SUJET 1 

: LA CANCEROLOGIE CONSISTUE
ACTUELLEMENT LE CHAMP D’APPLICATION LE PLUS
IMPORTANT EN MEDECINE NUCLEAIRE
 INTRODUCTION

L’idée de localiser des lésions cancéreuses à l’aide de traceurs radioactifs est apparue dès 1939, où
Hamilton et al ont utilisé un compteur Geiger-Müller pour mesurer la concentration radioactive de l’iode
131 fixée dans les tissus thyroïdiens. Depuis, le développement de nouveaux radiopharmaceutiques et
l’élaboration de systèmes à localisation comme les γ caméras et plus récemment les tomographes TEMP,
TEP et TEDC ont permis d’étendre le domaine d’utilisation de la médecine nucléaire à travers les
différents aspects du diagnostic en cancérologie.
Actuellement, l’apport de la méthode de localisation des lésions tumorales radio-marquées se situe à
différents niveaux du diagnostic : diagnostic positif, bilan d’extension, bilan évolutif durant le traitement,
recherche de maladie résiduelle, détection de récidives et son emploi s’étend de plus en plus à la
caractérisation tumorale. En pratique oncologique, cette caractérisation tumorale va bien au-delà de la
simple affirmation de la malignité. Elle permet d’envisager le traitement de façon rationnelle et ciblée, en
s’appuyant sur des notions telles que le pouvoir de prolifération, de chimio sensibilité, de radiosensibilité,
d’agressivité et le pouvoir métastasiant, le degré de différenciation, le statut hormonal et plus largement
l’expression de récepteurs (hormonaux, mais aussi pour les cytokines, les facteurs de croissance…),
l’expression d’antigènes, la viabilité cellulaire, l’état métabolique et l’expression d’oncogènes et d’anti-
oncogènes. Si l’étude de ces paramètres passe le plus souvent par des méthodes d’analyses sur
prélèvements tissulaires, les méthodes de radio-imagerie permettent de surveiller leurs évolutions de
façon non invasive.

I- GENERALITES SUR LE CANCER

1- Définition
Le cancer est une perte de contrôle accidentel de la régulation des cellules qui aboutit à leur
prolifération anarchique
2- Epidémiologie
On estime environ 280000 nouveaux cas du cancer par an, le cancer est la deuxième de mortalité dans
le monde après les maladies cardiovasculaires. On estime qu’en 2024 il y aura 20 millions de
nouveaux cas dans le monde. Il existe 3 types de cancer sont en augmentation : le cancer du sein, de la
peau et les cancers liés au tabagisme

3- Physiopathologie
 Cellule
Agression par carcinogènes :
normale
Tabac, alcool, virus, amiante, ultra-violets

réparation
Poursuite de l’agression
Prolifération
anarchique et
désordonnée

Systèmes de réparation dépassés par

Suicide
cellulaire • Exposition trop importante
• Vieillissement cancer

Représentations schématique des différentes étapes de la

cancérogenèse

4- Les propriétés du cancer

 Extension local
 Migrations lymphatiques et vasculaires des cellules tumorales
 5- Les facteurs favorisants
 Génétiques : mutation sur les gènes anti-oncogènes et sur les gènes
oncogènes
 Viraux : HPV
 Hormonaux : l’exposition chronique aux œstrogènes
 Environnementaux : chimiques, radio actifs

6- Nomenclature

TISSU D'ORIGINE TUMEUR TUMEUR MALIGNE

BENIGNE
tissu épithélial papillome Carcinome épithélioma
malpighien ou Carcinome épidermoïde
épidermoïde – adénocarcinome
glandulaire
adénome

- conjonctif commun -fibrome - fibrosarcome

- adipeux - lipome - liposarcome
- musculaire lisse - léiomyome - léiomyosarcome
- musculaire strié - rhabdomyome - rhabdomyosarcome
- osseux - ostéome - ostéomyosarcome
- cartilagineux - chondrome - chondrosarcome
- vasculaire - angiome - angiosarcome

