21me FORUM MEDICAL DE RANGUEIL

Le nez qui coule : un arbre qui peut cacher la fort !

E. SERRANO, J. PERCODANI, S. VERGEZ, J.J. PESSEY.

Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale CHU Larrey 31059 Toulouse Cedex serrano.e@chu-toulouse.fr

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Introduction :
La rhinorrhe ou coulement nasal chronique constitue un motif de consultation frquent en ORL. Elle peut tre isole ou associe d'autres signes fonctionnels rhinosinusiens : obstruction nasale, ternuements, troubles de l'odorat, pistaxis, algies faciales. Il peut s'agir d'une rhinorrhe antrieure, le patient se plaint alors "d'tre enrhum", "de moucher", "d'avoir le nez qui coule" ; ou d'un jetage postrieur, le patient allgue alors une sensation de corps tranger pharyng, de brlure ou de picotement pharyng. Souvent il dcrit trs bien que "quelque chose coule au fond de la gorge". Parfois, il existe simplement un hemmage ou raclement de gorge. L'interrogatoire doit tre minutieux et dirig, permettant souvent au clinicien d'voquer d'emble un diagnostic tiologique. La rhinoscopie est indispensable, de mme que l'examen ORL complet. Les examens complmentaires seront guids par les donnes de l'interrogatoire et de l'examen clinique.

1. Interrogatoire
Le clinicien devra faire prciser : - la nature de la rhinorrhe : sreuse (plutt liquide), muqueuse (plutt paisse), muco-purulente, purulente, croteuse ou sanglante ; - le caractre uni ou bilatral ; - la date et le mode de dbut ; - l'volution aigu ou chronique; - le mode volutif des symptmes : survenue saisonnire ou perannuelle ; - la notion de facteurs dclenchant : changement d'environnement, manipulation de certaines substances, contact avec certains animaux, aux changements de position (le matin au lever), prise de certains aliments ; - les signes associs rhinologiques : obstruction nasale, ternuements, troubles olfactifs, pistaxis, algies faciales ; - les signes associs vocateurs d'une allergie : prurit nasal, oculaire ou palatin,

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- des signes de reflux gastro-sophagien en particulier un pyrosis, en cas de jetage postrieur ; - des signes indirects de jetage postrieur : laryngs (toux sche ou productive) ou tracho-bronchiques (tracho-bronchites rptition). Il est d'autre part important de connatre les antcdents personnels et familiaux, en particulier l'existence d'une allergie ou d'un asthme, la notion de traumatisme crniofacial, les antcdents chirurgicaux rhino-sinusiens.

2. Examen clinique 2.1. Inspection

L'examen clinique dbute par l'inspection qui permet parfois de mettre en vidence : - une dformation congnitale ou acquise de la pyramide nasale ; - une dviation septale antrieure ou une anomalie du vestibule narinaire visible en relevant la pointe du nez avec le pouce ; - un pli nasal horizontal perpendiculaire l'arte nasale vocateur d'une allergie et li aux mouvements rpts de frottement et de mouchage : c'est le classique "salut allergique" ; - un second pli palpbral infrieur, galement vocateur d'allergie. L'inspection du nez au cours d'une inspiration force peut mettre en vidence une aspiration des ailes narinaires caractristique d'un syndrome de la valve nasale.

2.2. Palpation
La palpation recherche des points douloureux en cas d'antcdent de traumatisme.

2.3. Endoscopie des fosses nasales

La rhinoscopie antrieure au spculum donne des informations limites par rapport l'endoscopie nasale. Elle permet cependant de visualiser la cloison cartilagineuse, le plancher de la fosse nasale, la tte du cornet infrieur et la tte du cornet moyen. Elle doit tre pratique avant et aprs pulvrisation nasale d'un vasoconstricteur.
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La rhinoscopie postrieure au miroir est souvent difficile en raison d'un rflexe nauseux, ou de la conformation anatomique (longueur du voile). Lorsqu'elle est possible elle visualise le cavum et la partie postrieure des fosses nasales. L'endoscopie nasale, ralise l'aide d'un nasofibroscope souple ou d'un endoscope rigide, permet : - l'analyse de l'architecture ostocartilagineuse des fosses nasales ; - l'examen de l'aspect de la muqueuse de l'ensemble de la fosse nasale (dme, polypose, hypertrophie, atrophie) ; - la recherche de lsions scrtoires au niveau des mats ; - l'examen direct du cavum (inflammation, hypertrophie adnodienne) ; - d'liminer une tumeur des fosses nasales. Il est possible de raliser des prlvements dirigs sous endoscopie, notamment des prlvements bactriologiques au niveau du mat moyen ou un frottis nasal au niveau du cornet moyen pour examen cytologique.

