1

DIAGNOSTIC D’UNE DYSPHONIE

OBJECTIFS

1- Définir une dysphonie

2- Décrire la technique d’examen d’un malade présentant une dysphonie
3- Enumérer 4 causes inflammatoires et /ou infectieuses de dysphonie
4- Citer 3 causes de dysphonie par tumeur

PLAN
1- GENERALITES
1-1 Définition
1-2 Intérêt
1-3 Rappels anatomiques
1-4 Rappels physiologiques

2- DIAGNOSTIC
2-1 Diagnostic positif
2-2 Diagnostic différentiel
3-3 Diagnostic étiologique

3- CONCLUSION
 2

1- GENERALITES
1-1 Définition
Toute modification de la voix telle qu’elle sort du larynx

1-2 Intérêt
➢ Symptôme fréquent, malheureusement longtemps négligé par le malade
➢ Son diagnostic est clinique
➢ Les étiologies sont multiples et variées et chez l’enfant elles sont
dominées par les laryngites et la papillomatose laryngée alors que chez
l’adulte il faut avoir la hantise du cancer du larynx
➢ L’endoscopie occupe une place fondamentale dans le diagnostic
étiologique
➢ Contraintes en Afrique : insuffisance de spécialistes et matériels

1-3 Rappel anatomique

Le larynx est un organe fibro-musculo-cartilagineux situé à la partie antérieure
et médiane du cou et au-dessus de la trachée. L’armature cartilagineuse est
formée des cartilages épiglottique, thyroïde, cricoïde et aryténoïde. Les
cartilages aryténoïdes sont situées à la partie postérieure du larynx et reposent
sur le cricoïde. Ils ont un rôle fondamental dans la physiologie laryngée en
assurant la mobilité des cordes vocales. Ces pièces sont unies entre elles par des
structures membraneuses : membranes thyro-hyoïdiennes, hyo-épiglottique,
crico-thyroïdienne. Des muscles intrinsèques assurent la mobilité laryngée et les
muscles extrinsèques le suspendent aux structures voisines (pharynx, langue,
squelette)
L’endolarynx est marqué par la présence de deux cordes vocales. Les cordes
vocales sont 2 rubans blanc nacrés qui se rejoignent en avant formant la
commissure antérieure et se fixent en arrièrent sur les aryténoïdes formant la
commissure postérieure. Ainsi, par rapport au plan des cordes vocales, on
 3

distingue à l’endolarynx trois étages : l’étage glottique, l’étage sus-glottique et

l’étage sous-glottique. Le plan glottique est formé par les 2 cordes vocales, la
commissure antérieure et la commissure postérieure. Le plan sus glottique est
formé par le vestibule qui comprend la face postérieure de l’épiglotte et les
bandes ventriculaire et le ventricule de Morgagni qui est une dépression située
entre la bande ventriculaire et la corde vocale.
La muqueuse tapissant l’endolarynx est de type respiratoire (épithélium
cylindrique cilié sauf au niveau de la glotte où il est pavimenteux)
Le larynx présente des rapports intimes avec l’hypopharynx dans lequel il fait
sailli et avec la glande thyroïde. La musculature intrinsèque est innervée par le
nerf récurrent qui nait du pneumogastrique.
1-4 Rappel physiologique
Le larynx a une triple fonction :
- Une fonction respiratoire, vitale grâce à l’ouverture des cordes vocales
permettant à l’air de passer du larynx vers les poumons et vice versa
- Une fonction sphinctérienne lors de la déglutition au cours de laquelle le
larynx se ferme pour empêcher les aliments de se diriger vers la trachée et
ainsi éviter les troubles de la déglutition
- Une fonction phonatoire, noble au cours de laquelle les cordes vocales en
position de fermeture vont être vibrées par la pression de l’air provenant des
poumons et produire le son primaire

2- DIAGNOSTIC
2-1- Diagnostic positif
CDD
- Patient qui consulte pour modification de la voix pouvant porter sur le timbre
(voix éraillée ou étouffée ou rauque) sur la hauteur (voix devenue grave) ou
sur l’intensité (voix ne porte plus loin)
- Complications : bronchopneumopathies d’inhalation
 4

