU évolutives.
 À j4 :
 Une diminution de plus de 50 % des β-hCG rend la fausse couche spontanée (FCS) très probable,
 Une élévation de plus de 50 % des β-hCG rend la GIU possible,
 Enfin une diminution ou une élévation de moins de 50 % rendent le diagnostic de GEU plus probable.

2. Echographie pelvienne :
Trans-abdominale : vessie pleine
Le diagnostic positif échographique ne peut être posé que par la visualisation d’un sac gestationnel ectopique
contenant un embryon doté d’une activité cardiaque,
Les signes indirects de GEU sont :
 La vacuité utérine : avec un taux de ßHCG (>3000UI),
 La présence d’un sac gestationnel intra-utérin élimine une GEU, cependant il faut se méfier de l’image de
pseudo sac gestationnel,
 L’existence d’une masse latéro-utérine : hétérogène, irrégulière, de taille variable.
 L’épanchement liquidien du cul de sac de douglas : plage anéchogène rétro-utérine.

Transvaginale : vessie vide + + + + +

 Permet l’identification d’un sac gestationnel intra-utérin précocement par rapport a la trans-abdominale
(ßHCG>1500 UI) (8 jour),
 La mise en évidence d’une masse annexielle anormale,
 La visualisation d’un hématocèle.
 La visualisation d’un épanchement liquidien de douglas.

3. Culdocentése : délaissée
La ponction transvaginale du douglas n’est positive que tardivement et objective un hémopéritoine par la présence
du sang non coagulable.

4. Cœlioscopie :
 L’ultime méthode, réalisée après démarche diagnostique complète,
 Visualise : l’œuf ectopique souvent associé a un hémopéritoine,
 Sans oublier l’évaluation de la trompe controlatérale.

5. Autres :
Ↄ Taux de progestérone : un taux >25ng signe une grossesse intra-utérine.
Ↄ Hystérosalpingographie et hystéroscopie : sont délaissés.
Ↄ Doppler : l’augmentation de flux vasculaire de la trompe signe une GEU.

VII.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant les métrorragies on évoque : menace d’avortement, avortement en cours ou mole hydatiforme.
Devant une masse annexielle on évoque le kyste de l’ovaire et la salpingite.
Devant l’hématocèle, on discutera : occlusion, appendicite, fibrome en nécrobiose, pelvipéritonite, abcès pelvien.
VIII.TRAITEMENT
A. Buts du traitement :
 Supprimer la GEU et sauvegarder la vie maternelle ;
 Réduire au maximum la morbidité thérapeutique ;
 Limiter le risque de récidive ;
 Préserver la fertilité.
B. Méthodes et Indications :
Tableau 9 : Score de FERNANDEZ

1 2 3
Douleur - Provoquée spontanée
Aménorrhée > 07 sem <= 07 sem <= 06 sem
HCG <=1000UI/ml <=5000 UI/ml >5000 UI/ml
Progestérone <=05mg/ml <= 10mg/ml >10 mg/ml
Hematosalpinx <= 01cm <= 03cm >03cm
Hémopéritoine <=10ml <=100ml >100ml
Score < 11 : Abstention ; Score 11 – 13 : Traitement médical ; Score >13 : Traitement chirurgicale.

1- Expectative : Si patiente asymptomatique avec taux de βhCG décroissant.

2- Traitement médical :
֍ Mode d’action du MTX : Le MTX est un antagoniste de l’acide folique, traitement cytotoxique agit sur les cellules
à renouvellement rapide.
֍ Différentes protocoles :
 Le traitement par injections répétées
 Comporte 04 injections intramusculaires de 1 mg/kg de MTX à j0, j2, j4 et j6,
 Avec des injections intramusculaires de 0,1 mg/kg d’acide folinique à j1, j3, j5, j7.
 Un dosage d’hCG est réalisé à j14 ,
 Un échec est défini par un taux de β-hCG supérieur à 40 % du taux initial.

