Le Mélanome

Définitions
 Mélanocytes : cellules siégeant dans les
couches profondes de l’épiderme, la
muqueuse de la sphère ORL, la rétine, les
méninges et dont la fonction est de
produire un pigment : la mélanine.
 Naevus : tumeur mélanocytaire bénigne
acquise ou congénitale (grain de beauté).
 Mélanome : tumeur maligne mélanocytaire
pouvant se développer dans tous les tissus
comportant des mélanocytes. Cependant
90 % des mélanomes sont cutanés. Cancer
à fort potentiel métastatique.
Epidémiologie

 Fréquence en augmentation (x 2 tous les 10 ans)

 9000 décès/an
 Augmentation du risque en fonction du phototype
 Touche électivement
 Caucasiens (80%) >> personnes de type
africain et asiatique (20%)
 Femmes (60 %) > hommes (40%)

 Tous les âges, médiane entre 40 et 50 ans, rare

chez l’enfant avant 15 ans.
 Survie inversement corrélée à l’épaisseur.
Facteurs de risque

 Acquis: Exposition solaire +++, surtout intense et

intermittente, sur des zones habituellement
couvertes et pendant l’enfance
 Constitutionnels
 ATCD personnel ou familial de mélanome

 Phototype clair (marqueurs roux: tâches de

rousseur, blond vénitien, poils roux dans la
barbe)
 Nombre de nævi > 50

 Syndrome des nævi atypiques

 Nævus congénital géant

Clinique

 Survenue dans 2/3 cas sur une peau saine et dans

1/3 sur un nævus préexistant
 Tronc chez l’homme et MI chez la femme
 Lésion pigmentée ayant une ou plusieurs des
caractéristiques suivantes (règle ABCDEF)

A: Asymétrie
B: Bords irréguliers
C: Couleur inhomogène
D: Diamètre > 5 mm
E: Extension de taille
F: Finalement si le naevus différent “vilain canard”
Formes cliniques:
On distingue classiquement 4 types de
mélanomes:
 Le mélanome superficiel extensif (70 à 80 % des
cas): tache ou naevus qui s’étend, prend une forme
irrégulière, avec une couleur inhomogène (noir,
marron, rouge, achromique). Sur cette lésion souvent
plate et non palpable au départ, se développe un
petit relief.

 Le mélanome nodulaire (5 à 20 % des cas): saillie

arrondie de couleur noire ou non colorée, de
consistance ferme, pouvant s’ulcérer, se recouvrir de
croûte, suinter ou saigner. Il a une croissance rapide
(quelques semaines à quelques mois).
Formes cliniques (suite):
 Le mélanome de Dubreuilh: tache pigmentée,
inhomogène, allant du noir au marron foncé qui
ressemble à une tache de vieillesse et s’étend très
lentement sur les zones exposées au soleil
(surtout le visage) chez le sujet âgé.

 Le mélanome acral-lentigineux: tache brune ou

noire aux contours irréguliers observée sur la
paume des mains ou la plante des pieds, au
niveau des ongles (bande noire de pigmentation
irrégulière), sur des zones cutanées non exposées
au soleil.
DIAGNOSTIC
 Aspect visuel complété au dermoscope (loupe
lumineuse)
 Suivi informatisé des naevus (photos
numérisées)
 Exérèse complète de lésion avec examen
anatomopathologique
 Détermination des facteurs pronostiques:
 Indice de Breslow: épaisseur maximale de
la lésion
 Ulcération

 Envahissement des ganglions

lymphatiques
BILAN D’EXTENSION

 Examen clinique:
 Métastase cutanée

 2° mélanome

 Naevus atypiques

 Palpation des aires ganglionnaires

 Recherches de signes fonctionnels ou

physiques de métastases
 Etat général

 Facteurs de risques personnels et familiaux de

mélanome
 Examens paracliniques
 Mélanome stade I : le bilan clinique suffit
mais il est habituel de réaliser une radio
pulmonaire, échographie abdominale et des
aires ganglionnaires et un bilan hépatique.

 Dans les autres cas, le bilan est plus complet

avec TDM cérébral+thoracique+abdo-pelvis,
bilan hépatique, calcémie, scintigraphie
osseuse, Pet-Scan.
Facteurs pronostiques cliniques

 Stades cliniques :

 Stade 1: mélanome localisé = 70 % de survie à

5 ans
 Stade 2 : métastases ganglionnaires régionales
= 30 % de survie à 5 ans
 Stade 3 : métastases à distances = moins de 20
% de survie à 5 ans (atteinte viscérale = survie
globale 3 à 6 mois).
Facteurs pronostiques histologiques

 Indice de Breslow+++: il témoigne de l’importance

de l’invasion de la tumeur en profondeur.

