La délivrance pathologique

I.Généralités :
Ce terme de délivrance pathologique recouvre O3 entités cliniques :
 Les rétentions placentaires complètes ou partielles ;
 Les hémorragies de délivrance;
 L’inversion utérine, devenue exceptionnelle de nos jours ;

II.Facteurs éthologiques :
Le bon déroulement de la délivrance nécessite :
₪ Un muscle utérin apte à remplir sa fonction contractile et rétractile ;
₪ Une caduque se clivant à la limite de ses deux couches spongieuse et compacte ;
₪ Un placenta normalement dans sa forme, dans ses dimensions et dans le siège de son insertion
₪ Une coagulation efficace ;

A/ RETENTION PLACENTAIRE :

A1-Définition :
Absence de délivrance spontanée 30 min après l’accouchement, dû aux anomalies du décollement, ou absence de
migration du placenta.
la rétention placentaire peut être partielle ou complète, hémorragique ou non hémorragique ;
 Partielle :
● C’est une délivrance incomplète avec persistance dans l’utérus de fragments membranaires ou placentaires ;
● Son diagnostic repose sur l’examen immédiat du délivre.
 Complète :
● La durée normale de la délivrance est imprécise considérée habituellement lors il y a retard à la délivrance
au- delà de 30 minutes après al naissance.
A2-Facteurs de risque :

 Altération de la muqueuse utérine :

 type inflammatoire ( endométrites)
 type cicatricielles: curetage, césarienne , intervention pour fibrome ou toute manœuvre intra-utérine.
 L’altération de la muqueuse utérine peuvent parfois favoriser une adhérence plus intime du placenta qui peut
pénètrer jusqu’au myomètre ; rendant tout décollement placentaire impossible ( placenta accréta)

 Les anomalies placentaires

 De taille :excès de volume de la gémellaire, de la diabétique ou de l’anasarque
 De forme : placenta porteur de cotylédons accessoires qui se déchirent facilement.
 D’insertion : placenta prævia, inséré sur une partie de l’utérus dont la musculeuse est mince et de valeur contractile
médiocre , placenta accreta ou percera , responsable d’hémorragie cataclysmique ;

 Les anomalies de contraction utérine :

Inertie utérine : qui est cause du défaut de décollement ; la cause la plus fréquente de HDD
 Les facteurs favorisants sont multiples :
✿ Muscle de mauvaise qualité : Pathologie musculaire, malformation, fibrome, grande multipare Dégénérescence
fibreuse du myomètre de la multipare âgée
✿ Fatigue musculaire :
● Utérus sur-distendu : grossesse gémellaire / multiple, hydramnios, macrosome.
● Epuisement musculaire (travail long ou dystocique).
● Interférence médicamenteuse chez une femme sous bêtamimétiques, d’arrêt trop précoce d’ocytociques.

 L’hypertonie localisée de l’utérus :

₪ Se caractérise par la formation d’un anneau hypertonique,
● Lorsqu’il siège à l’union du corps et du segment inférieur, le placenta, retenu est dit « incarcéré».
● Lorsqu’il siège à l’union d’une corne et de la grande cavité, le placenta est dit « enchatonné ».
NB : l’accouchement prématuré est un facteur de risque démontré de rétention placentaire.
A3- CAT :

 Rétention totale :
 Placenta non décollé non hémorragique, après 30min de l’accouchement
 Il y a indication de la délivrance artificielle réalisée avec une asepsie chirurgicale
 rétentions partielles
 Le diagnostic repose sur l’examen du délivre,
 Révision utérine pour évacuation des membranes ou cotylédons aberrants

C-Inversion utérine :

B1-Définition :
● C’est l’invagination du fond utérin en doigt de gant ;
● L’inversion utérine est devenue un évènement exceptionnel,
● Elle peut survenir spontanément,
●Souvent la conséquence d’une intervention destinée à accélérer le décollent placentaire :
 pression fundique
 traction intempestive sur le cordon avant le décollement placentaire

 Dans un cotexte d’hypotonie utérine, on lui décrit 4 degrés :

 L’inversion du 1ier degré : simple dépression du fond utérin , se palpe à travers la paroi abdominale.

 L’inversion du 2 ème degré : ● dans laquelle le fond utérin dépasse l’orifice cervical mais reste en intravaginal ;
● reconnue par la palpation abdominale et l’inspection sous valve .

 L’inversion du 3 ème degré : le fond utérin fait directement issu hors de la vulve.

 L’inversion du 4ème degré : les parois vaginales participent au retournement.

Souvent le placenta reste adhérent à la surface utérine.

B2-Clinique :

Symptomatologie :
 Une douleurs violente, brutale .
 Une hémorragie d’abondance variable.
 Un état de choc , qui est fonction de l’importance de l’inversion.

B3- Diagnostic differentiel :

● Une migration placentaire ,
● Un prolapsus,
● Un accouchement d’un myome pédiculé ;

B4- Le traitement est urgent :

 Tout retard a pour conséquence d’aggraver l’état de choc

 Constitutions rapide un œdème tissulaire considérable qui peut rendre la réduction manuelle impossible
 Evolution vers la nécrose.
 Si l’inversion est reconnue immédiatement, il est généralement possible de la réduire manuellement.
 Une fois la réduction est obtenue, il faut maintenir la main dans l’utérus pendant quelques minutes, le temps
qu’agisse une injection d’ocytociques ou de prostaglandines, pour éviter la récidive et contrôler l’hémorragie
 Lorsque l’inversion est reconnue plus tardivement ou qu’il s’agit d’une inversion du troisième degré ,
 La simple réduction manuelle est souvent impossible.
 Il est alors nécessaire e recourir à une réduction sanglante, par voie haute ou basse, avec ou sans hystérectomie.
 Les indications de l’hystérectomie sont devenues exceptionnelles.
Conclusion :
₪ Ce quil faut faire :
 Respecter la physiologie de la délivrance.
 Patienter jusqu’à 30 minutes en dehors de certaines circonstances.
 Utiliser les utéro-toniques (methergin).
 Faire unn examen minutieux du délivre.
 Surveiller la patiente.

₪ Ce qu’il faut éviter :

 Faire une forte expression sur l’utérus ;
 Tirer sur le cordon.
 Négliger les membranes
 Abandonner la patiente après l’accouchement !