Cancer de la vessie

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Plan :
I-Introduction
II-Intérêt de la question
III-Epidémiologie
IV-Anatomopathologie
V-Diagnostic
VI-Bilan d’extension
VII-Classification
VIII-Traitement
XI-Conclusion

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 I. INTRODUCTION :
 Définition : ensemble des tumeurs malignes qui se développent à partir de la muqueuse vésicale
(urothélium).
 On distingue :
 Tm de la vessie sans infiltration du muscle vésical (TVNIM): 75% à 85% (superficielles
respectant la muqueuse).
 Tm de vessie infiltrant le muscle (TVIM): 15-25% (infiltrant la musculeuse)
 Intérêt de la question :
 Cancer assez fréquent, 7ème place ; 2èmeKC urologique.
 Tabac, exposition professionnelle : facteurs de risque.
 Intérêt de prévention +++.
 90% développée au dépend de l’épithélium urothéliale : cellules transitionnelles.
 Hématurie : signe révélateur.
 Diagnostic posé par la biopsie (cystoscopie).
 Tumeur chimio sensibles, non chimio curable.
 Traitement : chirurgie ± :chimio, radio, immunothérapie et thérapie ciblée.

II. EPIDEMIOLOGIE :
1. Descriptive :
 Fréquence :
- 2eme Kc urologique après la prostate.
- Alger 2009 :3ème chez ♂.
 Incidence : le nombre de cas de cancers de la vessie est de 573 278 cas (11ème rang).
(Globocan, 2020)
- Augmente de 1% par an Monde.
- Algérie :Alger 2010 :16,7% /100 000 Hb.

 Mortalité : un nombre de décès équivalent à 212 536 (14ème rang) tous âges et tous sexes
confondus 3% des décès par kc. Globocan, 2020)

 Sexe ratio : 4 / 1 .(7/1)

 Age moyen :65 ans chez l’homme, 71ans chez la femme, L’incidence ↑ avec l’âge.

 Répartition géographique :
- Fréquence élevée : pays industrialisés (USA, Europe occidentale)
- Fréquences moins importantes : moyen orient, Afrique.inde

2. Analytique :
 Facteurs exogènes :
 Tabac : 1ère cause de Kc de la vessie.

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 - Relation dose dépendante démontrée RR= 2 à 6 fois plus↑ que les non-fumeur.
- Contient des cancérigènes urétéraux et vésicaux.
 Exposition professionnelle : 20 à 30% des Kc de la vessie.
- Exposition > 5ans aux industries chimique : colorant-plastique-textil.
 Composés cancérigènes : amine aromatine, hydrocarbure polycyclique, goudron.
 Bilharziose urinaire :Infection chronique à schistosoma haematoba (Kc épidermoide).
 Infection bactérienne chronique : * sujets avec vessie non fonctionnelle (vessie
neurologique, sonde à demeure)* nitrate produits par les bactéries→ nitrosamine.
 Médicaments : Antalgique à base de phénacétine ,CT : cyclophosphamide
 Irradiation pelvienne :Kc du col (risque faible)
 Alimentaire (Rôle protecteur): légume vert et fruit, Rôle promoteur de caféine.

 Facteur endogènes :

 Hérédité : un facteur de risque si parent du 1èr degré < 45 ans atteint de Kc de vessie.

- Prédisposition génétique : HLA Ag B5

- Race : 2× fréquent sujet type caucasien/ noires.
- Age : exceptionnel chez le jeune.
- Déficit enzymatique : N- acétyle transférase

3. Prévention et dépistage
 Dépistage
- De masse : non recommandé.
- Individuel : si intoxication tabagique ou exposition professionnel.
 Moyens : bandelette et cytologie urinaire, ECBU.
- FNS, enzyme hépatique.
 Prévention : Lutte anti-tabac. Mesure de protection professionnelle - Hygiènes industrielle.
- Consommation : eau, légume vert et fruit, CT prévention (en cours d’évaluation exp: dérivés
de la vit A)

III. CARCINOGENESE :

 Exposition → pro carcinogène →carcinogènes → altération des oncogènes et gènes

suppresseur de Tm → ADN anormal → réplication → tumeur → progression → méta.

IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE :

1) Tm épithéliales : 95% carcinome urothéliaux

 Macro : Siège : 80% au niveau du trigone

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  Aspect :
- Végétant, Infiltrant, végétante et infiltrante ,Ulcéro-végétante, Ulcéreuse pure, Interstitielle
pure, Carcinome in situ.
 Micro :
a. Carcinome à cellule transitionnelle : 80% (30% des Tumeurs infiltrantes et 70% des Tm
superficielles), Unique ou multiple.
- 2 types :
 TVNIM (tumeur de vessie non infiltrant le muscle) :70%
- Respect de la membrane basale : pTa, pT1 et le CIS
 Différent grade : G1 G2 G3 (OMS 1973)
 Grades histo-pathologique OMS 2004 :
- Papillome
- Tumeur urothéliale papillaire de faible potentiel de malignité(TFPM)
- Carcinome de bas grade
- Carcinome de haut grade
OMS 1973 (Mostofi) OMS 2004
 Carcinome G1 Tumeur de faible potentiel de malignité.

 Carcinome G2 Carcinome de bas grade.

Carcinome de haut grade.
 Carcinome G3 Carcinome de haut grade.
 TVIM :(tumeur de vessie infiltrant le muscle) : atteint la paroi vésicale jusqu’à la musculeuse.
b. Carcinome épidermoide : 5 à 10% : Bilharziose,lésion unique, infiltrante parfois
bourgeonnante, Pc péjoratif.
c. ADK : 1 à 2% solide ou papillaire
d. Carcinome indifférencié : < 1%, pas de cellules épithéliales matures.
e. Carcino-sarcome : aspect polyploïde,2 composante :-épithéliale–mésenchymateuse
2) Sarcome : leiomyosarcome et rhabdomyosarcome: <0,2%
3) Mélanome malin Phéochromocytome ,Lymphomes malins
4) Tm secondaires : méta viscérale : - des organes de voisinage+++
- Des organes à distance (rare).

VI. EXTENSION :
 Tumeur superficielles :
- Récidive : 60 à 70% (locale, site différent, voie excrétrice).
- Infiltration musculaire : 10 à 20%.
 Tm infiltrantes :
- Voie lymphatique (plus précoce): ggl obturateurs→ iliaques externe→ pré sacrés à moindre
degré.

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 - Organes de voisinages : prostate ♂utérus –vagin ♀-uretère –colon –rectum.
- Voie hématogène :- foie +++poumon +Os –surrénales.

V. DIAGNOSTIC :

1) Diagnostic positif : limitation du sujet (tumeurs urothéliales) :

 CDD :
 Hématurie : 85%Macroscopique le plus souvent terminale, Isolée, indolore, intermittente.
 Signes d’irritation vésicale : 20% Miction impérieuse, Pollakiurie, Rarement dysurie,
Brulures mictionnelles (en absence d’infection) .
 Découverte fortuite : Écho A-P, Cytologie urinaire.
 Envahissement locorégionale ou méta à distance (rare) :Douleur lombaire unilatérale, dlr
pelvienne, dlr osseuse, Colique néphrétique Œdème, AEG,ADP.
 Examen clinique :
 Interrogatoire : Age, sexe, ATCD pathologique, Facteurs de risque, Début des signes, et leur
évolution.
 Examen physique : Complet, centré sur l’appareil urinaire.
- Le + souvent normal
- Parfois : masse pelvienne, ADP, gros rein, OMI, HPM.
- TP + palpation hypogastrique :(recherche d’un blindage) infiltration du trigone+++.
 Examens complémentaires:
 ECBU: Permet de rechercher et traiter une éventuelle infection.
 Cytologie urinaire :
Ex. de routine, en absence d’infection urinaire.
-
-
Recherche des cellules épithéliales desquamées.
-
sensibilité élevée pour les cellules tumorales de haut grade, CIS et faible pour les tumeurs de
bas grade (faux négatifs).
 Echo vésicale : Ex. de pratique, permet de voir la Tumeur
 UIV( urographie intra veineuse) : Remplacé par l’uro-TDM : Faible sensibilité
 Cystoscopie avec RVTU (résection trans urétrale de la vessie): Ex. clé du DG
 Urine stérile + ATB prophylaxie + vessie vide ; S/AG ou locorégionale.
 Vision de la Tm (siège-nombre-taille) et son aspect macro : cartographie vésicale.
 Ex. complet de la muqueuse (CIS associé).
 Faire des biopsies.
 RVTU = résection vésicale trans urétrale
- Ex. fondamentale du DG (histo-grade) ; S/AG ou locorégionale.
- Geste thérapeutique →Tm superficielle.
- Bilan d’extension locale= état du chorion et musculeuse.

