Cancers cutanés

Les Cancers cutanés primitifs sont divisés en 3 groupes : Épithéliomas ou carcinomes primitifs de loin les
plus fréquents, Mélanomes cutanés et Sarcomes développés au dépends du tissu conjonctif

Carcinomes cutanés
• Les carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents chez l’adulte. Ce sont des tumeurs malignes
développées aux dépends des cellules épidermiques ; On distingue 2 types :
Carcinomes basocellulaires CBC 80%, et Carcinomes spinocellulaires ou épidermoides CE 20%

Carcinomes basocellulaires
Introduction
Tumeur épithéliale maligne provenant des kératinocytes de la couche basale. Évolution lente
essentiellement locale. Cancer cutané strict. Ne touche jamais les muqueuses. Survient sur une peau
saine. De bon PC : Potentiel métastatique local, à distance: exceptionnelle
Epidémiologie
Le plus fréquent des cancers cutanés (80%). Mortalité la plus faible. Touche le sujet âgé. A prédominance
masculine.
Sujet à risque : phototype clair, expositions solaires intenses
Siège de la tumeur : 80 % sur zones photoexposées (tète, cou)
-Facteurs de risque :
• Soleil +++ : Courte et répétée ;2/3cas au niveau des zones photoéxposées ; Phototype clair
• Génodermatose: Xeroderma pigmentosum ; Syndrome de gorlin=Syndrome des hamartomes
basocellaires ; Albinisme
• Immunodépression : greffe d’organe +++/VIH
• Antécédents de carcinomes basocéllulaires

Clinique
Type de description: Ulcus rodens
Élevure rosée molle, qui s’étale en un petit placard dont le centre se déprime, puis s’ulcère. Les bords
sont fait de petits grains fermes, translucides, gris ou opalins, c’est la « bordure perlée ». Souvent le bord
est aussi télangiectasique. La lésion est généralement indolente. Pas d’adénopathie satellite.
Formes cliniques
1/Le CBC nodulaire : La forme la plus fréquente 60% des cas. Une tumeur ferme, bien limitée, lisse,
télangiectasique , typiquement perlée. Siège: zones photoexposées : 90%.
2/Le CBC superficiel : 10 25 % des CBC. D’évolution très lente. Plaque érythémateuse recouverte de
croute par endroit. Bordure nette, perlée. Siege : tronc ++. Tendance à la multiplicité +++.
3) Le CBC sclérodermiforme : 5 % des cas. Se distingue des autres CBC par l'intensité de la sclérose
dermique. Une plaque blanc jaunâtre, cireuse, dure, enchâssée dans le derme. Les limites sont difficiles à
définir. Plus fréquent sur le visage. Cette forme récidive plus souvent.
*Ces trois formes anatomocliniques peuvent être :
1. Pigmentées ou tatouées secondairement lié à la présence dans la tumeur de pigments mélaniques.
2. Ulcérées bordées d’un bourrelet perlé. CBC tatoué

Diagnostic positif
1- Clinique : Sujet âgé, phototype claire. Siege : zone photo exposées. Lésion persistante à bordure perlée
+++, télangiectasie.
2- Histologie : Magmas cellulaires constitués de petites cellules basaloides +++ disposées en massifs, en
lobules ou en través. Leurs noyaux sont agencés en palissade en périphérie
• CBC superficiel: Siège tumoral au niveau de l’épiderme
• CBC sclérodermiforme :un stroma très scléreux
• CBC infiltrant: pouvant atteindre l’hypoderme.

Diagnostic différentiel
1- Carcinome épidermoide cutané : Diagnostic parfois difficile. Histologie confirme le diagnostic+++.
2- Mélanome : Distinction parfois difficile avec CBC tatoué. Biopsie exérèse +++ : histologie avec
immunomarquage.
3- Histiocytofibrome ( dermatofibrome) : Tumeur bénigne. Nodule ferme indolore lisse. Couleur variable
: rose, brun ; Femme. Membre inferieur.
4- Kérato acanthome : Papule qui se creuse d’un cratère central. Recouvert d’un bouchon corné.

