20-950-D-10

Mélanomes cutanés cervicofaciaux

A. Moya-Plana, E. Routier, C. Mateus, F. Kolb, C. Robert

Les mélanomes malins cervicofaciaux doivent être divisés en deux groupes distincts : les mélanomes
d’origine cutanée et les mélanomes muqueux. En effet, ces deux entités présentent des différences
majeures en termes d’histoire naturelle, d’épidémiologie, de prise en charge thérapeutique et de pro-
nostic. Le mélanome cutané est la forme prédominante. Son incidence est en constante augmentation
depuis plusieurs décennies avec, en France, dix nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an (à
l’origine de 1600 décès). Le principal facteur de risque est l’exposition solaire, les formes familiales ne
représentant que 10 % des patients. Dans 30 % des cas, sa localisation est cervicofaciale. Les particula-
rités anatomiques de cette région influent notablement sur les modalités thérapeutiques et le pronostic
de ces patients, qui est plus réservé. Si le traitement reste avant tout chirurgical, des progrès majeurs
ont été réalisés récemment dans la prise en charge des stades avancés avec le développement des théra-
pies ciblées (anti-BRAF en particulier) et de l’immunothérapie (anti-programmed death 1 [PD-1]). Une
place importante doit être accordée à la prévention primaire et à l’éducation des patients, notamment
en termes de protection solaire. Le mélanome muqueux, quant à lui, est une tumeur rare puisqu’il repré-
sente moins de 5 % de tous les mélanomes. Sa localisation préférentielle est cervicofaciale, notamment
au niveau nasosinusien. Le pronostic du mélanome muqueux est réservé. Cette pathologie est difficile à
contrôler localement en raison de son caractère souvent multifocal et des contraintes anatomiques de la
région cervicofaciale rendant difficile la réalisation d’une exérèse carcinologique satisfaisante. De plus, il
existe un risque métastatique important à l’origine d’une mortalité significative précoce. Le traitement
de référence est la chirurgie suivie classiquement d’une radiothérapie adjuvante. De nouvelles techniques
d’irradiation (hadronthérapie, etc.) ainsi que des thérapeutiques innovantes (thérapies ciblées, etc.) sont
en cours d’évaluation.
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Mots-clés : Mélanome cutané ; Mélanome muqueux ; Immunothérapie ; Thérapie ciblée

Plan ■ Surveillance et pronostic 7

■ Dépistage et prévention 7
■ Épidémiologie 1 ■ Conclusion 7
Incidence et mortalité 1
Facteurs de risque 1
■ Clinique 2
■ Formes histologiques 2  Épidémiologie
Critères histologiques 2
Vers une nouvelle classification 2 Incidence et mortalité
Altérations génétiques distinctes dans les différents sous-types L’incidence du mélanome cutané est en constante augmen-
de mélanomes 3 tation avec, au niveau mondial, 160 000 nouveaux cas par an
Particularité de la localisation tête et cou : le mélanome à l’origine de 48 000 décès [1] . La région la plus concernée par
de Dubreuilh 3 cette pathologie est l’Australie avec une incidence de 97 cas pour
■ Bilan diagnostique 3 100 000 habitants. En Europe, bien qu’il existe des différences
Bilan clinique 3 régionales, la même tendance est observée avec une incidence
Bilan paraclinique (« standard options recommandations », 2005) 3 autour de dix nouveaux cas par an pour 100 000 habitants en
■ Prise en charge thérapeutique 5 France (1500 décès/an) [2] .
Traitement chirurgical 5
Traitement systémique du mélanome stades III et IV inopérable :
chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie 5 Facteurs de risque
Place du traitement adjuvant 6 L’exposition solaire (rayonnement ultraviolet [UV]) est le fac-
Place de la radiothérapie 7 teur de risque principal, celle-ci ayant un effet mutagène direct
■ Prise en charge d’une métastase ganglionnaire sur les mélanocytes cutanés [3, 4] . Trois types d’exposition sont
d’un mélanome sans primitif 7 décrits : intermittente, dans l’enfance, et cumulative (surtout pour

EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 12 > n◦ 3 > août 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(17)81902-4

