DÉLIVRANCE
DÉLIVRANCE NORMALE
Ø La délivrance est la 3ème phase du travail, elle
correspond à l’expulsion des annexes fœtales hors
des voies génitales.
Ø Elle se déroule en 3 phases : décollement, migration,
expulsion.
Ø On distingue la délivrance normale spontanée ou
naturelle, la délivrance dirigée et la délivrance
artificielle.
Ø C’’est une étape critique qui nécessite une
surveillance particulière.
Ø Elle peut se compliquer : mortalité maternelle
importante par hémorragie, morbidité non
négligeable.
PHYSIOLOGIE :
A- Phase de décollement placentaire :
Rétraction utérine : Phase d’accalmie
Phénomène passif : diminution du volume utérin avec
augmentation de l’épaisseur du myomètre.
La rétraction utérine aboutit à l’augmentation de
l’épaisseur des parois utérines respectant la zone en
regard de l’insertion placentaire qui reste plus mince.
è Enchatonnement physiologique du placenta.
Cliniquement, c’est la phase de rémission clinique,
phase de repos physiologique qui dure 10 à 15 min.
Contractions utérines :
Les CU sont ressenties et douloureuses è Elles
complètent le décollement du placenta.
Le clivage complet entre la caduque utérine et la couche
profonde de la muqueuse utérine va aboutir à
l’hématome rétro-placentaire physiologique.
B- Phase de migration :
La migration se fait vers le segment inférieur par
déplissement du SI ET refoulement de l’utérus.
La migration peut se faire selon 2 modes :
- Mode de Baudelocque : expulsion par la face
fœtale du placenta à Pathognomonique des
insertion haute et fundique.
- Mode de Duncan : expulsion par la face
maternelle à Apanage des insertion de type
PRAEVIA. à Surveillance+++
C- Phase d’expulsion :
Se fait à travers la vulve, spontanée ou naturelle.
D- Hémostase : 2 facteurs ++++++
Mécanique : ligature vivante des artères spiralées de
Pinard (la rétraction utérine permet l’obturation des
vaisseaux par les fibres musculaires plexiformes).
Facteurs vasculaires : Thrombose des vaisseaux par
augmentation des facteurs de coagulation +++, par
diminution des inhibiteurs de la coagulation comme
l’antithrombine III, et la richesse du placenta en
thromboplastine procoagulantes libérées lors du
décollement.
Déficit en facteurs de coagulation è Hémorragie de la
délivrance.
MODALITÉS DE DÉLIVRANCE :
1- Normale +++++ :
Spontanée Naturelle
AUCUNE intervention. Préférée à Accélère
Délivrance LENTE avec risque +++
d’hémorragie. On respecte la
Expulsion par poids du phase de rémission.
placenta, poids de HRP et CU. Technique ?
La technique de la délivrance naturelle se fait par des
gestes simples : une main met le cordon ombilicale sous
légère tension, l’autre main déplisse le segment inférieur
vers le haut (si le cordon suit c’est qu’il n’y a pas encore
eu le décollement) puis elle EMPAUME le fond utérin et
exerce une manœuvre de Refoulement.
Pas d’expressions +++
2- Dirigée = Délivrance assistée +++ :
L’intérêt est de raccourcir la période de la délivrance et
de renforcer la CU dès l’expulsion fœtale.
Ocytocine ++++ : En perfusion, en injection IM de 5UI
dès le dégagement de l’épaule antérieure.
Les bénéfices de la délivrance assistée : 3 fois moins
d’hémorragie de la délivrance, raccourcissement du
délai de la délivrance, diminution du nombre de DA et
de RU.
Indications +++ : Systématique si FDR hémorragique
-ATCD Hémorragies post partum -Surdistension U
-Grand multipare -Travail prolongé -Césarienne
-Fortes doses d’ocytociques -Durée d’exp >1h
-Manœuvres obstétricales -Prise medic
-Pathologie à risque hémorragique.
Préférable chez TOUTE accouchée.
SURVEILLANCE CLINIQUE : +++
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 I- Délivrance :
Surveillance armée +++ 2 heures en SALLE
d’accouchement +++ et 24h après l’accouchement.