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  L’utilisation de la fluorescence (acide hexamino-levulinate en instillation) améliore
significativement le dgc du CIS et la qualité de la résection avec un impact possible sur la
récidive tumorale.
 Vidéo endoscopique : Pour des lésions hautement situées et antérieure.
 Cartographie vésicale : comme la cystoscopie descriptive, fait partie du bilan diagnostique.
 Examen tomodensitométrique : L’examen TDM combiné à la cytologie urinaire est une
alternative à la cystoscopie conventionnelle lors d’une hématurie massive, de contre-indication
ou de difficulté d’interprétation de l’endoscopie.

2) DG différentiel :
- Tm bénigne : papillome à épithélium de transition, Papillome inversé, fibrome, leiomyome…
- Lésions inflammatoire : métaplasie, Cystite aigue ou chronique, Amylose pseudo-tumorale
- Bilharziose.
- Diverticule, TBC rénale, Endométriose, polypose vésicale.
3) Diagnostic de certitude :
- Suspicion de Kc de la vessie (Clinique : hématurie, douleurs pelviennes, syndrome de cystite
aigue : cytologie urinaire+écho vésicale→ – Évaluation du haut appareil par Uro-TDM 
cystoscopie → RVTU → étude histologique et degré d’infiltration.

VI. FORMES CLINIQUES :

 Formes histologiques :
- Les tumeurs épithéliales
- Les tumeurs non épithéliales
 Formes selon le siège : Tumeurs siégeant dans un diverticule vésical.
 Formes selon le terrain : Tumeurs vésicales de l’enfant..

VII. BILAN D’EXTENSION :

 Ex. clinique + ECBU + cytologie urinaire
 Cystoscopie RVTU ± fluorescences
 Tm superficielles (sauf T1G3) (TVNIM) : Uro-TDM
 Tm infiltrante + T1G3 : (TVIM)
 Uro-TDM (lésion synchrone, retentissement sur le haut appareil)
 TDM T-A-P : si ≥T2 ou T1G3 la référence (recherche des métastases : ggl, hépatique,
pulmonaires) - L’évaluation du retentissement sur le haut appareil urinaire.

 IRM pelvienne (stade III et IV) permet une meilleure évaluation des T3 surtout si un
traitement chirurgical est envisagé.
 Scintigraphie osseuse et TDM cérébrale si signe d’appel.

VIII. CLASSIFICATION : TNM 2010 des carcinomes urothéliaux de la vessie.

T : Tumeur primitive
Tx Tumeur primitive non évaluable .
T0 Absence de tumeur primitif.

