LES TUMEURS DE LA VOIE

EXCRETRICE SUPERIEURE
(TVE)
Pr Redouane RABII
Faculté de médecine
Université Mohammed VI des sciences de la santé
I. INTRODUCTION :
 Les tumeurs développées au niveau du haut appareil
urinaire (calices, bassinet et uretère) sont rares.
 Le plus souvent d’origine urothéliale

 lésions multifocales dans 30 % des cas,

 Elles ont une évolution descendante

 la gravité est directement liée à leur degré de

différenciation et leur stade d’invasion en profondeur.
II. EPIDEMIOLOGIE :
 L’incidence des TVE est faible ,
 1à2 cas par 100 000 habitants et par an,

 20 fois moins fréquentes que les TV,

 bilatérales dans 1 à 2 % des cas.

 L’age moyen de découverte varie entre 60 et 65 ans,

 Elles sont exceptionnelles chez le sujet jeune.

 Il existe une prédominance masculine nette avec un sex.

ratio 4/1.
III. ETIOPATHOGENIE :
 L’intoxication tabagique est retrouvée chez plus de2/3
des patients.
 Les autres facteurs de risque:
 les traitements prolongés par cyclophosphamides,
 les dérivés de l’Alanine,
 la néphropathie à la phénacétine
 la néphropathie endémique des Balkans (100 fois
/sujet normal)
IV. ANATOMOPATHOLOGIE :
 En majorité les tumeurs sont primitives, d’origine
épithéliale et papillaire : carcinome urothélial ou à
cellules transitionnelles.
 Les autres tumeurs sont exceptionnelles : le carcinome
épidermoïde, l’adénocarcinome, le sarcome ; ou les
tumeurs secondaires. 3
 Les 2/3 des TVE siègent au niveau des cavités
pyélocalicielles,
 Les tumeurs urothéliales sont le plus souvent pelvienne.
V. CLASSIFICATION : TNM
T : Tumeur.
 Ta : carcinome papillaire non invasif.

 Tis : carcinome in situ.

 T1 : tumeur envahissant le chorion.

 T2 : tumeur envahissant le muscle.

 T3 : envahissement de la graisse péripyélique ou périurétérale

 T4 : envahissement des organes de voisinage ou la graisse périrénale.

N : Adénopathie.
 N1 : ganglion (GG) unique de taille inférieure à2cm.

 N2 : GG entre 2et5 cm.

 N3 : GG de taille supérieure à5cm

M : Métastase.
 M1 : métastases à distance.
VI. CLINIQUE :
1-HEMATURIE :
 Se voit dans 80 % des cas, fréquemment révélatrice,

 le plus souvent totale et abondante.

 Rarement elle est minime ou microscopique.

2-DOULEUR :
 Est présente dans 20à30% des cas .

3-GROS REIN :
 Le plus souvent hydronéphrotique plus que tumeur palpable,

4-INFECTION URINAIRE :
 Est une circonstance parfois révélatrice mais elle reste souvent
asymptomatique.
5-METASTASES :
 Un retentissement général ou la découverte de métastases lors du
bilan initial est fréquent (8à15%)
VII. EXAMENS PARACLINIQUES :
1-UIV :
 Lacune irrégulière immobile, possédant.

 Dans 1/3 des cas il existe un rein muet.

2-ECHOGRAPHIE :
 Permet de faire le diagnostic différentiel de calcul devant une image
radiotransparente en montrant une image tissulaire.
3-URO-TDM :
 Permet de différencier un calcul radio-transparent, un caillot de sang d’une TVE et
de faire un bilan d’extension.
4-UPR :
 intéressante en cas de rein muet.

5-CYSTOSCOPIE :
Réalisée systématiquement à la recherche d’une tumeur vésicale.
6-CYTOLOGIE URINAIRE :
 A la recherche de cellules néoplasiques spontanément émises ou obtenues après
brossage et cathétérisme urétéral.
 Elle est souvent négative pour les tumeurs de bas grade.

7-URETERO-RENOSCOPIE :
 Permet de visualiser la TVE et de faire des biopsies. Elle est rarement indiquée.
VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
1-Le calcul radio-transparent et le caillot du sang peuvent
être éliminés grâce à l’imagerie médicale.
2-Le diagnostic de certitude d’un cancer du rein
envahissant les cavités excrétrices est histologique.
IX. EVOLUTION :
 C’est une tumeur agressive et récidivante, avec
possibilité de dissémination urothéliale.
 L’extension loco-régionale et lymphatique est précoce,
fréquente et directement liée au grade et au siège
anatomique de la lésion (extension rapide en cas de
localisation calicielle et urétérale)
 Les métastases à distance sont notées dans 50à60% des
cas lors de l’évolution de la maladie.
X. TRAITEMENT
A- MOYENS
i. TRAITEMENT CHIRURGICAL :
1. RADICAL :
 Néphro-urétérectomie avec cystectomie partielle
périméatique (c à d emportant une collerette vésicale),
est le traitement de référence.
2. CONSERVATEUR :
 une excision simple de la tumeur ou

 une néphrectomie totale ou partielle, ou

 une urétérectomie segmentaire.

X. TRAITEMENT
ii. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
 C’est un traitement conservateur qui fait appel à
l’urétéro-rénoscopie, rarement à la néphroscopie qui
comporte un risque de dissémination péri-rénale .
 Quelque soit le moyen utilisé, il est important de réaliser
des biopsies à la pince à la recherche de lésions associées
infracliniques .
 La résection ou la destruction au laser sont ensuite
réalisées sous contrôle de la vue.
X. TRAITEMENT
iii. AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES :
 RADIOTHERAPIE : N’a aucun effet curatif.

 CHIMIOTHERAPIE :
 lestaux de réponses semblent identiques aux tumeurs de
vessie.
 Différents protocoles sot proposés le plus souvent à base de
cisplatine.
 BCG-THERAPIE : En cas de traitement conservateur,
une administration locale de BCG peut être envisagée
par voie rétrograde à l’aide d’une sonde urétérale, ou par
voie antérograde grâce à une néphrostomie per-cutanée.
X. TRAITEMENT
b. INDICATIONS :
 Le traitement de référence est la néphro-urétérectomie
totale emportant une collerette vésicale en présence d’un
rein controlatéral sain.
 La chirurgie conservatrice est préférentiellement réservée:
 aux lésions bilatérales,
 aux tumeurs sur rein unique
 ou en présence d’une insuffisance rénale.

 En présence d’une tumeur de l’uretère terminal de bas

grade, on peut conserver le rein en réalisant une
urétérectomie distale avec réimplantation urétéro-vésicale.
XI. PRONOSTIC :
 Reste sévère
 40% de récidives au cours de la première année et 80% à
3 ans.