Evolution – Pronostic
Progression lente. Destruction tissulaire importante. Extension locorégional. Récidives fréquentes. Risque
métastatique exceptionnel.
Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont :
• La localisation à l’extrémité céphalique : le nez et les zones péri-orificielles ;
• Les formes mal limitées, en particulier la forme sclérodermiforme ;
• Une taille > 1cm dans les zones à haut risque ou > 2cm dans les autres zones ;
• Le caractère récidivant : le risque de récidive est évalué à environ 5 à 10 %.

Carcinomes spinocellulaires (épidermoides)

Introduction
Le carcinome épidermoide cutané (CEC) est une tumeur maligne épithéliale d’origine kératinocytaire
(couche épineuse). Touche les zones cutanées et muqueuses. Souvent développée à partir de lésions
précancéreuses variées. Caractérisée par une tendance infiltrante locale avec extension secondaire
surtout par voie lymphatique.
Epidémiologie
Fréquence : 20 % des cancers cutanés épithéliaux. Age : supérieur à 60 ans. Sexe : ratio : 2H/1F. Terrain :
sujet à peau claire, exposition solaire +++. Siege : zones photoexposées ++, muqueuses. Facteurs
carcinogènes.
1. Facteurs de l’environnement :
A- Les rayonnements UV de type A et B: Sénescence /cancers cutanés. Proportionnel à la dose totale
reçue (cumulative).
B- Agents infectieux : Papilloma virus. HIV : cancers cutanés par déficit immunitaire.
C- Agents chimiques : Goudrons du tabac (leucoplasie de la lèvre inferieure). Pesticide (agriculteurs).
Hydrocarbures (industrie pétrochimique). Arsenic.
2- Facteurs iatrogènes : Photothérapie artificielle surtout au niveau des organes génitaux externes.
Radiothérapie. Traitement immunosuppresseur.
3- Facteurs individuels : Phototype: traduit la capacité de photoprotection individuelle, les
phototypes1,2: les plus prédisposés: peau claire qui ne bronze pas et qui brule facilement. Age avancé.
Dermatoses inflammatoires chroniques (ulcère, cicatrice de brûlure).
Maladies génétiques : Albinisme occulo-cutané, Xeroderma pigmentosum ,Epidermodysplasie
verruciforme.

Lésions précancéreuses
Au niveau cutané :
• Les kératoses photo-induites (actiniques/solaires ou « séniles ») les plus fréquentes,
Caractéristiques : Zones photoexposées (visage, dos des mains). Lésions croûteuses souvent
multiples, +/- érythémateuses, qui saignent facilement après grattage.
• Les lésions de cicatrices de brulures ainsi que les ulcères de jambes chroniques peuvent être le
siège de développement d’un CE. Kératoses séniles
Au niveau muqueux :
• Les leucoplasies : Résultent d’un phénomène de kératinisation, le plus souvent due au tabac ou
aux UV. Sont des lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes et ne saignant
pas au contact.
• Certains états inflammatoires chroniques muqueux rares peuvent se transformer: Le lichen
scléreux génital ; Le lichen érosif buccal ; Chéilite actinique chronique.
Maladie de BOWEN carcinome in situ : Première étape non invasive du carcinome
épidermoïde (pas de franchissement de la membrane basale).
Au niveau cutané : Lésion unique ; Érythémateuse ; +/-pigmentée ; Croûteuse ; Bien limitée ; Zones
photoexposées
À la muqueuse génitale : Infection par papillomavirus humains oncogènes de type 16 ou 18 est parfois
associée. Lésion unique ; Plane et peu infiltrée ; Souvent rosée et parcourue de plages pigmentées.
Chez l’homme: (Érythroplasie de Queyrat) Lésion érythémateuse du gland