3. Conduite tenir diagnostique et thrapeutique en fonction des donnes de l'interrogatoire et de l'examen clinique
Les donnes de l'interrogatoire et de l'examen clinique guident la prescription des examens complmentaires et la conduite tenir thrapeutique.

3.1. Rhinorrhe claire

3.1.1.Rhinorrhe claire isole Devant une rhinorrhe claire isole, unilatrale il faut liminer une rhinorrhe de liquide cphalorachidien. Elle est facilement suspecte en cas d'antcdent de traumatisme crnien compliqu de fracture de l'tage antrieur de la base du crne ou du rocher. Elle peut aussi survenir dans les suites d'une chirurgie rhino-sinusienne (videment ethmodal, septoplastie). Il s'agit en gnral d'une hydrorrhe unilatrale augmente par les efforts abdominaux, la compression des jugulaires, la position penche en avant. La difficult est de confirmer son authenticit. La prsence de glucose
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et le dosage de la bta 2 transfrrine dans l'coulement nasal sont des signes de valeur mais seulement en cas d'coulement non sanglant. Le scanner recherche un trait de fracture au niveau de l'tage antrieur de la base du crne ou du rocher. LIRM permet parfois la localisation de la fuite de LCR. Elle peut tre non contributive en l'absence de rhinorrhe le jour de l'examen. Le traitement est en gnral chirurgical, comprenant la fermeture de la brche, afin de prvenir le risque de mningite. Devant une rhinorrhe claire isole bilatrale il faut penser : - L'hydrorrhe du sujet g : classique "goutte au nez". Elle justifie, en l'absence de contre-indication, la prescription d'anti-cholinergiques locaux. - L'hydrorrhe matinale survenant ds le passage la position orthostatique. Elle est souvent profuse, sreuse et peut tre isole. Elle est favorise par les variations de temprature. La cause serait un dysfonctionnement neuro-vasculaire des glandes et des rseaux veineux artrio-veineux sous muqueux. 3.1.2. Rhinorrhe claire associe d'autres signes rhinologiques 3.1.2.1. Rhinite allergique La classique triade symptomatique obstruction nasale bilatrale, rhinorrhe claire, ternuements survenant sous forme de crises, en salve est fortement vocatrice d'une rhinite allergique. A cette triade, peuvent s'associer des signes mineurs mais parfois au devant de la scne : - prurit nasal, palatin, oculaire avec larmoiement, ou du conduit auditif externe, - des cphales : frquentes, elles ne traduisent pas forcment une participation sinusienne mais sont la consquence d'un trouble de la ventilation nasale, - un jetage postrieur, - des troubles olfactifs : hyposmie ou anosmie parfois associs une hypogueusie. Les aspects endoscopiques de la rhinite allergique sont variables, aucun n'est spcifique - hypertrophie de la muqueuse des cornets infrieurs ; - scrtions sreuses tapissant les fosses nasales ; - muqueuse couleur lilas, atone, plus rarement rouge ; - dme localis de la muqueuse ;
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- polypes au niveau du mat moyen en cas de participation sinusienne. Des tests cutans viendront confirmer l'impression clinique. Les anti-histaminiques par voie gnrale et / ou par voie locale intra nasale en association avec les corticodes locaux constituent la base du traitement. Ils sont en gnral trs efficaces sur la rhinorrhe. La corticothrapie gnrale en cure courte peut tre prescrite en cas de rhinite allergique svre ou pour passer un cap aigu. Les corticodes retard injectables n'ont aucune indication dans ces cas. L'viction allergnique est toujours indique lorsqu'elle est possible.