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20-950-D-10  Mélanomes cutanés cervicofaciaux
le mélanome de Dubreuilh). L’augmentation d’incidence actuelle
pourrait s’expliquer par l’augmentation de cette exposition directe
au rayonnement UV, notamment chez les sujets à peau claire, de
manière intense et intermittente (plages, cabines à UV, etc.) [5, 6] .
Une prévention efficace est à recommander par le port de vête-
ments couvrants et en évitant l’exposition solaire entre 12 h 00 et
16 h 00, en particulier chez les enfants et adolescents. Les patients
doivent, par ailleurs, être formés à l’auto-examen afin de pouvoir
détecter rapidement des lésions suspectes (apparition de nouvelles
lésions ou modification de lésions connues).
L’immunodépression a été également rapportée comme facteur
de risque de mélanome [7] .
Par ailleurs, une prédisposition héréditaire est retrouvée chez
10 % des patients. Ces derniers devant présenter au moins deux
apparentés atteints, on suppose une faible prévalence mais une
forte pénétrance des gènes impliqués [8] . En cas de suspicion cli-
nique, le bilan génétique identifie une mutation dans 40 % des
cas [9] . Les gènes les plus souvent impliqués sont MC1R, CDK4,
MITF et CDKN2A (muté dans 20 à 40 % des formes familiales) [5] .
 Clinique
Classiquement, le mélanome se présente sous la forme d’une
lésion pigmentée asymétrique, aux contours irréguliers avec une
couleur hétérogène. Le caractère évolutif de la lésion (taille, forme,
couleur, etc.) est important pour l’orientation diagnostique. Il
est documenté généralement par l’interrogatoire et l’étude com-
parative d’éventuelles photos prises lors d’examens cliniques
successifs.
On définit ainsi les critères ABCDE :
• asymétrie des contours ;
• bords irréguliers ;
• couleur inhomogène ;
• diamètre supérieur à 6 mm ;
• évolutivité.
Il faut noter que 20 à 40 % des mélanomes se développent à
partir de nævi préexistants, soit 60 à 80 % de novo [10] . Il est
donc important d’identifier les phototypes à risque : peau claire,
cheveux blonds ou roux, yeux clairs, ne bronzant pas ou peu,
taches de rousseur, multiples nævi, antécédent de coups de soleil.
Le dépistage (notamment des sujets à risque) présente donc un
intérêt majeur pour une prise en charge précoce de ces lésions.
Un suivi clinique régulier est recommandé, notamment pour les
patients avec un nombre important de nævi atypiques. Ce suivi
se fait idéalement en dermoscopie et par la réalisation de pho-
tographies du corps entier [11] . L’utilisation de la dermoscopie en
routine peut permettre une diminution des biopsies inutiles [12] .
Dans tous les cas, l’examen clinique dermatologique doit
comprendre la totalité de la surface corporelle (en comprenant
le cuir chevelu et les muqueuses accessibles). En cas de suspi-
cion de mélanome, on recherche également des adénopathies
suspectes par la palpation des aires ganglionnaires de drainage du
territoire concerné, des nodules sous-cutanés, voire un deuxième
mélanome.
Le diagnostic de certitude est histologique. En cas de suspicion
clinique, la lésion doit être retirée chirurgicalement en totalité
avec des marges minimales afin de permettre une analyse his-
tologique exhaustive (pour Breslow, ulcération, index mitotique,
etc.). La réalisation d’une biopsie partielle peut se discuter dans
certains cas particuliers : lésion de grande taille ou de localisation
complexe, patient fragile, etc.
 Formes histologiques
Critères histologiques
L’histoire naturelle des mélanomes cutanés est classiquement
décrite en deux phases successives. Dans un premier temps,
l’extension se fait « horizontalement » en nappe, au-dessus
de la membrane basale (phase intraépidermique), puis dans le
derme superficiel (phase micro-invasive). La deuxième phase, dite
« verticale », correspond à l’extension en profondeur dans le
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Figure 1. Aspect clinique caractéristique d’un mélanome.
derme (phase invasive). La phase horizontale est associée à une
composante intraépidermique faite de mélanocytes qui consti-
tuent une nappe (mélanomes lentigineux) ou des thèques (amas
plus ou moins globulaires de mélanocytes) irrégulières le long de la
basale, avec souvent un envahissement des couches superficielles
de l’épiderme. À ce stade, les éléments du diagnostic sont les bords
irréguliers associés à des entailles, une asymétrie mais également à
des variations de couleur. La dépigmentation et la régression sont
des signes pouvant appartenir au mélanome. La phase verticale est
associée à une composante dermique invasive ou hypodermique
(phase invasive à haut risque métastatique). La présence de saigne-
ment, l’aspect épais surélevé, le prurit, l’inflammation et la dureté
orientent vers un mélanome déjà évolué.
L’examen histologique permet d’affirmer la nature mélano-
cytaire de la tumeur. L’immunohistochimie est indispensable,
notamment en cas de tumeurs achromiques. Les trois marqueurs
recommandés sont la protéine S100, HMB45 et Melan-A [13] .
Plusieurs caractéristiques sont ensuite étudiées : l’architecture,
la présence d’atypies cytonucléaires, de mitoses, d’emboles
vasculaires, d’extension neurotrope et la perte du gradient
morphologique. Certains paramètres revêtent un intérêt tout par-
ticulier sur les plans thérapeutique et pronostique. Ils doivent être
recherchés systématiquement sur la pièce d’exérèse première de la
lésion suspecte de mélanome :
• l’indice de Breslow : soit l’épaisseur tumorale maximale (Fig. 1)
mesurée en millimètres, comprise entre la couche granuleuse
de l’épiderme en haut et la cellule mélanique maligne la plus
profonde. Les mélanomes qui n’envahissent pas le derme ne
se mesurent pas et sont dits « in situ ». Le pronostic est plus
sombre quand la profondeur de la tumeur augmente. L’indice
de Breslow est un facteur pronostique indépendant et prédictif
du risque de récidive et de décès [14] ;
• l’ulcération (clinique ou histopathologique) a une valeur péjo-
rative importante quelle que soit l’épaisseur de la tumeur ;
• l’index mitotique se définit histologiquement par le nombre de
mitoses par millimètre carré. Il a été identifié comme un facteur
pronostique puissant et indépendant de la survie, en particulier
pour les mélanomes de moins de 1 mm d’épaisseur ;
• l’indice de Clark (Fig. 2) : soit le niveau anatomique d’invasion
dans le derme et l’hypoderme. Le niveau I correspond aux méla-
nomes in situ et le niveau V à l’invasion dans l’hypoderme. Le
niveau d’invasion de Clark a été abandonné dans la stratifica-
tion de la catégorie T1 ;
• les phénomènes de régression sont liés à la disparition focale
ou totale des mélanocytes tumoraux intraépidermiques et/ou
dermiques avec présence de pigments et de cellules mononu-
cléées dans le derme. Il s’agit d’un facteur pronostique péjoratif
controversé ;
• l’analyse des marges d’exérèse est nécessaire pour s’assurer de
l’absence de résidu tumoral.
Vers une nouvelle classification
La classification la plus utilisée est fondée sur l’histogenèse du
mélanome et le mode de progression tumorale avec une classifi-
cation anatomoclinique réunissant quatre grandes variétés [15, 16] :