 Le traitement par injection unique

 Est constitué d’une injection en IM à j1 de 50 mg/m2. Un dosage d’hCG est réalisé à j4 et j7.
 L’échec est défini si les β-hCG n’ont pas diminué de 15 % ou plus à j7 par rapport au taux de j4.
 En cas d’échec, une deuxième injection est réalisée.
 Si les β-hCG ont diminué de 15 % ou plus, le dosage est répété chaque semaine jusqu’à l’obtention d’un taux
inférieur à 15 UI/L.
 Un maximum de trois injections de MTX est réalisé.
 À l’issue de ces trois injections, si les β-hCG ne diminuent pas, la patiente a un traitement chirurgical.

 Le traitement par injection in situ

 Sous contrôle écho guidé ou sous cœlioscopie. On injecte alors in situ 100 mg de MTX.

֍ Indications du traitement médical

 En première intention :
ꙮ Le traitement médical est indiqué dans les cas suivants :
 GEU pauci symptomatique, peu évolutive (sans activité cardiaque, avec des β-hCG inférieures à 10000 UI/L et de
diamètre inférieur à 4 cm) ;
 GEU sur trompe unique, GEU interstitielle ;
 Score de Fernandez inferieur ou égale à 13.

 En deuxième intention :
ᴥ Le traitement par MTX permet de traiter les persistances de trophoblaste qui s’observent après traitement
chirurgical conservateur.
ᴥ Il est contre indiqué en cas de perturbation biologiques (leucopénie inf à 2000, thrombopénie inf à 100000,
anémie, anomalie du bilan hépatique ou rénal.
 3- Traitement chirurgical :

 Indication :
⁂ En cas de GEU rompue ou compliquée d’hemosalpinx important ou d’hématocèle.
⁂ Actuellement le traitement chirurgical de référence de la GEU est réalisé par la coeliochirurgie.
⁂ La laparotomie reste réserver en cas de contre-indication à la cœlioscopie :
₪ D’ordre anesthésique ou en cas d’abdomen pluri cicatriciel ;
₪ Hémopéritoine important avec instabilité hémodynamique ;
₪ Opérateur inexpérimenté ou matériel insuffisant ;
₪ Localisation inaccessible : interstitielle ou abdominale.

 Gestes pratiqués :

✿ Chirurgie radicale :
 Assure l’hémostase par la salpingectomie, ou l’annexectomie d’indication exceptionnelle (GEU ovarienne)
 Les indications de la chirurgie radicale sont :
 Une patiente ne désirant plus de grossesse
 Une récidive homolatérale d’une GEU
 Une GEU sur trompe pathologique connue
 Une GEU sur une trompe ayant subie une plastie tubaire

✿ Chirurgie conservatrice :
 Vise à préserver toute ou une partie de la trompe atteinte;
 Elle est indiquée chaque fois que possible chez une femme jeune désirant une grossesse :
 Salpingotomie : comporte : incision longitudinale de la trompe et extraction du tissu
trophoblastique, hémostase du lit trophoblastique et cicatrisation spontanée de la brèche.
 Expression tubaire (avortement tubo-abdominal) : dans les GEU pavillonnaires.
 Résection tubaire segmentaire : rarement réalisée (GEU isthmique)

✿ Surveillance du traitement chirurgical :

● Si un traitement conservateur (salpingotomie ou expression pavillonnaire) est réalisé, un suivi par β-hCG doit être
effectué afin de dépister une persistance du trophoblaste qui justifie un traitement complémentaire par MTX.
● En cas de traitement radical, la surveillance par ß-hCG est le plus souvent inutile

IX.PRONOSTIC
● Le pronostic vital est compromis dans le cas de rupture cataclysmique de GEU créant un hémopéritoine important.
● Le pronostic de fertilité est altéré en cas de traitement radical, Il est mieux préservé dans le TRT conservateur

X.CONCLUSION
● La GEU voit son incidence augmentée depuis 25 ans, liée à l’augmentation des MST et du tabagisme.
● La mortalité par GEU reste la 1ère cause de mortalité maternelle du 1er trimestre.
● Le traitement conservateur cœlioscopique est devenu la référence car préserve mieux la fertilité ultérieure.
● Des nouvelles perspectives thérapeutiques voient le jour notamment le traitement médical et l’abstention
thérapeutique.