Cas Clinique Asthme de L'enfant Pré Scolaire

Enseignement Pneumo-allergologie 15/04/2022
pediatrique 2022 Pr Radoui
CAS CLINQIUES
Cas Clinique 1
Asthme de l’enfant pré scolaire Pr A. Radoui
E Learning pneumo-allergologie pédiatrique 2022 - Pr Radoui
Cabinet médical spécialisé en Pneumologie et en
Allergologie Pédiatriques.. Oran
• Mustapha âgé de 16 mois, consulte pour une toux
depuis 2 jours aggravée par une gène respiratoire la
veille
• C’est le troisième enfant d’un couple jeune, le père est

tabagique, la mère présente une rhinite allergique.
• Il est né à terme, Apgar 10/10. Il est eutrophique et a

une bonne activité
E Learning 10 avril 2022
Cas clinique 1 :
Cas Clinique 1 Q1: Lors de cette consultation, quels sont les
arguments en faveur d’un asthme du nourrisson ?
E Learning pneumo-allergologie pédiatrique 2022 - Pr Radoui E Learning pneumo-allergologie pédiatrique 2022 - Pr Radoui
• Mustapha a fait 2 épisodes de bronchiolites (3 mois et Asthme du nourrisson

10 mois) traitées par corticoïdes, ATB et antitussifs. • 3 épisodes de dyspnée sifflante
• Pas de symptômes associés
• Pas d’antécédents néonataux
• L’examen clinique une dyspnée sifflante avec une • Phase inter critique calme
rhinopharyngite. L’enfant en bon état général. Il a une • Environnement tabagique
bonne croissance • Terrain atopique de la famille nucléaire
• Bonne croissance
• Activité normale
Cas clinique 1 :
Q2: Quel tableau clinique présente Mustapha à la Cas clinique 1 :
consultation? Q3: La radio du thorax est-elle justifiée?
Exacerbation :
Oui
symptômes aigus qui durent plus de 24 heures.
1
Cas clinique 1 :
Q4: Envisagez vous d’autres explorations ? Cas Clinique 2
• Malik, âgé de 16 mois consulte pour une dyspnée

Oui: sifflante brutale.
Bilan allergologique
• Sa mère présente une rhinite allergique et il a déjà fait
2 bronchiolites à l’âge de 5 et 9 mois.
• L’asthme du nourrisson a été évoqué.
• L’enfant a reçu 3 séances de nébulisation de
bronchodilatateurs et une corticothérapie per os mais
sans réponse clinique.
Cas clinique 2 :
Cas Clinique 2 Q1: Que recherchez vous à l’interrogatoire?
Vous faites une radio du thorax
Rechercher la notion de syndrome de pénétration
Cas clinique 2 :
Cas clinique 2 : Q3: Avez-vous besoin d’examens complémentaires
Q2: Quel diagnostic suspectez-vous ? pour étayer votre diagnostic ?
Oui : radio du thorax inspiration et en expiration
Inhalation de corps étranger
2
Cas clinique 2 :
Q4: Quel traitement préconisez-vous? Cas clinique 3
Extraction de corps étranger voie endoscopie en urgence

• Manel âgée de 12 mois, consulte pour une toux chronique.
• Elle est née à terme. Sa mère a une rhinite allergique.
• Elle a présentée des diarrhées chroniques sous allaitement artificiel
mis sous le compte d’allergie aux protéines de lait de vache. La fille
était mise sous régime d’exclusion.
• Elle présente depuis deux mois une toux surtout nocturne et
déclenchée lors des rires ou l’effort. Cette toux s’est accentuée depuis
3 jours dans un contexte de virose respiratoire.
Cas clinique 3 Cas clinique 3

A l'examen, le nourrisson est eutrophique. Il a une bonne croissance ;

