DYSPHONIE 2021-

2022

Ministère de l’enseignement superieur et de la recherche scientifique

Université Ferhat Abbes
Faculté Médecine

DYSPHONIE

PR Salem. ZEROUG

Année universitaire
2021-2022

9 Pr.S. ZEROUG
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DYSPHONIE

Une dysphonie est une altération de la voix dont l'origine se situe

au niveau du larynx.

1.L'appareil vocal et son fonctionnement

1.1. L'émission vocale

Elle fait intervenir plusieurs structures:

- L'appareil respiratoire:

- Le larynx:

C'est l'organe principal de la voix

Lors de la phonation, les cordes vocales s'accolent.

- Les résonateurs supra-laryngés:

Ce sont les cavités que le son laryngé traverse avant d'arriver à l'air
libre: pharynx, cavité buccale, fosses nasales.

1.2. Les caractéristiques de la voix

La voix est caractérisée par trois paramètres:

- L'intensité.

- La fréquence.

- Le timbre:

L'appareil vocal comporte 3 parties essentielles;

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-la soufflerie pulmonaire ;

-le vibrateur laryngé;

-les cavités de résonance supra-laryngées.

2. Bilan d'une dysphonie

2.1. Interrogatoire

2.1.1. Histoire de la dysphonie:

- circonstances de survenue, évolution;

- caractères de la dysphonie: voix rauque, voilée, étouffée, voix

bitonale, voix spastique,

fuite d'air, aphonie ...

- signes associés:

 paresthésies pharyngées, «boule» pharyngée;

 dysphagie ;

 dyspnée;

 otalgie unilatérale;

 toux;

 rhinorrhée, obstruction nasale ...

2.1.2. Terrain et antécédents:

- sexe, âge;

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- terrain psychologique;

- profession: chanteur, comédien, enseignant, avocat ...

- intoxication alcoolique et surtout tabagique;

- intervention cervicale ou thoracique;

- traumatisme laryngé externe ou interne (intubation) ;

_ maladie rhino-sinusienne. respiratoire,' neurologique,

endocrinienne, reflux gastroœsophagien ...

2.2. Examen clinique

- Examen cervical: palpation des cartilages et membranes
laryngés, des aires ganglionnaires cervicales et de la glande
thyroïde.

- Examen du larynx en laryngoscopie indirecte .

 La morphologie du larynx: étage sus-glottique, cordes vocales,

sous-glotte;

 La dynamique du larynx: mobilité des cordes vocales et des

aryténoïdes.

- Chez certains sujets, la laryngoscopie indirecte ne permet pas de

visualiser le larynx (réflexes nauséeux importants, anatomie
particulière). Il faut alors avoir recours à la fibroscopie laryngée
(sous simple anesthésie locale des fosses nasales et du pharynx).

- Reste de l'examen:

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. cavité buccale, pharynx;

. fosses nasales (rhinoscopie antérieure) ;

 cavum (rhinoscopie postérieure);

 paires crâniennes;

 auscultation pulmonaire.

2.3. Examens complémentaires

2.3.1. Laryngoscopie directe en suspension:

Elle est réalisée sous anesthésie générale. Elle permet la

visualisation des cordes vocales au microscope opératoire.
Parfois un geste thérapeutique peut être effectué dans le même
temps (microchirurgie laryngée).

2.3.2. Imagerie:
Intérêt pour le bilan de certaines pathologies: cancer du larynx,
paralysie laryngée ...

2.3.3. Exploration fonctionnelle de la voix:

Essentiellement utilisés dans les problèmes de dysphonies
fonctionnelles:

- stroboscopie des cordes vocales: elle permet d'étudier les

mouvements des cordes vocales au ralenti ;

- électromyographie laryngée.
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3.Diagnostic différentiel

L'examen du larynx permet le plus souvent d'éliminer les troubles

de la voix de cause supra-laryngée par altération des cavités de
résonance.

3.1. Rhinolalie
Elle indique une participation anormale du nez au cours de la
phonation.

3.1.1. Rhinolalie fermée:

Elle est due à une obstruction nasale ou rhinopharyngée, par

exemple:

- rhinite obstructive;

- polypose naso-sinusienne ;

- tumeur du cavum: cancer, fibrome nasopharyngien, hypertrophie

des végétations adénoïdes.