II- APPLICATION DE LA MEDECINE NUCLEAIRE EN

CANCEROLOGIE
1. Oncologie générale

La médecine nucléaire est une branche de la médecine dans laquelle on utilise des
radiopharmaceutiques pour diagnostiquer et, parfois, traiter des maladies comme le cancer.
Les radiopharmaceutiques utilisés varient selon la localisation et le type de cancer à évaluer et selon
l’objectif recherché : le diagnostic, le traitement ou les deux. Le radiopharmaceutique est introduit dans
le corps du patient par injection, inhalation ou ingestion. Une fois dans le corps, il cherche les cellules
cancéreuses et s’accumule à proximité ou à l’intérieur de celles-ci, ce qui permet de localiser la tumeur
ou de la cibler avec le rayonnement. Le radiopharmaceutique perd sa radioactivité sur une période
connue.
Pour le diagnostic, on introduit dans l’organisme un radiopharmaceutique qui contient une très petite
quantité de substance radioactive, appelé « traceur ». Lorsque le traceur s’est accumulé dans les
cellules cancéreuses ou à proximité de celles-ci, on utilise une caméra spéciale pour détecter le
rayonnement émis, et ainsi créer des images précises de ce qui se passe dans le corps du patient. Ces
images aident l’équipe soignante à comprendre la maladie et à planifier le traitement. On peut recourir
à l’imagerie tout au long de ce dernier pour suivre l’évolution de la maladie et adapter les soins en
conséquence.
Pour le traitement, on utilise des radiopharmaceutiques qui contiennent de plus grandes quantités de
substance radioactive. Le traceur s’accumule et émet le rayonnement sur les cellules cancéreuses, qui
sont détériorées et tuées par l’irradiation.
Dans certains cas, on utilise les radiopharmaceutiques à la fois pour le diagnostic et pour le traitement.
Cette approche, appelée « théranostique », est l’une des dernières avancées dans le diagnostic et le
traitement du cancer

Vecteur : Fluoro-désoxy-glucose (FDG).

+
Marqueur : Fluor 18, emetteur β .

Principe : Il existe une sur-consommation de glucose par la cellule cancéreuse. Le 18-FDG est
un marqueur de la prolifération cellulaire. Sa détection nécessite une gamma-caméra
tomographiquee par émission de positons.

Indications principales :

Elles font encore l'objet de recherches intensives. Celles qui sont reconnues ce jour de façon
indiscutable sont les suivantes :
Nodule pulmonaire isolé
Cancer colo-rectal
Cancers ORL
Cancers du pancréas
Cancer de l'oesophage
Récidive d'un cancer de l'ovaire.
lymphomes mélanome
2. Oncologie spécifique

2.1- Tumeurs à récepteur à la somatostatine :

Vecteur : Pentétréotide.

Marqueur : Indium 111.

Principe : Le pentétréotide est un analogue de la somatostatine, neuropeptide endogène

inhibiteur (en particulier sur la prolifération tumorale gastro-entéro-pancréatique, carcinoïde,
des vipomes et des tumeurs endocrines à récepteur à la somatostatine).

Indications principales :
Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison)
Tumeurs carcinoïdes (les plus fréquentes des tumeurs endocrines digestives).
Sarcoïdose.
Méningiomes.

2.2- Tumeurs recaptant les catécholamines :

Vecteur : MIBG, méta-iodo-benzyl-guanidine.

Marqueur : 131I (adulte) ou 123I (enfant).

Principe : La MIBG est un analogue structural de la noradrénaline. Elle se fixe dans les tissus
capables de recapter les catécholamines (vésicules de stockage intra-cellulaires de la
médullosurrénale, ganglions et terminaisons sympathiques).

Indications principales :
Phéochromocytome (sensibilité = 92 % ; spécificité = 100 %).
Paragangliome, neuroblastome.

2.3- Corticosurrénale :

Vecteur : 6-β-iodométhyl-19-norcholestérol
Marqueur : I.
131

Principe : Le iodocholestérol est un précurseur des hormones minéralo et gluco-corticoïdes. Il

se fixe donc sur le tissu cortico-surrénalien.

Indications principales :
 Hyperaldostéronisme: Adénome de Conn ou hyperplasie bilatérale des surrénales?
Hypercortisolisme : Syndrome de Cushing (hyperplasie) ou tumeur ?

Le thallium ou le MIBI sont utilisés dans l'évaluation et le diagnostic différentiel

(radionécrose ou récidive) des oligodendrogliomes et des astrocytomes.