Figure 2. Indice de Breslow et niveau d’invasion de Clark. L’épaisseur du
mélanome est mesurée dans un axe vertical de la couche superficielle de
l’épiderme (ou d’une surface ulcérée) au point le plus profond d’invasion.
Le niveau d’invasion de Clark fait référence à l’extension du mélanome
dans le derme papillaire, réticulaire et l’hypoderme. Niveau I : mélanome
in situ, intradermique ; niveau II : invasion discontinue du derme papil-
laire ; niveau III : invasion de la totalité du derme papillaire ; niveau IV :
infiltration du derme réticulaire ; niveau V : extension à l’hypoderme.
• mélanome superficiel extensif (superficial spreading melanoma
[SSM]) (60 à 70 % des cas) : avec croissance intraépidermique
horizontale puis verticale dermique ;
• mélanome nodulaire (nodular melanoma [NM]) : 10 à 20 % des
cas d’évolution très rapidement verticale ;
• mélanome acral lentigineux (acral lentiginous melanoma
[ALM]) : 2 à 8 % des cas chez le Blanc, mais il est beaucoup
plus fréquent (35 à 60 % des cas) chez le Noir, les Orientaux et
les Hispaniques. Acral pour sa localisation anatomique sur les
extrémités et lentigineux pour l’histogenèse débutant par une
phase de croissance horizontale « en nappe » [17] ;
• mélanome de Dubreuilh (lentigo maligna melanoma [LMM]) (5
à 10 %) qui a souvent une croissance horizontale pendant des
mois ou des années ;
• mélanome desmoplastique : forme rare caractérisée par un
important neurotropisme avec fréquente extension périneu-
rale.
Cependant, cette classification est controversée car elle ne per-
met pas de classer tous les mélanomes et n’a pas de valeur
pronostique indépendante. Une hypothèse plus récente suggère
que ces tumeurs puissent être classées en fonction de leur spécifi-
cité génétique. Comprendre que l’hétérogénéité du mélanome en
fonction de son site, du degré d’exposition au soleil et des caracté-
ristiques histologiques est due à des types de mélanomes distincts
biologiquement a une grande importance clinique, afin de guider
la prise en charge thérapeutique.
Altérations génétiques distinctes
dans les différents sous-types de mélanomes
Les mutations de BRAF sont retrouvées plus fréquemment dans
les mélanomes se développant sur une peau non exposée chroni-
quement au soleil que dans les mélanomes se développant sur
une peau protégée du soleil telle que les paumes, les plantes,
en sous-unguéal (mélanomes acraux), les muqueuses (mélanomes
muqueux) ou dans les mélanomes survenant sur une peau chro-
niquement exposée au soleil. La voie des mitogen-activated protein
kinase (MAP-kinases) et celle de phosphatidylinositol-3-kinase
(PI3 kinase) sont ainsi activées différemment dans quatre sous-
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Mélanomes cutanés cervicofaciaux  20-950-D-10
types de mélanomes classés en fonction de la combinaison de
l’exposition solaire et du site anatomique :
• mélanome acral ;
• mélanome muqueux ;
• mélanome sur peau chroniquement exposée au soleil ou chro-
nic sun-induced damage (CSD) équivalent au mélanome de
Dubreuilh ;
• mélanome sur peau non exposée chroniquement au soleil
without chronic sun-induced damage (N-CSD) regroupant les
mélanomes de type SSM et nodulaires.
La voie des MAP-kinases et celle de PI3 kinase sont significa-
tivement plus activées dans le groupe de mélanomes liés à une
exposition intermittente au soleil par une mutation de BRAF (59 %
des N-CSD, contre 11 % des CSD et des muqueux et 23 % des
ALM). Dans 5 à 20 % des cas, elle était activée par une mutation
de N-RAS, sans différence significative entre les quatre sous-types
(22 % des N-CSD, 15 % des CSD, 5 % des muqueux et 10 % des
ALM). Ces mutations sont mutuellement exclusives [18, 19] .
Une anomalie de KIT (amplification et/ou mutation) était ini-
tialement rapportée à 39 % dans les mélanomes muqueux, 36 %
dans les ALM, 28 % dans les mélanomes CSD avec un taux de
mutation de 11 à 21 % [20] . Il semblerait qu’elle soit moindre dans
les mélanomes CSD (< 5 %) [21] .
Particularité de la localisation tête et cou :
le mélanome de Dubreuilh
Tous les types de mélanome peuvent être retrouvés dans la
région de la tête et du cou. Cependant, il existe une prédo-
minance des mélanomes de Dubreuilh. En 1892, Hutchinson
attire l’attention sur le potentiel évolutif de certaines lésions de
la face qu’il appelle « senile freckle » puis « lentigo melanosis »
puis, en 1894, Dubreuilh le décrit sous le terme de « lentigo
malin des vieillards » puis comme « mélanose circonscrite pré-
cancéreuse » [22] . La moyenne d’âge au moment du diagnostic est
souvent élevée. Il siège sur les zones photo-exposées, en particulier
la tête et le cou, avec beaucoup plus rarement une autre locali-
sation telle que les avant-bras, le dos des mains ou les jambes.
En effet, le mélanome de Dubreuilh a une relation directe avec
l’exposition solaire chronique (contrairement aux autres formes
liées à des antécédents d’exposition solaire intense et intermit-
tente). Il s’associe souvent aux autres signes d’héliodermie comme
l’élastose, les lentigos et les kératoses actiniques [23] .
 Bilan diagnostique
Bilan clinique
Un examen dermatologique complet avec palpation de
l’ensemble du tégument s’impose (si possible avec un dermo-
scope pour les lésions suspectes) à la recherche d’une extension
locale, d’une lésion cutanée à distance, d’un second méla-
nome ou d’une autre tumeur cutanée. Les aires ganglionnaires
sont également systématiquement examinées. On rappelle qu’au
niveau cervicofacial, une palpation de la zone V (rétrospinale)
et de la loge parotidienne doit être systématique car ces zones,
rarement impliquées dans la pathologie carcinologique oto-rhino-
laryngologique (ORL) « classique », sont à haut risque d’invasion
en oncodermatologie (notamment du fait des localisations à la
face, au pavillon de l’oreille et au scalp).
Bilan paraclinique (« standard options
recommandations », 2005)
Les standard options recommandations (SOR) de 2005 établissent
des recommandations en termes de prise en charge et de suivi
post-thérapeutique [24] . Elles sont adaptées à la classification de
l’Union internationale contre le cancer/American Joint Commit-
tee on Cancer (UICC/AJCC), 6e édition (Fig. 3).
Après mise en évidence d’une lésion mélanique suspecte, une
exérèse complète est réalisée sans marge pour la réalisation d’un
3
20-950-D-10  Mélanomes cutanés cervicofaciaux

