NDC - PNEUMOLOGIE-REANIMATION - Ed Vernazobres-Grego

DOSSIER 4

Mr Spot, l9 ans, ongJnaire de Roumanie, est hos.pitâlisé dans le service de

pneumologie pour. réaliser le bilan étiologique d'une altéi:-ation de l'état généràl
associée à des anomalies radiologiques. Ce jeu_ne roumain vit en France depuis 24
mois. l)epuis deux mois, 'il se plaint d'une toux accoµipagnée d'expectorations
jaunâtres. Il a perdu 3 kilos. A noter qu'il fume 15 cig~rettes par jour et qu'il boit 7
bières par jour. U a consulté un médecin généraÎis,te qui a fait réaliser une
radiographie de thorax dont vous disposez.

1°) Interprétez le cliché de radiographie de thorax.

2°) QueUe est votre principale hypothèse diagnostique?

3°) Expliquez alors la démarche de votre interrogatoire?

4°) Rédigez vos prescriptions médicales initiales à l'arrivée du patient ?

5°) L'hypothèse diagnostique est rapidement confirmée. Quels sont les principes de la
prise en charge globale de ce patient ?

6°) Le patient vous demande pourquoi il doit prendre autant de médicaments pour une
durée aussi longue. Que lui expliquez-vous?

7°) Quels sont les principaux avantages et inconvénients des préparations

pharmaceutiques combinées que vous pourriez proposer à Mr Spoto. ?

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DOSSIER 4 : TUBERCULOSE

1°) Interprétez le cliché de radiographie de thorax. (16 points)

Opacités réticulo-nodulaires (2) multiples (2)

du lobe supérieur gauche (2)
dont une excavée (4) à paroi épaisse
Elargissement du hile (4) gauche
Pas d'anomalie pleurale gauche et pleuroparenchymateuse droite (2)

2°) Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? (5 points)

Tuberculose pulmonaire (S)

3°) Expliquez alors la démarche de votre interrogatoire ? (28 points)

Arguments en faveur de la tuberculose :

Terrain : Conditions socio-économiques (2)
Antécédents médico-chirurgicaux (2)
Immunodépression (facteur de risque pour le VIH) (2)
Vaccination (2)
Recherche d'un contage possible (2)
Voyage récent
- en zone endémique (2)
- et/ou de forte prévalence de résistance
Signes d'activité de la maladie :
Fièvre (2)
Anorexie (2)
Accès de sueurs nocturnes notamment (2)
Crachats hémoptoïques (2)
Céphalées, douleurs dorsales ou cervicales (2)
Conditions de vie et entourage :
Situation familiale (2)
Conditions de vie: logement communautaire? Nombre de personnes
partageant le même logement ? (2)
Situation professionnelle et conditions de travail (2)

4°) Rédigez vos prescriptions médicales initiales à l'arrivée du patient? (11 points)

Date, Identité du patient : Mr Spoto.,

Identité du prescripteur
Isolement respiratoire (S)
Boissons abondantes (3)
Vitamines B1/ B6 / PP : 1 cp / jour (3)
Surveillance : température / 8 h
Signature

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5°) L'hypothèse diagnostique est rapidement confirmée. Quels sont les principes de la prise
en charge globale de ce patient ? (29 points)

Mesures thérapeutiques
• Polyantibiothérapie anti-tuberculeuse prolongée (7):
o Quadrithérapie de 6 mois per os :
• 2 mois de quadrithérapie
• 4 mois de bithérapie
• Supplémentation en vitamines B1 et B6 per os (2)

Mesures sociales et préventives :

• Isolement respiratoire initial (2)
• Enquête épidémiologique et dépistage des sujets contacts (6)
• Déclaration anonyme obligatoire à la DDASS (3)
• Prise en charge à 100% (3)

Surveillance :
• Efficacité thérapeutique:
prise de poids, régression tardive des anomalies radiologiques (2)
• Tolérance thérapeutique :
examen clinique et bilans hépatocellulaires réguliers (2)
• Compliance thérapeutique:
coloration orangée des urines, consultations régulières (2)

6°) Le patient vous demande pourquoi il doit prendre autant de médicaments pour une
durée aussi longue. Que lui expliquez-vous ? (6 points)

De façon adaptée au niveau de compréhension du patient, les deux notions suivantes doivent
être expliquées :

L'augmentation des· résistances du bacille de Koch justifie l'association de plusieurs

antibiotiques afin de ne pas sélectionner un mutant résistant (3)

La durée prolongée est nécessaire à la stérilisation complète des foyers de nécrose

caséeuse, l'arrêt précoce du traitement expose à un risque de rechute (3)

7°) Quels sont les principaux avantages et inconvénients des préparations pharmaceutiques
combinées que vous pourriez proposer à Mr Spoto. ?

Avantages:
Pas d'arrêt d'un antituberculeux au profit d'un autre (limitation du risque d'émergence
de résistance) (2)
Meilleure compliance en limitant le nombre de comprimés ou de gélules à ingérer (2)

Inconvénients :
Pas d'adaptation des posologies en cas d'intolérance (2)

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