Vous êtes sur la page 1sur 39

SINUSITES

MAXILLAIRES
CHRONIQUES
Encadr par : Pr BENCHAOUI
Prsent par : Dr BERKANE

PLAN
I.

Introduction dfinition

II. Rappel
III. tiopathognie
IV. Diagnostic positif
V. Formes cliniques
VI. Diagnostic diffrentiel
VII. Complications
VIII.Traitement

INTRODUCTION
La sinusite maxillaire chronique se caractrise par un dysfonctionnement
de la muqueuse sinusienne, continu, voluant depuis plus de trois mois.
Elles ont pour dnominateur commun la permanence dune
symptomatologie sinusienne qui traduit la prsence de lsions
chroniques.
Le diagnostic en est difficile et ncessite une bonne connaissance de
lhistoire clinique du patient.

RAPPELS ANATOMIQUES
Le sinus maxillaire est une cavit
arienne creuse dans los
maxillaire. Sa forme est
comparable une pyramide, la
face suprieure est orbitaire, la
face antrieure est jugale. En
dedans, il est en rapport avec les
fosses nasales, en bas avec
larcade dentaire suprieure, en
dehors et en arrire il rpond la
fosse infratemporale contenant
lartre maxillaire.

RAPPELS HISTOLOGIQUE
La muqueuse tapissant le sinus
est de type respiratoire. Elle
forme un tapis muco-ciliare
permettant le transport actif des
scrtions vers lostium
maxillaire qui se draine au
niveau du mat moyen avec les
autres sinus du complexe
sinusien antrieur (sinus frontal
et cellules ethmodales
antrieures).

RAPPELS EMBRYOLOGIQUE
Le sinus maxillaire est
individualis avant la naissance. Il
provient dune vagination de
linfundibulum du mat moyen,
dabord dans la capsule nasale
puis dans la rgion orbito-nasale
du maxillaire.
A la naissance, cest une petite
cavit puis 06 ans elle prend la
forme pyramidale de ladulte mais
continue crotre. A 15-16 ans
elle sarrte sauf lextrmit
postro-infrieure

TIOPATHOGNIE

Contrairementlasinusiteaigu,quiestleplussouvent
causeparuneinfection,lasinusitechroniquepeutavoir
diffrentescauses.Lefacteurprincipalloriginedela
sinusitechroniqueestuneinflammationchroniquedu
revtementdessinus,doriginemalexplique.Lesinfections
peuventcependantcontribuerouaggraverlessymptmes,au
mmetitrequelallergie,letabagisme,lapollution...La
sinusitechroniqueestparfoisfavoriseparunebaissedes
dfensesimmunitaires,surtoutsielleestassociedes
infectionspulmonaireetotitesrptes.

FACTEURS FAVORISANTS
On distingue classiquement 2 grandes origines aux sinusites :
1: Les muqueuses pathologiques secondaires un mauvais
fonctionnement de lostium sinusien, ou une cause dentaire, o le
traitement de la cause entrane la gurison. Il sagit dune pathologie de
confinement.
2: Les maladies de la muqueuse en rapport avec des altrations
intrinsques:
-de la motilit des cils : dyskinsie ciliaire
-du mucus : mucoviscidose
-des dficits immunitaires,
-une allergie

DIAGNOSTIC POSITIF
Motifs de consultation:
Les motifs de consultation qui conduisent au diagnostic de sinusite maxillaire
chronique sont varis et aspcifiques.
En gnral, le patient se plaint uniquement dune rhinorrhe mucopurulente voluant depuis plusieurs mois.
Lobstruction nasale est modre ou absente et peut tre variable aux
changements de position.
On ne retrouve aucune douleur faciale, il peut cependant exister une vague
pesanteur sous orbitaire.
Parfois, la rhinorrhe passe totalement inaperue et le patient consulte pour
une complication du jetage postrieur: toux, amygdalite, otite, RGO. La
sinusite chronique est alors voque au cours du bilan.
Le patient peut galement se prsenter au cours dun pisode de
rchauffement. Le tableau sera alors celui dune sinusite maxillaire aigu,
cependant lhistoire chronique de la mie pourra faire voquer le Diagnostic.

