Appareillage Auditif Conventionnel

20-185-C-15
Appareillage auditif conventionnel

J.-C. Ceccato, J. Bourien, F. Venail, J.-L. Puel
Seize pour-cent de la population adulte et une personne sur deux de plus de 75 ans souffrent de troubles
auditifs (surdités, acouphènes). Vu l’augmentation de l’espérance de vie et l’exposition au bruit qui accé-
lère le vieillissement, beaucoup de personnes gagneraient à être appareillées. Aujourd’hui, pratiquement
tous les appareils auditifs sont numériques et connectés. Ces dispositifs se présentent sous la forme de
contours d’oreille portés sur le pavillon, ou d’intra-auriculaires plus ou moins dissimulés dans le conduit
auditif externe. Le principe de ces appareils est d’amplifier l’information pertinente (notamment la parole)
pour l’acheminer près du tympan. Cet article décrit le fonctionnement et les stratégies de traitements
du signal pour s’adapter aux diverses situations d’écoute des patients. Certes, l’adaptation prothétique
se base sur une démarche scientifique, notamment parce qu’elle s’appuie sur un bilan audiologique
complet et des logiciels de traitement du signal sophistiqués. Cependant, la réussite d’un appareillage
repose aussi sur une prise en charge rééducative du patient, ainsi que sur un accompagnement person-
nalisé et régulier pour aboutir à un réglage adapté à la surdité, à l’environnement, à la vie et aux attentes
du malentendant.
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Mots-clés : Audition ; Surdité ; Adaptation prothétique ; Aides auditives
Plan Plus de 50 % des personnes âgées de plus de 75 ans ont des

troubles auditifs [1] . La surdité liée à l’âge (presbyacousie), qui
■ Introduction 1 apparaît autour de 60 ans, est la plus fréquente. Les premiers
signes sont une baisse de la perception des sons aigus et des pro-
■ Physiologie du système auditif 2 blèmes de compréhension du langage dans le bruit. Avec le temps,
■ Évaluation de la surdité 3 ces difficultés s’accentuent, y compris dans le calme, et peuvent
■ Différents types de surdités 3 aboutir à une surdité invalidante. Ces difficultés de compréhen-
■
sion sont responsables d’un isolement social, souvent à l’origine
Différents types d’appareils auditifs 4
d’un état dépressif réactionnel [3–5] . Plus grave, les déficits audi-
■ Aides auditives conventionnelles 5 tifs sont souvent associés à une accélération du déclin cognitif,
Étage d’entrée 5 entraînant une dépendance précoce des personnes âgées au même
Amplification et traitement du signal 6 titre que d’autres facteurs comme l’hypertension, le diabète et le
Étage de sortie 9 tabagisme [6] . Ces résultats sont confirmés par l’étude d’Amieva [7]
■ Adaptation prothétique 11 réalisée en France sur une cohorte de 3777 individus sur 25 ans.
■ Évaluation prothétique et entretien de l’appareil 12 Les personnes présentant une surdité présenteraient un déclin
cognitif accéléré, qui pourrait être ralenti grâce au port régulier
■ Remboursement et prise en charge médicosociale 12 d’un appareil auditif. Avec l’augmentation de l’espérance de vie
■ Conclusion 13 et une exposition accrue aux bruits (notamment chez les jeunes),
le nombre de personnes présentant des problèmes auditifs devrait
croître exponentiellement, de même que le recours à l’appareillage
auditif. Cependant, une étude conçue et exécutée par Anovum
Introduction (Zürich) sous l’égide de l’Association européenne des fabricants
d’aides auditives rapporte qu’en France seules 34 % des personnes
Les pathologies du système auditif représentent un problème sont appareillées, soit 2 millions de personnes sur 6,5 millions [8] .
de santé publique majeur. Les statistiques européennes et nord- Cette situation serait due à un manque d’information des per-
américaines montrent que 16 % de la population adulte souffre de sonnes âgées et des professionnels de santé ; mais surtout au prix
troubles auditifs (surdités, acouphènes) [1] . Une estimation améri- (1500 D pour un appareil, soit 3000 D pour les deux oreilles), et au
caine place même le coût des prises en charge de ces pathologies faible remboursement des aides auditives (environ 120 euros par
au deuxième rang des maladies du système nerveux central et oreille appareillée en 2017).
des organes des sens (juste derrière la maladie d’Alzheimer et Les aides auditives (couramment appelées prothèses audi-
loin devant les pathologies visuelles). On estime qu’en Europe la tives ou audioprothèses) modifient l’environnement sonore pour
prise en charge des troubles auditifs représente un coût annuel l’adapter à l’oreille déficiente du patient. Si une prothèse de
de 213 milliards d’euros, dont 22 milliards pour la France [2] . hanche remplace quasi à l’identique un col de fémur cassé, les
EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 12 > n◦ 3 > août 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(17)76653-6
Téléchargé pour Aissam El Rhari (aissam.elrhari@usmba.ac.ma) à Hassan II University Hospital in Fez à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur juillet
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20-185-C-15 Appareillage auditif conventionnel
Conduit
A auditif
Nerf auditif
Oreille B C
interne
SV SM
ST
Tympan
M. Lenoir, Inserm U1051, Montpellier
Oreille
moyenne Trompe
Pavillon d’Eustache
D E 2 kHz
1,5 kHz 3 kHz
400 Hz 600 Hz
Fréquences
200 Hz
Base Apex
800 Hz
Base 20 kHz 1 kHz
4 kHz
Membrane
7 kHz
basilaire Apex
5 kHz
Membrane
basilaire
Figure 1.
A. Schéma du système auditif périphérique (copyright : Jean-Charles Ceccato).
B. Coupe transversale d’un segment de cochlée avec la rampe vestibulaire (SV), le canal cochléaire (SM) et la rampe tympanique (ST) (copyright : Jean-Charles
Ceccato).
C. Épithélium sensoriel de la cochlée observé en microscopie électronique avec les cellules ciliées externes (CCE) et internes (CCI), la membrane basilaire
(mb), les fibres du nerf auditif (f) et le ganglion spiral (gs) (copyright : Jean-Charles Ceccato).
D. Représentation schématique d’une cochlée déroulée mettant en évidence la vibration de la membrane basilaire en réponse à un son (copyright : Jean-
Charles Ceccato).
E. Correspondance entre la fréquence d’un son et la position de codage le long de la cochlée (tonotopie cochléaire) (copyright : Jean-Charles Ceccato).
appareils auditifs ne remplacent en rien une oreille abimée. On maximale près de l’étrier (base de la cochlée) et les sons graves une
parle donc d’aides auditives, en ce sens qu’elles ne compensent pas vibration vers l’apex de la cochlée ; c’est la tonopotie cochléaire
à 100 % le déficit auditif, mais qu’elles aident à mieux entendre. (Fig. 1). L’épithélium sensoriel qui repose sur la membrane basi-
L’objectif de cet article n’est pas de traiter des enjeux socio- laire renferme deux types de cellules sensorielles, les cellules ciliées
économiques de l’appareillage auditif, certes très importants à externes (CCE) et les cellules ciliées internes (CCI). Les CCE ampli-
l’échelle individuelle et collective, mais plutôt de se focaliser sur la fient mécaniquement les vibrations de la membrane basilaire,
technologie de ces appareils auditifs, leurs modes de fonctionne- affinant ainsi la sélectivité en fréquence [9, 10] . Les CCE étant très
ment, les indications médicales en fonction des différents types de fragiles, leur disparation entraîne une baisse de la sélectivité en
surdité, leur efficacité dans diverses situations (notamment dans fréquence, qui se traduit par des troubles de compréhension de
le bruit), ainsi les modalités de leur prise en charge médico-sociale. la parole. Si les aides auditives miment très bien le rôle des CCE
en amplifiant les sons faibles et en compressant (réduisant) les
sons forts, elles ne permettent pas de restituer la sélectivité en
fréquence, et donc l’intelligibilité de la parole. Les CCI, quant à
Physiologie du système auditif elles, transforment le signal mécaniquement amplifié en message
nerveux via la libération d’un neurotransmetteur [11] , qui à son
Pour comprendre le fonctionnement et les limites des aides tour active des récepteurs présents sur la terminaison des fibres
auditives, il est utile de faire un bref rappel du système audi- du nerf auditif. Les fibres du nerf auditif émettent alors des poten-
tif. Les sons de l’environnement sont captés et amplifiés par le tiels d’action qui sont véhiculés vers les centres auditifs supérieurs.
pavillon, puis le conduit auditif externe. Ils font vibrer le tym- Généralement, on s’accorde à décrire trois types de fibres dans le
pan et mettent en mouvement la chaîne des osselets : marteau, nerf auditif [12] : les fibres les plus sensibles sont activées par des
enclume et étrier. Ce dernier, en s’enfonçant dans la fenêtre ovale faibles niveaux sonores (seuils liminaires) et ont une activité spon-
de l’oreille l’interne (ou cochlée), crée une onde de pression entraî- tanée élevée (plus de 18 potentiels d’action par seconde) ; les fibres
nant une vibration de la membrane basilaire en un point précis ayant des seuils supraliminaires moyens ou élevés ont respective-
dépendant de la fréquence. Les sons aigus induisent une vibration ment une activité spontanée moyenne (entre 0,5 et 18 potentiels
2 EMC - Oto-rhino-laryngologie
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Fréquence (Hz)
A B
Phone 250 500 1 k 2 k 4 k 8 k
120 UCL
100
100 0
Niveau (dB SPL)