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 Tumeurs de vessie sans infiltration du muscle vésical (TVNIM)
Ta carcinome papillaire non invasive .
Tis Carcinome in situ plan .
T1 Tumeur envahissant le chorion .
Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)
T2 Tumeur envahissant la musculeuse .
T2a Tumeur envahissant la couche musculaire superficielle (moitié interne) .
T2b Tumeur envahissant la couche musculaire profonde (moitié externe) .
T3 Tumeur envahissant le tissu périvésical.
T3a Microscopiquement.
T3b Macroscopiquement (masse extra vésicale) .
T4 Tumeur envahissant l'une ou l'autre des structures suivantes : prostate, vésicules séminales,
utérus, vagin, paroi pelvienne et paroi abdominale .
T4a Tumeur envahissant la prostate, le vagin, l'utérus .
T4b Tumeur envahissant la paroi pelvienne ou abdominale.

N : Ganglions régionaux (pelviens)

NX Renseignements insuffisants pour classer l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux .
N0 Pas d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux.
N1 Atteinte d'un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque externe
ou présacré).
N2 Métastase dans de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur,
iliaque externe ou présacré) .
N3 Métastase dans un ganglion lymphatique iliaque primitif .

M : Métastases à distance
Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance .
M0 Absence de métastase .
M1 Métastase à distance.
- Au delà de la bifurcation aortique : ggl à distance (non régionaux)

 STAGING :
Stade 0a Ta N0 M0
Stade 0is Tis N0 M0
Stade I T1 N0 M0
Stade II T2a, T2b N0 M0

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 Stade III T3a, T3b N0 M0
T4a N0 M0
Stade IV T4b N0 M0
Tout T N1, N2, N3 M0
Tout T Tout N M1
 RISQUE DE RECIDIVE ET DE PROGRESSION DANS LES TVNIM
 Faible risque : Ta unique, G1, <3cm, pas de CIS, sans récidive à 3m
 Risque intermédiaire : TaG1-G2 multifocale et/ou récidivant / T1G1-G2 non récidivant
 Haut risque : T1-G3-CIS- TaG3 > 3 cm multiple récidivant
IX. TRAITEMENT :

 But : - curatif : F. localisée

-Palliatif : F. localement avancée et F. Métastatique
 Moyens :
 Chirurgie
 Conservatrice :
o RVTU : résection trans-urétrale de la vessie
 TRT de choix des Tm superficielles. Permet l’ablation de toute tumeur visible dans la vessie et la
production d'un matériel tissulaire pour un examen anat-path
 Technique :
- ATB-prophylaxie (C3G ou aminoside) S/AG ou locorégionale
- Par résecteur introduit dans l’urètre qui permet de réséquer la tumeur et de coaguler la zone
d’implantation (résection profonde doit comporter le plan musculaire).
- une sonde urinaire est mise en place permet un lavage de la vessie en post-op, enlevée 24-48h après.
 Complications :
- perforation de la vessie –hémorragie- reflux, sténose urétrale ou rétraction vésicale
 Une seconde RTUV systématique dans 4 à6 semaines est recommandée en cas :
- De tumeur : T1 et/ou de grade élevé, volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète)-
absence de muscle identifié sur la pièce de résection initiale.
o Cystectomie partielle :
- Exérèse de la partie de la vessie porteuse de la Tm (hémi-cystectomie avec réimplantation
urétérale ) - Une marge de 2cm, Curage ilio-obturateur bilatérale, Biopsie à distance.
- La curiethérapie ou RT sont habituellement associées à ce geste.
 Indication :
 Tm ≤ 4cm, T2 (max T3a) unifocale, sur portion mobile de la vessie à plus de 2 cm du col et du
trigone, pas de CIS.