Signes fonctionnels

DIAGNOSTIC POSITIF

Linterrogatoire cherche prciser les caractristiques des lments


cliniques que lui rapporte le patient.
On dcrit une rhinorrhe uni ou bilatrale ou bascule. Laspect de
lcoulement est important (muco-purulent, verdtre, croteux, sanglant).
Mme si le patient ne se plaint pas, il faut rechercher des signes associs
type danosmie, de cacosmie, dpistaxis, dhypoacousie. Dans les
ATCD, on p retrouver un asthme, la notion de rhinite allergique ou encore
dpisodes de sinusites maxillaires aigus rptition.
On prcise galement les habitudes toxiques du patient (tabac, alcool), et
son exercice professionnel (exposition au bois, des vapeurs irritantes).
Le clinicien est frapp par labsence de signes gnraux en dehors des
crises.

DIAGNOSTIC POSITIF
Signes physiques
Lexamen clinique est assez pauvre.
Linspection clinique recherche une ventuelle rougeur pr-sinusienne, souvent
absente, et des dformations nasales.
La palpation des points douloureux sinusiens ne met pas en vidence de douleur.
La rhinoscopie antrieure la recherche des causes mcaniques dobstruction
nasale favorisant une mauvaise aration ostiale. Elle peut montrer une muqueuse
hypertrophique ou normale, ou rvler du pus au niveau du mat moyen.
Lendoscopie, loptique rigide ou au naso-fibroscope, remplace avantageusement
la rhinoscopie antrieure et postrieure et recherche une rhinorrhe postrieure.
Le reste de lexamen clinique est complt dune exploration de la cavit buccale,
notamment dans le cas de rhinorrhe unilatrale la recherche dune dent
douloureuse ou dune dent soigne par amalgame.
Otoscopie : pour apprcier le retentissement auriculaire.
Les aires ganglionnaires sont palpes, un examen orient par le retentissement
clinique (asthme, reflux gastro sophagien) est ralis.

EXAMENS
COMPLMENTAIRES
A ce stade, lexamen clinique est insuffisant pour tablir le diagnostic de
certitude, le recours aux examens complmentaires est indispensable.
Les radiographies standards des sinus trois incidences sont peu utiles au
diagnostic. Elles peuvent montrer un niveau hydro-arique ou une image en
cadre.
En revanche, les clichs dentaires, orthopantomogramme et clichs rtroalvolaires, voire un dentascanner, sont indispensables au diagnostic dune
sinusite dorigine dentaire.
Une TDM est idalement ralis, il montre avec prcision ltat des
sinus, recherche une atteinte polysinusienne et permet de diagnostiquer
certaines formes telles que laspergillose sinusienne.

Lexamen TDM analyse galement laspect endonasal et recherche des


atteintes sinusiennes associes (ethmode antrieur)
La prsence dune opacit du sinus maxillaire sur lexamen TDM ne
permet pas, elle seule, de faire le diagnostic de sinusite maxillaire, les
caractristiques de cette opacit seront interprtes la lumire des
donnes cliniques et endoscopiques.
linverse, en labsence dopacit sinusienne et devant un aspect
sinusien normal (muqueuse et parois) il est difficile de retenir le
diagnostic de sinusite chronique volutive.

Examen bactriologique: les secrtions prleves pour


ECB et cultures sont striles dans 16,5 45 %; En cas
de positivit des cultures, des germes anarobies sont
retrouvs dans 25 % des cas. Parmi les germes arobies
isols dans 75 % des cas on retrouve diversement
associs Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et
diverses entrobactries

FORMES CLINIQUES
FORME TIOLOGIQUES
SMC dorigine dentaire: Une sinusite maxillaire chronique unilatrale
impose la recherche dune cause dentaire. La rhinorrhe est gnralement
purulente et ftide, le patient ressent une cacosmie. Lexamen buccal
rvle une dent douloureuse au niveau de larcade dentaire suprieure
homolatrale au sinus en cause. Elle est mise en vidence par pression de
la dent et de la gencive, celle-ci peut galement tre dmatie. Les
germes sont souvent des anarobies ou des mycoses. Le diagnostic est
confirm par le panoramique dentaire ou la TDM.
Parfois aucune dent ne prsente de signe dinfection, mais un fragment
damalgame a migr vers le sinus et se comporte comme un facteur irritatif
propice ladhsion des bactries pathognes.

