ASTHME & RHINITE - Item 184

« Maladie des voies aériennes unifiées » 2019

Epidémiologie
- Prévalence : Mortalité liée à l’asthme = 1 000 décès /an (en diminution)
 Asthme chez l’adulte = 6% Problème de santé publique : 1,5 milliard d’euros /an (hospitalisation et urgence)
 Asthme chez l’enfant en âge scolaire = 8% Handicap fonctionnel : Absentéisme au travail
 Rhinite allergique = 24% - Rhinite allergique chez les asthmatiques = 80% 1ère maladie chronique de l’enfant
Définition
- Maladie inflammatoire chronique conduisant à des modifications de la structure des voies aériennes inférieures (VAI) :
ASTHME
 Symptômes respiratoires paroxystiques ET Obstruction des voies aériennes +/- Réversible
HYPER-RÉACTIVITÉ BRONCHIQUE - Bronchoconstriction exagérée lors de l’exposition à divers stimuli (métacholine, air sec et froid…)
- Atteinte chronique des structures nasales (VAS) (non mécanique ni infectieuse)
RHINITE CHRONIQUE - Durée  12 semaines = 3 mois /an consécutives ou non
- Clinique : « PAREO » : Prurit - Anosmie - Rhinorrhée - Eternuement - Obstruction nasale
Physiopathologie : Cf. item 182
- Mécanismes particuliers :
 Asthme induit par l’exercice : HYPERVENTILATION : Refroidissement et déshydratation des bronches  Libération des médiateurs inflammatoires
 Hypersensibilité à l’aspirine/AINS (réaction pharmacologique  Allergie) : Excès desynthèse de médiateurs inflammatoires (leucotriène)
= Idiosyncrasie médicamenteuse
 Irritants inhalés (particules de diesel, ozone, tabac, irritants professionnels) : Activation d’une cytotoxicité + R. cellulaires de l’immunité
= Réponse macrophagique secondaire à la phagocytose des irritants
Clinique Diagnostic de l’asthme chez l’enfant < 3 ans
- Symptômes d’asthme : Dyspnées sifflantes avec sibilants  3
 Gêne respiratoire - Dyspnée - Sifflement - Oppression thoracique et toux. + Radiographie de thorax normale
 Auscultation : sibilants - Facteurs associés au caractère transitoire de l’asthme :
 Brève durée (quelques minutes, cédant < 20 min) variables et réversibles.  Sexe masculin
 AGGRAVATION LA NUIT ET AU RÉVEIL (tonus sympathique broncho-constricteur élevé le matin)  Tabagisme maternel pendant la grossesse
- Déclenchement des symptômes par les infections virales, exercice, exposition aux allergènes, aux - Facteurs associés au caractère persistant de l’asthme :
irritants et au rire.  Atopie familiale et sensibilisation allergénique précoce
- Exacerbations :
 Augmentation progressive des symptômes  2J et nécessitant une modification thérapeutique Diagnostic asthme patient Asymptomatique
 Non calmée par les bronchodilatateurs utilisés de façon fréquente et en quantité importante. - Symptômes caractéristiques
 Absence de retour à l’état habituel - ET Obstruction voies aériennes variable
Définition fonctionnelle
- Indication : Enfant > 6 ans
TROUBLE VENTILATOIRE  Adulte : VEMS mesurée/CVF mesurée < 0,7 ou 70% - Enfant < 80%
OBSTRUCTIF  Attention : ce n’est pas le « % » théorique mais « observé en pré-BD »
- L’absence de TVO n’exclut pas le diagnostic d’asthme
- Augmentation de la VEMS après inhalation BDCA ou corticothérapie systémique de 2 semaines : Réaliser un test aux
RÉVERSIBILITÉ du trouble   VEMS > 200 mL par rapport à la valeur initiale bronchodilatateurs,
 ET  VEMS > 12% par rapport à la valeur initiale : (VEMSpost - VEMSpré)/VEMSpré > 0,12 y compris en absence de
ventilatoire obstructif
TVO
- Réversibilité complète : VEMS/CVF > 0,7 ET VEMS > 80%
- Diminution de la VEMS > 20% par rapport à la valeur initiale après
inhalation d’une dose standard d’agoniste cholinergique (métacholine) ou
HYPER-RÉACTIVITÉ BRONCHIQUE stimulation avec air sec.
- Test à la métacholine :
 inflammation bronchique
 Indication : Suspicion d’asthme avec absence de TVO à l’état basal
 VPN = 100% et VPP = 80%
 Si test à la métacholine négatif, exclut le diagnostic d’asthme
- Indication : Enfant > 6 ans
- Débit maximal instantané mesuré lors d’une expiration forcée
 La mesure du DEP est moins fiable que la VEMS
DÉBIT EXPIRATOIRE DE POINTE  La mesure du DEP en urgence est inutilisable voir dangereux (cf. infra)
- Indication : Courbe d’obstacle intra-bronchique
 Diagnostic d’asthme professionnel  Délai de prise en charge = 7 JOURS
 Auto-surveillance, après modification thérapeutique
Bilan de l’asthme
- Recherche de facteurs favorisants : cf. item 182
- Radiographie de thorax face à la 1er consultation (souvent : TDM thoracique) +/- cliché en expiration si doute sur asymétrie en période inter-critique
- Enfant : Test cutané allergologique > 3 ans : Prick-test +/- IgE spécifiques
- EFR > 6 ans : spirométrie avec test de réversibilité +/- Test à la métacholine si  TVO
 +/- Enfant 3 à 6 ans : Mesure des résistances des voies aériennes (pléthysmographie corporelle, interruption débit aérien, oscillations forcées)
- Evaluation et contrôle de l’asthme à chaque consultation
Diagnostics différentiels
- Dysfonction des cordes vocales - Anomalie des arcs aortiques
Absence de TVO - Syndrome d’hyperventilation
- RGO - Fistule œso-trachéale - Trouble de déglutition
- BPCO, bronchiectasies, mucoviscidose, bronchiolites constrictives, trachéomalacie, bronchomalacie
- Corps étranger inhalé
TVO irréversible - Tumeurs trachéo-bronchique, kyste bronchogénique, ADP, granulome
- Sténose trachéale, sténose bronchique, dyskinésie ciliaire primitive
- Insuffisance cardiaque, cardiomégalie, shunt gauche-droit, anomalie des arcs aortiques
 EXACERBATION