- Découverte fortuite chez un patient qui consulte pour dyspnée laryngée quel
que soit son importance ou pour des rhinopharyngites à répétition
Cependant quel que soit les CDD, le diagnostic de la dysphonie est
essentiellement clinique basé sur interrogatoire ou le patient allègue une notion
de modification de la voix qui donne la définition et pose le diagnostic de
dysphonie

2-2- Diagnostic différentiel

➢ Voix faible ou hypophonie due à une insuffisance de la soufflerie
pulmonaire
➢ Bégaiement : trouble de la parole affectant le débit, caractérisé par des
répétitions et prolongations involontaires des sons et syllabes
➢ Dysarthrie : perte de la capacité à émettre des sons liée à une lésion du
système nerveux central
➢ Mutité : suspension ou la disparition de la parole chez un enfant ou un
adulte qui l'avait acquise antérieurement.
➢ Rhinolalie : modification de la voix due à une atteinte des cavités de
résonance nasale (fermée par obstruction rhinopharyngée ou ouverte liée à
une fuite d’air par le voile)

2-3- Diagnostic étiologique

2-3-1- Démarche étiologique
2-3-1-1- Interrogatoire
➢ Malade
- Age, sexe, profession (enseignant, chanteur)
- Habitudes alimentaires: alcool, tabac
- Antécédents : laryngites, radiothérapie cervicale, RGO, allergie

➢ Maladie
 5

❖ Dysphonie :
- Date de début, mode de début (brutal ou progressif), évolution
- Timbre : enrouement, voix voilée, étouffée, rauque,
- Intensité : faible, aphonie
- Hauteur : voix grave ou aigue
❖ Signes d’accompagnement :
- Dyspnée laryngée : bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage ;
d’importance variable, elle peut nécessiter une trachéotomie en
urgence
- Toux et crachats hémoptoïques
- Dysphagie
- fausses routes
- Otalgie réflexe +++
- hemmage
2-3-1-2- Examen physique
Matériel : Lumière focale (miroir de clar), miroirs laryngiens, abaisse-langue,
gants, chauffe-miroir ou autre moyen antibuée, pulvérisateur anesthésique de
contact, nasofibroscope
❖ Laryngoscopie indirecte au miroir
- malade est assis au fond du fauteuil, anesthésie locale est effectué au besoin et
le miroir laryngien préparé (chauffage, eau savonneuse ...)
- la langue est saisie entre pouce et majeur, index écartant la commissure
labiale et la lèvre
- l’examinateur introduit le miroir dans l’oropharynx qui vient surplomber le
larynx sans toucher au voile
- inspecter soigneusement le larynx et le pharynx en demandant au malade
d'émettre des sons ééé ou iii, aaa
- Difficultés : réflexe nauséeux, cou court, macroglossie et l’épiglotte couchée
« en chapeau de gendarme »
 6

- Dans ce cas, la nasofibroscopie remplace avantageusement le miroir laryngé

❖ Examen ORL complet
- Inspection, palpation des muqueuses : cavité buccale, pharynx
- Inspection, palpation de la peau cervico-faciale : emphysème, hématome,
plaie, signe de MOURE (absence anormal de craquement à la mobilisation
du larynx)
- Rhinoscopie : muqueuse nasale inflammatoire
- Otoscopie
- Recherche adénopathie cervicale : nombre, siège, taille, sensibilité,
mobilité…
❖ Examen somatique complet
2-3-1-3- Examens paracliniques
Examens complémentaires seront demandés en fonction de l’orientation
étiologique
➢ Imagerie médicale se fait avant l’endoscopie. Elle permet une étude
morphologique (Rx standard du cou de profil : CE radio opaque ;
tomographie, tomodensitométrie ou IRM du larynx, TEP-TDM)
➢ Endoscopie = panendoscopie + colorations vitales qui guident les
biopsies: elle peut se faire au tube rigide sous AG ou au tube souple
(nasofibroscopie, FOGD) sous AL (pharynx, œsophage, larynx, trachée-
bronches)
➢ Examen histologique de la pièce de biopsie
➢ Bactériologie et Biologie
➢ Sérologie
2-3-2- Etiologies