Carcinome épidermoide invasif : age > 60 ans, souvent chez l’homme ; de Siège cutané ou
muqueux : lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale ; ou lésion végétante ou
bourgeonnante; ou l’association des deux.
Formes cliniques
1- CEC ulcéreux : Siege : extrémités, jonctions cutanéo-muqueuses ; Ulcération polygonale ; Bord et fond
indurés ; Indolore ; Très infiltrant
2- CEC verruqueux : Tumeur végétante, exophytique, keratosique ; Métastases tardives ; CE
ulcérovégétant ; CE verruqueux

Diagnostic positif
A- Clinique : H > 60 ans ; Phototype clair ; Zone photoexposée ; Une tumeur ulcéro bourgeonnante
B- Histologie : diagnostic de certitude +++ ; Prolifération de cellules de grande taille organisées en lobules
ou en travées mal limitées, de disposition anarchique. Fréquente différenciation kératinisante sous forme
de globes cornés. La tumeur envahit plus ou moins profondément le derme, voire l’hypoderme.
Nombreuses mitoses et des atypies cytonucléaires.

Diagnostic différentiel : • tous les autres cancers cutanés ; • le kératoacanthome : tumeur cutanée
d’évolution rapide dont l’exérèse est la règle(diagnostic différentiel parfois difficile, au plan clinique et
parfois histologique).

Evolution – pronostic : Tout CE doit être considéré comme potentiellement agressif.

Facteurs de mauvais pronostic : La localisation : extrémité céphalique, en particulier nez et zones péri-
orificielles et surtout les muqueuses ; Les formes mal limitées sur le plan clinique et histologique ;
La taille supérieure à 1 cm dans les zones à haut risque ; Le terrain (immunosuppression) ; Le caractère
récidivant : le risque d’une première récidive est d’environ 7 %.

Risques évolutifs : L’évolution locale du CE est agressive ; Le risque de métastase à distance : par
extension aux premiers relais ganglionnaires, par extension par voie hématogène aux organes interne.

Traitements : Le TRT des carcinomes basocellulaires et épidermoïdes est identique dans la majorité
des cas.
Chirurgie : TRT de choix des tumeurs primitives : L’exérèse chirurgicale est large d’emblée si le diagnostic
est évident. Exérèse-suture en ambulatoire. Exérèse en deux temps avec reconstruction plastique sous
anesthésie générale en fonction de l’importance du geste à réaliser.
Les marges d’exérèse : Varient de quelques mm à 1 cm ; Fonction du type de tumeur et des critères de
gravité définis plus haut. Elles sont plus larges pour les CE (proches du centimètre) que pour les CBC.
Biopsie : Lésions de diagnostic incertain ; Lésions localisées dans des zones où la rançon ; cicatricielle ou
esthétique est importante pour confirmer le diagnostic avant exérèse chirurgicale complète.

Autres méthodes : Réservées à des malades inopérables ou pour certaines localisations : Radiothérapie ;
Cryochirurgie ; Chimiothérapie de « réduction tumorale » pouvant être justifiée dans les CE de grande
taille ou pour les CE inopérables.

CE métastatiques : Traitement des atteintes ganglionnaires : Toute ADP suspecte est prélevée pour
histologie ; Si atteinte confirmée histologiquement, un curage ganglionnaire de la région doit être réalisé.
Peut être complété par irradiation de l’aire ganglionnaire en cas d’effraction de la capsule ganglionnaire
ou si plusieurs ganglions sont atteints. La chimiothérapie est proposée dans les formes de CE avec
métastases viscérales.

Suivi des patients : Après traitement, une surveillance régulière (au moins 1/an pendant 5 ans et
idéalement à vie) est recommandée pour dépister : Une récidive locale ; Un nouveau CBC ou un nouveau
CE ; Voir un mélanome
Traitement préventif : Repose sur le TRT des lésions précancéreuses et les mesures de prévention solaire
: Stratégies d’évitement (éviter les expositions entre 12 et 16 heures, chapeaux, vêtements, recherche de
l’ombre…) ; Application d’écrans solaires utile de façon ponctuelle afin d’éviter un coup de soleil mais ne
permet pas une augmentation du temps d’exposition solaire.