Définition
De gravité variable chez tout type de patient.
- Recours inopiné aux soins - Symptômes de brève durée nécessitant une prise répétée de bronchodilatateurs sans efficacité
- Durée des symptômes sur 1 à 2 jours - Absence de retour spontané à la normale - Nécessité d’un changement de traitement.
- Majoration progressive de l’obstruction bronchique :  VEMS -  DEP
Facteurs de risque d’exacerbation
- Jeune enfant (< 4 ans) et adolescent - Exposition au tabac et allergène
- Symptômes d’asthme non contrôlé - Comorbidité : Obésité - Rhino-sinusite chronique - Allergie alimentaire
- Absence de corticostéroïde inhalé (CSI)  Attention, l’allergie aux pneumallergènes (acariens, pollen…)
 Absence de prescription - Inobservance - Mauvaise utilisation - Eosinophilie sanguine ou dans les crachats
- Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon /mois) - Grossesse
- VEMS < 60% - ATCD d’exacerbation sévère < 12 mois
- Problème psychologique ou socio-économique - ATCD d’intubation ou hospitalisation en USI pour asthme
Gravité d’une exacerbation

EXACERBATION QUASI-MORTELLE
EXACERBATION MODÉRÉE
EXACERBATION SÉVÈRE « Near fatal asthma »
Perturbe le quotidien
EXACERBATION LÉGÈRE Met en jeu le pronostic vital Insuffisance respiratoire sub-aiguë
Modification thérapeutique en
Hospitalisation Terrain : Homme jeune percevant peu
ambulatoire
leurs symptômes

 Retour veineux à l’inspiration (pression pleurale négative) - Augmentation des R. vasculaires pulmonaires ( Post-charge du VD qui comprime le VG) - Pouls paradoxal.