Phase de rémission : c’est la phase de détente
maternelle, sensation de bien-être.
Pendant cette phase on surveille le pouls, PA, l’utérus
est rétracté, globuleux et ferme, la vulve présente peu
de liquide amniotique et PRESQUE PAS de saignement
+++.
Elle dure 10-15min, MAXIMUM 20 minutes.
Abstention totale pendant cette période +++
Phase de décollement et migration :
Les contractions réapparaissent, saignement minime à
travers la vulve, ascension de l’utérus è Le décollement
est fait.
On surveille le pouls, PA, saignement, l’utérus.
Phase d’expulsion :
Le saignement ne doit pas dépasser 500cc, sinon c’est
une hémorragie de la délivrance proprement dit.
II- Examen du délivre :
Il doit être minutieux : face fœtale, face maternelle.
DÉLIVRANCE PATHOLOGIQUE
Ø Rétention placentaire – Hémorragie de la
délivrance – Inversion utérine.
Ø En ce qui concerne l’hémorragie du post-partum,
c’est quand le saignement dépasse 500cc, il est de
moyenne abondance si <1000 cc et grave si >1000
cc. C’est la 1ère cause de décès maternel, mais elle
est évitable. Plusieurs étiologies sont en causes :
Atonie utérine INERTIE UTÉRINE, rétention
placentaire, lésions du tractus génital.
FACTEURS FAVORISANTS :
1- Obstétricaux :
Anomalie d’insertion placentaire : insertion au niveau
d’une zone de faible contractilité (PP, fibrome utérin) ou
sur une cicatrice utérine (placenta acréta, synéchie
utérine).
Anomalie de constitution ou de forme du placenta :
Excès du volume du placenta, cotylédon aberrant ou
manquant.
Anomalie de contraction du myomètre :
Primitive : Utérus distendu, grandes multipares …
Secondaires : anesthésies volatiles, B mimétiques …
2- Troubles de la coagulation +++ :
• Troubles congénitaux
• Trt anticoagulant
• Pathologies associées à la grossesse : PTI, HELLP
syndrome, Pathologies hépatiques graves…
• Coagulopathie d’origine obstétricale : libération
de thromboplastines placentaires, déperdition
sanguine massive et rapide è Coagulopathie de
déperdition.
ÉTIOLOGIES :
1- Atonie utérine : = Inertie utérine +++ 58%
C’est une anomalie de la contractilité du myomètre.
Elle est retrouvé chez des patientes avec FDR +++.
Cliniquement : Absence de globe de sécurité +++ (globe
de sécurité = utérus tonique et sous ombilical).
2- Rétention placentaire :
i- Rétention placentaire totale : 3-5%
Absence de délivrance après 20-30 min soit par absence
de décollement ou obstacle à la migration (distension
vésicale, incarcération (SI), enchatonnement (corne
utérine), ou encore un placenta acréta.
ii- Rétention placentaire partielle : 25%
Cotylédon manquant ou aberrant.
Rétention des membranes.
3- Rupture utérine : 2%
2 types : Spontanée (sur UC ou sain), iatrogène après
manœuvre obstétricale, instrumentale ou utilisation
intempestives d’ocytociques.
Elle est de gravité variable : de la simple déhiscence de
cicatrice à la rupture sous-péritonéale et rupture
complexe.
Souvent du à DFP mal dc.
4- Placenta acréta :
Envahissement du
myomètre dans le placenta :
on parle de placenta acréta,
percreta, incréta ou
destruens.
La délivrance est
IMPOSSIBLE +++
5- Traumatisme de la filière génitale :
Par un accouchement dystocique, une manœuvre
instrumentale ou même un accouchement normal.
Toujours réaliser un examen soigneux du vagin et de la
vulve systématiquement après chaque
accouchement+++.
6- Coagulopathie :
Constitutionnelle : maladie de Willebrand, PTI…
Acquise : Syndrome vasculo-rénaux, MFIU, HRP, embolie
amniotique …
PRISE EN CHARGE :
A- Prévention +++
Délivrance dirigée SYSTÉMATIQUE ET OBLIGATOIRE si
FDR.