2.4. RHUMATOLOGIE NUCLEAIRE

Vecteur : Diphosphonate.
Marqueur : Technétium 994m3 Tc

Principe : Les diphosphonates ont une très forte affinité pour le cristal osseux. Il s'en suit une
hyperfixation non spécifique
Indications principales :

Pathologie néoplasique (métastases de cancer ostéophile, cancer primitif osseux)

Chez l'enfant (ces indications sont souvent des urgences diagnostiques) :
Tumeurs bénignes (ostéome ostéoïde) et malignes (sarcomes, métastases...).

2.5- ENDOCRINOLOGIE NUCLEAIRE

2.5.1. Pathologie thyroïdienne

Vecteur : Pertechnétate Tc O4- (ou 123I, surtout pour les goitres médiastinaux).
Marqueur : Identique au vecteur.

Principe : Le technétium est capté par la thyroïde suivant le même mécanisme actif que l'iode,
mais il n'est pas métabolisé. L'iode 123 permet en plus de visualiser l'organification des iodures.

Préparation du patient :

- Arrêt des hormones thyroïdiennes (J-15), sinon : freinage hypophysaire.

- Arrêt des antithyroïdiens de synthèse (J-6) pour ré-autonomiser un nodule chaud.
- Eviter tous les médicaments donneurs d'iodures (cordarone, produits de contraste...).
Indications principales :

indication opératoire de nodules thyroïdiens (très fréquents après 50 ans) : cette indication
régresse au profit de l'échographie avec cytoponction du noduule, plus performante. En
scintigraphie, 10% environ des nodules solitaires froids sont cancéreux. Les indications de la
 scintigraphie (au technétium le plus souvent) sont limitées à la recherche de nodules froids
devant une évolution multi-nodullaire d'un goitre ou aux cytologies douteuses
pour repérer un nodule toxique (hyperfixation "extinctive")

2.5.2. Pathologie parathyroïdienne

Vecteur : MIBI (méthoxy isobutyl isonitrile).

Marqueur : Technétium 994m3 Tc

Principe : Le MIBI se fixe initialement sur le tissu thyroïdien et parathyroïdien, mais présente
une clairance thyroïdienne plus rapide (le MIBI est séquestré dans les mitochondries des
parathyroïdes).
Indications : Recherche d'adénome, d'hyperplasie ou d'ectopie parathyroïdienne.

2.6. GASTO-HEPATOLOGIE NUCLEAIRE

Scintigraphie hépato-biliaire
Vecteur : tBIDA : tri-methyl-homo-imino-diacétique.
Marqueur : 994m3 Tc

Principe : Le tBIDA est capté par le foie puis éliminé par les voies biliaires sans subir de
biotransformation. Après analyse de l'invasion vasculaire, ce vecteur permet donc d'apprécier le
volume fonctionnel hépatique (captation) puis la fonction de vidange vésiculaire.

Indications principales:

- Diagnostic positif de l'hémangiome hépatique

- Hyperplasie nodulaire focale

III- LA THERAPIE NUCLEAIRE

3.1. CANCER THYROÏDIEN DIFFERENCIE OPERE

 Vecteur et marqueur : I (émission β- de 610 keV).
131

Preparation du patient:
- Arrêt des hormones thyroïdiennes.
- Chambres plombées.
Indication : Un mois après thyroïdectomie, puis suivi diagnostique x 3 ans.

3.2. HYPERTHYROÏDIES (Basedow, nodule ou goitre nodullaire toxique...).

Vecteur et marqueur : 131I (émission β- de 610 keV).

Indications : En particulier en cas de contre-indication des ATS et de la chirurgie.
Contre-indication : Age < 20 ans.

3.2. ANTALGIE DES METASTASES OSSEUSES

Vecteur et marqueur : Strontium 89, Rhénium 186 ou Samarium 153

Indication : Antalgie des métastases de cancers ostéophiles (prostate, sein, +/- poumon, rein,
thyroïde).

CONCLUSION

La médecine nucléaire est impliquée en cancérologie à la fois pour le diagnostic et, de plus en
plus, pour le traitement. En effet, les molécules ayant un tropisme tumoral peuvent être
marquées soit par des émetteurs γ pour le diagnostic, soit par des émetteurs d’électrons Auger
ou ß– (et à l’avenir des émetteurs α) pour la radiothérapie interne. Le développement de la
médecine nucléaire doit beaucoup aux progrès de l’appareillage et de l’informatique, ainsi
qu’aux nouvelles méthodes de reconstruction et de traitement des images, mais les avancées
de la chimie contribuent également beaucoup à l’essor actuel de la discipline, notamment dans
le champ de l’oncologie.