3.1.2. Rhinolalie ouverte:

Elle est due à une déperdition d'air par le nez, lors de la phonation.
Elle signe l'incontinence du voile du palais:

- fente vélaire ou vélo-palatine;

- exérèse trop importante du voile dans la chirurgie du ronflement

(uvulopharyngoplastie) ; - paralysie du voile.

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3.2. Voix pharyngée

Elle est due à un obstacle pharyngé (en général volumineux) :

- oropharynx: tumeur de l'amygdale, phlegmon péri-amygdalien,

phlegmon rétropharyngé (voix oropharyngée, dite de canard) ;

- hypopharynx: épiglottite, tumeur (voix étouffée).

4.Étiologie des dysphonies chez l'adulte

4.1. Les laryngites aiguës

L'examen au miroir confirme la laryngite catarrhale: cordes
vocales rouges, œdématiées, recouvertes de sécrétions muqueuses
ou muco-purulentes.

Le traitement fait appel au repos vocal, à la suppression des

facteurs irritatifs (tabac), aux anti-inflammatoires par voie générale
et locale (aérosols). Les antibiotiques sont indiqués si une étiologie
bactérienne est retenue.

4.2. Les laryngites chroniques

Elles peuvent se présenter sous plusieurs formes anatomo-
cliniques.

Elles ont comme dénominateur commun une irritation chronique

du larynx. Certaines formes peuvent évoluer vers la cancérisation,
de sorte que toute laryngite chronique doit être surveillée

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régulièrement.

- Laryngite chronique hypertrophique rouge (ou laryngite

catarrhale chronique) :

. l'existence d'un aspect inflammatoire, prédominant à la partie

postérieure du larynx, doit faire évoquer un reflux gastro-
œsophagien ;

. il s'agit souvent d'un stade initial, réversible sous traitement

médical.

· le traitement repose sur l'arrêt du tabac, la rééducation

orthophonique et la microchirurgie laryngée.

- Laryngite chronique hypertrophique blanche (ou kératose

laryngée) :

 c'est dans cette forme que le risque de dégénérescence maligne

est le plus grand;

la laryngoscopie peut montrer 3 aspects: plaque de leucoplasie,

pachydermie blanche totale, papillome corné;

Les laryngites chroniques blanches sont des états précancéreux.

4.3. Les infections spécifiques

Elles sont devenues relativement rares.

4.3.1. La syphilis tertiaire:

4.3.2. La tuberculose laryngée:

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Elle peut révéler une tuberculose ou apparaître au cours d'une

tuberculose évolutive.

Le diagnostic repose sur l'examen anatomo-pathologique de

biopsies réalisées lors de la laryngoscopie directe.

Le traitement est représenté par la chimiothérapie antituberculeuse.

4.4. Les lésions bénignes des cordes vocales

4.4.1. Lésions bénignes acquises:

Elles sont le plus souvent la conséquence d'un surmenage vocal.

 Le nodule:
-lésion bénigne la plus fréquente;

- touche préférentiellement la femme;

- siège à l'union du tiers antérieur-tiers moyen de la corde vocale;

- en général bilatéral et symétrique «kissing nodules»

-le traitement associe l'exérèse des nodules en microchirurgie

laryngée et la rééducation orthophonique.

 Le polype:
- touche un peu plus les hommes;

- peut survenir après un effort vocal intense;

- il est unilatéral, muqueux ou angie-muqueux, sessile ou pédiculé;

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- siège également au tiers antérieur de la corde;

-le traitement associe chirurgie et orthophonie.

 Les cordites vasculaires et mini-angiomes:

- à l'examen, on constate un réseau capillaire dilaté à la face
supérieure des cordes, avec

parfois micro-angiome;

- si la rééducation orthophonique est insuffisante, on pourra

proposer une vaporisation au laser CO2 de ces ectasies capillaires
par voie endoscopique.

 Les ulcères de contact :

- ils sont en rapport avec un malmenage vocal (comportant une
hyperkinésie d'adduction) et sont favorisés par un reflux gastro-
œsophagien;

- on retrouve une ulcération ovoïde de l'aryténoïde, le plus souvent

bilatérale et symétrique;

-le traitement repose sur la rééducation orthophonique (et sur le

traitement du reflux gastro-œsophagien s'il existe).

 Les granulomes:
- ce sont des formations inflammatoires, uni ou bilatérales, qui
siègent habituellement à la partie postérieure du larynx;

- ils sont le plus souvent secondaires à une intubation laryngo-

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trachéale ou parfois à un reflux gastro-œsophagien ;

- en l'absence de régression sous traitement médical

(corticothérapie), il faut effectuer une exérèse chirurgicale par
voie endoscopique.