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  Avantages : préservé la capacité vésicale fonctionnelle et la fonction sexuelle chez l’homme
 Complications : fistule vésico-cutané, trouble mictionnels.
 Radicale :
o Cystectomie totale :
- laparotomie médiane : enlever toute la vessie et son entourage cellulograisseux..
 Chez l’homme : cysto-prostatectomie, enlevant en monobloc la vessie, prostate, tissu para
vésicale, vésicules séminales, canaux différents.
- Urétrectomie si urètre prostatique envahis.
 Chez la femme: pelvectomie anterieure : vessie-tissu para vésicale, utérus+ colpectomie
antérieure + ovaire.
- Urétrectomie systématique si pas d’entèro-cystoplastie.
 Curage ggl ≥
 Complications: morbidité : trouble de l’érection
- Hémorragie- infection pariétales et systémiques- thromboembolique- plaie rectale
- Occlusion intestinale - fistules digestives
 Tardive : - éventration pariétale - incontinence
- Sténose uretèro-intestinale - insuffisance rénale.
o Remplacement de la vessie : L’entérocystoplastie de remplacement (néovessie) :
 Remplacement de la vessie par un segment digestif, grêle le plus souvent, avec rétablissement de la
continuité entre la néovessie et l’urètre.

 Chimiothérapie :
o CT endo-vésicale
 Objectif : - Éradiquer les micro-Tumeurs résiduelles après RTUV
- Prophylaxie d’une éventuelle récidive ultérieure
- Si récidive : limité le risque de progression
 Technique : introduire d’une sonde urinaire dans l’urètre et injection du produit directement
dans la vessie (sonde ensuite enlevée)
 ↓ la consommation des boissons la veille, ne pas uriner, ne pas boire pdt 2h après l’instillation
 Drogue :

 Mitomycine C:
 Thiotepa
 Doxorubicine
 Epirubicine
 Gemcitabine :
o CT systémique :
 Mono CT :
 Anciennes drogues :
* CDDP=30% * Vincristine=10% * Carbo=14% *CPM=31% * Methotrexate=20%,
* 5FU=17% * Doxo=17% * Ifosfamide=28% * Vinblastine=18%

 Nouvelles drogues :

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*Gemcitabine=27% * Pemetrexed =8% * Paclitaxel=22% * Docétaxel=13%
* Vinflunine (Javlor ) =18% (AMM 2009).

 Poly CT :
 M-VAC :
 CMV
 Gemzar + cisplatine
 Vinflunine : en 2ème ligne métastatique.

 Place de la CT

 Néo adjuvante :
 Objectif : - ↑ la résécabilité et la SG.
 Traitement précoce des micro métastases.
 Adjuvante :
 Objectif : - traitement de micro métastases - ↑ SG
 Palliative :
 Objectif : - amélioration de la qualité de vie -↑ SG

 Radiothérapie :
 But : - contrôle local - Amélioration de la SSP
 RT conventionnelle ● RT conformationnelle.
 RT externe :
o Source : accélérateur linéaire
o Volume cible : vessie, urètre, uretères, aires gg: chaînes obturatrices, iliaques externe,
primitives
o Dose-fractionnement : 45 GY sur le volume cible, 20 GY surimpression sur le lit tumoral -
2GY/séance, 5 séance/sem, étalées sur 6 à 7 semaines
o Organes critiques : tête fémorale 60GY, Recto-sigmoïde 45GY
o Toxicité :
o aigue : radio-épithélite vésicale - pollakiurie – surinfection - Brulure mictionnelle
o Tardive rare : fibrose interstitielle - ↓ de la capacité vésicale.
 Néo adjuvante : rarement utilisée
o Bénéfice reste à discuté : réduction du volume pour chirurgie conservatrice !
 Adjuvante : moins employée complication +++ pas de place
 Palliative : symptomatique (antalgique-décompressive)
 Exclusive :
o indication : T2-T4 avec CI à la CT ou chirurgie, Refus de CT ou chirurgie, Tm inextirpable
o Dose : 60 à 70 GY
o Résultats : jamais curatrice, récidive locale 30%

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  Curiethérapie : iridium 192
o But : control local et conservation de la vessie
o Indiquée après cystectomie partielle conservatrice.
o Dose : 40-45 Gy : marge saine, 60 Gy marge envahis.