Mélanome malin
Définition : Tumeurs malignes développées à partir des mélanocytes ; C’est le plus grave des cancers
cutanés ; touchent les sujets entre 30- 50 ans , sans prédominance de sexe ; de siège ubiquitaire
Epidémiologie : Incidence : 5-10 nouveaux cas/100.000 habitants/un. Cette incidence atteint des
sommets (40 nouveaux cas/100.000 habitants/an) chez les blancs en Australie, alors qu’elle est très faible
dans les pays où les sujets sont noirs ou jaunes
- Âge de survenu : touche tous les âges, en-dehors de l’enfant, chez qui le mélanome est exceptionnel
- Sex-ratio : prédominance féminine
- La mortalité par mélanome est élevée d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce
- Précurseurs : la majorité des mélanomes naissent de novo,
*marqueurs de risque du mélanome :
▪ Antécédents familiaux et personnels (les mêmes causes produisent les mêmes effets) de mélanome
▪ Couleur claire de la peau et des cheveux et en particulier le marqueur roux avec des éphélides
▪ Nombre élevé de nævus ( le syndrome du nævus atypique)
▪ Antécédents d’expositions solaires intenses ( coups de soleil )

Diagnostic positif
Le diagnostic du mélanome, suspecté cliniquement par l’inspection, parfois aidée d’un dermatoscope est
affirmé par l’examen anatomopathologique qui conditionne également la décision thérapeutique initiale
et l’évaluation du pronostic
Suspicion : est clinique
o Règle ABCDE :
▪ A : Asymétrique
▪ B : Bords irréguliers, souvent encochés ou polycycliques
▪ C : Couleur inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, halo inflammatoire)
▪ D : Diamètre > 6 cm
▪ E : Évolution permanente, documentée (extension en taille, en forme, en relief, en couleur)
Un prurit ou un saignement au contact sont également possibles quand la tumeur progresse
- Une lésion différente des autres nævus du sujet (signe du « vilain petit canard ») est suspecte
- Toute lésion suspecte de mélanome doit être excisée en vue d’un examen histopathologique
o Examen dermatoscopique (épiluminescence) : est une méthode d’examen complémentaire non-
invasive qui utilise une sémiologie qui lui est propre, reposant sur l’analyse de l’image observée
dans son ensemble et facilite le diagnostic différentiel mais opérateur-dépendant et être
soumise aux pièges
o Diagnostic : est histologique, seule l’analyse histologique permet de confirmer le diagnostic de
mélanome, celle-ci doit être réalisée sur une pièce d’exérèse complète emportant lésion dans
sa totalité ainsi que les berges. L’examen histologique permet :
• d’affirmer la nature mélanocytaire de la tumeur ;
• d’affirmer ensuite la malignité de la tumeur ; • d’évaluer le niveau d’invasion de la tumeur en
profondeur dans le derme (niveau de Clark) • de mesurer son épaisseur : indice de Breslow, qui est le
principal facteur pronostique
L’indice de Clark (fig.1) traduit le niveau d’infiltration en profondeur de la lésion.
• Clark I : intra-épidermique (mélanome in situ)
• Clark II : quelques cellules mélanocytaires atypiques infiltrent le derme papillaire.
• Clark III : infiltration de tout le derme papillaire.
• Clark IV : envahissement du derme réticulaire.
• Clark V : atteinte de l'hypoderme.
L’Indice de BRESLOW :mesure en mm l’épaisseur de la tumeur