90
Seuil (dB HL)

80
80 70 20
60
60 50 40
40 Parole 40
30
20 60
20 10
Seuil 80
0
100
250 500 1 k 2 k 4 k 8 k
Fréquence (Hz)
Figure 2.
A. Courbes de sensation sonore équivalente (courbe isophone), unité le Phone, pour des niveaux compris entre le seuil liminaire et le seuil d’inconfort (UCL)
exprimé en dB SPL. La zone grisée représente la zone fréquentielle des signaux de parole (copyright : Jean-Charles Ceccato).
B. Audiogramme tonal présentant les seuils en dB HL pour des pertes de type descendante (rouge), ascendante (violet), plate (orange), ou en forme de U
(vert). L’audiogramme descendant est caractéristique de la presbyacousie (copyright : Jean-Charles Ceccato).
d’action par seconde) ou basse (inférieure à 0,5 potentiel d’action audiométriques sont plus élevés. En clinique, l’intensité sonore est
par seconde). Le recrutement progressif de ces différentes caté- mesurée en dB HL (hearing level) où le 0 dB correspond au niveau
gories de fibres permet d’expliquer l’étendue de la dynamique perçu le plus faible pour chaque fréquence (Fig. 2A). Tout se passe
cochléaire, du seuil de la perception au seuil d’inconfort ou de comme si l’on faisait la différence entre les seuils en dB SPL du
douleur (0 à 120 dB à 1000 Hz). Il est aujourd’hui admis que les malentendant et les seuils en dB SPL d’un sujet considéré comme
fibres à basse activité, codant les sons forts, sont indispensables ayant une audition normale. Pour des raisons pratiques liées au
pour coder les signaux dans le bruit. Or, ces fibres sont celles qui temps de réalisation du test et aux caractéristiques fréquentielles
disparaissent les premières lors d’un traumatisme sonore [13–15] , de la parole, le test auditif classiquement réalisé en clinique,
comme lors du vieillissement cochléaire [16] . On comprend donc appelé aussi audiogramme tonal, explore le champ auditif entre
que les patients se plaignent plus de ne pas comprendre que de 250 à 8000 Hz par pas d’une octave. Les seuils sont considérés
ne pas entendre... surtout dans le bruit. normaux s’ils sont inférieurs à 20 dB HL. Si l’audiométrie tonale
Le message nerveux est véhiculé par les fibres du nerf auditif est un bon indice de la perte des CCE, elle ne présage en rien
jusqu’aux noyaux cochléaires qui en extrait les propriétés tem- de la compréhension de la parole. L’évaluation des capacités de
porelles. Dernier relais du tronc cérébral, le colliculus inférieur compréhension du langage se fait en présentant des items lan-
affine la localisation spatiale déjà esquissée dans le complexe oli- gagiers (logatomes, mots, phrases) au sujet qui doit les répéter
vaire, analyse les sons à signification spécifique (prédateur, cris de pour s’assurer qu’il les entend correctement : c’est l’audiométrie
reconnaissance, mélodie, langage chez l’homme) et les envoie au vocale. Suivant le type de matériel sémantique, il est possible
thalamus (système d’éveil), puis au cortex auditif qui les traite et d’obtenir une évaluation plus ou moins intégrée des capacités de
les mémorise. Le traitement central des signaux auditifs dépend compréhension du sujet. Par exemple, les phrases vont faire plus
donc étroitement de la qualité du recueil de l’information à la péri- intervenir la suppléance mentale que les logatomes sans signi-
phérie. Ainsi, la perte de quelques cellules ciliées ou de quelques fication. Il est alors possible d’évaluer l’efficacité de l’adaptation
neurones entraîne bien plus qu’une simple hypoacousie. Si c’était prothétique en réalisant une audiométrie vocale avec ou sans aides
le cas, l’appareillage auditif suffirait à corriger le handicap, et les auditives. Enfin, il est possible de réaliser ces tests dans le bruit,
patients ne se plaindraient pas de difficultés d’intelligibilité dans voire de créer des situations sonores immersives avec des sources
les environnements complexes et bruyants. multiples générées par plusieurs haut-parleurs afin d’évaluer au
mieux les problèmes de compréhension quotidiens du patient et
l’efficacité de la réhabilitation mise en place.
Évaluation de la surdité
Au plan physique, on exprime la fréquence (ou hauteur d’un
son) grave ou aiguë en hertz (nombre de périodes par seconde), et Différents types de surdités
le niveau (ou intensité) fort ou faible en décibels (dB). Cette unité
exprime le rapport des puissances entre la grandeur mesurée et Si la chirurgie permet de résoudre un certain nombre de
une valeur de référence fixée par une norme. La valeur de réfé- problèmes liés à l’oreille externe et/ou moyenne (surdités de trans-
rence correspondant à 0 dB SPL (sound pressure level) est 2 ×10−5 Pa mission), peu de solutions thérapeutiques répondent efficacement
(20 micropascals). Ainsi, à 1000 Hz le rapport entre le seuil de per- aux pathologies de l’oreille interne (surdité de perception) et
ception ( 0 dB SPL) et le seuil de douleur ( 120 dB SPL) est seules des techniques de réhabilitation prothétique (aides audi-
de 1 million. Une personne normoentendante perçoit mieux les tives, implants d’oreille moyenne ou cochléaires) permettent de
fréquences entre 1000 et 4000 Hz (Fig. 2). Pour ces fréquences, compenser le handicap auditif. Les surdités de perception ont des
la limite de perception (seuil liminaire) est un peu inférieure au origines multiples et concernent différentes structures cochléaires
niveau de référence 0 dB SPL. En dehors de cette zone, les seuils ou nerveuses. Jusqu’à très récemment, on pensait que les CCE
Figure 3.
A, B. Principaux composants électroniques d’une aide auditive de type intra-auriculaire (A) ou contour d’oreille (B) (copyright : Jean-Charles Ceccato).
C. Position, apparence et forme d’embout pour six modèles d’aides auditives (trois intra-auriculaires à gauche et trois contours d’oreille à droite) (copyright :
Jean-Charles Ceccato).
responsables de l’amplification des ondes sonores et de la sélec- normale. En revanche, les patients présentant ce type de neuropa-
tivité en fréquence (mécanismes actifs) dans la cochlée étaient thie ont de graves difficultés à comprendre une conversion dans
prioritairement affectées (parce que plus fragiles) à la suite d’une le bruit [19] et c’est précisément ce que les aides auditives ont du
exposition au bruit, d’une prise de médicaments ototoxiques mal à réaliser : amplifier sélectivement de la parole lorsqu’elle est
ou du vieillissement cochléaire (pour revue [17] ). Les stratégies noyée dans un bruit ambiant.
de réhabilitation auditive ont alors essentiellement porté sur
l’amplification et la compression de la dynamique des sons.
Cependant, les aides auditives sont incapables de restituer la sélec-
tivité en fréquence, indispensable pour une bonne discrimination
Différents types d’appareils
de la parole. On sait aujourd’hui que des dommages de la strie auditifs
vasculaire sont très souvent évoqués dans certaines formes de pres-
byacousie [18] . Plus surprenant, l’exposition au bruit peut entraîner Nés au début du XXe siècle, les appareils auditifs sont commu-
la destruction définitive de plus de 50 % des fibres du nerf auditif, nément utilisés pour traiter la surdité. Les aides auditives sont
sans que l’audiogramme ne soit affecté [13–15] . Autrement dit, un des dispositifs électroniques externes, autonomes, qui améliorent
audiogramme tonal normal ne traduit pas forcément une audition le son en fonction de la perte auditive du malentendant.
Aujourd’hui, pratiquement tous les appareils sont numériques. de type zinc-air qui offrent un très bon compromis entre durée
Les aides auditives conventionnelles s’adressent à des patients de vie, taille et coût financier. Ces piles sont non rechargeables
chez qui tout ou partie des organes de l’audition naturelle sont et de taille variable suivant la durée de vie souhaitée. Certains
conservés. Elles sont dotées d’un microphone, d’un amplifica- appareils auditifs sont dotés d’une batterie rechargeable type
teur et d’un écouteur qui délivre le son en direction du tympan nickel-cadmium ou lithium. Ces dispositifs nécessitent la présence
(Fig. 3). On parle d’aides auditives à conduction aérienne ou d’un circuit de charge dans l’appareil qui, posé sur un socle, va
conventionnelle. D’une manière générale, l’appareillage audi- mettre l’accumulateur en charge par contact électrique ou plus
tif en conduction aérienne doit être préféré à tout autre type récemment par induction.
d’appareillage si les conditions le permettent. En effet, il permet
de corriger tout type de surdité jusqu’aux surdités profondes. Plus
rarement, l’écouteur est remplacé par un vibrateur implanté dans Étage d’entrée
la mastoïde qui transmet l’information sonore à l’oreille interne
par conduction osseuse. Cet implant ostéo-intégré ou système Microphones
bone anchored hearing aid (BAHA) s’adresse aux patients présen- Les contours d’oreille sont généralement dotés de deux micro-
tant une surdité de transmission (atteinte de l’oreille externe ou phones placés sur le haut de l’appareil afin de capter le son
moyenne) seule ou couplée à une surdité de perception légère arrivant au-dessus de l’oreille (Fig. 3). Ils sont protégés par une
à moyenne. Il existe aussi des implants d’oreille moyenne qui grille ou une fente étroite pour limiter l’encrassement et le bruit
réalisent une transmission mécanique des sons via un vibra- du vent. Les intra-auriculaires ne possèdent généralement qu’un
teur (aimant ou cristal piézoélectrique) directement attaché sur la seul microphone placé du côté extérieur de l’appareil (Fig. 3). Il
chaîne ossiculaire. Les indications d’implants d’oreille moyenne existe plusieurs technologies permettant de convertir le mouve-
sont évolutives, prenant en compte les progrès technologiques ment de la membrane du microphone (diaphragme) en signal
appliqués aux aides auditives conventionnelles. Elles prennent électrique reflétant le signal acoustique. Les microphones peuvent
en compte au cas par cas les alternatives possibles de réhabilita- être soit omnidirectionnels et capter les sons de la même façon
tion auditive et les contraintes qui leur sont liées : suivi et réglage quelle que soit la direction de la source sonore, soit direction-
à long terme, renouvellement des processeurs, limite de réalisa- nels et privilégier les sons provenant de l’avant. Les microphones
tion des examens en imagerie par résonance magnétique, etc. inclus dans les aides auditives utilisent ces propriétés direction-
Dans tous les cas, l’efficacité de l’appareillage va s’apprécier non nelles pour se focaliser sur une source sonore. Cette capacité de
seulement par la mesure du gain prothétique, différence entre localisation des sources est cruciale pour la compréhension dans le
audiométrie prothétique appareillée et audiométrie tonale limi- bruit. L’oreille humaine utilise plusieurs indices pour localiser une
naire au casque, mais aussi et surtout par l’audiométrie vocale source sonore dans l’espace. Dans le plan horizontal, les indices
en champ libre, véritable reflet de l’efficacité prothétique. En cas utilisés par le cerveau sont les différences de temps et d’intensité
d’efficacité insuffisante de l’appareillage auditif conventionnel, des signaux parvenant aux deux oreilles. Dans le plan vertical, les
c’est-à-dire en cas d’intelligibilité inférieure à 50 % lors de la pré- indices utilisés sont monauraux, et reposent sur la modification
sentation d’une liste d’audiométrie vocale présentée à 60 dB HL en spectrale du son et les échos générés par le torse, la tête et l’oreille
champ libre avec un appareillage auditif dont les réglages auront externe de l’auditeur. Les porteurs d’appareils intra-auriculaires
été optimisés, on peut envisager une implantation cochléaire. profitent donc de la majorité de ces indices. Les contours d’oreille,
Généralement indiqué pour les surdités sévères ou profondes, positionnés à l’arrière des pavillons, privent le porteur d’une par-
l’implant cochléaire stimule électriquement les fibres du nerf audi- tie de ces informations nécessaires à la localisation de la source
tif via des électrodes implantées dans la cochlée. Depuis quelques sonore. Par exemple, le pavillon atténue les sons provenant de
années, les patients présentant une audition résiduelle dans les l’arrière au profit des sons venant de l’avant, donc du locuteur. La
fréquences graves se voient proposer un appareillage électroa- présence de deux microphones permet d’améliorer la compréhen-
coustique. Celui-ci délivre une stimulation acoustique via une sion de la parole en milieu bruyant en créant numériquement un
aide auditive conventionnelle (pour stimuler l’audition résiduelle microphone directionnel qui va privilégier les signaux sonores
naturelle dans les graves) couplée à un implant cochléaire qui venant du locuteur ou de la source sonore placée face au mal-
restitue la perception des fréquences aiguës via une stimulation entendant. Les bruits venant de l’arrière et des côtés sont quant
électrique. à eux atténués. Le passage d’un mode omnidirectionnel à direc-
Avant toute démarche d’appareillage auditif, une consultation tionnel peut se faire de manière manuelle (à l’aide d’un sélecteur
auprès d’un médecin oto-rhino-laryngologiste (ORL) est néces- ou d’une télécommande) ou automatique (sous le contrôle du
saire. Il est le seul à même d’établir un bilan médical précis de processeur de l’aide auditive). Lors d’un appareillage binaural, la
l’audition, de discuter des différents traitements de la surdité et communication entre les deux aides auditives permet d’obtenir
de s’assurer de l’absence de contre-indication à l’appareillage. des directivités encore plus focalisées en utilisant les quatre
microphones disponibles ; on parle alors de réseau de micro-
phones [20] . Enfin, la connexion avec les smartphones notamment
permet d’élargir plus encore ce « réseau microphonique »
Aides auditives conventionnelles d’entrée.
Dans l’immense majorité des cas, la réhabilitation auditive