Stade I AJCC Stades IIA et IIB AJCC Stades IIC et III AJCC

Standard Standard Standard

• Examen clinique complet* • Examen clinique complet* • Examen clinique complet*
• Éducation du patient à • Éducation du patient à • Éducation du patient à
I’autodépistage d’un nouveau I’autodépistage d’un nouveau I’autodépistage d’un nouveau
mélanome et à l’autodétection mélanome et à l’autodétection mélanome et à l’autodétection
d’une récidive d’une récidive d’une récidive

Fréquence/durée Fréquence/durée Fréquence/durée

À la prise en charge diagnostique À la prise en charge diagnostique À la prise en charge diagnostique
et après traitement tous les 6 mois et après traitement tous les 3 mois et après traitement tous les 3 mois
pendant 5 ans, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les ans

Options Options
• Échographie locorégionale • Échographie locorégionale
de la zone de drainage, à la prise de la zone de drainage
en charge diagnostique et après • Imagerie complémentaire
traitement tous les 3 à 6 mois (TDM abdominopelvienne,
pendant 5 ans thoracique et cérébrale,
• Autres examens en fonction des TEP-FDG [stade III AJCCJ])
signes d’appel À la prise en charge diagnostique
et après tratitement tous les 3 à 6 mois
pendant 5 ans

Figure 3. Prise en charge et surveillance des mélanomes malins cutanés. Astérisque : téguments, aires ganglionnaires, palpation hépatique et splénique.
TDM : tomodensitométrie ; TEP : tomographie par émission de positons ; FDG : fluorodésoxyglucose (d’après [24] ).

examen anatomopathologique permettant une confirmation ◦ a : sans ulcération,

diagnostique et une caractérisation tumorale (Breslow, ulcération, ◦ b : avec ulcération ;
index mitotique, etc.). Un bilan d’extension est réalisé en fonc- • T4 supérieur à 4 mm :
tion du stade de la maladie. Ainsi, pour les mélanomes invasifs ◦ a : sans ulcération,
de stade I-IIA-IIB, les recommandations officielles ne prévoient ◦ b : avec ulcération.
qu’une échographie locorégionale des zones de drainage pour les
stades IIA-IIB tous les trois à six mois et une tomodensitométrie Classification des ganglions : N
(TDM) quatre étages ou une tomographie par émission de positons • N1 : un ganglion envahi :
(TEP) dont la fréquence n’est pas standardisée [24] . ◦ a : micrométastase,
Un dosage élevé des lactodéshydrogénases (LDH) plasmatiques ◦ b : macrométastase ;
est un marqueur de mauvais pronostic à rechercher également, en • N2 : deux à trois ganglions envahis :
particulier dans les stades avancés. ◦ a : micrométastase,
Un séquençage moléculaire BRAF/NRAS/KIT est également ◦ b : macrométastase,
recommandé pour rechercher d’éventuelles mutations accessibles ◦ c : métastases cutanées en transit/satellite sans ganglions
à des thérapies ciblées. Environ 43 % des mélanomes cutanés sont atteints ;
mutés BRAF avec 90 % sur l’exon 15. La plupart de ces mutations • N3 : quatre ganglions envahis ou plus, métastases cutanées « en
sont de type V600E (remplacement d’une valine par un gluta- transit » avec ganglions atteints.
mate), il reste 15 à 30 % de V600K (remplacement de valine par
Classification des métastases : M-M1a
lysine) [5] . Les mutations de KIT sont plus rares (autour de 1 %) et
se retrouvent surtout dans les formes acrales et muqueuses (85 % Métastases cutanées/sous-cutanées ou ganglions à distance avec
exons 11 et 13) [25] . LDH normales :
La classification de l’AJCC de 2009 est fondée sur l’évaluation • M1b : métastase pulmonaire avec LDH normale ;
de la tumeur primitive avec le Breslow, le caractère ulcéré, la pré- • M1c : autres localisations à LDH normales ; toutes localisations
sence et le nombre de métastases ganglionnaires, la présence de avec LDH élevées.
métastases viscérales ainsi que le taux de LDH sanguins [26] . La
version 2009 a ajouté l’évaluation de l’index mitotique pour les Stades pronostiques
mélanomes de Breslow inférieurs ou égaux à 1 mm et le statut Mélanome localisé N0 M0
de micrométastase ganglionnaire (renforçant ainsi le rôle de la • Stade 0 : Tis ;
technique du ganglion sentinelle). • Stade IA : T1a ;
• Stade IB : T1b et T2a ;
Classification AJCC 7e édition (2009) • Stade IIA : T2b et T3a ;
des mélanomes cutanés • Stade IIB : T3b et T4a ;
• Stade IIC : T4b.
Classification tumorale : T
• T1 inférieur ou égal à 1 mm : Métastases régionales, M0 : stade III
◦ a : sans ulcération et index mitotique inférieur à 1/mm2 , • Stade IIIA : T1-4a, N1a/N2a ;
◦ b : avec ulcération ou index mitotique supérieur à 1/mm2 ; • Stade IIIB : T1-4a, N1b/N2b/N2c ou T1-4b, N1a/N2a ;
• T2 supérieur à 1 mm et inférieur ou égal à 2 mm : • Stade IIIC : tout T1-4b, N1b/N2b/N2c ; tout T, N3.
◦ a : sans ulcération,
◦ b : avec ulcération ; Métastases à distance : stade IV
• T3 supérieur à 2 mm et inférieur ou égal à 4 mm : Tout T, tout N, M1.