FORMES CLINIQUES
FORME TIOLOGIQUES
SMC par dysprmeabilit matale: on a 02 formes:
sinusite muqueuse a mat ferm: de dcouverte radiologique avec
absence de signes fonctionnels, le liquide de ponction est muqueux
coagulant spontanment
sinusite hyperplasique : avec pousses de surinfections nombreuses.
Lendoscopie confirme le Diagnostic en montrant une hyperplasie
muqueuse et lobstacle matal.

FORMES CLINIQUES
FORME TIOLOGIQUES
sinusite maxillaire dorigine fongique : reprsente 10 20% des SMC, la
contamination se fait par inhalation. Le mauvais drainage sinusien et des
facteurs gnraux (diabte, corticothrapie, immunodpression) favorisent
linfection.
La balle fongique maxillaire: ou sinusite maxillaire fongique non invasive
chronique qui est la plus frquente. Rvle par une symptomatologie
sinusienne aspcifique ( rhinorrhe purulente non ftide ). Laspect des
crotes noirtres est rare. l endoscopie et la TDM confirme le diagnostic,
avec absence de lyse osseuse.
Sinusite fongique invasive chronique :ou granulome mycosique qui ralise un
tableau clinique dune tumeur sinusienne indolore avec exophtalmie et
paralysie oculomotrice. Limagerie retrouve une lyse osseuse (suspecte de
malignit) mais lendoscopie redresse le diagnostic (masse noirtre et
filaments mycliens ).

FORMES CLINIQUES
FORME TIOLOGIQUES
SMC allergiques : Lexistence dune sinusite bilatrale fait rechercher un
facteur favorisant telle quune allergie ou un facteur irritant
environnemental (tabac, environnement professionnel, climat).

FORMES CLINIQUES
FORME SELON LVOLUTION
Forme chronique pure: se dfinissant par une symptomatologie et des
signes qui restent patents pendant toute la dure dvolution de la
sinusite sans vritable pousse aigu.
Forme rcidivante: se dfinissant par lexistence de pousses de sinusite
aigu maillant lvolution dune sinusite chronique dont les signes sont
ou absents entre chaque pisode aigu.

FORMES CLINIQUES
FORMES TOPOGRAPHIQUES
Formes unilatrales:
Dorigine dentaire
Dorigine fongique
Devant une sinusite unilatrale, il faut galement dpister une origine
mcanique. On recherche un obstacle la ventilation du mat
moyen, responsable dun dfaut dvacuation des scrtions. Il peut
sagir dune anomalie osseuse (dviation septale), dune anomalie
turbinale par hypertrophie du cornet moyen ou une concha bullosa, ou
une anomalie du dveloppement de la muqueuse (polype, voire tumeur
noplasique). Des anomalies de lanatomie du mat moyen lui-mme ont
galement t individualises.
La tuberculose et la syphillis peuvent galement tre en cause.

FORMES CLINIQUES
FORMES TOPOGRAPHIQUES
Formes bilatrale:
Lexistence dune sinusite bilatrale fait rechercher un facteur favorisant
telle quune allergie ou un facteur irritant environnemental (tabac,
environnement professionnel, climat).
Il existe des formes atypiques dont lvolution peut conduire au
diagnostic de pathologies gnrales, ou sinscrire dans lvolution
classique de ces pathologies. Elle est associe latteinte dautres
organes.
Une atteinte rhinosinusienne chronique qui saggrave doit faire voquer
une granulomatose de Wegener. La rhinorrhe est croteuse,
srosanglante et souvent associe des pistaxis. A un stade volu, il
existe des lsions destructrices de la peau et de los qui font facilement
voquer le diagnostic.

FORMES CLINIQUES
FORMES TOPOGRAPHIQUES
Formes bilatrale:
Chez lenfant, le sd de Kartagener, maladie mucociliaire congnitale, se
complique souvent de sinusite chronique. Le Diagnostic est souvent port
par le pdiatre avant que ne surviennent les complications chroniques. Ce
syndrome associe situs inversus, dilatation des bronches et
manifestations rhino-sinusiennes.
La sinusite maxillaire chronique est galement une complication
frquente de la mucoviscidose. En gnral, elle nest cependant pas
rvlatrice de cette maladie autosomique rcessive. Toutefois, devant la
notion de rhinosinusite dallure chronique de lenfant, il faut raliser un
test la sueur afin dliminer ce Diagnostic dramatique.