Si < 0.75 mm  96% de survie à 5 ans

Si > 4 mm  44% de survie à 5 ans

 Le niveau d’invasion ou Clark est
déterminé selon le niveau de
pénétration de la tumeur dans les
différentes « couches de la peau ».
Sa valeur pronostique est moindre
que celle du Breslow.
EVOLUTION

 Guérison possible au stade 1,

exceptionnelle aux autres stades

 Récidives cutanées et ganglionnaires :

la 1ère récidive d’un mélanome est, dans
70 % des cas, cutanée ou
ganglionnaire, c’est la raison pour
laquelle l’auto-surveillance et l’examen
clinique sont privilégiés pour la
surveillance.
 Métastases viscérales :
 Poumon : 80 %
 Foie : 70 %
 Cerveau : 50 %
 Puis intestin grêle, os, surrénales.

 Pour les mélanomes de mauvais pronostic

(épaisseur >1.5 mm), le risque de récidive
ou de métastase est maximal pendant les 2
premières années.
TRAITEMENT
 Préventif:

 éviter les fortes expositions solaires,

photoprotection (vestimentaire >>
écrans)
 Dépistage des sujets à risque par examen
clinique régulier chez 1 dermatologue
 Surveillance des patients ayant déjà eu 1
MM
 Curatif:
 Mélanome localisé: exérèse chirurgicale élargie avec
marges fonction de l’indice de Breslow + surveillance à
vie
 Mélanome avec envahissement ganglionnaire: curage
ganglionnaire chirurgical pas d’indication à un
traitement adjuvant, parfois interféron alpha (ce n’est
pas une chimiothérapie mais un stimulant de
l’immunité).
 Mélanome avec métastase viscérale :

 chirurgie si lésion unique.

 monochimiothérapie: Décitène, Eldisine, Paraplatine,
Taxol. La chimiothérapie est malheureusement peu
efficace.
 radiothérapie seulement à visée antalgique.
 Le dépistage précoce des ganglions touchés avant qu'ils
ne soient palpables (technique du ganglion sentinelle)
est une technique récente mise en œuvre dans certains
centres spécialisés.
 La technique du ganglion sentinelle consiste à retirer le
ganglion situé le plus proche du mélanome afin de
vérifier s’il contient ou non des cellules cancéreuses
(aussi appelées micro métastases).
 En renseignant sur l’envahissement ou non des
ganglions, l’exérèse du ganglion sentinelle permet de
préciser le stade du cancer, ce qui est indispensable pour
décider d’un éventuel traitement complémentaire à la
chirurgie
Les pistes de l’avenir

 Le traitement du mélanome fait

l’objet d’une recherche médicale
très active. De nombreuses pistes
sont étudiées dans le cadre d’essais
cliniques.
 2 domaines sont surtout explorés:
l’immunothérapie et les thérapies
ciblées.
Immunothérapie
 Immunothérapie non spécifique:
interféron, interleukine
 En cas de reprise évolutive de la maladie
après un premier traitement, une
immunothérapie par ipilimumab pourra
être proposée
 Immunothérapie spécifique: Lymphocytes
T cytotoxiques reconnaissance du signal
antigénique sécrété par la tumeur
Thérapies ciblées
 Ce sont des médicaments qui ne
s’attaquent qu’à un mécanisme spécifique
à la cellule tumorale (prolifération,
apoptose, invasion, angio-génèse).
 Si une mutation génétique engendre
l’emballement d’une voie de transmission
(favorisant la croissance tumorale et la
survenue de métastases), on utilise un
médicament qui bloque cette voie.
Les progrès effectués ces dernières années dans le
domaine de la recherche sur le mélanome ont
montrés que les différents types de mélanomes (en
fonction de leur localisation et du rôle prédisposant
des UV) avaient des modifications moléculaires
différentes. Ainsi, par exemple, 15% des mélanomes
de type superficiel extensif sont porteurs d'une
mutation du gène NRAS, et que 50 à 60% d'entre eux
ont une mutation du gène BRAF. Ces mutations
induisent l'activation d'une voie métabolique intra-
cellulaire appelée la voie des MAP kinases.
Merci de votre attention