4 EMC - Oto-rhino-laryngologie

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 Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique est définie lors de la réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP). Les modalités sont exposées
au patient lors de la consultation d’annonce et font l’objet d’un
accord. On définit alors un programme personnalisé de soins (PPS)
remis au patient et adressé au médecin traitant [24] .

Traitement chirurgical
Le traitement de référence du mélanome non métastatique est
avant tout chirurgical. Cependant, aucun effet significatif sur la
survie globale n’a été observé après réalisation de larges marges
d’exérèse, d’un évidement ganglionnaire systématique ou d’une
procédure du ganglion sentinelle [27] .
La technique du ganglion sentinelle est une option de prise
en charge permettant actuellement une stadification précise des
mélanomes cutanés selon l’AJCC et l’UICC. C’est le facteur
pronostique majeur [26, 28] , influant ainsi toute la stratégie théra-
peutique. Il est indiqué pour les mélanomes d’épaisseur supérieure
à 1 mm ou ulcérés. Cependant, aucun bénéfice significatif sur
la survie globale n’a été montré actuellement [28] . L’étude Mul-
ticenter Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT1) a montré
néanmoins que la réalisation d’un évidement ganglionnaire en
cas de positivité du ganglion sentinelle améliore le contrôle
local [28] . Par ailleurs, la signification physiopathologique des
micrométastases ganglionnaires est encore à préciser. Des essais
sont en cours pour préciser l’apport d’un évidement ganglion-
naire complémentaire en cas de positivité du ganglion sentinelle
en termes de survie globale et de contrôle local (MSLT2, European
Organisation for Research and Treatment of Cancer [EORTC]-
1208).
D’autres techniques d’appréciation du statut ganglionnaire sont
en cours de développement à l’heure actuelle [29, 30] . Pour les
patients présentant des métastases ganglionnaires palpables au
diagnostic (confirmés cytologiquement ou histologiquement), un
évidement cervical est recommandé [5] .
Stades localisés (stades I/II)
Les marges d’exérèse dépendent de l’indice de Breslow :
• 0,5 cm pour une lésion intraépidermique ;
• 1 cm pour une épaisseur de 1 mm ;
• 1 à 2 cm pour une épaisseur entre 1,01 et 4 mm ;
• 2 à 3 cm pour une épaisseur supérieure à 4 mm.
Mais aussi de la localisation :
• proximité de structures nobles : œil, paupières, nez ;
• possibilités de reconstruction.
Une reprise chirurgicale de la zone d’exérèse initiale est néces-
saire. Les marges sont fonction de l’indice de Breslow et de la
localisation tumorale. Aucune marge supérieure à 3 cm ne doit
être réalisée. En profondeur, il faut pratiquer l’exérèse jusqu’au
plan profond aponévrotique.
Pour les mélanomes de Dubreuilh non invasifs, une marge de
1 cm est recommandée. Cette marge peut être ramenée à 0,5 cm
en fonction des spécificités anatomiques et fonctionnelles de la
localisation tumorale.
Concernant le procédé de reconstruction de la perte de sub-
stance cutanée, plusieurs options sont à discuter. Lorsque cela est
possible, pour des defects de petite taille situés dans des zones non
critiques fonctionnellement, la suture directe peut être envisagée.
Lorsqu’une fermeture directe n’est pas possible, une greffe de peau
(mince ou totale) est une solution couramment utilisée. Néan-
moins, les conséquences fonctionnelles et esthétiques de certaines
exérèses cutanées, particulièrement dans la région cervicofaciale,
peuvent amener à considérer des reconstructions plus complexes
par lambeaux locorégionaux afin de préserver une qualité de vie
acceptable.
Une procédure du ganglion sentinelle est recommandée pour
les tumeurs dont l’indice de Breslow est supérieur à 1 mm. L’intérêt
en est triple :
• valeur pronostique du ganglion sentinelle ;
• amélioration du contrôle local ;
• sélection pour les essais thérapeutiques adjuvants.
Figure 4. Drainage lymphatique de la région cervicofaciale
(d’après [31] ).
Cependant, même si cette procédure est devenue quasiment
systématique dans certains pays comme aux États-Unis, cela n’est
pas le cas en France. Cette technique peut être proposée aux
patients dans les centres expérimentés en étant présentée comme
une option, et non comme un standard de traitement.
Stade locorégional (stade III)
Comme abordé précédemment, la présence de métastases
ganglionnaires au diagnostic impose d’associer une reprise chi-
rurgicale de la zone d’exérèse tumorale avec des marges adaptées
à l’indice de Breslow et un évidement sélectif (voire fonctionnel
complet) dont les zones sont définies selon la localisation du méla-
nome primitif. Par ailleurs, du fait de l’incidence des métastases
occultes parotidiennes, une parotidectomie superficielle est asso-
ciée à ce curage ganglionnaire en cas de localisation à risque :
partie antérieure du scalp (comprenant le front et la tempe),
joue, paupière et région orbitaire, oreille et région péri-auriculaire
(Fig. 4) [31] .
Un temps spécifique du curage cervical dans cette indication
est la recherche du ganglion jugulaire externe qui, bien que ne
faisant pas partie de la description classique des évidements gan-
glionnaires, est fréquemment envahi.
Une immunothérapie par interféron alpha ou une radiothérapie
peuvent se discuter dans certains cas.
Stade métastatique (stade IV)
Pour les tumeurs oligométastatiques, la chirurgie reste une solu-
tion thérapeutique envisageable dans des cas sélectionnés [32] . En
cas de lésion métastatique non résécable, la radiothérapie peut
permettre un contrôle local de la maladie, voire une amélioration
des symptômes (douleurs, saignement, etc.) [33] . En cas de tumeur
mutée BRAF, peut se discuter en première intention une thérapie
ciblée (type vémurafénib) et, en cas de réponse satisfaisante, une
chirurgie dans un second temps [5] .
La prise en charge des stades métastatiques repose cependant
majoritairement sur les traitements systémiques.
Traitement systémique du mélanome
stades III et IV inopérable : chimiothérapie,
thérapies ciblées, immunothérapie
Le mélanome métastatique a été pendant longtemps un cancer
au pronostic sombre avec une médiane de survie estimée entre six

