Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

PNEUMOLOGIE
Toux chez l’adulte
(avec le traitement)
III-336

Dr Etienne PIGNE
Chef de Clinique Assistant

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Toux chez l’enfant et

chez l’adulte (avec le
traitement)
Objectifs :
– Devant une toux aiguë ou chronique chez l’adulte,
argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier
les examens
complémentaires pertinents.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.

A/ Introduction
● Réflexe de défense physiologique.
● Distinguer :
– caractère aigu ou chronique ;
– expectoration associée (sèche ou productive).
● Permet la dissémination de nombreuses infections (virus, BK, coqueluche…).

B/ Caractéristiques
1. Interrogatoire
● Date d’apparition (récent ou ancien).
● Fréquence, existence de quintes.
● Horaire : matinal (cf. bronchite chronique), nocturne (RGO, asthme, OAP).
● Circonstances déclenchantes : allergènes, effort (asthme, cardiopathie gauche), mobilisation
(plèvre), déglutition (fistule œsophagienne, fausse route).
● Inhalation de corps étranger à rechercher systématiquement.
● Expectoration : hémoptoïque (cf. « Hémoptysie »), muqueuse (BC), crachats perlés (asthme),
purulents (bronchite chronique surinfectée, DDB, pneumopathie), mousseux (OAP : par
hémorragie intra-alvéolaire).
● Toux émétisante (coqueluche, diverticule œsophagien), syncope (trachéomalacie avec gêne
au retour veineux).
● Rechercher systématiquement un traitement (attention aux automédications, notamment à
l’huile de paraffine).

2. En fonction des données de l’interrogatoire : examens complémentaires

● Radiographie du thorax +++ (pas de façon systématique, à la recherche d’une anomalie en
rapport avec l’étiologie suspectée).

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C/ Diagnostic étiologique

1. Toux aiguë
● Contexte évocateur le plus souvent :
– infection des voies aériennes hautes ou basses ;
– embolie pulmonaire ;
– corps étranger ;
– asthme ;
– OAP ;
– pneumothorax ;
– intoxication par des vapeurs irritantes ;
– médicaments (IEC +++) ;
– alvéolite allergique extrinsèque (cf. « Allergies respiratoires »).

2. Toux chronique
● Persistance au-delà d’un mois.

a) Radiographie de thorax anormale

– Anomalies localisées :
* cancer broncho-pulmonaire ;
* DDB (forme localisée : cf.) ;
* pneumopathies infectieuses trainantes (BOOP, germes à croissance lente : nocardiose,
actinomycose) ;
* tuberculose pulmonaire ;
* syndrome médiastinal (tumeur, adénopathies…) ;
– Anomalies diffuses interstitielles :
* IVG ;
* pneumopathies infiltrantes diffuses (fibrose, sarcoïdose…) ;
* pneumocystose (contexte d’infection par le VIH, immunodépression autre à médiation
cellulaire…).
– L’existence d’opacités kystiques en leur sein évoquera plutôt :
* DDB diffuse (cf.)
* histiocytose langherhansienne.
* lymphangio-leiomyomatose.
Attention, ces pathologies peuvent passer inaperçues sur la radiographie de thorax standard.
– Intérêt du scanner haute résolution (en coupes fines).

b) Radiographie de thorax normale

– Faire alors un examen ORL.
– Peut montrer :
* un écoulement postérieur (sinusite chronique ++) ;
* une tumeur.

c) Examen ORL normal

– S’il existe des facteurs de risque de cancer des voies aériennes : endoscopie bronchique.
– Peut montrer :
* une tumeur bénigne ou maligne ;
* un corps étranger (inhalation ancienne, passée inaperçue) ;
* des séquelles bronchiques ± proximales (BK +++).
– Viennent ensuite, suivant le contexte :
* asthme et/ou BPCO (faire EFR) ;
* prise de médicaments :
■ IEC surtout chez les femmes et les non-fumeurs, par accumulation endobronchique de

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bradykinines irritantes (l’incidence diminue avec l’utilisation des inhibiteurs de l’an-

giotensine II),
■ bêtabloquants (attention aux collyres +++),

■ chimiothérapies,

■ allergies respiratoires diverses (bétalactamines…) ;

* insuffisance cardiaque (facteurs de risque, anamnèse et antécédents, toux à prédominan-

ce nocturne et/ou à l’effort…) ;
* reflux gastro-œsophagien (avec ou sans asthme). Orienté par la fibroscopie œsogastro-
duodénale et/ou la pHmétrie… ;
– Cas particulier piégeant de la coqueluche :
* peut survenir chez un patient vacciné ;
* adolescent et adulte jeune ;
* quintes +++ ;
* savoir demander la sérologie.

3. Complications de la toux
● Respiratoires : pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, déchirure laryn-
gée, rupture bronchique.
● Neurologiques : ictus laryngé avec syncope (hypertonie vagale avec pause sinusale), cépha-
lées, embolie gazeuse (par le biais des barotraumatismes, rare ++).
● Cardio-vasculaire : troubles du rythme, hémorragie muqueuses (sous-conjonctivale, nasale),
purpura.
● Musculo-squelettique : fracture de côtes, rhabdomyolyse biologique.
● Autres : hernies +++ (inguinales, crurales), incontinence urinaire.

D/ Traitement
1. Étiologique avant tout
● Dans tous les cas : arrêt de tabac ++++.
● En cas de toux d’origine médicamenteuse, si c’est possible (traitement alternatif), il est pré-
férable d’arrêter le médicament responsable.

2. Appoint transitoire : antitussifs

● Courte durée.
● Principalement pour les toux sèches.
● Action centrale (à base de codéine le plus souvent).
● Risque ++ de dépression respiratoire.
● Contre-indiqués en cas de :
* toux productive avec drainage efficace ;
* vieillard ou petit enfant ;
* insuffisance respiratoire chronique. ■

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