repose sur le port des aides auditives à conduction aérienne.
Systèmes CROS et Bi CROS
Ces dernières analysent, traitent et amplifient l’information per- En cas de cophose unilatérale (surdité totale d’une oreille), il
tinente (notamment la parole) pour l’acheminer près du tympan est possible de placer un microphone qui va capter le son du
en conduction aérienne. Ces appareils auditifs se présentent sous côté de l’oreille affectée et le transmettre sans fil (Bluetooth) à
la forme de contours d’oreille portés sur le pavillon ou d’intra- un appareil côté sain qui va l’émettre dans l’oreille saine, on parle
auriculaires plus ou moins dissimulés dans le conduit auditif d’appareillage CROS (contralateral routing of signal ou transmission
externe (Fig. 3). Il est aussi possible d’intégrer le dispositif dans controlatérale des signaux [20, 21] ). L’oreille saine perçoit les sons
des branches de lunettes pour le rendre plus discret. Pour les sur- provenant de chaque côté de la tête, limitant l’effet de masque
dités légères et moyennes, la transmission des sons de l’appareil de cette dernière lorsque le son cible arrive du côté cophotique.
vers le tympan est généralement réalisée via un cathéter dis- Cependant, le système CROS n’est pas seulement réservé aux per-
cret maintenu dans le conduit auditif externe par un dôme en sonnes ayant une oreille cophotique. Il peut aussi s’adapter à une
silicone souple ouvert permettant une perception naturelle des surdité bilatérale asymétrique, c’est-à-dire une surdité plus impor-
sons graves lorsque ceux-ci restent bien perçus. Pour les surdités tante d’un côté que de l’autre. Dans ce cas, on parle de système
sévères et profondes, l’audioprothésiste a recours à un embout Bi CROS. Le concept du Bi CROS est le même que celui d’un
étanche moulé à la forme du conduit auditif du patient, ce qui CROS classique. Il y a un appareil émetteur ainsi qu’un appareil
permet une bonne amplification du son tout en limitant l’effet récepteur. La différence principale est que le récepteur possède les
Larsen (sifflements). Elles sont alimentées par des piles-boutons propriétés d’un appareil auditif classique (Fig. 4).
Boucle magnétique Transmission Bluetooth
Transmission FM
Téléphones et tablettes Ordinateur
Spectacles, cinémas et conférences

Auto-radio
Télévision Chaîne Hi-Fi

Guichet
A Salle de classe B C
Figure 4. Dispositifs de communication sans fil entre l’environnement et l’aide auditive. Exemples de systèmes basés sur la boucle magnétique (A), la
modulation de fréquence (B, frequency modulation [FM]) et le Bluetooth (C) (copyright : Jean-Charles Ceccato).
Systèmes de réception de signaux sans fil entendant, la gamme fréquentielle et la dynamique d’intensité