Son général est bon. Il ne tousse pas.
La fréquence respiratoire est de 34/min, la fréquence cardiaque est à
85/min et la température à 37,1°C.
L'auscultation est normale. Il existe une rhinite claire.
Le reste de l'examen clinique est sans particularités
Cas clinique 3 :
Cas clinique 3 :
Q2: Avez-vous besoins d’examens
Q1: Quel est votre diagnostic
complémentaires ?
Asthme du nourrisson Oui

• Toux chronique surtout nocturne et déclenchée lors des rires ou Bilan allergologique
l’effort.
• Pas de symptômes associés
• Pas d’antécédents néonataux
• Phase inter critique calme
• Environnement tabagique
• Terrain atopique de la famille nucléaire
• Bonne croissance
• Activité normale
3
Cas clinique 3: Cas clinique 3:

Q3: Quel traitement vous prescrivez contre la toux ? Q4: Que vous dites aux parents ?
Traitement de fond
- Bronchodilatateurs à la demande
- Corticoïdes inhalés à faibles doses
L’enfant présente un asthme de nourrisson au stade de toux et qu’il

faut le traiter pour éviter que ça évolue vers les exacerbations.

Faiza naît à terme, aucun incident n’a marqué la grossesse ou

Dés l’âge de 3 mois, plusieurs consultations en période hivernale sont
l’accouchement.
motivées par des difficultés respiratoires sifflantes inquiétant ses
C’est le premier enfant d’un couple non consanguins, sans antécédent
parents (3 au total). La prise en charge initiale comporte la prescription
familial particulier, notamment atopique.
de salbutamol, de corticoïdes systémiques et d’antibiotiques. Ce
A la sortie de la maternité un stridor est noté par le pédiatre et avis traitement est efficace sur la détresse respiratoire avec diminution des
ORL est demandé, le diagnostic porté par votre confrère hospitalier est
« stridor simple du nourrisson ». signes de tirage mais l’encombrement persiste.
L’enfant boit bien, il est eutrophique et il n’a jamais présenté de

malaise.

Il est revu mi-janvier, son encombrement est important mais il n’y a

aucun retentissement sur la croissance staturo-pondérale, il ne Un traitement inhalé par les corticoïdes 500 µg deux fois par jour est
débuté.
présente pas de fausse-route. Votre examen clinique soigneux ne
retrouve aucune anomalie associée en dehors du stridor connu, il Après 3 mois de traitement, l’encombrement et les sifflements
persistent d’après les parents.
existe des râles transmis mais pas de sibilants. Ce dernier semble plus
prononcer lors des épisodes infectieux mais reste bien contrôlé lors de
cette période par la prise de b² mimétiques.
4
Cas clinique 4 : Cas clinique 4 :

Q1: Lors de cette consultation quels sont les arguments en Q2: Quels sont les arguments en défaveur d’un asthme du
faveur d’un asthme du nourrisson ? nourrisson ?
Eléments en faveur d’un asthme du nourrisson : Eléments en défaveur d’un asthme du nourrisson :
• 3 épisodes de dyspnée sifflante répondant partiellement aux b² • Symptômes inter-critiques : encombrement bronchique et
• Sifflements lors infection virale sifflement persistants
• Enfant eutrophique • Non réponse à fortes doses de corticoïdes inhalés
• Examen clinique normal en dehors des épisodes infectieux • Pas ATCD atopique F ou P
Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN

Cas clinique 4 :
Q3: Quel examen demandez-vous en 1ére intention ?
Cas clinique 4 : voici la Rx thoracique
1. Radio du thorax
0%
2. Prick test
0%
3. TDM thoracique
0%
Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN
Q4: Quelle exploration demandez-vous en 1ére intention ? Q5: Quel est votre diagnostic ?
1. TDM thoracique avec injection 1. Ashme non controlé

25% 0%
2. Endoscopie bronchique 2. Anomalie vasculaire mediastinale
0% 0%
3. Echographie cardiaque 3. Corps étranger intra bronchique
75% 0%
4. Cardiopathie congénitale
0%
5
TDM thoracique avec injection Endoscopie bronchique