EXACERBATION LÉGÈRE EXACERBATION MODÉRÉE EXACERBATION SÉVÈRE EXACERBATION QUASI-MORTELLE

Signes de lutte (initiaux) Signes de défaillance (terminaux) Asthme aigu très grave
- Sibilants rares
- Sibilants +/- Toux
- Murmure vésiculaire diminué
- Phrases : chuchote 3 à 5 mots - Silence auscultatoire
- Sibilants +/- Toux - Parle avec des mots
- FR < 20
- Position assise > Allongée
- Assis ou penché en avant - PaCO2  45 - 50 mmHg (ou normocapnie)
- Marche difficile = Hypoventilation alvéolaire
- Activité & parole normale - Agité et cyanosé
- Non agité - Respiration paradoxale
- SatO2  95% en AA - FR > 30 /min (> 40 /min si 2-5 ans)
- FR = 20-30 - Trouble de la conscience
- DEP  75% - Muscles respiratoires accessoires
- FC > 100 bpm - Bradycardie
- Réponse aux 2-mimétiques - SpO2 < 95% en AA
- FC > 120 bpm
- SpO2 ≤ 90% en AA - Collapsus : hypotension artérielle
- DEP = 50-75%
- DEP ≤ 30 à 50%
Facteurs de risque de décès par asthme : « CHIPOTA »
C - Corticothérapie : Prise actuelle ou arrêt récent d’une corticothérapie
H - Hospitalisation et visite en urgence pour asthme < 1 an
I - Intubation : ATCD d’exacerbation sévère nécessitant IOT et VM
P - Psychiatrie : Maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux
O - Observance : Arrêt ou absence de CSI - Utilisation inadéquate des BDCA (= traitement de fond insuffisant) - Absence de suivi codifié pour l’asthme
T - Tabac actif et toxicomanie
A - Allergie alimentaire - Intolérance aspirine ou AINS

ÉVALUATION du CONTRÔLE DE L’ASTHME

L’évaluation se fait 3 mois après l’initiation du traitement

Contrôle de l’asthme sur les 4 dernières semaines

- Symptômes contrôlés (cf. infra)
- Exacerbations rares < 2 cures de corticothérapie systémique /an
- Absence d’obstruction bronchique : VEMS/CVF > 0,7 ET VEMS  80%
- DEP > 85%
Symptômes contrôlés sur les 4 dernières semaines = Score ACT Symptômes bien contrôlés Symptômes partiellement contrôlés Symptômes non contrôlés
- Symptômes diurnes > 2 /semaine (> 1 /semaine < 6 ans)
- Tout réveil nocturne lié à l’asthme Aucun item 1 à 2 items 3 à 4 items
- Prise de BDCA > 2 /semaine (> 1 /semaine < 6 ans)
- Toute limite d’activité liée à l’asthme
Suivi
- Consultation à 3 mois après chaque modification de traitement :
 Observance et technique de prise des dispositifs d’inhalation - Rechercher effets secondaires - Compréhension du plan d’action
 Si absence de modification thérapeutique : Consultation + VEMS /an
 Enfant /3 à 6 mois
- Grossesse : consultation /mois
- Planification du programme d’éducation thérapeutique