du champ auditif sont réduites en raison de l’élévation des seuils
L’éloignement ou la distance de la source est un facteur limitant
auditifs. Le problème de l’adaptation prothétique est donc de faire
de l’appareillage auditif. L’intensité d’une source sonore diminue
rentrer tout ou partie de la dynamique du champ auditif d’un
très rapidement avec la distance. Outre la difficulté de détecter
normoentendant dans l’oreille d’un malentendant présentant un
un signal plus faible, l’éloignement de la source sonore augmente
champ auditif restreint. Ceci est d’autant plus complexe qu’à la
les chances de parasitage par l’ajout de bruit entre la source cible
réduction du champ auditif s’ajoute parfois des pertes de réso-
et le microphone. La solution consiste à utiliser un microphone
lutions fréquentielle, temporelle ou d’intensité. Transposé aux
déporté qui communique sans fil avec l’aide auditive (Fig. 4). Le
déficits visuels, cela s’apparente à essayer de visionner un film
principe est simple : le son est capté au plus près de la source
couleur en haute définition sur une télévision noir et blanc à tube
(micro-cravate ou boîtier porté par l’interlocuteur) et transmis
cathodique des années 1960.
directement à l’aide auditive. Ainsi, la parole de l’interlocuteur
devient très saillante par rapport aux bruits environnants. Initia-
lement, la technologie utilisée était la modulation de fréquence Conversion analogique-numérique
qui nécessite un dispositif électronique pour convertir le signal Jusque dans les années 1990, les aides auditives étaient analo-
d’entrée en onde radio et un autre sur l’aide auditive pour faire giques. Autrement dit, le son était converti en tension, modifié
l’opération inverse. Cette technologie tend à disparaître au pro- par le circuit électrique pour être ensuite reconverti en son. Tous
fit des modes de communication numériques sans fil (Bluetooth les traitements élémentaires (amplification et filtrage notamment)
ou Wifi). Grâce aux accessoires Bluetooth développés par les étaient réalisés par des composants électroniques analogiques
fabricants, l’utilisateur peut connecter ses aides auditives à sa dont les caractéristiques étaient contrôlées par des potentiomètres
télévision, son autoradio, sa chaîne Hi-Fi, son ordinateur ou son (résistances variables) disposés sur la coque de l’aide auditive.
smartphone (Fig. 4). Enfin, les aides auditives sont depuis long- L’audioprothésiste utilisait alors un petit tournevis pour régler
temps dotées d’une bobine à induction (petit enroulement de fil l’aide auditive en fonction de la surdité du patient. Les possibilités
de cuivre) permettant de capter le champ magnétique (donc sans en terme de réglages étaient relativement faibles et se résumaient
fil) généré par une boucle magnétique (fil électrique alimenté par souvent à choisir la fréquence de coupure du filtre passe-haut,
un dispositif dédié). La bobine est encore la référence en termes l’amplification de l’aide auditive et le niveau de sortie maximal.
d’accessibilité des lieux publics (cinéma, salle de conférence, gui- Comme beaucoup d’appareils électroniques, les aides auditives
chets, etc.) aux personnes malentendantes. Une iconographie ont profité de la révolution numérique qui s’est opérée dans les
spécifique averti alors le malentendant appareillé qu’il peut activer années 1990. Il est désormais possible d’effectuer des opérations
le mode T (boucle magnétique) (Fig. 4). très complexes, voire impossibles à réaliser en analogique. On peut
mettre à jour des réglages ou réaliser de nouveaux traitements du
signal sans changer de composants électroniques ou de circuits,
Amplification et traitement du signal juste en reprogrammant le processeur. Les valeurs du signal au
cours du temps peuvent aussi être stockées dans des mémoires
L’oreille humaine détecte des signaux acoustiques dans un (buffer en anglais) pour réaliser des analyses et des opérations
champ défini en fréquence et en niveau sonore. Ce champ auditif de plus en plus complexes. Au début, les appareils numériques
peut varier d’une personne à l’autre, mais s’étale approximative- avaient tendance à consommer plus d’énergie que les appareils
ment de 20 Hz et 20 000 Hz en fréquence et de 0 à 120 dB en analogiques pour faire la même chose, ce qui évidemment posait
niveau dans la zone de meilleure sensibilité (Fig. 2). Chez le mal- des problèmes d’alimentation, mais c’est moins le cas aujourd’hui.
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Temps (s) Temps (s)
C
Ns (dB SPL) G (dB)
100 40
(4) CR = ∞
1
80 C R> 30
(3)
1
=
R
60 )C 20
(2
<1
40 10
CR
(1)
20 0
0 −10
0 20 40 60 80 100 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Ne (dB SPL) Temps (s)
Figure 5.
A. Conversion d’un signal analogique (noir) en un signal numérique (rouge) codé sur quatre bits et échantillonné à une cadence de dix échantillons par
seconde (10 Hz) et avec un pas de quantification 125 mV. Chaque échantillon est converti en un mot binaire de quatre bits (0000 pour la tension minimale
et 1111 pour la tension maximale) (copyright : Jean-Charles Ceccato).
B. Logigrammes du signal numérique présenté dans le panel A. La variable binaire a représente le bit de poids fort et la variable d, le bit de poids faible
(copyright : Jean-Charles Ceccato).
C. Niveau de sortie (Ns ) en fonction du niveau d’entrée (Ne ) dans le cas d’une courbe entrée/sortie non linéaire caractérisée par quatre pentes. La phase (1)
correspond à de l’expansion (CR < 1), la zone (2) à une amplification linéaire (CR = 1), la zone (3) à de la compression (CR > 1) et la zone (4) à de l’écrêtage
(CR infiniment grand). Le gain (G = Ns -Ne ) est représenté en noir sur l’axe de droite (copyright : Jean-Charles Ceccato).
D. Temps de réaction d’une aide auditive en réponse à un signal d’entrée (bleu) de type voyelle-consonne-voyelle (VCV). Le gain (noir) et le niveau de
sortie (rouge) sont représentés pour une compression rapide (trait plein) et lente (trait pointillé). Le temps d’attaque (ta , niveau bas vers niveau haut) de la
compression rapide est de 5 ms et son temps de retour (tr , niveau haut vers niveau bas) de 20 ms (copyright : Jean-Charles Ceccato).
Pour fonctionner en numérique, les aides auditives doivent dis- chaque mot binaire (Fig. 5A, B). Plus le nombre n est grand, plus
poser d’un convertisseur analogique-numérique (CAN) situé en la qualité du signal numérisé est bonne. Pour avoir une bonne
entrée (entre le microphone et l’aide auditive) et d’un conver- qualité sonore, il est recommandé de numériser un signal audio
tisseur numérique-analogique en sortie (entre l’aide auditive et sur au moins n = 16 bits. Cependant, plus le nombre de bits est
l’écouteur). Le CAN est un circuit électronique qui convertit la important, plus les opérations sont coûteuses en temps de calcul
tension provenant du microphone (proportionnelle à la pression et nécessitent un processeur puissant nécessitant plus d’énergie.
acoustique) en message composé de 0 ou 1 appelés bits. La pré- Le nombre de conversions analogique-numérique réalisées par
cision d’un CAN dépend du nombre de bits noté n qui compose seconde est déterminé par un paramètre appelé la fréquence
d’échantillonnage (nombre d’échantillons prélevés par seconde). qu’il diminue le gain lorsque le niveau d’entrée augmente. C’est
Lorsque celle-ci est trop faible, le temps entre deux échantillons le cas le plus courant dans l’amplification non linéaire. Le choix
consécutifs est long, et le CAN risque de perdre certaines compo- du taux de compression dépend du but recherché. Si le but est
santes hautes fréquences pertinentes du signal. Le but est donc de d’ajuster progresivement le niveau de sortie sur toute la dyna-
choisir une fréquence d’échantillonnage adaptée à la composition mique auditive du patient, le taux choisi est faible (inférieur à
spectrale du signal à numériser. Dans le cas d’un signal de parole 2,5) avec un seuil d’enclenchement bas (inférieur à 50 dB SPL)
dont la bande passante est comprise entre 100 Hz et 8000 Hz, en entrée (AGC-I). On parle de compression de type wide dynamic
le théorème de Shannon [22] préconise d’utiliser une fréquence range compression (WDRC). Si le but est de s’assurer que le niveau de
d’échantillonnage au moins égale au double de la fréquence la sortie ne dépasse pas un certain seuil, tout en évitant l’écrétage, le
plus élevée du signal d’entrée, soit 16 000 Hz pour de la parole. taux de compression choisi est élevé (supérieur à 5) avec un seuil
Pour de la musique sur CD ou des films sur DVD, la fréquence d’enclenchement élevé (supérieur à 85 dB SPL) en sortie (AGC-
d’échantillonnage peut atteindre 44 100 Hz. Pour les aides audi- O). Cette compression de limitation [24] permet d’augmenter le
tives où la bande passante s’étend jusqu’à 10 kHz au maximum, confort en évitant d’atteindre les limites de l’appareil et donc
une fréquence d’échantillonnage de 20 kHz est suffisante. l’écrétage [25] .
Amplification adaptative et compression Caractéristiques temporelles