Double arc aortique Fermeture excessive de la lumière trachéale et

bronchique à l'expiration

Cas clinique 4 :
Q6: Quelle va etre votre attitude ?
1. Suivi de l'enfant en consultation tous les 3 mois

0%
2. Acte chirurgical
0%
Crosse aortique
gauche normale 3. Corticothérapie en nebulisation
0%
Crosse aortique droite

avec disposition en
Double arc aortique
miroir
Pièges cliniques dans l’asthme du nourrisson

1. Un encombrement persistant entre les épisodes de sifflement .
2. La non réponse au traitement de l’asthme bien conduit.
3. Une fatigabilité lors des tétées.
Les pièges cliniques et radiographiques dans
4. L’existence d’un stridor.
l’asthme du nourrisson
5. Une épisode de sifflement ayant commencé brutalement lors du
jeu (syndrome de pénétration).
6. Un hippocratisme digital.
7. Une toux chronique survenant la 1er partie de la nuit .
8. Des sifflements unilatéraux.
9. Une cassure de la courbe staturo pondérale .
10. Sueurs nocturnes.
6
Pièges radiologique dans l’asthme du nourrisson Cas clinique 5

1. Une hyperclarté localisée. • Yasmina âgée de 30 mois, consulte pour des bronchiolites à
2. Une atélectasie persistante. répétition.
• ANTÉCEDENTS
3. Un bouton aortique absent.
• C’est le fille unique d’un couple jeune,
4. Une cardiomégalie.
• La mère est asthmatique.
5. Une trachée déviée vers la gauche . • Gardée en crèche, tabagisme passif
6. Une image en mosaïque au niveau de la TDM faite pour • Elle est née à terme, eutrophique et à jour de sa vaccination.
des bronchites sifflantes répétées . • Elle n’a pas d’autres antécédents, notamment pas
d’antécédents d’eczéma ou d’allergie alimentaire.
7. Des grosses artères pulmonaires avec rarefication de la
trame vasculaire.
8. Foyer persistant du lob moyen.

• HISTOIRE DE LA MALADIE • EXAMEN CLINIQUE

• Yasmina a fait 7 bronchiolites en tout. Son médecin traitant a • L’enfant est eutrophique avec une bonne courbe staturo-
mis en route un traitement par Budésonide 200 µg 1 bouffée pondérale.
matin et soir avec chambre d’inhalation depuis 6 mois en
• Température à 37,1°C Bon état général.
évoquant un diagnostic d’asthme.
• La fréquence respiratoire est de 32c/min, la fréquence
• Yasmina garde une toux diurne mais souvent nocturne, elle
cardiaque est à 140/min.
tousse quand elle pleure.
• L'auscultation pulmonaire et cardiaque est normale
• Le reste de l'examen clinique est sans particularités.

Cas clinique 5 Retenez vous le diagnostic d’asthme chez cet enfant ?
• EXAMEN CLINIQUE 1 Oui

88.89%
• L’enfant est eutrophique avec une bonne courbe staturo-
pondérale. 2 Non
11.11%
• Température à 37,1°C Bon état général.
• La fréquence respiratoire est de 32c/min, la fréquence
cardiaque est à 140/min.
• L'auscultation pulmonaire et cardiaque est normale
• Le reste de l'examen clinique est sans particularités.
7
Cas clinique 5 :
Q2: Quelle (s) exploration(s) paraclinique(s) le médecin Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN
traitant aurait-il pu mener en première intention, au moment
de l’initiation du traitement de fond ?
Q 3 : Quel est le niveau de contrôle de l’asthme ?
1. Asthme contrôlé
0%
- Radiographie du thorax Face : EN INSPIRATION et EN EXPIRATION
2. Asthme partiellement contrôlé
0%
3. Asthme non contrôlé
100%
Evaluation du contrôle de l’asthme Evaluation du contrôle de l’asthme