Classification anatomoclinique
- Mélanome Superficiel Extensif (SSM : Superficial Spreading Melanoma) : représente 60-70% des
mélanomes, il se présente sous la forme d’une macule pigmentée qui peut secondairement prendre du
relief avec apparition d’une composante nodulaire. Ce mélanome siège le plus fréquemment au membre
inférieur chez la femme et dans le dos chez l’homme. La phase de croissance horizontale précède, en
général, la phase verticale de plusieurs mois
- Mélanome nodulaire : 10-20% des mélanomes, il se présente d’emblée sous la forme d’un nodule et sa
croissance est rapide. Son développement est d’emblée vertical (sans phase horizontale) et le risque
métastatique est important, il laisse donc peu de temps pour un dépistage à un stade peu épais (mauvais
pronostic)
- Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin) :
Représente 5-10% des mélanomes, il siège, avec prédilection, sur les zones photo-exposées (visage,
décolleté, avant-bras) survient chez le sujet âgé. L’aspect clinique est celui d’une macule puis d’une nappe
pigmentée, qui a une évolution horizontale pendant des mois et des années, ce qui laisse donc beaucoup
de temps pour une exérèse avant envahissement dermique
- Mélanome acral lentigineux (acrolentigineux) représente 2-10% des mélanomes chez le sujet de
race blanche et jusqu’à 60% des mélanomes chez le sujet de race noire.
L’aspect clinique est celui d’une macule pigmentée qui siège de façon privilégiée au niveau des extrémités
(paumes, plantes, doigts, orteils), la phase de croissance horizontale est généralement très lente et laisse
beaucoup de temps pour une exérèse avant envahissement dermique
Formes cliniques particulières
-Mélanome des muqueuses : il représente 5% de l’ensemble des mélanomes, il s’agit, en général, de
mélanomes de diagnostic tardif et de mauvais pronostic, et ce d’autant plus que la tumeur a
probablement un accès plus rapide à un drainage ganglionnaire (mélanome vulvaire, mélanome des
fosses nasales, mélanome anorectal…)
- Mélanome de l’enfant : il reste exceptionnel et son diagnostic est difficile, en effet, de faux diagnostics
de mélanome correspondent, en fait, à des nævus évolutifs inflammatoires. Les mélanomes de l’enfant
surviennent le plus souvent de novo, les mélanomes congénitaux restent exceptionnels
-Mélanome achromique : ces mélanomes qui ne sont pas pigmentés se présentent généralement sous la
forme d’une lésion rose ou rouge, leur diagnostic est difficile car ils peuvent simuler un certain nombre
de lésions (carcinome basocellulaire, botryomycome…). Leur pronostic est en général sombre : d’une part
en raison d’un fréquent retard diagnostique, d’autre part parce que ce sont volontiers des formes
nodulaires à croissance rapide
- Mélanome unguéal : appartient au groupe des mélanomes acrolentigineux, qui a les mêmes
caractéristiques épidémiologiques et pronostiques. Siège préférentiel : gros orteil ou pouce, aspect :
macule brune ou noire au lit de l’ongle et du repli sous-unguéal (signe de Hutchinson), bande
mélanonychique, longitudinale acquise, dystrophie unguéale, destruction matricielle, tumeur ulcérée,
d’où l’intérêt de la biopsie

Diagnostic différentiel
*Les tumeurs mélanocytaires : les nævus « cliniquement atypiques » ont des aspects répondant parfois
aux critères de mélanomes débutants ;
*Les tumeurs non mélanocytaires. On distingue :
- les kératoses séborrhéiques
- les carcinomes basocellulaires « pigmentés »
- les histiocytofibromes pigmentés
- les angiomes thrombosés
Au moindre doute une biopsie-exérèse doit être faite afin d’avoir une confirmation histologique de la
nature exacte de la lésion. La dermatoscopie aide surtout à différencier les tumeurs non mélanocytaires.