L’élévation des seuils audiométriques chez le sujet sourd se Pour obtenir une compression adaptée, il ne suffit pas d’ajuster
traduit par une perte des informations de faible intensité. Les continuellement l’amplification. La structure temporelle du son
premiers appareils auditifs étaient donc dotés d’un amplificateur (notamment l’enveloppe) joue un rôle important dans la recon-
linéaire où le gain (G) en dB était le même quel que soit le niveau naissance des phonèmes (Fig. 5D). Si la compression est trop
d’entrée. L’équation liant le niveau d’entrée (Ne ) et le niveau de rapide, les modifications du signal provoquent des distorsions
sortie (Ns ) est alors de la forme : Ns = Ne + G. Cette stratégie simple, qui modifient l’enveloppe temporelle du signal et diminue
qui permettait d’amplifier efficacement les sons de faible intensité, l’intelligibilité. C’est pourquoi tous les systèmes de compression,
présentait l’inconvénient d’amplifier aussi les sons naturellement même récents, réagissent avec des constantes de temps spécifiques
forts, créant une gêne considérable des sujets appareillés. Ces et adaptés à l’environnement.
appareils étaient alors équipés d’écrêteurs pour limiter l’amplitude Le temps d’attaque représente le retard entre le moment où le
des composantes trop intenses du signal amplifié (en anglais peak niveau du signal d’entrée augmente et le moment où la compres-
clipping [20] ). Mais l’écrêtage du signal de sortie entraînait inévita- sion réduit le gain pour prendre en compte le nouveau niveau
blement des distorsions acoustiques perçues comme un ajout de d’entrée. Ce retard est dû à l’estimation du niveau d’entrée qui
bruit parasite dans le signal, diminuant ainsi la compréhension. se fait sur les valeurs passées du signal et est donc affecté d’un
Pour résoudre ce problème, les appareils numériques utilisent temps de latence par rapport au présent. En présence d’un bruit
des dispositifs plus élaborés capables d’amplifier les sons de faible impulsionnel, il faut diminuer le gain très rapidement pour pré-
niveau (la voix chuchotée par exemple) et de diminuer progres- server le confort du malentendant. Le temps d’attaque doit donc
sivement cette amplification pour les sons de niveau plus élevé être le plus court possible (inférieur à 5 ms) [26] . Le temps de retour
pour réduire la distorsion (dans des lieux bruyants par exemple). (Tr) est le temps que met le circuit pour diminuer le gain lorsque
On parle alors d’amplification « non linéaire » ou de compres- Ne diminue (Fig. 5D). Pour respecter les éléments constitutifs de
sion. En pratique, le gain du système est ajusté en fonction du la parole (phonèmes, syllabes, mots, phrases), ce temps peut être
niveau d’entrée. Le principe consiste alors à établir une relation court (20 ms), moyen (200 ms) ou long (> 500 ms) afin de s’adapter
mathématique entre le niveau d’entrée (Ne ) et un niveau de sortie au mieux à la durée des évènements sonores [27] . Si la compression
désiré (Ns ) afin d’adapter la dynamique de sortie de l’appareil à est sollicitée par un bruit impulsionnel, le temps de retour doit
la dynamique résiduelle du malentendant en diminuant progres- être court pour privilégier la parole qui suit cet évènement [28] . Les
sivement le gain à partir d’un certain niveau d’entrée (adaptative signaux de parole présentent des fluctuations de niveau important
gain control input [AGC-I]) ou de sortie (adaptative gain control out- entre les voyelles (très énergétiques) et les consonnes (faiblement
put [AGC-O]). Ces deux systèmes se différencient donc par leur énergétiques). Ces fluctuations de l’enveloppe temporelle sont
mode de détection du signal qui enclenche une contre-réaction importantes pour la compréhension. Réaugmenter rapidement
électronique. le niveau après une voyelle permet certes d’assurer la perception
de la consonne, mais risque aussi de détériorer la structure tem-
Caractéristiques statiques porelle de la parole et donc l’intelligibilité malgré une meilleure
On définit le seuil de compression ou point d’enclenchement, audibilité [29] . Enfin, si la compression est sollicitée dans un envi-
comme le niveau d’entrée (ou de sortie) minimal nécessaire pour ronnement bruyant, le temps de retour choisi doit être plus long
activer la compression. Le point d’enclenchement est situé sur la pour obtenir une amplification plus linéaire et préserver la struc-
courbe entrée/sortie (Ns /Ne ) à l’endroit où la droite s’infléchit. On ture de la parole et son intelligibilité [29] , même si les phonèmes
parle de point d’inflexion : TK (threshold kneepoint). Les valeurs les plus faibles sont moins amplifiés et risquent d’être moins bien
standards de TK pour de la compression sont situées entre 30 dB perçus [30, 31] . Dans le cas de l’expansion, le Tr doit être court
SPL (niveau de bruit ambiant minimal) et 65 dB SPL (niveau pour ne pas amplifier le bruit de fond entre les mots et risquer
moyen de la parole). La courbe entrée/sortie peut avoir un ou de masquer le mot suivant [32] lorsque la parole est faible.
plusieurs points d’inflexion suivant l’effet désiré (Fig. 5C). L’autre
paramètre de l’amplification non linéaire est le taux de compres- Banc de filtre et réglage du gain en fonction
sion : CR (compression rate) qui détermine la proportion du signal
d’entrée comprimé. C’est le rapport entre la variation de la dyna-
de la fréquence
mique d’entrée sur la variation de la dynamique de sortie : Les surdités peuvent être classées en fonction de l’audiogramme
CR = Ne / Ns. tonal (cf. supra). On parle de surdités descendantes pour des
À chaque portion de la courbe de compression correspond un pertes auditives prédominantes sur les fréquences aiguës, de pertes
taux et un mode de compression (Fig. 5C). Lorsque le taux est ascendantes pour des surdités sur les graves, horizontales quand
inférieur à 1, le système fait de l’expansion et non de la compres- l’audiogramme est plat (Fig. 2B), voire en forme de cloche ou
sion, c’est-à-dire qu’il augmente le gain lorsque le niveau d’entrée à l’inverse en forme de U quand les fréquences médianes sont
augmente. L’expansion est intéressante dans les bas niveaux pour plus ou moins affectées. L’objectif de l’adaptation prothétique est
éviter que le sytème apporte de l’amplification à des sons trop d’adapter le traitement du signal à ces différents types de perte
faibles et non pertinents, surtout lorsque la parole est elle-même auditive. Dans la pratique courante, les audioprothésistes appa-
faible [23] . Le gain augmente alors progressivement pour être maxi- reillent très majoritairement des surdités descendantes de type
mal à des niveaux d’entrée correspondant à des niveaux de parole. presbyacousie. Dans ce cas, l’appareil doit compenser la perte
Lorsque le taux est égal à 1, le système amplifie le son d’un même d’amplification résultant de la perte des CCE qui amplifient les
gain quel que soit le niveau d’entrée. Lorsque le taux de compres- sons aigus. Ces pertes n’étant pas les mêmes tout le long de
sion est supérieur à 1, le système fait de la compression, c’est-à-dire la cochlée, l’amplification doit dépendre de la fréquence. On
applique donc au signal des filtres qui vont sélectionner les bandes lesquelles le malentendant est gêné et souhaite bénéficier de son
fréquentielles à amplifier. L’amplification des sons graves étant appareillage. Il existe alors des algorithmes plus sophistiqués dont
physiquement plus difficile à réaliser, notamment parce que les le principe de fonctionnement est basé sur la méthode de la sous-
sons graves ont tendance à masquer les sons aigus (effet de Haas), traction spectrale, le filtrage adaptatif de Wiener ou la transformée
les surdités ascendantes sont de loin les plus difficiles à appareiller. en ondelettes. Cependant, tous ces algorithmes buttent sur le
Un son est composé d’une ou plusieurs fréquences dont le même problème : distinguer le bruit non pertinent que l’on veut
niveau varie au court du temps. Un son pur est composé d’une écarter et de la parole que l’on veut privilégier.
seule et unique fréquence, un son complexe est la somme de plu-
sieurs sons purs de fréquences et d’amplitudes différentes (une Systèmes anti-Larsen
voyelle par exemple) et un bruit blanc est un son qui comporte
L’effet Larsen est un phénomène physique de rétroaction acous-
toutes les fréquences du spectre (20 Hz–20 kHz) émises aléatoire-
tique. Cet effet se produit lorsque le son émis par l’écouteur est
ment avec la même énergie. L’aide auditive peut sélectionner une
capté par le microphone qui le retransmet, amplifié, à l’écouteur.
partie de ce spectre en utilisant des filtres fréquentiels (Fig. 6A). Un
Cette boucle produit un sifflement très désagréable qui aug-
filtre passe-bas privilégie les basses fréquences, un filtre passe-haut
mente progressivement en intensité jusqu’à atteindre les limites
les hautes fréquences et un filtre passe-bande laisse uniquement
du matériel utilisé. Depuis que les aides auditives sont devenues
passer les sons compris entre deux fréquences appelées « fré-
numériques, les fabricants ont inventé des systèmes de traitement
quences de coupure ». La zone fréquentielle dans laquelle le signal
du signal capables de détecter la fréquence du Larsen et de le sup-
n’est pas atténué est appelée bande passante. Les aides auditives
primer. Ainsi, lorsque l’appareil détecte un niveau excessif à une
utilisent plusieurs filtres de passe-bande contigus répartis sur les
fréquence donnée, il va chercher à supprimer cette fréquence du
fréquences à traiter (Fig. 6A). Chacun de ces filtres isole une partie
son. Dans les anciens appareils, ce traitement était réalisé en uti-
du spectre sonore pour l’amplifier, de façon linéaire ou non, on
lisant un filtre « réjecteur » de bande étroit (en anglais notch filter)
parle alors de canal. Pour chaque canal, les paramètres de gain