Durant les 4 dernières semaines, l’enfant Bien Partiellement Non Durant les 4 dernières semaines, l’enfant Bien Partiellement Non
a t il eu : contrôlé contrôlé contrôlé a t il eu : contrôlé contrôlé contrôlé
• Symptômes d’asthme transitoires la journée plus • Symptômes d’asthme transitoires la journée plus 1
d’une fois par semaine ? d’une fois par semaine ?
OUI  NON  OUI  NON 
• Un réveil ou une toux nocturne liés à l’asthme? • Un réveil ou une toux nocturne liés à l’asthme? 1
Aucun 1-2 3-4
OUI  NON  OUI  NON  3/4
• Besoin de BD plus d’une fois par semaine? • Besoin de BD plus d’une fois par semaine? 0
• Une limitation d’activité à cause de son asthme ? • Une limitation d’activité à cause de son asthme ? 0
GINA 2019 GINA 2019
Cas clinique 5 :
Q4: Quels facteurs qui peuvent expliquer
le non contrôle de l’asthme chez cet enfant ?
Cas clinique 5
• Yasmina âgée de 30 mois, consulte pour des bronchiolites à

répétition.
• ANTÉCEDENTS
• C’est le fille unique d’un couple jeune,
• La mère est asthmatique.
• Gardée en crèche, tabagisme passif
• Elle est née à terme, eutrophique et à jour de sa vaccination.
• Elle n’a pas d’autres antécédents, notamment pas
d’antécédents d’eczéma ou d’allergie alimentaire.
8
Cas clinique 5 :
Q4: Quels facteurs qui peuvent expliquer
Cas clinique 5 le non contrôle de l’asthme chez cet enfant ?
• HISTOIRE DE LA MALADIE
• Yasmina a fait 7 bronchiolites en tout. Son médecin traitant a
─ Observance, mauvaise technique
mis en route un traitement par Budésonide 200 µg 1 bouffée
─ Défaut de contrôle de l'environnement (tabagisme, acariens)
• Yasmina garde une toux diurne mais souvent nocturne, elle ─ Facteurs aggravants : crèche

Cas clinique 5 : Déposition pulmonaire des aérosols
Q5: Quelle attitude adoptez-vous ?
1. Vous vérifiez la technique d’inhalation
100%  Sans chambre
2. Vous rassurez les parents stressés et poursuivez le traitement en − 2 % : nourrisson calme,
cours ? − 0,35 % : nourrisson qui pleure,
30.77% − 6 % : jeune enfant.
3. Vous ajustez le traitement de fond
23.08%
 Avec chambre
− 28 % entre 4 et 8 ans
− 41 % entre 8 et 12 ans
Schüepp KG,et al. Deposition aerosols in infants

and children. J Aerosol Med 2004.

Cas clinique 5 :
Q6: : Comment adaptez-vous le traitement ?
Cas clinique 5
• HISTOIRE DE LA MALADIE
1. Doubler les doses de corticoïdes inhalés
6.25% • Yasmina a fait 7 bronchiolites en tout. Son médecin traitant a
2. Rajouter un antileucotriène mis en route un traitement par Budésonide 200 µg 1 bouffée
25%
3. Prescrire une corticothérapie par nébulisation
68.75% • Yasmina garde une toux diurne mais souvent nocturne, elle
9
Algorithme thérapeutique GINA 2021

Doses quotidiennes (μg/j): repères Enfant moins de 5 ans
Dose faible
Molécule
quotidienne
Palier 4
Budésonide DPI AD Palier 3
200 Palier 2
Budecort® 200 Palier 1
Avis spécialisé
CSI à double
Budésonide neb faibles doses CSI
500 Traitement SABA à la demande
CSI à faibles doses quotidienne, quotidienne
Nébulisatin
Pulmicort® 500-1000 recommandé
Autres options
Fluticasone AD du contrôle ALT ou CSI à faible dose + ALT
CSI à double
faibles doses
100
CSI intermittentsà faible dose + ALT
Fluxotide® 50 Option de secours SABA au besoin
SABA : bronchodilatateur inhalé à action courte CSI : Corticostéroïdes inhalés

