Asthme du sujet âgé

DR S. CHEIKH MHAMED
SERVICE DE PNEUMOLOGIE EPS FB MONASTIR
Un homme de 65 ans, menuisier en retraite,
Hypertendu, diabétique consulte pour dyspnée
d’ effort stade III NYHA avec notion des bronchites
sifflantes et une toux trainante.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
OAP/insuffisance cardiaque
Asthme
BPCO
Quelles éléments à l interrogatoire est en faveur d un
asthme?
Antécédents familiaux : asthme, atopie

Antécédent personnels : atopie, histoire chronique

( dyspnée sifflante paroxystique ), depuis quand, facteurs

déclenchant, signes associés ( rhinite, conjonctivite ),
aggravation sur le lieu du travail, Hospitalisations
antérieures, consultations aux urgences …
Crise de dyspnée : caractéristiques …
Comment peut on confirmer le diagnostic ?
 Clinique +++

 Spirométrie

 DEP : variabilité journalière

 HRB : Test de provocation

 Autres : test cutané (enquête étiologique)

IgE spécifiques

Marqueurs biologiques +/-

NO exhalé +/-
Spirométrie
 Définition TVO: VEMS/CVF<0.75

 Test de réversibilité aux BD

Faire inhaler 4 bouffées séparées de B-D béta-2 mimétiques (chambre d’inhalation)
 Attendre 10-15 minutes avant de refaire la mesure réversibilité au bronchodilatateurs

 Pas de consensus sur BD et sur dispositif

 Test Positif :

Réversibilité significative: Augmentation VEMS>12% et >=200ml

Réversibilité complète: normalisation RT>0.7 et VEMS>80%
Spirométrie
 Prick test
 Témoin + / témoin -

 Après arrêt anti-H1 (4 j)

 Chez patients stables

 Trousse urgence : 0,03 % réactions systémiques

Critères positivité :Triade de Lewis : papule, érythème, prurit

 Prick test > 3 mm et > 50 % du témoin
 DEP
Utile pour :

Orienter le dg d’asthme : mais la spirométrie reste la méthode

de référence

↗ de 60 l / min ou ≥ 20% après BD ou

variabilité quotidienne ≥ 20%

Suivre le contrôle

Confirmer une éventuelle étiologie tel l’asthme professionnel.

 à la spirométrie un TVO réversible ,R à 65% post BD,
associé à une histoire de dyspnée sifflante paroxystique
depuis des années
Le diagnostic d asthme est retenu , quel traitement
prescrivez vous?
Quels sont les autres éléments de la
PEC?
Traitement de fond:
Education +++
Environnement (allergènes / Tabac)
Traitement médical (adapté / critères de contrôle/ 5
paliers)
Suivi régulier

Arrêt du Tabac
EDUCATION +++
CORTICOSTÉROÏDES INHALÉS
Asthme +++

Efficacité comparable des différentes molécules à doses

équivalentes.

ICS: réduit la mortalité chez les asthmatiques, améliore la

qualité de vie, moins d’exacerbations. *

*National Institutes of Health – National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel 3.
Guidelines for the diagnosis and management of asthma – Full Report 2007.
LABA
CI en monothérapie au cours e l’asthme.

Traitement de choix en association avec les CSI.

(asthme)
Step Down: plutôt diminuer les doses de CSI que

d’arrêter les LABA, puis arrêt de LABA et garder

une faible dose de CSI.
LABA: Réduction du taux d’exacerbation

(asthme / BPCO)
Après 1 mois de traitement par VALD + (CSI + Béta2

LDA ) en association fixe ( Foster)

Asthme contrôlé
Introduction
L’asthme du sujet âgé constitue une
préoccupation grandissante.
Sa prévalence s’accroit au-delà de 65 ans.
Il est souvent sous diagnostiqué ,sous traité et
Particulièrement dans les formes à début tardif.
Le diagnostic différentiel entre asthme vrai et
BPCO n’est pas toujours facile chez le sujet
âgé.
Epidémiologie
Préciser l’épidémiologie de la maladie asthmatique
est une tâche difficile en raison :
De la variabilité des critères retenus d’une étude à une
autre.
De la difficulté de distinguer entre les symptômes de
l’asthme et de la BPCO chez un sujet âgé.
Zone de recouvrement entre D’autres maladies qui
symptôme asthme et BPCO donnent la même
symptomatologie

D’où sa fréquence est

sous estimée

Idée générale que l’asthme

Sous estimation des symptômes
récent est rare chez le sujet
(déconditonnement, Vieillissement)
âgé
Cependant, plusieurs études conduites à des sites
assez éloignés aboutissent à des résultats assez
convergents : prévalence entre 6 à 10% de la
population générale.
Le taux de mortalité par asthme est plus important
chez le sujet de plus de 55 ans
Définition
I- DEFINITION
“l’asthme est une maladie hétérogène, généralement
caractérisée par une inflammation chronique des
bronches. Elle est définie par des symptômes
respiratoires tels que sifflements, dyspnée, oppression
thoracique et toux , qui varient dans leur intensité et
dans le temps, associés à une obstruction bronchique
variable" (GINA )
 Global
IN itiative for
A sthma

© Global Initiative for Asthma

Eléments clefs :
hétérogénéité

Inflammation chronique

Symptômes :variables

TVO :variable
Physiopathologie
Cette définition s’applique au sujet âgé avec
quelques difficultés :
1- TVO qui n’est plus réversible
2- une hyperréactivité bronchique qui est considérée
comme quasi physiologique chez le sujet âgé
(vieillissement pulmonaire, modification du système
nerveux sympathique et parasympathique)
1- TVO réversible :