et centré sur la fréquence du Larsen. Ces dispositifs se sont per-
et de compression sont ajustés par l’audioprothésiste en fonc-
fectionnés au fil des ans et le système anti-Larsen adopté par de
tion de la perte auditive du patient. Le nombre de canaux peut
nombreux fabricants est l’annulation par opposition de phase [38] .
aller de 1 pour les appareils les plus anciens à 48 pour les plus
Une fois le Larsen identifié, le système réinjecte en entrée un signal
sophistiqués. Un grand nombre de canaux est justifié si le patient
identique au signal de Larsen mais en opposition de phase. Les
présente un audiogramme complexe avec plusieurs encoches, ou
deux signaux s’annulent alors, le Larsen est supprimé.
bien des variations importantes des seuils auditifs entre deux fré-
quences proches (espacés de moins d’un octave). Bien souvent, il
est plus long pour un professionnel de régler 16 canaux que huit Algorithmes de compression ou de transposition
canaux et les risques d’imprécision d’ajustement des paramètres fréquentielle
augmentent en fonction du nombre canaux. En pratique, la plu- Le terme de zone morte cochléaire est apparu pour la première
part des audioprothésistes utilisent au maximum 16 canaux de fois dans la littérature il y a une dizaine d’années [39] . Outre les
réglages. Au-delà, il semblerait que le nombre de canaux ne soit pertes des CCE, certaines zones ne disposent même plus de CCI
pas la garantie d’une meilleure adaptation prothétique. pour transmettre le signal au cerveau : on parle de zones mortes.
Une des limites des appareils multicanaux est le lissage spectral,
À forte intensité, les sons destinés à stimuler (inutilement) cette
qui pourrait dégrader le signal de parole [33, 34] . En effet, la compré-
zone morte affectent aussi les zones adjacentes qui sont quant à
hension de la parole repose sur la perception d’éléments acous-
elles fonctionnelles, ce qui crée des phénomènes de masquages [40] .
tiques définis en fréquence et en intensité : les phonèmes. Lorsque
Ces zones mortes étant généralement situées dans la partie basale
la compression est rapide, le système va donner plus de gain dans
de la cochlée codant pour les fréquences aiguës, certains fabricants
les canaux où le signal est faible, et moins de gain dans les canaux
proposent des algorithmes de compression ou de transposition
où le signal est fort, diminuant ainsi le contraste spectral de la
fréquentielle (Fig. 7) capables de déplacer le contenu spectral du
parole. Pour compenser ce lissage spectral, il faut adapter le sys-
signal vers les fréquences plus graves. Dans le cas de la compres-
tème de compression de telle sorte qu’il prenne en compte à la fois
sion fréquentielle, l’ordre des indices fréquentiels est conservé
le niveau dans le canal et le niveau global du signal. Le traitement
mais la distance entre eux est modifiée (Fig. 7A, B). Pour la trans-
multicanal ne se résume donc pas à différencier l’amplification
position fréquentielle, l’ordre des indices fréquentiels est modifié,
suivant les fréquences, mais aussi à analyser globalement et loca-
mais la distance entre ces indices est préservée. Dans les deux cas,
lement la structure fréquentielle et temporelle du signal.
les hautes fréquences non perçues sont artificiellement déplacées
dans une zone où elles ne sont normalement pas perçues, avec
Gestion du bruit l’espoir que l’ajout de plus d’informations dans une zone codant
des fréquences plus graves ne dénature pas les indices sonores
Si les aides auditives améliorent la compréhension de la parole
encore bien perçus malgré la surdité. Pour limiter la surcharge
dans des ambiances calmes, le bénéfice prothétique est moins
d’informations dans la zone d’audition résiduelle, l’abaissement
évident dans les ambiances bruyantes. La compression multica-
fréquentiel est conditionné à la présence ou non d’éléments
nale participe à la réduction du bruit en amplifiant moins les
essentiels du spectre de la parole dans les zones lésées [41] . Le
canaux saturés par le bruit. C’est notamment le cas pour les bruits
point-clé repose donc sur l’algorithme de détection de la parole.
à composantes graves (vibrations, bruits de roulement, bruits de
À court terme, il semble que l’abaissement fréquentiel ne dété-
moteurs, ventilateurs, etc.). Lorsque ces bruits sont trop intenses,
riore pas l’intelligibilité [42] . Cependant, le bénéfice auditif attendu
la compression des basses fréquences limite l’effet de masquage
avec ce type appareillage est loin d’être avéré. L’intégration des
des hautes fréquences par les graves [20, 35, 36] . Un des principes des
nouvelles sonorités [43] apportées par la compression [44] ou la
réducteurs de bruit est de détecter dans chaque canal fréquen-
transposition [45] repose sur les aptitudes du patient à intégrer de
tiel la présence de parole ou du bruit afin d’atténuer les canaux
nouvelles informations sonores (plasticité cérébrale) et à accepter
« pollués » par le bruit. Pour cela, l’aide auditive mesure en per-
une période d’apprentissage qui peut durer plusieurs mois.
manence la profondeur de modulation d’amplitude du signal,
c’est-à-dire le pourcentage de variation d’amplitude du signal au
cours du temps [37] . Lorsque le signal est peu modulé, l’algorithme Étage de sortie
va interpréter cela comme du bruit et va donc atténuer le signal.
En présence d’un son fortement modulé comme de la parole, il Une fois le signal électrique traité et amplifié, il faut le reconver-
ne se passe rien. Ce type de stratégie améliore donc le confort tir en son et l’acheminer vers le tympan. Dans les intra-auriculaires
en réduisant les bruits stables (produit par une ventilation par ou les contours d’oreille à écouteur déporté, l’écouteur est placé
exemple), mais n’améliore pas l’intelligibilité lorsqu’un bruit de directement dans le conduit auditif en face du tympan. Dans les
fond environnant est principalement constitué de sons de parole, contours classiques, l’écouteur est placé au bout de la prothèse et
comme c’est le cas lors d’une soirée ou dans une cafétéria bon- le son est emmené jusque dans le conduit par un tube (Fig. 3).
dée par exemple. Or, c’est précisément le type de situation dans Si le besoin de puissance acoustique n’est pas trop important, il
non linéaire
0,5 0,5
Figure 6.
A. Schéma fonctionnel d’une aide auditive à cinq canaux fréquentiels stimulée par le logatome « eufan ». Les canaux sont représentés horizontalement, et
les étages de filtrage (cadre bleu) et d’amplification (cadre noir) verticalement (copyright : Jean-Charles Ceccato).
B. Réponse en fréquence du niveau de sortie d’un canal pour un signal d’entrée (bleu) de type bruit blanc présenté à 40 (orange), 60 (rouge) et 80 (violet)
dB SPL. Les lignes verticales pointillées délimitent les cinq canaux fréquentiels. Notons que le canal 4 est celui qui offre le plus de gain au signal de sortie. Les
courbes pointillées représentent la réponse en fréquence des filtres (copyright : Jean-Charles Ceccato).
C. Réponse en fréquence du gain (G = Ns-Ne) pour les trois niveaux d’entrée présentés dans le panel B (40 [gris clair], 60 [noir] et 80 [gris foncé] dB SPL).
Cette représentation montre clairement que les sons compris entre 4 et 8 kHz (canal 4) reçoivent, à niveau d’entrée égal, plus de gain que les sons compris
dans les autres bandes fréquentielles (+30 dB pour un niveau d’entré de 40 dB SPL) (copyright : Jean-Charles Ceccato).
est possible d’utiliser un tube fin relié directement à l’appareil les cas, l’utilisation d’un tube après le haut-parleur induit une
et maintenu dans le conduit par un dôme en silicone plus ou modification de l’amplification du signal et l’apparition de pics
moins obturant. Dans le cas contraire, on utilise un tube plus large de résonance à des fréquences déterminées de sa longueur. Ces
relié à l’aide auditive par un coude rigide vissé au bout du haut- pics de résonance doivent être pris en compte dans les réglages
parleur. Le tube est maintenu dans le conduit auditif externe grâce de l’amplification et éventuellement atténués par l’utilisation de
à un embout réalisé sur mesure avec ou sans évent. Dans tous filtres acoustiques placés dans le coude ou le tube.
0,5
0,5 0,5
0,5
0,5 0,5
Figure 7. Principe de fonctionnement de la compression fréquentielle (A, B) et de la transposition fréquentielle (C, D).
A, C. Courbe de transfert entre la fréquence d’un son d’entrant et sa fréquence de sortie dans le cas d’une compression fréquentielle (A) et d’une transposition
fréquentielle (C) (copyright : Jean-Charles Ceccato).
B, D. Effet de la compression fréquentielle (B) et de la transposition fréquentielle (D) sur le spectre d’un signal de parole (bleu). Les composantes fréquentielles
modifiées par le traitement sont présentées en rouge (copyright : Jean-Charles Ceccato).
L’embout a comme rôle de maintenir en place le bout du tube ou sède son propre logiciel de réglage. L’audioprothésiste y renseigne
l’écouteur dans le conduit auditif, en face du tympan. Il existe des l’audiogramme du patient et l’appareillage souhaité. Le logiciel
embouts standards en silicone plus ou moins aérés (tulipe, dôme, calcule alors les cibles d’amplification recommandées selon le type
double dôme, etc.) et des embouts sur mesure avec des évents plus et le degré de perte auditive, c’est le préréglage.
ou moins grands (Fig. 3). Les embouts sur mesure sont réalisés avec La formule de préréglage National Acoustics Laboratory of Austra-
une pâte à empreinte injectée dans le conduit auditif. L’embout est lia (NAL) a été présentée pour la première fois en 1986 par Byrne
alors moulé en résine dans une contre-empreinte et façonné par et Dillon [46] . Son but est de permettre au patient de percevoir
fraisage. C’est à ce moment que les trous pour accueillir le tube et toutes les fréquences vocales à une même intensité (égalisation de