 La papillomatose laryngée de l'adulte:

- ces lésions sont secondaires à une infection virale (papova virus)
;

- il existe chez l'adulte un risque de dégénérescence maligne

nécessitant une surveillance clinique et endoscopique;

-les papillomes seront traités par vaporisation au laser CO2. Dans

les formes sévères, d'autres thérapeutiques peuvent être tentées:
anti-viraux, auto-vaccins, interféron,

chimiothérapie cytotoxique. .

4.4.2. Lésions bénignes congénitales:

La dysphonie remonte souvent à l'enfance. La mise en évidence

des lésions est parfois difficile et nécessite souvent le recours à
l'examen stroboscopique ou à la laryngoscopie directe avec
utilisation du microscope opératoire.

 Le sulcus glottidis :
- c'est un sillon longitudinal avec invagination de muqueuse à
l'intérieur de la corde;

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-la laryngoscopie indirecte est le plus souvent normale ;

-le diagnostic repose sur la stroboscopie et l'examen au

microscope lors de la

laryngoscopie directe ;

-le traitement est chirurgical.

 Les kystes intracordaux :

- traitement est chirurgical.

 Les palmures laryngées antérieures:

- elles se présentent comme des brides muqueuses siégeant au
niveau de la commissure

antérieure;

-le traitement est chirurgical.

4.5. Les tumeurs malignes du larynx

Toute dysphonie persistante, chez un sujet de 40-50 ans,

tabagique, doit faire rechercher un cancer du larynx.

4.6. Les traumatismes du larynx

4.6.1. Traumatismes laryngés externes:

Il peut s'agir de traumatismes fermés ou de plaies du larynx.

Les lésions peuvent associer de façon variable: fractures,

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luxations/hématomes.

La dysphonie ne pose pas de problème étiologique car le contexte

traumatique est évident il faut rechercher une dyspnée laryngée et
un emphysème sous-cutané.

Le bilan repose sur la fibroscopie laryngée et sur le scanner du

larynx.

L'état clinique peut justifier une intubation ou une trachéotomie

en urgence. En fonction de l'importance des lésions, une
réparation chirurgicale peut être indiquée.

4.6.2. Traumatismes laryngés internes:

- Ils surviennent essentiellement après intubation prolongée.

- Ils peuvent également survenir après un effort vocal intense,

réalisant le coup de fouet laryngien. L'examen montre un
hématome au niveau d'une corde vocale. Le traitement associe un
repos vocal complet et une corticothérapie.

4.7. Les dysphonies par troubles de la mobilité des cordes

vocales

4.7.1. Les paralysies laryngées;

- Les muscles intrinsèques du larynx sont tous innervés par le nerf

récurrent, à l'exception du muscle crico-thyroïdien (tenseur des
cordes vocales), qui est innervé par le nerf laryngé supérieur.

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- La paralysie laryngée peut être due à une atteinte du nerf

pneumogastrique ou plus souvent du nerf récurrent (paralysie
récurrentielle).

- Les paralysies laryngées unilatérales se caractérisent par une

dysphonie avec voix bitonale et intensité faible. En laryngoscopie
indirecte, la corde est le plus souvent fixée en position para-
médiane.

- Les paralysies laryngées bilatérales sont plus rares:

4.7.2. L'ankylose crico-aryténoïdienne ;

Il s'agit d'un blocage de l'articulation crico-aryténoïdienne après

traumatisme laryngé externe ou surtout interne (intubation).

4.8. Les dysphonies à cordes vocales normales

4.8.1. Les dysphonies dysfonctionnelles :

Elles sont dues à un malmenage ou à un surmenage vocal. Les
sujets se plaignent d'une dysphonie et surtout d'une fatigabilité
vocale à l'effort.

A l'examen, on observe simplement un défaut d'accolement des

cordes vocales (triangle postérieur, glotte ovalaire).

L'évolution spontanée va se faire vers la constitution d'une lésion

organique: nodule, polype, cordite vasculaire ...

Le traitement repose sur la rééducation orthophonique.

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4.8.2. Les autres causes:

- dysphonie spasmodique;

- endocrinopathies : pathologie thyroïdienne, surrénalienne,

hypophysaire, gonadique:

- troubles de la voix d'origine psychique (dysphonie psychogène).

Conclusion .

Bibliographie.

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