Evolution
L’évolution spontanée habituelle est marquée par un envahissement local avec extension possible à la
peau adjacente ou à distance, aux ganglions régionaux et apparition de métastases, habituellement
multiples (tissus mous, poumon, foie, cerveau, os…)
- La majorité des métastases survient entre 2 et 5 ans après le traitement de la tumeur primitive
Facteurs de mauvais pronostic : âge avancé, l’homme (sexe masculin), Localisation céphalique et
muqueuses (envahissement ganglionnaire précoce) ; Type anatomoclinique (le mélanome nodulaire) ;
Existence d’une ulcération (clinique ou histopathologique) ; Existence d’un envahissement ganglionnaire ;
Existence de métastases et leur nombre ; Le principal facteur pronostique du mélanome indépendant de
tous les autres facteurs : épaisseur tumorale (indice de Breslow) avec une corrélation presque linéaire
entre épaisseur et mortalité.

Traitement
- En-dehors du traitement chirurgical qui peut constituer, dans certains cas, un traitement curatif, les
autres traitements restent palliatifs
- Le but du traitement est d’assurer une survie la plus longue possible et d’éviter les récidives
locorégionales et les métastases cutanées, ganglionnaires et viscérales
o Chirurgical : l’exérèse chirurgicale doit être précoce, au stade non-invasif, car permet la guérison
Si l’indice de BRESLOW est > 1mm une procédure du ganglion sentinelle est proposée
Si l’indice de BRESLOW est >0,8mm avec ulcération la procédure est discutée au cas par cas
Si ganglion sentinelle positif traitement systémique par immunothérapie
Les micrométastases du ganglion sentinelle n’impliquent plus le curage ganglionnaire dans la majorité
des cas
- Au stade d’envahissement ganglionnaire ou de métastases, le traitement fera appel à l’exérèse
chirurgicale du mélanome suivie de l’exérèse des métastases lorsque cela est possible
o Chimiothérapie : divers drogues et protocoles sont utilisés mais le mélanome reste peu sensible à la
chimiothérapie
o Radiothérapie : trouve son utilité en cas d’atteinte ganglionnaire ou métastatique
o Biothérapie et vaccination antitumorale : semblent être des voies prometteuses

Prévention
-Prévention primaire (réduction des risques) : passe par l’information des populations quant au risque lié
aux expositions solaires et par la réduction de ces expositions (limitation des expositions aux heures de
plus fort ensoleillement, protection vestimentaire et usage répété de photo-protecteurs externes), elle
s’adresse en priorité aux enfants mais reste importante à tous les âges de la vie, il n’y a donc aucun
intérêt à faire l’exérèse systématique préventive des nævus communs, seule l’exérèse préventive précoce
des grands nævus congénitaux est souhaitable
-Prévention secondaire (dépistage) : doit être précoce pour améliorer le pronostic, en effet, plus un
mélanome est dépisté tardivement, plus il a de risque d’être invasif (phase verticale) et de donner des
métastases. Les médecins doivent savoir examiner le tégument de leurs patients dans son intégralité et
doivent repérer les lésions pigmentées suspectes, la population générale doit connaître les signes d’appel
qui doivent inciter à consulter, les familles à haut risque doivent faire l’objet d’une surveillance médicale
particulière, les sujets à risque doivent être informés et les sujets à très haut risque (premier mélanome,
syndrome du nævus atypique) doivent avoir un suivi médicalisé spécifique (photographique,
dermatoscopique)

Sources :
EMC Dermatologie
Univ Constantine Dr BOUSSAID
Univ Alger Dr ZOUBIRI-Dr HAMIDI
Univ Oran
Annales de dermato
Univ Batna
 CBC sclérodermiforme

Carcinome vulvaire
CBC superficiel
sur lichen scléro
ulcéré
atrophique

Carcinome
SpinoCellulaire

Ulcérovégétant
Carcinome de la verge

Maladie de Bowen

CSC de la lèvre
 CBC ulcéronodulaire

Mélanome nodulaire

Mélanome SSM
 Mélanome acral

Mélanome unguéal
(acral)
Mélanome conjonctival

Mélanome achromique

Mélanome avec
métastases cutanées