l’évent sont forés. Le choix du degré d’ouverture de l’évent dépend la sonie) pour optimiser l’intelligibilité de la parole. Cette formule
des besoins en termes d’amplification. Plus l’embout est ouvert, répond aux besoins des personnes atteintes de pertes auditives
plus les sons graves amplifiés ont tendance à sortir du conduit de perception légères à moyennes, mais pas aux pertes sévères et
auditif et les sons graves venants de l’extérieur à entrer, d’où un profondes. Ensuite, une nouvelle formule notée NAL-R (R pour
gain se rapprochant de zéro et un risque de Larsen important. révisée) a été proposée pour intégrer les surdités sévères. Dans
Plus l’embout est fermé, plus l’effet d’autophonation (entendre sa une troisième version plus complète de cette approche appelée
propre voix) est important. NAL-NL2, la formule prend également en compte la dynamique
résiduelle du patient.
Parallèlement, la formule de préréglage desired sensation level
(DSL) a été proposée en 1985 par Seewald et al. [47] pour
Adaptation prothétique l’appareillage des enfants. Le but de cette formule est d’amplifier
le son de façon à rendre audible toutes les composantes spec-
L’audioprothésiste est le seul habilité à procéder à l’appareillage trales de la parole, mais pas nécessairement à la même intensité.
des malentendants, qui lui ont été adressés par un médecin En 1994, les auteurs ont proposé la formule DSL [i/o] v4.0 pour
ORL. C’est lui qui choisit le type d’appareillage en fonction de l’appareillage des adultes avec des cibles donnant une compres-
l’amplification nécessaire, de la complexité des traitements des sion de type WDRC [48] . En 2017, la méthode DSL en est à sa
signaux et bien sûr du budget du patient (les aides auditives cinquième version.
étant chères et très peu remboursées). Pour le réglage des appa- Les règles de calcul NAL-NL2 et DSLv5.0 sont basées sur le
reils auditifs, l’audioprothésiste utilise généralement une interface seuil auditif tonal et plus précisément sur la pente de la perte
Bluetooth (Noah link, Icube) qui relie l’appareil auditif au logiciel auditive et les seuils d’inconfort. Le gain de base est calculé
de programmation fourni par le fabricant. Chaque fabricant pos- par multiplication de la perte auditive tonale par un facteur
donné. La compression tient compte du seuil d’inconfort pour Le temps et les horaires de fonctionnement sont enregistrés dans
palier le recrutement et l’intolérance aux fortes intensités. On le data logging et peuvent être communiqués au patient pour lui
parle de recrutement lorsqu’une oreille rattrape sa perte tonale montrer l’efficacité du système, mais aussi au médecin ORL pour
aux fortes intensités, réalisant ainsi une compression de son qu’il ait un retour quantifié sur sa prescription.
échelle d’intensité sonore. Pour l’appareillage pédiatrique, les Une fois réglés et bien tolérés, les appareils demandent une
audioprothésistes recommandent l’utilisation de la méthode DSL- attention particulière. Les appareils auditifs, comme tout autre
v5 (version 5), car son amplification est adaptée aux besoins appareil électronique, doivent éviter le contact de l’eau (humi-
spécifiques des enfants en termes d’apprentissage auditif et de dité, vapeur, condensation). Il faut donc retirer son appareil avant
développement du langage. Chez les adultes, il est plutôt recom- de nager, se doucher ou se baigner. Ils sont particulièrement sen-
mandé d’utiliser les méthodes NAL-NL1 et NAL-NL2. sibles à la présence de cérumen dans le conduit auditif externe et
Une fois la formule de préréglage choisie, le logiciel effectue à l’humidité. La transpiration autour des oreilles doit être régu-
un premier réglage de l’appareil pour se rapprocher au mieux des lièrement essuyée. Un embout bouché (même partiellement) par
gains prescrits. En utilisant les caractéristiques de l’aide auditive le cérumen détériore la qualité de l’écoute. Il est donc conseillé
fournies par le fabricant, le logiciel évalue les performances au de désinfecter et de nettoyer l’embout de l’appareil en profondeur
coupleur (petite cavité de mesure standard reproduisant le conduit une fois par semaine. Pour les contours d’oreille, il faut séparer le
auditif externe) de l’aide auditive. Pour atteindre le gain prescrit tube avec l’embout de l’appareil, le déboucher avec un écouvillon,
par le préréglage dans l’oreille, il faut renseigner au logiciel le real le nettoyer à l’eau et sécher l’intérieur du tube avec une poire ou
ear coupler difference (RECD) qui correspond à la différence entre un spray haute-pression. Même bien entretenu, l’embout peut être
les niveaux de pression acoustique (SPL) mesurés dans le conduit mal toléré, surtout s’il existe des pathologies de la peau du conduit
auditif occlus du patient et dans le coupleur 2 cm3 [49] . Ce para- auditif (eczéma, otites externes fréquentes) ou des suppurations de
mètre prend en compte les variations anatomiques du conduit et l’oreille moyenne. Dans ce cas, il faut consulter le médecin ORL
celles liées à l’embout. Généralement, les valeurs du RECD dans qui prend en charge ces pathologies.
les basses fréquences se situent entre de 0 à 10 dB et peuvent
atteindre 20 dB dans les hautes fréquences. Chez les bébés et les
jeunes enfants, le conduit auditif étant beaucoup plus petit que
chez les adultes, les valeurs RECD sont plus élevées et donc le son
Remboursement et prise
plus fort pour une même amplification. Malgré le gain indéniable en charge médicosociale
qu’apporte la seule mesure du RECD sur la qualité du réglage de
la prothèse, il ne garantit pas d’avoir exactement le gain attendu La prise en charge de l’appareillage par la Sécurité sociale
dans le conduit. C’est pourquoi il est important de mesurer le comprend l’achat de l’appareil et des accessoires nécessaires à son
gain de l’appareillage directement sur le patient grâce à la mesure fonctionnement (piles, embout auriculaire, coque, etc.). Elle sup-
in vivo. Plus précisément, il faut d’abord mesurer le gain naturel pose l’existence d’une prescription préalable d’un médecin et la
de l’oreille sans aide auditive (real ear unaided gain [REUG]) et le présentation d’une feuille de soin délivrée par l’audioprothésiste.
gain appareillé (real ear aided gain [REAG]) et en déduire le gain Le remboursement est calculé à partir d’une base figurant sur un
d’insertion (real ear aided gain [REAG]), qui est la différence entre tarif de référence : la liste des produits et prestations rembour-
le REAG et le REUG. Ce gain d’insertion, calculé par la méthode sables. En 2017, la base de remboursement est de 199,71 D quel
de préréglage, rend compte du gain apporté par l’appareillage au que soit l’appareillage pour les adultes de plus de 20 ans. Le rem-
patient ; il est donc intéressant de le comparer au gain prothétique boursement de la Sécurité sociale est donc de 60 % sur la base
mesuré en audiométrie pour valider les réglages. de 119,83 D par oreille, sauf si le patient bénéficie d’une prise en
Le préréglage calculé et généré par le logiciel est cohérent avec la charge à 100 % soit 199,71 D, et non pas 100 % du prix public
perte tonale du patient ; cela ne signifie pas que le réglage obtenu comme certains peuvent le croire ! Si l’appareillage est destiné à
soit optimal et il faut souvent adapter les paramètres en fonc- un enfant, un adolescent de moins de 20 ans ou un adulte pen-
tion du ressenti et de l’histoire du patient. Le délai qui sépare sionné bénéficiant de l’article 115, la base de remboursement est
l’apparition de la perte auditive et l’appareillage auditif, le mode beaucoup plus élevée (de 900 à 1400 D) et dépend de la classe de
de vie ou encore des préférences sonores de la personne sont l’appareil (A, B, C ou D). Le remboursement s’élève alors à 60 % de
autant de paramètres qui dépassent le seul audiogramme tonal. cette base sauf si le patient bénéficie d’une affection longue durée.
L’audioprothésiste peut alors proposer d’utiliser différents pro- Dans ce cas, la prise en charge de la Sécurité sociale est de 100 % de
grammes adaptés aux diverses situations d’écoute des patients et la base. La classe de l’appareil est définie de manière administrative
tester différents réglages. Par exemple, il existe des programmes en fonction des caractéristiques de l’appareil : la classe A corres-
optimisés pour différents environnements sonores (silencieux pond à un ancien appareil analogique, la classe D correspond à
ou bruyants), adaptés aux milieux réverbérants, à l’écoute de la un appareil numérique de dernière génération, et les classes B
musique. et C désignent des appareils intermédiaires. Les personnes souf-
frant simultanément d’un trouble auditif et d’une cécité (moins
de 1/20 à chaque œil) sont prises en charge selon une base plus
Évaluation prothétique élevée : de 900 à 1400 D. Là encore, la prise en charge s’élève à
60 % de la base. Pour les personnes bénéficiant de la Couverture
et entretien de l’appareil Maladie Universelle complémentaire (CMUc), la participation de
la Sécurité sociale a été réévaluée en 2014, passant de 443,63 D à
L’appareillage ne se résume pas au seul réglage de l’appareil, il 700 D par appareil. Le remboursement des accessoires nécessaires
est aussi nécessaire de vérifier l’apport du système pour permettre au fonctionnement des appareils, embouts auriculaires et piles, se
à l’audioprothésiste de valider son réglage. Pour ce faire, il est fait sur la base d’un forfait annuel sur présentation d’une feuille
intéressant de mesurer le gain prothétique tonal, c’est-à-dire la de soin remise par le laboratoire et d’un justificatif des dépenses.
différence entre les seuils tonals en champ libre avec et sans appa- Les mutuelles et complémentaires santé prévoient également des
reil. Cette mesure permet de montrer que les sons faibles sont remboursements qui varient de manière importante suivant les