 RT/CT concomitante : Alternative à la chirurgie radicale si patient inopérable ou refus de la

chirurgie.
o Indications :
o Tm infiltrante non métastatique localisée ne siège pas sur un diverticule
o Absence de CIS ou hydronéphrose Après RTUV complète (PT2) – vessie fonctionnelle.
o Lésion uni focale de petite taille ≤ 3cm.
o Schéma : CT=CDDP 100mg/m² 1ère et 4èmesem de RT (45 Gy) puis cystoscopie + biopsie
 Etude ® : RT+CDDP : control local à 5 ans 59%, Conservation vésicale=70%
o Si réponse complète histologique : compléter 60-65GY
o Si échec RT/CT : cystectomie de rattrapage.
 Immunothérapie (BCG): instillation par BCG (immucyst : 81mg)
 Principe : stimulation de la synthèse de cytokine par l’intermédiaire de Lymphocyte T
 Thérapie ciblée : pas de place
o Etude en cours III (herceptin-carbo) pr les Tm urothéliale méta avec surexpretion de l’EGFR. ?

 Traitements symptomatiques :
o Hémorragie : RT hémostatique , Hémostase par voie endoscopique
o Trouble mictionnels :sonde à demeure, Dérivation
o Tumeur très symptomatique :cystectomie de propreté
o Ice rénale : nephrostomie per cutanée- Trt de la douleur : RT -3 paliers de l’OMS
o Trt des effets IIaire (CT-RT-immuno)- Support psychologique.

X. Surveillance :
 But : - détection précoce d'une récidive ou évolution pour laquelle un trt est possible.
- Survenue d’éventuelles complications liées aux trts.
 Modalités et rythme :
 Tm superficielle :
 Faible risque :
 cystoscopie au 3ème ,6ème ,12ème mois puis /an pdt 10 ans (à vie si persistance de l’intoxication
tabagique)

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 Risque intermédiaire :
 cystoscopie + cytologie à 3, 6,12 mois puis /an pdt 15 ans
 UIV /2 ans en cas de cyto +
 Uro- TDM /2 mois et en cas de cyto+ ou de sympt en faveur d’une atteinte du haut appareil
 Haut risque :
 cystoscopie + cytologie /3mois pdt 1an, puis /6mois pdt 1an, puis /an à vie
 UIV /2 ans en cas de cyto +
 Uro-TDM idem risque intermédiaire.
 Tm infiltrante :
 Moyens : Ex. clinique + TP ( toucher pelvien) - Ex. biologique - TDM T-A-P.
 Rythme : * T2 : à 3 mois, puis / 6 mois pdt 2 ans puis /an à vie.
* T3-T4 ou N+ : à 3m puis /6m pdt 5 ans puis /an à vie.
 Survie à 5 ans : Tous stades confondus : 50%
 Tm superficielles : survie à 5 ans après RTUV : 80 à 90%.
 Forme localisées : 60% quelque soit le T.
 N+ : 5-25% selon l’importance de l’atteinte ggl : 10-15% chez les patients traités par CT.
 Tm infiltrantes T2 : 40 à 70%, T3 : 15 à 40%, T4 :< 10%, Méta : 12 à 14 mois.
- Envahissement ggl et métastatique à distance MS spécifique globale= 1an.
XIV. Conclusion :
 Tm fréquente, svt DG au stade infiltrant.
 Maladie professionnelle : intérêt de prévention et du dépistage (tabagisme)
 Endoscopie a un role important dans le DG et le trt.
 L’infiltration de la paroi vésicale et le grade tumoral font l’essentiel du pronostic.
 la chirurgie occupe une place prépondérante dans la prise en charge des tumeurs urothèliales.
 RT-CT prometteuse : trt conservateur.
 Un risque important de récidive des Tm superficielle
 Instillations ↓ risque de récidive.
 Développement de nouvelles molécules : essais en cours (Atezolizumab :Tecentriq :anti PDL-1,phase
II :IMvigor 210 C.urothélial local.avancé et méta progression ap platines :tx et durée de réponse)

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