2-3-2-1- Causes infectieuses et inflammatoires

Aigue :
• Non spécifiques
 7

➢ Laryngite aigue sous glottique

C’est une pathologie de l’enfant qui présente des antécédents de rhinopharyngite
récente. Son début est généralement nocturne et à l’examen il existe un
syndrome infectieux modéré, une dyspnée laryngée d’intensité variable et une
dysphonie. La nasofibroscopie montre un aspect inflammatoire de la muqueuse
du larynx, prédominante au niveau de la sous glotte. Les Virus +++ sont en
cause et le traitement repose sur les corticoïdes.
➢ Epiglottite
Elle survient chez l’enfant avec un antécédent de rhinopharyngite récente. A
l’examen on note un syndrome infectieux sévère, une dysphagie et une dyspnée
laryngée intense avec une attitude particulière du patient : il est assis, penché en
avant avec une hypersialorrhée, redoutant le décubitus dorsal. A la
nasofibroscopie il existe un œdème important de l’épiglotte. Le
germe responsable est Haemophilus influenzae++. Le traitement repose les
antibiotiques (amoxicilline +acide clavulanique) et les corticoïdes.

• Spécifiques
➢ Diphtérie laryngée ou croup
Elle est devenue rare du fait de la vaccination antidiphtérique. Elle fait suite à
une angine à fausses membranes (corynebacterium diphteriae) sans notion de
vaccination antidiphtérique. La symptomatologie associe une dysphagie, une
dysphonie et souvent une dyspnée laryngée. La laryngoscopie montre des
fausses membranes épaisses et adhérantes à la muqueuse laryngée qui est
inflammatoire. Il s’agit d’une urgence thérapeutique basée sur ATB
(benzylpenicilline) + SAD
Chroniques :
Non spécifiques
➢ Laryngites chroniques catarrhales, hypertrophiques,
leucoplasiques, pachydermiques
 8

Il existe des facteurs favorisants : malmenage vocale, allergie, RGO, tabac. La

dysphonie est le maître symptôme. Elle est chronique et s’accompagne de toux,
de sensation de corps étranger laryngé et d’hemmage. L’endoscopie permet
d’évaluer les lésions. Au moindre doute, il faut faire une biopsie + examen
histologique.
Spécifiques
➢ Tuberculeuse
Elle se caractérise par une notion de contage et absence de vaccination au
B.C.G. Il faut toujours préciser le statut HIV. La laryngoscopie retrouve un
aspect de larynx sale avec des lésions en ilots. L’IDR à la tuberculine est
positive et la bacilloscopie du produit de tubage laryngé retrouve des BAAR. La
biopsie + examen histologique : réaction typique épithélioïde
gigantocellulaire (cellules de Langhans) + nécrose caséeuse. Le
traitement repose polychimiothérapie antituberculeuse
➢ Syphilitique
Elle associe à la dysphonie une notion de contage, une dysphagie (chancre
inoculation) et des adénopathies cervicales. La LI montre des ulcérations
superficielles en coups d’ongle au niveau de l’épiglotte. Le diagnostic est basé
sur les tests sérologiques TPHA/VDRL. Le germe responsable est Treponema
pallidum. Le traitement repose sur la penicilline G.

2-3-2-2- Causes traumatiques

➢ Traumatismes externes accidentels
Ils peuvent survenir au cours AVP, de rixes ou de tentative d’autolyse et
intéressent le sujet jeune, volontiers de sexe masculin. Ils peuvent être fermés
ou ouverts. Lorsqu’ils sont fermés, l’endoscopie et la TDM permet de faire le
bilan lésion. Lorsqu’ils sont ouverts, la cervicotomie permet d’apprécier les
lésions et de procéder à leur réparation.
 9

➢ C E laryngé et Volumineux C E pharyngé

Il est l’apanage de l’enfant. Le tableau clinique évolue en 3 temps avec le
syndrome pénétration suivi de la phase d’accalmie et du syndrome de séjour
marqué par une dyspnée laryngée et une dysphonie. Les CE sont de nature
variable. Ils peuvent être organiques (graine arachide) ou inorganiques (ressort).
L’endoscopie permet de poser le diagnostic en visualisant le CE et de procéder à
l’extraction.
➢ Traumatismes iatrogènes: accidents endoscopiques, intubation
➢ Inhalation de produits caustiques
➢ Sténose post traumatique (intubation, trachéotomie, traumatisme
externe, chirurgie)