« L’ASTUCE du PU » - Pour comprendre la mesure du DEP en URGENCE

- On peut proposer une mesure du DEP en « urgence »  cependant, si le patient n’arrive pas à effectuer la mesure, il ne faut PAS INSISTER.
- Un DEP > 50% n’exclut pas l’asthme aigu grave si signes cliniques présents
- Un DEP < 30-50% bien réalisé suffit pour affirmer un asthme aigu grave même en absence de signe clinique.
 TRAITEMENT DE FOND de l’ASTHME
Hors urgence
- Objectifs : Contrôle optimal des symptômes - Diminuer les risques d’exacerbation - Amélioration de la fonction respiratoire MALADIE CHRONIQUE
- Encouragement systématique à une ACTIVITÉ PHYSIQUE RÉGULIÈRE Handicap respiratoire : Altération de la qualité de vie
- Contre-indication à la plongée sous-marine en scaphandre ADL 14.2 = 100% chez les asthmatiques SÉVÈRES
Traitement de fond
Traitement quotidien instauré dès que le diagnostic d’asthme est évoqué SANS ATTEINDRE LES RÉSULTATS des examens complémentaires (EFR) +/- débuter au palier 2 ou 3
Etude de la sévérité de l’asthme sur 6 à 12 mois après contrôle depuis  6 mois avec une dose minimale nécessaire au traitement en fonction des paliers
PALIER 1 PALIER 2 PALIER 3 PALIER 4 PALIER 5
Type
INTERMITTENT PERSISTANT LÉGER PERSISTANT MODÉRÉ PERSISTANT SÉVÈRE SEVÉRE
SECOURS Traitement des symptômes : BDCA à la demande
Traitement CSI à faible dose Centre de référence d’asthme sévère
CSI faible dose + BDLA CSI modérée à forte dose + BDLA
de FOND Toujours chez adolescent et adulte après exacerbation Tiotropium - Anti-IgE - Anti-IL5
CSI dose modérée à forte dose Tiotropium (anti-cholinergique)
Option Envisager CSI à faible dose Anti-leucotriène (ALT) Corticoïdes oraux
ou CSI faible dose + ATL ou CSI dose forte + ATL
Glossaire des traitements de l’asthme
Médicaments Galénique Mécanisme d’action – indication Effets secondaires
Enfant < 3 ans : Aérosol doseur + Masque facial Traitement anti-inflammatoire le plus efficace de l’asthme - Mycose bucco-pharyngée
CORTICOSTÉROÏDES INHALÉS (CSI) Enfant de 3 à 6 ans : Aérosol doseur + Chambre d’inhalation - Dysphonie : voix rauque.
Béclométhasone - Budésonide Enfant > 6 ans :  Dose faible à modérée :  Prévention :
Fluticasone - Aérosol doseur auto-déclenché Béclométhasone < 500g/J - Budésonide < 400 g/J - Fluticasone < 200g/J  Chambre d’inhalation
- ou Inhalateur de poudre sèche  Dose forte > 500 g/J  Rinçage de la bouche
BDLA Aérosol doseur TOUJOURS EN ASSOCIATION AVEC UN CSI - Tachycardie - Crampes
Salmétérol ou Formotérol Inhalateur de poudre sèche AMM > 4 ans - Céphalée - Hypokaliémie
ANTI-LEUCOTRIÈNE PO - Monothérapie > 6 mois - En association avec CSI > 2 ans - Douleurs abdominales
Montelukast Asthme d’EFFORT ou léger à modéré résistant aux BLDA - Moins efficace que BDLA - Céphalées
Sous-cutané
ANTI-IgE - Inhibition de la liaison IgE - Réaction au site d’injection
Asthme persistant ALLERGIQUE sévère non contrôlé
Omalizumab - AMM > 6 ans - Anaphylaxie rare
(VEMS < 80%) prouvé au prick-test ou IgE spécifique
CORTICOÏDES SYSTÉMIQUES Traitement précoce des exacerbations
PO > IM et IV
Prednisone ou Prednisolone Efficacité en 4 à 6h & durée : 5 à 7J
BDCA Aérosol doseur + Inhalateur de poudre sèche - Tachycardie
Salbutamol ou terbutaline Ou Nébulisation si forme sévère Traitement des symptômes et prévention de l’asthme d’effort - Tremblements -Céphalées
Bronchodilatateurs2-mimétiques Rare : IM ou IV - Crampes - Hypokaliémie - Hypoglycémie
Ipratropium : Courte durée d’action Nébulisation : AAG : Anticholinergique + BDCA
ANTICHOLINERGIQUE - Sécheresse buccale
Tiotropium : Longue durée d’action Option pour palier 4 ou traitement asthme sévère (5)