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et neuf mois, un taux de survie à un an de 25 % et à trois ans de
15 % [26, 34] . Les chimiothérapies conventionnelles (dacarbazine,
fotémustine, paclitaxel et témozolomide) n’ont jamais montré
d’impact sur la survie globale des patients et le taux de réponse
rapportés selon les séries varient de 5 à 20 % [35] .
De nombreuses avancées thérapeutiques ont été réalisées dans
ce domaine depuis 2010. Deux grandes stratégies thérapeutiques
ont pris place dans l’arsenal thérapeutique : les thérapies ciblées
et l’immunothérapie [36, 37] .
Thérapies ciblées
Deux inhibiteurs sélectifs de BRAF ont l’autorisation de mise
sur le marché (AMM) dans le mélanome métastatique chez les
patients présentant une mutation BRAF V600 : le vémurafénib
® ®
(Zelboraf ) et le dabrafénib (Tafinlar ). Ces deux molécules, pres-
crites par voie orale, ont montré leur supériorité en termes de
survie globale par rapport à la dacarbazine [37–39] .
Concernant le vémurafénib, les effets secondaires les plus fré-
quents sont la photosensibilité, les arthralgies, un rash cutané
et la survenue de carcinomes épidermoïdes cutanés et de kéra-
toacanthome [40] . Pour le dabrafénib, on observe surtout une
hyperkératose, un syndrome main-pied, une fièvre, des arthral-
gies, une asthénie et des céphalées. Ces deux molécules ont été
une révolution thérapeutique dans l’arsenal du traitement pour le
mélanome métastatique mais le bénéfice clinique reste transitoire
pour la majorité des patients avec une survenue de résistances
secondaires dans un délai de six à neuf mois en moyenne.
Les inhibiteurs de methyl ethyl ketone (MEK) bloquent eux aussi
la voie des MAP-kinases mais en aval de BRAF. Deux molécules ont
® ®
leur AMM : le tramétinib (Mekinist ) et le cobimétinib (Cotellic )
en association respectivement au dabrafénib et au vémurafé-
nib, dans le traitement des adultes atteints d’un mélanome non
résécable ou métastatique porteur d’une mutation BRAF V600.
L’association inhibiteur de BRAF et inhibiteur de MEK permet
d’obtenir une amélioration en termes de survie sans progression
et de survie globale par rapport au monothérapie anti-BRAF seule.
La survenue de carcinome cutané secondaire est plus faible avec
l’association [41, 42] .
Immunothérapie : anti-« cytotoxic
T-lymphocyte-associated antigen 4 »
et anti-« programmed death 1 »
Le cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4), molé-
cule exprimée à la surface des lymphocytes T activés, interagit
avec B7 située à la surface des cellules présentatrices de l’antigène
afin d’aboutir à un signal d’inactivation vis-à-vis du lymphocyte
T. L’ipilimumab est un anticorps monoclonal qui, en bloquant
le CTLA-4, lève ce frein inhibiteur physiologique de la réponse
immune et restaure ainsi l’activation des lymphocytes.
Un impact sur la survie globale a été montré en comparaison
à la vaccination par GP100 et en comparaison à la dacarbazine
seule [36, 43] . L’ipilimumab a ainsi obtenu l’AMM en France en
®
2011 sous le nom de Yervoy , en deuxième puis en première ligne
de traitement des patients atteints de mélanome métastatique
(administration en perfusion toutes les trois semaines). Une méta-
analyse rapporte une médiane de survie à 11,4 mois [44] . Cette
étude met surtout en évidence un plateau sur la courbe de survie
de Kaplan-Meier à trois ans de traitement avec un taux de survie à
trois ans de 22 % qui se maintient à dix ans, indépendamment du
nombre de ligne antérieure et de la présence ou non d’un traite-
ment d’entretien. Un patient vivant trois ans après un traitement
par ipilimumab sera probablement vivant à cinq ans et à sept ans.
La durée de la réponse n’est pas associée à un facteur pronostique
connu ni au statut mutationnel de BRAF.
Le profil de toxicité et de réponse radiologique est différent de
ceux observés avec les agents cytotoxiques et les thérapies ciblées.
Deux types d’événements jusque-là non décrits avec
l’utilisation des chimiothérapies classiques peuvent être obser-
vés : progression initiale de la taille des localisations secondaires
et/ou apparition de nouvelles métastases [45] . Ces progressions
initiales de taille de lésions cibles pourraient être liées à une
infiltration lymphocytaire péri- et intratumorale aboutissant à