mieux perçus. De même, l’audioprothésiste peut mesurer le gain contrats et les organismes. Il est donc important que le malenten-
prothétique vocal (dans le silence et dans le bruit) qui représente dant se munisse de sa carte d’adhérent lors de la première visite
la différence d’intelligibilité avec et sans appareil. Cette mesure chez l’audioprothésiste afin que celui-ci lui indique le montant du
permet de montrer que le patient perçoit mieux la parole dans reste-à-charge. En plus des remboursements « automatiques » déli-
des environnements (de bruit ou de niveau) qui lui étaient diffi- vrés par les caisses d’assurance maladie et les mutuelles, il existe
ciles et que son seuil d’intelligibilité (niveau d’intensité pour 50 % un certain nombre d’aides ou de fonds de secours qui peuvent
de compréhension) est amélioré. Sachant que la plainte la plus intervenir si la situation financière du malentendant l’exige. Le
fréquente du malentendant concerne l’audition dans le bruit, on patient peut demander un dossier de prestation extralégale (PEL)
peut regretter le manque de tests normalisés dans le bruit. Enfin, aux caisses primaires et certaines caisses de retraite peuvent éga-
l’appareillage est réussi lorsque l’appareil est porté tous les jours. lement allouer des sommes à leurs allocataires.
La prestation compensatoire du handicap, mise en œuvre au [4] Castiglione A, Benatti A, Velardita C, Favaro D, Padoan E, Severi D,
travers des maisons départementales du handicap, englobe des et al. Aging, cognitive decline and hearing loss: effects of auditory
aides de toute nature (financières, humaines, etc.) déterminées rehabilitation and training with hearing aids and cochlear implants on
en fonction du projet de vie de la personne handicapée, sans cognitive function and depression among older adults. Audiol Neuroo-
condition de ressource. Elle concerne les enfants et les adultes tol 2016;21(Suppl. 1):21–8.
de 20 à 60 ans et est accordée au travers d’une évaluation per- [5] Li C-M, Zhang X, Hoffman HJ, Cotch MF, Themann CL, Wilson
sonnalisée. Elles peuvent prendre en charge les appareils auditifs, MR. Hearing impairment associated with depression in US adults,
les aides techniques (téléphone, systèmes de signalisation) et les National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2010. JAMA
aménagements du domicile, mais aussi des piles et les assurances Otolaryngol– Head Neck Surg 2014;140:293–302.
optionnelles. [6] Lin FR, Yaffe K, Xia J, Xue Q-L, Harris TB, Purchase-Helzner E, et al.
Hearing loss and cognitive decline in older adults. JAMA Intern Med
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[7] Amieva H, Ouvrard C, Giulioli C, Meillon C, Rullier L, Dartigues
Conclusion J-F. Self-reported hearing loss, hearing aids, and cognitive decline in
elderly adults: a 25-year study. J Am Geriatr Soc 2015;63:2099–104.
Plus que le dispositif électronique, la prise en charge par [8] Market survey Eurotrack France 2015 [Internet]. EHIMA; Avai-
l’audioprothésiste est le point crucial pour une bonne réussite de lable from: www.ehima.com/wp-content/uploads/2016/02/EuroTrak
l’appareillage. Cette prise en charge comprend le réglage de la 2015 FRANCE final.pdf.
[9] Fettiplace R, Hackney CM. The sensory and motor roles of auditory
prothèse auditive par l’audioprothésiste, l’éducation prothétique
hair cells. Nat Rev Neurosci 2006;7:19–29.
(conseils divers sur la manipulation de l’appareil, son entre-
[10] Dallos P, Wu X, Cheatham MA, Gao J, Zheng J, Anderson CT, et al.
tien, etc.), le suivi prothétique régulier (contrôle de l’efficacité
Prestin-based outer hair cell motility is necessary for mammalian
de l’appareil aux troisième, sixième et douzième mois après sa cochlear amplification. Neuron 2008;58:333–9.
délivrance, puis un suivi biannuel selon les besoins), l’envoi au [11] Nouvian R, Malinvaud D, Van den Abbeele T, Puel J-L, Bonfils P,
médecin des comptes rendus d’appareillage et la prise en compte Avan P. Physiologie de l’audition. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
de toutes les demandes du patient. Dans certains cas, il est Oto-rhino-laryngologie, 20-030-A-10, 2006;1:1–14.
indispensable, notamment chez l’enfant, d’associer la prise en [12] Liberman M. Chronic ultrastructural-changes in acoustic trauma -
charge audioprothétique et orthophonique afin d’optimiser les serial-section reconstruction of stereocilia and cuticular plates. Hear
compétences audiophonatoires du patient. Cette prise en charge Res 1987;26:65–88.
duale se fait sous l’égide du médecin ORL prescripteur. Si l’on [13] Kujawa SG, Liberman MC. Adding insult to injury: cochlear nerve
se projette dans le futur, il faudra aussi intégrer l’émergence degeneration after “temporary” noise-induced hearing loss. J Neurosci
de nouvelles technologies comme la télémédecine permettant à 2009;29:14077–85.
l’audioprothésiste d’effectuer un suivi à distance vers des centres [14] Lin HW, Furman AC, Kujawa SG, Liberman MC. Primary neural
d’audioprothèse secondaires ou un dispensaire. Cette prise en degeneration in the guinea pig cochlea after reversible noise-induced
charge à distance devrait permettre aux patients vivant dans les threshold shift. Jaro-J Assoc Res Otolaryngol 2011;12:605–16.
régions isolées, des maisons de retraites ou en situation de han- [15] Shi L, Liu L, He T, Guo X, Yu Z, Yin S, et al. Ribbon synapse plasticity
dicap d’avoir un accès facilité au suivi de l’appareillage. Ce suivi in the cochleae of guinea pigs after noise-induced silent damage. Plos
nécessitera de former des personnes dans les différents centres One 2013;8:e81566.
médico-sociaux pour assister l’audioprothésiste à distance, et pro- [16] Sergeyenko Y, Lall K, Liberman MC, Kujawa SG. Age-related cochlear
bablement adapter la législation et la prise en charge de ces synaptopathy: an early-onset contributor to auditory functional decline.
nouvelles technologies. J Neurosci 2013;33:13686–94.
Compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie et du [17] Wang J, Puel J-L. From cochlear cell death pathways to new pharma-
dynamisme de nos aînés, nul ne doute que l’audioprothèse a un cological therapies. Mini Rev Med Chem 2008;8:1006–19.
bel avenir devant elle. Les aides auditives progressent et s’adaptent [18] Schuknecht H, Gacek M. Cochlear pathology in presbycusis. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1993;102:1–16.
de mieux en mieux aux différentes ambiances sonores, elles
[19] Michalewski HJ, Starr A, Nguyen TT, Kong Y-Y, Zeng F-G. Auditory
intègrent parfaitement le monde connecté qui s’ouvre à nous.
temporal processes in normal-hearing individuals and in patients with
Cependant, les méthodes d’ajustement et le temps consacré aux
auditory neuropathy. Clin Neurophysiol 2005;116:669–80.
réglages sont et resteront le point de départ d’un appareillage [20] Dillon H. Hearing aids [Internet]. Thieme; 2012. Available from:
réussi pour vivre pleinement une longue et belle aventure dans www.books.google.fr/books?id=e9l sW3TOz8C.
le monde sonore. Certes, l’adaptation prothétique se base sur une [21] Harford E, Dodds E. Clinical application of Cros - a hearing aid for
démarche scientifique, notamment parce qu’elle utilise des préré- unilateral deafness. Arch Otolaryngol 1966;83:455–8.
glages et des logiciels de traitement du signal sophistiqués, mais [22] Shannon CE. Communication in the presence of noise. Proc Inst Radio
elle est aussi profondément humaine parce qu’elle est avant tout Eng 1949;37.
un projet de socialisation qui doit tenir compte du ressenti, des [23] Wise CL, Zakis JA. Effects of expansion algorithms on speech recep-
habitudes de vie et des attentes du malentendant à appareiller. tion thresholds. J Am Acad Audiol 2008;19:147–57.
Elle nécessite donc de remettre sans cesse l’ouvrage sur le métier, [24] Haskell GB, Noffsinger D, Larson VD, Williams DW, Dobie RA,
chaque rendez-vous chez l’audioprothésiste et chaque nouveau Rogers JL. Subjective measures of hearing aid benefit in the
réglage nécessitant une phase d’adaptation de plusieurs semaines NIDCD/VA Clinical Trial. Ear Hear 2002;23:301–7.
et d’une écoute attentive du patient pour démontrer son efficacité. [25] Davies-Venn E, Souza P, Fabry D. Speech and music quality ratings
for linear and nonlinear hearing aid circuitry. J Am Acad Audiol
2007;18:688–99.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration [26] Smeds K, Keidser G, Zakis J, Dillon H, Leijon A, Grant F, et al. Pre-
de liens d’intérêts en relation avec cet article. ferred overall loudness. I: sound field presentation in the laboratory.
Int J Audiol 2006;45:2–11.
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[28] Davies-Venn E, Souza P, Brennan M, Stecker GC. Effects of
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J.-C. Ceccato (jean-charles.ceccato@umontpellier.fr).

J. Bourien.
Inserm U1051, Institut des neurosciences de Montpellier, Hôpital Saint Éloi, Bâtiment INM, 80, rue Augustin-Fliche, BP 74103, 34091 Montpellier cedex 5,
France.
Centre de recherche et de formation en audiologie, Université de Montpellier, 34000 Montpellier, France.
F. Venail.
France.
Service ORL, CHU Montpellier, 34000 Montpellier, France.
J.-L. Puel.
France.
Centre de recherche et de formation en audiologie, Université de Montpellier, 34000 Montpellier, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Ceccato JC, Bourien J, Venail F, Puel JL. Appareillage auditif conventionnel. EMC - Oto-rhino-laryngologie
2017;12(3):1-14 [Article 20-185-C-15].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Niveau (dB SPL)

Seuil (dB HL)

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0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

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J.-C. Ceccato (jean-charles.ceccato@umontpellier.fr).

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