3.1.2.2. Rhinite non allergique L'allergie n'est pas la seule cause d'hyper ractivit nasale. En effet, il existe des rhinites non-allergiques, au cours desquelles la rhinorrhe peut tre d'intensit variable : - Les rhinites par intolrance mdicamenteuse ou alimentaire : acide actyl-salicylique et drivs, alcool, certains colorants (tartrazine). Le traitement repose sur l'viction de la substance en cause. - La rhinite osinophilique ou NARES (Non Allergic Rhinitis with Eosinophilic Syndrom) : la symptomatologie diffre peu de celle des autres rhinites mais l'anosmie est frquemment retrouve. Le diagnostic repose sur la ngativit du bilan allergique et la prsence d'une hyper osinophilie scrtoire suprieure 20 %. Le traitement est bas sur la corticothrapie locale. L'volution vers l'asthme n'est pas rare. - Les rhinites de cause hormonale : les strognes jouent un rle important dans la pathognie de certains syndromes d'hyper ractivit nasale. Une rhinite chronique peut survenir pendant la grossesse, elle disparat le plus souvent aprs l'accouchement. Citons galement la rhinite survenant en priode prmenstruelle et les rhinites voluant au cours des hypothyrodies. - Les rhinites iatrognes par abus de vasoconstricteurs locaux : ces rhinites mdicamenteuses sont de type hypertrophique et l'obstruction nasale est au premier plan. Elles peuvent aussi tre provoques par certains traitements anti-

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hypertenseurs (vasodilatateurs, bta-bloquants). Le traitement passe en premier lieu par le sevrage, parfois difficile, et / ou la modification du traitement anti-hypertenseur. - Les rhinites vasomotrices proprement dites : il s'agit d'un diagnostic d'limination. Elles sont en rapport avec un dysfonctionnement neurovgtatif. Les signes cliniques sont souvent dissocis, l'volution est irrgulire. Des facteurs psychognes sont souvent retrouvs : stress, motivit, difficults professionnelles ou relationnelles. Le traitement des rhinites prdominance scrtoire repose sur les anticholinergiques locaux. (Tableau I)

3.2. Rhinorrhe purulente

3.2.1. Rhinorrhe purulente unilatrale 3.2.1.1. Chez l'enfant Une rhinorrhe purulente unilatrale fait voquer : - Une atrsie choanale unilatrale : le diagnostic est clinique : la rhinoscopie met en vidence une imperforation de la partie postrieure de la fosse nasale avec impossibilit de passage vers le cavum. Le scanner permet d'authentifier le caractre muqueux, osseux ou osto-muqueux de l'atrsie. Le traitement est chirurgical. - Un corps tranger de la fosse nasale : Le diagnostic est rhinoscopique. Le traitement repose sur l'extraction du corps tranger. 3.2.1.2. Chez l'adulte Une rhinorrhe purulente unilatrale fait voquer : - Une tumeur maligne des fosses nasales ou des sinus : les signes associs vocateurs sont : des pistaxis rcidivantes ou une rhinorrhe strie de sang et des algies faciales. La rhinoscopie met en vidence une masse polypode ou bourgeonnante dans la fosse nasale. Les biopsies confirment le diagnostic. Le bilan d'extension loco rgional doit comporter un scanner des sinus en coupes axiales et coronales et une IRM pour prciser une ventuelle extension orbitaire ou endo crnienne. Le traitement est chirurgical.
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- Une tumeur du cavum : les signes rhinologiques associs sont une obstruction nasale et / ou une rhinorrhe sanglante. Une hypoacousie de transmission en rapport avec une otite sromuqueuse homolatrale la tumeur est un signe d'une grande valeur diagnostique. - Une tumeur bnigne des fosses nasales : polype de Killian, papillome invers. La symptomatologie est surtout obstructive. Le diagnostic est endoscopique, scannographique et anatomopathologique. - Une sinusite maxillaire chronique d'origine dentaire : elle est voque devant une rhinorrhe ftide unilatrale associe des douleurs dentaires. Les principes du traitement sont identiques ceux de la sinusite d'origine nasale, mais le foyer infectieux dentaire responsable doit tre trait et il faut tenir compte de la frquence plus grande des germes anarobies. - Une mycose sinusienne : les signes cliniques sont aspcifiques et la rhinorrhe peut en faire partie. Le scanner des sinus est fortement vocateur. Le diagnostic de certitude repose sur l'examen mycologique direct et la culture. Le traitement est chirurgical le plus souvent par voie endoscopique endonasale.