PLAN D’ACTION

= Plan d’action ÉCRIT remis au patient afin qu’il puisse avoir une réaction appropriée en cas d’exacerbation, et des consignes claires doivent être prodiguées concernant l’importance et la technique de prise de son traitement de fond.
- Reconnaissance de l’exacerbation et sévérité par le patient à partir des symptômes +/- DEP
- Modalité de traitement : technique d’utilisation d’un dispositif d’inhalation expliqué et démontré en vérifiant à chaque rencontre et avec essai devant soignant
- Modalité d’accès à des soins médicaux en cas de signes de gravité ou d’échec du traitement, applicable en aigu.
Traitement des facteurs favorisants
- Rhinite : cf. infra - Infections respiratoires - Reflux gastro-œsophagien : IPP
- Allergies respiratoires & alimentaires - Irritant bronchique - Prise en charge des comorbidités : Obésité
- SEVRAGE TABAGIQUE et éviction des irritants bronchiques domestiques et professionnels - Prévention des infections respiratoires :
- CONTRE-INDICATION des -bloquants (y compris collyres) : Avis pneumologue avant prescription  Vaccin anti-grippal chez tous les asthmatiques
- Si hypersensibilité : Contre-indication de l’aspirine et AINS  Vaccin anti-pneumococcique : Insuffisance respiratoire chronique ou Asthme sévère
 TRAITEMENT DES EXACERBATIONS DE L’ASTHME - URGENCE THÉRAPEUTIQUE

EXACERBATION MODÉRÉE EXACERBATION SÉVÈRE (ex- asthme aigu grave)

Transfert médicalisé en USI
- BDCA (2-mimétique) par voie inhalée : - Oxygénothérapie haut débit si hypoxémie  Objectif : SatO2 = 93-95%
 En dehors du milieu médicalisé : - BDCA (2-mimétique) + Anticholinergique par voie inhalée
Administration avec un dispositif d’inhalation +/- chambre d’inhalation  BDCA (salbutamol ou terbutaline) :
4 à 10 bouffées /20 minutes jusqu’à amélioration clinique pendant 1h Administration par nébulisation (gaz vecteur : 6 à 8 L d’O2)
Enfant : 1 bouffée (100g) /2kg avec 10 bouffées maximum 5 mg en 10 à 15min /20minutes pendant 1h
 En milieu médicalisé (SAMU ou hôpital) :  Anticholinergique (ipratropium) voir inhalée forte dose
Administration par nébulisation (gaz vecteur : 6 à 8 L O2) Administration par nébulisation
5 mg en 10 à 15min /20minutes pendant 1h Adulte et enfant > 6 ans : 0,5 mg en 10 à 15min /20minutes
Enfant : 150g/kg : < 10kg = 1,25 mg / 10-15kg = 2,5mg / > 16kg = 5mg Enfant < 6 ans : 3 x 0,25mg
- Corticoïdes PO (systémique) : prednisone ou prednisolone  Si échec supra : BDCA injectable
Adulte : 1mg/kg/J (< 50mg/J) x 5 à 7 J (arrêt sans décroissance) - En dehors du milieu médicalisé : 0,5mg de BDCA (terbutaline) SC (1 ampoule)
Enfant : 1- 2 mg/kg/J (< 60mg/J) x 3 à 5 J (arrêt sans décroissance) - En milieu médicalisé sous SCOPE :
- Oxygénothérapie haut débit si hypoxémie  Objectif : SatO2 = 93-95%  0,25-0,5 mg/h IVSE de salbutamol à posologie progressivement croissante
- Recherche et traitement d’un facteur favorisant - Corticoïde PO (systémique) : prednisone ou prednisolone
 Infection, allergène, médicament… Adulte : 1mg/kg/J (< 50mg/J) x 5 à 7 J (arrêt sans décroissance)
- Réévaluation clinique très rapprochée Enfant : 1- 2 mg/kg/J (< 60mg/J) x 3 à 5 J (arrêt sans décroissance)
- Orientation : - Signe de gravité extrême : IOT-VM
 Domicile : DEP  70% et FR < 30 - Recherche et traitement d’un facteur favorisant
 Hospitalisation, USI… - Réévaluation clinique très rapprochée
Médicaments NON indiqués en phase aiguë d’exacerbation
- ATB, sauf si contexte clinique d’infection - Réhydratation agressive
- Adrénaline en dehors d’un choc anaphylactique - Sédatif (dépression respiratoire)
- 2-mimétique longue durée d’action - Mucolytiques : Augmente la toux et bronchospasme
- Théophylline - Anti-tussifs
Réévaluation clinique
CLINIQUE - Dyspnée - FR - Pouls - Pression artérielle - SpO2
DÉBIT EXPIRATOIRE DE POINTE - Mesure de DEP
 Chez l’enfant : Indiquer le POIDS sur l’ordonnance avec Réévaluation à 48h
- Traitement en aigu : BDCA (2 bouffées) x 7 à 15 jours +/- Corticoïdes 2 mg/kg/J PO (matin) x 3 jours
ORDONNANCE
- Traitement de fond : Corticoïdes inhalés (2 bouffées /J) x 3 mois
 En cas de crise d’asthme aigu SÉVÈRE, il faut augmenter le traitement de fond.
 Consultation à 1 mois
- Evaluation du contrôle de l’asthme
SUIVI RAPPROCHÉ - Facteurs de risque de nouvelle exacerbation : Surpoids/Obésité - RGO - SAOS…
- Vérifier la compréhension du traitement et les techniques d’inhalation
- Programme d’éducation thérapeutique