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une « fausse impression » de progression de la maladie ou « effet
flare ». Ainsi, de nouveaux critères d’évaluation de la réponse
à l’ipilimumab ont été développés et sont appelés immune
related response criteria [46] et le premier bilan d’évaluation ne se
fait qu’à la 12e semaine suivi d’un bilan de confirmation à la
16e semaine.
Du mécanisme d’action de l’immunothérapie découle un nou-
veau profil d’effets indésirables d’ordre immunologique non
rencontrés avec les chimiothérapies cytotoxiques classiques. Les
principales cibles sont la peau, le tube digestif, le foie et l’axe
hypothalamo-hypophysaire [47] . La prise en charge de toutes ces
toxicités repose essentiellement sur la corticothérapie à forte dose
et sur des mesures symptomatiques. Il semble que la prise au long
cours de corticoïdes n’ait pas de retentissement sur la réponse
tumorale, y compris à long terme [48] .
Programmed death 1 (PD-1) est exprimé sur certains lympho-
cytes, son ligand principal, PD-L1, est exprimé à la surface des
cellules tumorales et de quelques autres cellules immunitaires. La
liaison de PD-L1 avec PD-1 entraîne l’inactivation des lympho-
cytes T, essentiellement au sein des tissus périphériques, comme
par exemple au sein des métastases. Les inhibiteurs de PD-1
mais aussi PD-L1 ont pour objectif de réactiver les lymphocytes
« endormis » afin de tenter de restaurer une réponse immune
antitumorale.
Deux molécules ont montré des résultats positifs en phase III et
ont obtenu une AMM en 2015, le nivolumab (Opdivo , une per-
®
fusion toutes les deux semaines) et le pembrolizumab (Keytruda ,
®
une perfusion toutes les trois semaines) chez les patients ne pré-
sentant pas de mutation BRAF V600, dès la première ligne, et chez
les patients présentant une mutation BRAF V600 ayant échappé à
un inhibiteur BRAF.
Leur efficacité en première ligne est indiscutable avec des taux
de réponse à 40 % pour le nivolumab contre 13,9 % avec la
chimiothérapie par dacarbazine avec une survie globale à un
an de 72,9 % contre 42,1 % et à deux ans de 59 % avec une
médiane de survie non atteinte à deux ans. Chez des patients BRAF
wild-type et pour le pembrolizumab, un taux de réponse à 33 %
contre 11,9 % avec l’ipilimumab et une survie globale à un an
de 74,1 ou 68,4 % (en fonction du rythme d’injection de pem-
brolizumab toutes les deux ou trois semaines) contre 58,2 % avec
l’ipilimumab [47, 49] . Leur efficacité après échec de l’ipilimumab a
également été observée [50] . Les anti-PD-1 présentent ainsi quatre
avantages majeurs : ne pas limiter leur action à une catégorie
de mélanomes (contrairement aux thérapies ciblées), avoir un
délai d’action rapide (contrairement à l’ipilimumab), avoir une
durée d’action prolongée (contrairement aux thérapies ciblées où
l’acquisition de résistances est très fréquente) et avoir un profil
de tolérance meilleur que l’ipilimumab. Des associations anti-PD-
1–CTLA-4 sont en cours d’évaluation.
Place du traitement adjuvant
Pour les mélanomes localisés de plus de 1,5 mm, une immu-
nothérapie adjuvante par interféron alpha a une AMM. Ce
traitement prescrit à la dose de trois millions d’unités trois fois
par semaine pendant 18 mois allonge la période sans récidive
mais n’augmente pas statistiquement la durée de vie globale des
patients [51] . Cette immunothérapie peut également être prescrite
en adjuvant dans les stades III (interféron alpha selon le schéma
de Kirkwood ou interféron gamma) [51] . Par ailleurs, l’interféron
entraîne de nombreux effets indésirables souvent mal tolérés :
syndromes pseudogrippaux, syndrome dépressif, atteintes endo-
criniennes, hépatique, etc. Ce traitement correspond plutôt à une
option thérapeutique qu’à un standard de traitement. Il est assez
peu prescrit en France.
L’ipilimumab a été évalué en traitement adjuvant dans une
étude de phase III randomisée en double insu. La survie sans réci-
dive est de 26,1 mois dans le bras traité versus 17,1 dans le bras
placebo. La toxicité était importante avec 42 % des patients ayant
présenté des effets indésirables grade 3-4 : principalement diges-
tifs, hépatiques et endocriniens. Les résultats de survie globale ne
sont pas disponibles avant plusieurs années. Des études avec un
anti-PD-1 en adjuvant sont en cours [52] .