3.2.2.Rhinorrhe purulente ou muco purulente bilatrale Une rhinorrhe purulente bilatrale fait voquer une sinusite chronique : la rhinorrhe purulente ou le plus souvent muco-purulente est parfois remplace ou associe un jetage postrieur. Il peut exister une obstruction nasale, une hyposmie ou une anosmie, parfois une sensation de pesanteur faciale. Ces signes sont diversement associs. L'endoscopie des fosses nasales peut mettre en vidence ces scrtions purulentes au mat moyen avec un dme de l'apophyse unciforme et / ou de la bulle, un polype du mat moyen, une polypose nasale extensive. Le bilan radiologique doit comporter un scanner des sinus, celui-ci doit tre interprt en fonction du contexte clinique. Le diagnostic de sinusite chronique tant pos sur des critres cliniques, endoscopiques et scannographique, un bilan tiologique minimum s'impose : - recherche d'une allergie,
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- prlvement bactriologique devant un coulement purulent persistant malgr une antibiothrapie adapte, - bilan dentaire, - recherche d'un diabte. (Tableau II). Le traitement des sinusites chroniques est le plus souvent mdical. L'antibiothrapie doit tenir compte du caractre poly microbien (Gram +, Gram-, anarobies) de la flore bactrienne. Les soins locaux ne doivent pas tre ngligs (lavages des fosses nasales au srum physiologique, arosolthrapie, crnothrapie).

3.3. Rhinorrhe croteuse

Une rhinorrhe croteuse doit faire voquer : (Tableau III). - Une rhinite atrophique primitive, ou ozne associe rhinorrhe purulente et croteuse, cacosmie et obstruction nasale. La rhinoscopie retrouve une atrophie de la muqueuse nasale, tapisse de crotes. Le prlvement bactriologique retrouve frquemment Klebsiella ozon. Le traitement est mdical associant des lavages des fosses nasales, des arosols, des instillations de produits mucolytiques et une antibiothrapie active sur Klebsiella ozon. C'est une entit clinique rare de nos jours. - Une rhinite croteuse iatrogne post chirurgicale : Elle est souvent invitable aprs les voies d'abord rhino-septales ou paralatronasales. La prsence de crotes est habituelle pendant la phase de cicatrisation aprs chirurgie endonasale. La persistance des crotes reprsente une complication rare mais redoutable. - une rhinite croteuse spcifique : tuberculose, sarcodose et autres granulomatoses (maladie de Wegener, maladie de Stewart). Les prlvements bactriologiques et anatomopathologiques feront le diagnostic.

3.4. Rhinorrhe sanglante

Toute rhinorrhe sanglante chronique, fortiori si elle est unilatrale, associe une obstruction nasale unilatrale ou des manifestations douloureuses, doit faire liminer une tumeur des fosses nasales, des sinus ou du cavum.
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Conclusion
Un coulement nasal chronique est un signe fonctionnel rhinologique banal et frquent. Le diagnostic tiologique obit une dmarche codifie. Tout coulement nasal unilatral est suspect et doit faire liminer une pathologie tumorale.

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Tableau I :

Orientations diagnostiques devant une rhinorrhe claire

Rhinorrhe claire

isole unilatrale bilatrale

associe Rhinite allergique rhinite non allergique

traumatique iatrogne

sujet g orthostatisme

mdicaments NARES hormonales vasoconstricteurs locaux vasomotrices

Tableau II : Orientations diagnostiques devant une rhinorrhe purulente ou muco purulente

Rhinorrhe purulente / muco purulente

unilatrale

bilatrale

enfant

adulte

atrsie choanale corps tranger

tumeur maligne (fosses nasales / cavum) tumeur bnigne sinusite d'origine dentaire mycose

sinusite chronique

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Tableau III : Orientations diagnostiques devant une rhinorrhe croteuse

Rhinorrhe croteuse

Primitive = ozne

Spcifiques - tuberculose - sarcodose - granulomatoses

Iatrognes - voies rhinoseptales - voies paralatronasales - chirurgie endonasale

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