AVIS PNEUMOLOGIQUE ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Pour tous les asthmatiques
- Doute diagnostique - Particulièrement :
- Mesure de la fonction respiratoire non dispo.  Asthme sévère - Asthme mal contrôlé - Risque d’exacerbation sévère
- Obstruction bronchique avec VEMS < 80% - Mécanisme, signe et traitement de la maladie
-  2 exacerbations /an malgré un bon suivi - Mesurer et interpréter un DEP - Utilisation des dispositifs d’inhalation
- CSI à dose moyenne ou forte : Asthme palier 4 - PLAN D’ACTION
- Asthme sévère - Connaître les facteurs favorisants

RHINITE ALLERGIQUE CHRONIQUE

Clinique Examens complémentaires

- Speculum des fosses nasales : Muqueuse inflammatoire +/- polypes
- Prurit - Anosmie - Rhinorrhée - Eternuement - Obstruction nasale
- Caractère allergique : Prick-test ou IgE spécifique positif
- +/- Symptômes oculaires : Conjonctivite (larmoiement, rougeur, sensation de
- Examen clinique et endoscopique approfondi en coopération avec ORL
brulure, sensibilité à la lumière)
- TDM sinusienne
Classification
- Durée des symptômes : - Prise en charge du facteurs allergiques - Lavage nasal au sérum physiologique
 Rhinite intermittente < 4 semaines /an - Médicament :
 Rhinite persistante > 4 semaines /an  1ère intention : Anti-histaminique PO ou local
- ET sévérité des symptômes : Effets secondaires : Somnolence - Orexigène
 Légère : Absence de retentissement sur la qualité de vie  Corticoïdes nasaux +/- cromones
 Modérée à sévère : retentissement sur la qualité de vie Effets secondaires : Sécheresse de la muqueuse nasale
Sommeil perturbé - Sevrage tabagique avec prise en charge du stress et de l’anxiété
Activités sociales et sportives perturbées
Activités professionnels et/ou scolaire perturbées Nb : Contre-indication des vasoconstricteurs au long cours et notamment chez les
Symptômes gênants patients coronaires (risque de coronarospasme)

« L’ASTUCE du PU » SATURATION EN OXYGÈNE définissant la SÉVÉRITÉ

Maladie ENFANT ADULTE
Bronchiolite < 94% -
PNP < 95% < 90%
Asthme < 90% < 90%