Place de la radiothérapie
La radiothérapie est peu utilisée en routine dans la prise en
charge des mélanomes cutanés. Elle est indiquée dans le trai-
tement des métastases osseuses symptomatiques (seule ou en
combinaison avec d’autres thérapeutiques) et des métastases céré-
brales. Dans le cadre de mélanomes oligométastatiques, une
radiochirurgie stéréotaxique peut se discuter [24, 33] .
 Prise en charge d’une métastase
ganglionnaire d’un mélanome
sans primitif
La mise en évidence de métastases (par ordre de fréquence,
métastases ganglionnaires, pulmonaires, hépatiques, cérébrales et
intestinales) nécessite un examen qui doit retracer toute l’histoire
clinique et rechercher d’éventuelles zones de dépigmentation
pouvant correspondre à une lésion ayant régressé. Dans 5 à 15 %
des cas, il s’agit d’une métastase ganglionnaire isolée sans méla-
nome primitif retrouvé [53] . L’interrogatoire doit rechercher la
notion d’une lésion de la région cervicofaciale ayant été traitée par
cryothérapie ou opérée et dont l’analyse histopathologique n’a pu
être réalisée. Tout site suspect doit faire l’objet d’une histologie et
l’examen clinique doit comprendre un examen ophtalmologique,
de la sphère ORL (fosses nasales, cavité buccale, oropharynx),
du rectum, de l’anus et gynécologique chez la femme. Toutes
les lésions cutanées préalablement enlevées doivent être revues
à l’examen anatomopathologique de façon à s’assurer de la
non-méconnaissance d’un diagnostic de mélanome. La réalisa-
tion d’un TEP-scan permet de rechercher d’autres métastases et
d’orienter éventuellement vers le primitif. En cas d’une adénopa-
thie métastatique d’un mélanome sans porte d’entrée évidente,
le curage ganglionnaire dans l’aire de drainage est une indication
thérapeutique.
 Surveillance et pronostic
Les modalités et le rythme du suivi des patients atteints de
mélanomes cutanés sont standardisés et fonction du stade AJCC
(Tableau 1). L’incidence des récidives tardives (après dix ans)
n’étant pas négligeable (de 2 à 3 % selon les études) [53, 54] , une
surveillance à long terme de ces patients paraît indispensable.
Le pronostic est fondé sur des paramètres cliniques (le sexe, la
localisation, l’âge, la phase de progression de la tumeur, son type)
et histologiques. La richesse du réseau lymphatique de la région
cervicofaciale joue un rôle important dans le pronostic de ces
mélanomes. Le taux de survie entre cinq et dix ans se situe entre
74 et 86 %. Les mélanomes de la région cervicofaciale présentent
un moins bon pronostic que les autres localisations cutanées. En
effet, en l’absence de métastases, la survie à dix ans est de 90 %
pour des mélanomes cutanés localisés aux extrémités comparés
aux mélanomes de la tête et du cou. Parmi ces derniers, le scalp
est la localisation qui présente le plus mauvais pronostic [55, 56] .
Toutes localisations cutanées confondues, le pronostic des méla-
nomes à cinq ans varie respectivement pour les stades I à IV de 93
à 11 % (Tableau 1), et à dix ans de 85 à 6 %. Pour les mélanomes de
stade III, le pronostic est fondé sur la présence ou l’absence d’une
ulcération et le nombre de ganglions atteints (Tableau 1). Le taux
de survie à un an d’un patient stade IV varie en fonction du tumor
necrosis mode (TNM) et est estimé à 62 % pour les M1a, 53 % pour
les M1b, et 33 % pour les M1c [57] .
Ces survies ont tendance à s’allonger à l’heure actuelle grâce à
l’apport de nouvelles thérapeutiques (thérapies ciblées, immuno-
thérapie).
 Dépistage et prévention
La prise en charge thérapeutique précoce du mélanome est
déterminante en termes de pronostic. La Haute Autorité de santé
(HAS) recommande une éducation du patient pour un auto-
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Mélanomes cutanés cervicofaciaux  20-950-D-10
Tableau 1.
Classification de la pathological tumor-node-metastasis (pTNM) de l’Union
internationale contre le cancer/American Joint Committee on Cancer
(UICC-AJCC) [26] .
Stades Critères
Stade 0 Tumeur in situ
Stade IA Tumeur ≤ 1 mm d’épaisseur, sans ulcération et mitoses
< 1/mm (pT1a), N0, M0
Tumeur ≤ 1 mm d’épaisseur, avec ulcération et/ou mitoses
Stade IB
≥ 1/mm (pT1b), N0, M0
Tumeur supérieure à 1 mm et inférieure ou égale à 2 mm
d’épaisseur, sans ulcération (pT2a), N0, M0
Stade IIA Tumeur > 1 mm et ≤ 2 mm d’épaisseur, avec ulcération
(pT2b), N0, M0
Tumeur > 2 mm et ≤ 4 mm d’épaisseur, sans ulcération
(pT3a), N0, M0
Stade IIB Tumeur > 2 mm et ≤ 4 mm d’épaisseur, avec ulcération
(pT3b), N0, M0
Tumeur > 4 mm d’épaisseur, sans ulcération (pT4a), N0,
M0
Stade IIC Tumeur > 4 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT4b), N0,
M0
Stade IIIA Tumeur sans ulcération (pT1a-4a), métastases
microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques
régionaux (N1a, 2a), M0
Stade IIIB Tumeur sans ulcération (pT1a-4a), métastases
macroscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques
régionaux ou métastases « en transit » (N1b, 2b, 2c), M0
Tumeur avec ulcération (pT1b-4b), métastases
microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques
régionaux ou métastases « en transit » (N1a, 2a, 2c), M0
Stade IIIC Tumeur avec ulcération (pT1b-4b), métastases
macroscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques
régionaux (N1b, 2b), M0
Tumeurs avec ou sans ulcération (tous pT), métastases
dans 4 ganglions lymphatiques régionaux ou plus ou
métastases en transit avec métastase(s) ganglionnaire(s)
régionale(s) (N3), M0
Stade IV Métastases à distance (tous pT, tous N, M1)
examen tous les trois mois et une consultation annuelle en
dermatologie pour toutes les personnes considérées comme à
risque [24] .
La prévention primaire repose sur des campagnes de prévention
et d’information dont le but est d’agir sur les facteurs de risque
« modifiables » tels que l’exposition solaire. Elle met en place
une éducation sur les bases de la photoprotection : vêtements
couvrants, application d’écran solaire, éviction des expositions
solaires volontaires. La prévention secondaire repose sur la prise
en charge des précurseurs comme les grands nævi congénitaux. La
prévention tertiaire fait appel au dépistage précoce du mélanome,
dépistage de masse ou chez le dermatologue, le médecin généra-
liste, le médecin du travail ou encore les chirurgiens plasticiens et
ORL.
 Conclusion
Le traitement du mélanome cutané reste avant tout chi-
rurgical. Des progrès thérapeutiques récents (thérapies ciblées,
immunothérapie) ont permis une amélioration significative du
pronostic des patients présentant un stade avancé. Néanmoins,
cette tumeur, de par son fort potentiel métastatique, reste une
maladie grave au pronostic réservé. La prévention de cette patho-
logie, notamment par l’information et l’éducation des patients,
reste ainsi indispensable afin de diminuer son incidence (en régu-
lière augmentation) et de permettre une prise en charge précoce.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
7
20-950-D-10  Mélanomes cutanés cervicofaciaux
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A. Moya-Plana (antoinemoya@gmail.com).
E. Routier.
C. Mateus.
F. Kolb.
C. Robert.
Département de cancérologie cervico-faciale, Gustave-Roussy Cancer Campus, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Moya-Plana A, Routier E, Mateus C, Kolb F, Robert C. Mélanomes cutanés cervicofaciaux. EMC - Oto-
rhino-laryngologie 2017;12(3):1-9 [Article 20-950-D-10].

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