Surveillance +++ du post partum.
B- Moyen obstétricaux :
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La délivrance artificielle = extraction manuelle du
placenta, elle doit se faire en asepsie rigoureuse +++, +/-
AG, sous couverture ATB ?
On introduit une main gantée dans le vagin qui suit le
trajet du cordon ombilical, on repère l’insertion
placentaire à Décollement.
L’autre main empaume le fond utérin.
La révision utérine se fait dans les mêmes conditions
que la délivrance artificielle : systématique devant
toute hémorragie de la délivrance +++
Elle permet de vider l’utérus, s’assurer de l’absence de
rétention placentaire ou des membranes et vérifier
l’intégrité de l’utérus.
Et enfin le massage utérin couplé à l’utilisation
d’utérotoniques assure la bonne rétraction utérine. Une
main enserre le fond utérin le plus longtemps possible
++.
C- Moyens médicaux :
i- Réanimation : ++++
Contrôle de la PA et remplissage, O2 +++.
Pertes sanguines importantes à Réanimation
intensive, transfusion de CG, PFC, concentrés de PQ…
ii- Utérotoniqes +++ :
èOcytocine : par voie :
- IV : 10-20 UI (IVD ou perfusion)
- Intramyomértriale : 10-20 UI
- IM : 10-20 UI
Il n’est ni souhaitable ni utile de dépasser 60-80 UI.
èDérivé de l’ergot de seigne (Methylergométrine) :
Voie IM ou intramurale : 1-2 ampoules.
Voie orale : Cps, gouttes.
Les effets secondaires sont RARES +++ : accès
hypertensifs, troubles du rythme cardiaque, spasme
coronarien, OAP, mort subite …
Ils sont donc CI en cas de HTA ou de cardiopathie.
èProstaglandine : Utérotoniques puissants +++
Utilisations difficile à manier : plusieurs types.
Voies d’utilisation : Voie locale, orale, intra-rectale, IV à
la pompe +++, IM.
La voie IVD est CI +++.
D- Moyens chirurgicaux :
Examen sous valves +++++ à Surveillance des lésions
cervico-vaginales.
Suture des lésions utérines.
Ligature des artères hypogastriques.
Embolisation des artères utérines.
Hystérectomie d’hémostase : totale ou subtotale.
Dans tous les cas et Chronologiquement +++ :
1- Évaluer les fonctions vitales
2- Libération des VA : O2
3- Mise en condition : Bonne VVP à
Prélèvements, remplissage en fonction de la
PA et transfusion.
4- Position de la patiente : tête basse.
5- Révision utérine +++
6- Examen sous valves +++
7- Bilan biologique / 2-3 h jusqu’à arrêt du
saignement.
8- Traiter la cause
ð Atonie utérine : révision utérine + utérotonique +
massage utérin +/- ligature des artères
hypogastriques +/- embolisation des artères
hypogastriques +/- hystérectomie d’hémostase ???
(Traitement d’exception+++)
ð Rétention placentaire totale : DA complétée par
une révision utérine + Utérotoniques.
ð Rétention placentaire partielle : Révisions +
utérotoniques.
ð Rupture utérine : Laparotomie à suture de la
rupture, sinon hystérectomie.
ð Placenta acréta : DA + révision + utérotoniques,
sinon hystérectomie d’hémostase +++, parfois
ligature ou embolisation.
ð Traumatisme de la filière génitale : suture sous
valve ou sous sédation.
ð Coagulatopathie : réanimation intensive +++,
transfusion + facteurs de coagulation.
Ø Concernant l’inversion utérine :
Les facteurs favorisant l’inversion utérine sont :
• Hypotonie utérine : Grande multipare et
surdistension utérine + Erreur technique :
traction sur le cordon et expression inadéquate
sur le fond
utérin.
è Retournement
avec invagination en
doigt de gant +/-
complète du fond
utérin.
- Immédiatement après la délivrance.
- Parfois longtemps après : dc retardé.
Elle va se manifester cliniquement par des douleurs
pelviennes atroces, des hémorragies parfois
importantes, une cupule au niveau du fond utérin voire
même une extériorisation.
Trt : Réintégration par différentes techniques.
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