2-3-2-3- Causes tumorales

Bénignes
➢ Papillomatose laryngée
C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes du larynx, et elle prédomine chez
l’enfant. Le rôle de HPV 6 et 11 dans sa pathogénie est établie. L’examen
clinique note une dyspnée laryngée après un long passé de dysphonie. La
nasofibroscopie et la laryngoscopie montre des papillomes en grappes de raisin
au niveau du plan glottique. Son traitement repose sur l’épluchage
endoscopique qui peut se faire à la pince, laser + injection intra-lésionnelle de
cidofovir. Les récidives sont fréquentes et le risque de dégénérescence existe
chez adulte.

➢ Polypes et Nodules
Ils surviennent chez les professionnels de la voix (Chanteurs, enseignants) avec
notion de malmenage et forçage vocale et sont situés au niveau de la partie
 10

antérieure des cordes vocales. Leur traitement repose sur l’exérèse

endoscopique.
Malignes
Elles entrainent une dysphonie d’installation et d’aggravation progressive, puis
une dyspnée laryngée dans les stades avancés. Elles sont de localisation laryngée
hypo-pharyngée et concernent surtout adulte alcoolo-tabagique. La LI ou la
panendoscopie montre une tumeur ulcéro-bourgeonnante dont la biopsie et étude
histologique montre un carcinome épidermoïde dans 90%. Leur
traitement repose sur la chirurgie, RTE, chimiothérapie.

2-3-2-4- Causes malformatives

➢ Sténoses congénitales : réduction du calibre interne du larynx pouvant
aller d’une palmure laryngée (bride glottique antérieure) à une sténose
complète
➢ Paralysie laryngée unilatérale congénitale : neurologique, iatrogène,
cardiaque, idiopathique
➢ Diastème laryngé : fente laryngée postérieure plus ou moins étendue.
Les fausses routes dominent le tableau, dysphonie et dyspnée au second
plan
➢ Angiome sous glottique : associe dyspnée laryngée à un cri rauque.
L’endoscopie retrouve une masse sous glottique postérolatérale
dépressive, sous une muqueuse normale. D’autres localisations cutanéo-
muqueuses doivent être recherchées
➢ Kystes laryngés
➢ Laryngocèle : dilatation du saccule du ventricule

2-3-2-5- Causes neurologiques : Paralysées laryngées unilatérales

➢ Atteintes périphériques
 11

Elles sont dues à un déficit des nerfs récurrents ou du pneumogastrique.

L’atteinte récurrentielle entraine une dysphonie à type de voix bitonale. Elle
peut être associée à une dyspnée laryngée d’effort et des fausses routes.
L’atteinte du pneumogastrique va associer au tableau de paralysie
récurrentielle, une dysphagie, le signe du rideau ou défilement de la paroi
postérieure du pharynx du côté sain lors de l’émission d’un son A et une
anesthésie de l’hémi-larynx. La nasofibroscopie et EMG permettent de poser le
diagnostic de paralysée laryngée. Ces lésions nerveuses peuvent survenir au
décours d’une chirurgie ou d’un traumatisme cervico-thoracique, mais elles
peuvent être d’origine tumorale (infiltration), cardiaque (compression), centrale
ou idiopathiques
➢ Atteintes centrales : syndrome de Wallenberg (AVC du tronc cérébral)
sclérose en plaque, malformation Arnold Chiari, toxique)

2-3-2-6- Compressions extrinsèques du larynx

➢ Adénopathies cervicales
➢ Tumeurs thyroïdiennes
➢ Lymphangiome kystique cervical : tumeur bénigne développée aux
dépens vaisseaux lymphatiques

2-3-2-7- Dysphonies fonctionnelles

➢ Spasmophilie : spasme des muscles du larynx du au stress
➢ Myasthénie : fatigabilité précoce des muscles du larynx
➢ Myopathies (endocriniennes : règles, grossesse, hypothyroïdie)
➢ Hystérie : dysphonie psychogène
 12

3- CONCLUSION
C’est un symptôme fréquent, de reconnaissance facile avec cependant une

diversité étiologique et il faut avoir la hantise du cancer du larynx d’où le

dogme: toute dysphonie de plus de 3 semaines doit faire réaliser un examen

ORL complet.