DIAGNOSTICS POSITIF
A linterrogatoire:
Symptomatologie sinusienne aspcifique chronique ou alternance de
rchauffement-accalmie.
A lexamen clinique :
Rhinorrhe, ON, cphale, toux chronique, absence de douleur, absence
de fivre.
Prsence de pus au niveau du mat moyen la nasofibroscopie souple.
A limagerie :
diffrentes types dopacits.

DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS

Fausses sinusites douloureuses :


Dorigine dentaire :synalgie dento-faciale.

Dorigine ophtalmologique : kratite et glaucome.


Dorigine neurologique: algies neuromusculaire.
Fausses sinusites rhinorrhiques :
rhinorrhe purulente chronique dorigine nasale (rhinolithiase).
Une rhinorrhe unilatrale chronique ftide, indolore, en particulier chez
un enfant, doit faire voquer un corps tranger nasal.
Fausse sinusites radiologiques :
Tumeurs malignes sinusiennes.
Kyste endosinusien et kyste paradentaire.

EVOLUTION
Lvolution naturelle de la sinusite maxillaire chronique, en dehors de ces
pathologies gnrales, est caractrise par les rcurrences des pisodes
de rchauffement et par les complications. On peut voir cette pathologie
saccompagner de pharyngite chronique, de bronchite, dasthme ou
dotite. Lvolution est longue sans retour spontan la normale.
Les complications des pousses de rchauffements sont les mmes que
celles des pisodes de sinusites maxillaires aigues.

BUT
Les buts du traitement sont de
lutter contre linfection,
contre une cause locale ventuelle,
traiter un terrain favorisant.

TRAITEMENT

MOYENS

TRAITEMENT

Mdicaux :
Antibiothrapie par voie gnrale.
Corticothrapie : toujours associe lantibiothrapie.
dcongestionnement nasaux par voie locale et gnrale.
Lavage pluriquotidien au srum sal.
La thrapeutique fluidifiante, larosolthrapie et les cures thermales
nont pas fait preuve de leur efficacit.
antalgiques et dsensibilisation.
antifongiques par voie parentrale et lavages par antifongiques pour les
sinusites dorigine fongique.

MOYENS

TRAITEMENT

Mdicaux :
Le traitement du terrain est galement important. Les allergies
bnficient dun traitement au long cours par antihistaminique H1. Les
patients o la composante infectieuse semble prpondrante du fait
dune fragilit du terrain (immunodpression, diabte, dficits
immunitaires mineurs) peuvent bnficier dune cure par
immunomodulateur

MOYENS

TRAITEMENT

Chirurgicaux :
Ponction drainage du SM, utilise en seconde intention aprs chec du
traitement mdical, son objectif tant de vider le sinus maxillaire de son
contenu, den faire une analyse bactriologique puis de mettre en place un
drain maintenant laration du sinus ponctionn et permettant de raliser
des lavages du sinus et/ou des instillations de solution antibiotique.
Pour dautres auteurs, en cas dchec du traitement mdical on devrait
demble recourir labord du sinus maxillaire par voie de matotomie
moyenne.
Traitement des lsions dentaires.
La correction des anomalies morphologiques endonasales (DCN).

INDICATIONS

TRAITEMENT

Traitement mdical systmatique en cas de pousses aigue associ une


sinusoscopie et une manomtrie.
Plusieurs cas de figures peuvent se voir :
Lsions rversible : mise en place dun drain dAlbertini.
Si ostium impermable: matotomie moyenne.
Origine dentaire : trt mdical et matotomie infrieure.

CONCLUSION
La sinusite chronique est de Diagnostic et de traitement difficile. La prise
en charge est longue et ncessite le recours des examens
complmentaires nombreux. Son traitement doit toujours tre mdical en
premire intention. Le traitement chirurgical de la sinusite chronique a
t considrablement modifi par le progrs de lantibiothrapie dune
part et de la venue de la chirurgie endoscopique dautres part.