Après plusieurs années d évolution l’asthme

« Vieillit » perte du caractère réversible de
l’ obstruction bronchique plus difficile à
Traiter corticodépendant
Bronchospasme Hypersécrétion des
glandes à mucus

L’obstruction bronchique
résulte de

Réaction inflammatoire
de la muqueuse
bronchique
90% des enfants asthmatiques présentent une
sensibilisation à un ou plusieurs allergènes.
Cette sensibilité chute rapidement après 50 ans (18)
Asthme vieilli
asthme extrinsèque apparu dans l’enfance ou
l’age adulte (< 65 ans)
 IgE dépendant dans 71% des cas (rôle des
pneumallergènes)
 ↑ IgE et tests cutanés positifs
Souvent hyperéosinophilie sanguine
 Souvent asthme partiellement ou non contrôlé
 Souvent nécessité d’une corticothérapie per os
(= palier 5)
Asthme de survenue tardive « de novo » :
 > 65 ans
→ Importance des symptômes révélateurs :
crises dyspnéïques d’apparition brutale,
épisodes de sibilances respiratoires,
crises dyspnéïques nocturnes.
Non IgE dépendant (faible rôle des pneumallergènes :
12% des cas) : « asthme intrinsèque »
Hyperéosinophilie sanguine mais pas ↑ IgE et tests
cutanés souvent négatifs
Souvent asthme partiellement ou non contrôlé
(nécessité d’une corticothérapie per os).
Diagnostic positif
N’est pas évident
Les difficultés sont dues au nombre croissant de
diagnostic différentiels possibles qui augmentent
avec l’âge
Cette avancée d’âge s’accompagne :
D’une moindre perception des symptômes dans leur
ensemble
D’une plus grande négligence vis-à-vis de ceux qui
sont anciens
Réduction d’activité
Apparition des causes non respiratoire d’handicap
1- Forme clinique classique

La dyspnée continue ,« chronique » est le symptôme

exprimé le plus par le sujet âgé avec leur asthme
ancien
La toux chronique ou la toux d’effort :
 Expression classique d’asthme
 Généralement productive
La rattacher à un asthme est difficile vu le nombre
important de pathologies qui font tousser chez le sujet
âgé.
Symptômes indirects extra respiratoires avec :
Limitation de l’activité quotidienne physique sociale
Perception négative de l’existence  stigmates de
dépression
Trouble de sommeil
Enright et collab. a montré dans une étude faite sur
4500 personnes âgés dont 4% asthmatiques se
plaignaient de symptômes extra respiratoires
Traitement
1- Objectif du traitement :

Chez le sujet âgé un traitement efficace doit :

 Viser à la suppression des symptômes diurnes et nocturnes
 Recours minimal aux soins d’urgence
 Disposition des épisodes d’exacerbations
 À une qualité de vie satisfaisante
Il diffère du sujet jeune (3 points) :
Le retour à une fonction respiratoire normale est
illusoire à cet âgé
Soins particulier aux effets secondaires (ostéoporose)
La compliance du patient est nécessaire
classification
 Sévérité de l’asthme

Evaluation rétrospective :
Asthme léger : étapes 1 et 2
Asthme modéré : étape 3
Asthme sévère : étapes 4 et 5
Evaluation du contrôle :

Contrôle des symptômes:

A. contrôle
A. non contrôlé partiellement A. contrôlé
contrôlé critères

.s / 2 > .s /2 < symptômes

réveils
+ 0
nocturnes
s/3>
+ limitée normale activité
recours aux
.s / 2 > .s / 2 <
BD
 3-2. approche thérap. selon le controle
5 étapes :
1- β2 ALD
2- C.I. ( faible dose) + β2 ALD
3- C.I. ( faible dose) + β2 LA + β2 ALD
4- C.I. (dose moyenne) ou (forte dose) + β2 LA +
β2 ALD + théophylline + anti LT + AC
5- étape 4 + corticothérapie orale + anti IgE + AC

C.I. (200-500 / 500-1000 / >1000)

 Stepwise management - UPDATED!

pharmacotherapy Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference

Symptoms
Exacerbations
Side-effects Asthma medications
Patient satisfaction Non-pharmacological strategies
Lung function Treat modifiable risk factors

STEP 5

STEP 4
Refer for *Not for children <12 years
STEP 3
PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on **For children 6-11 years, the
CONTROLLER treatment preferred Step 3 treatment is
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,* medium dose ICS
omalizumab,
ICS/LABA mepolizumab* #
For patients prescribed
Low dose
BDP/formoterol or BUD/
Low dose ICS ICS/LABA** formoterol maintenance and
reliever therapy
Other Consider low Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low
controller dose ICS Low dose theophylline* Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS  Tiotropium by mist inhaler is
(or + theoph*) + LTRA an add-on treatment for
options (or + theoph*)
patients ≥12 years with a history
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or of exacerbations
RELIEVER low dose ICS/formoterol#

GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part)

TRAITEMENT
2- traitement médicamenteux
2.1. corticothérapie
Corticothérapie inhalée :
 ttt de fond de l’asthme quelque soit l’âge
 Reste sous utilisé chez le sujet âgé du fait de :
 Diagnostic fait en retard

 Crainte des effets secondaires

CONCLUSION