LABA : bronchodilatateur inhalé à action prolongée ALT : anti leucotriènes
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Nébulisation des corticoïdes Rédigez votre ordonnance

Pas d’études comparant :

– CSI forte dose AD + CI
– Versus nébulisation
- ………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………
Rédigez votre ordonnance Cas clinique 5

EVOLUTION
- Budésonide nébulisation 0,5 mg QSP 3 mois
Mélange (2 cc Budésonide + 2 cc sérum physiologique) • Vous revoyez l’enfant après 3 mois de traitement en mois de
1 nébulisation matin et soir pendant 3 mois
janvier. Il garde une toux nocturne et parfois diurne. Il n’a pas
fait d’exacerbation. Il a pris deux fois le salbutamol en
nébulisation.
- Salbutamol en nébulisation 01 flacon
• L’observance du traitement parait bonne. La technique de
Mélange (0,5 cc salbutamol + 3,5 cc cc sérum physiologique) nébulisation est bien réalisée
1 nébulisation matin et soir si symptômes cliniques
- Serum physiologique 250 cc 01 flacon

- Appareil de nébulisation
Date et signature
10

Cas clinique 5 :
Cas clinique 5
Q7: Que décidez-vous concernant le traitement ?
EVOLUTION
1. Gardez le même traitement : Budésonide nébulisation 0,5 mg
2/j • Vous revoyez l’enfant après 3 mois de traitement en mois de
0% janvier. Il garde une toux nocturne et parfois diurne. Il n’a pas
2. Réduisez la dose de corticoïdes : Budésonide nébulisation 0,5 mg fait d’exacerbation. Il a pris deux fois le salbutamol en
le soir nébulisation.
0% • L’observance du traitement parait bonne. La technique de
3. Arrêter la nébulisation et passer à la corticothérapie par nébulisation est bien réalisée
chambre d’inhalation : Budésonide 200 µg 1 b 2/J
0%

Q8: Quelles mesures associez-vous ? Q8: Quelles mesures associez-vous ?
• Éviction du tabac et des irritants « non spécifiques »

- ………………………………………………………………………………………………
• Prévention de la pollution intérieure par une aération
quotidienne de habitat, supprimer la moquette de la chambre
- ………………………………………………………………………………………………
• Vaccination contre la grippe saisonnière
- ……………………………………………………………………………………………… • Attention crèche collectivité

Cas clinique 5 : Algorithme thérapeutique GINA 2021
Q9 : quel niveau de sévérité de cet asthme ? Enfant moins de 5 ans
1. Asthme léger
0%
2. Asthme modéré Palier 4
Palier 3
0%
Palier 2
3. Asthme sévère Palier 1
Avis spécialisé
0% double
CSI à faibles doses CSI
CSI à faibles doses quotidienne, quotidienne
Nébulisation
Traitement SABA à la demande
recommandé
Autres options CSI à double

du contrôle ALT ou CSI à faible dose + ALT faibles doses
CSI intermittentsà faible dose + ALT
Option de secours SABA au besoin
Asthme Asthme Asthme

léger: modéré: Sévère :
SABA : bronchodilatateur inhalé à action courte CSI : Corticostéroïdes inhalés

LABA : bronchodilatateur inhalé à action prolongée ALT : anti leucotriènes
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
11

Q10: Quels sont les facteurs prédictifs de persistance de l’asthme? Q10: Quels sont les facteurs prédictifs de persistance de l’asthme?
Facteurs connus de possibilité de persistance de l’asthme :

1. Petit PN, prématurité
- ………………………………………………………………………………………………
2. Sexe masculin
3. Sévérité initiale de l’asthme
4. Tabagisme passif
- ………………………………………………………………………………………………
5. Atopie parentale (maternel)
6. Atopie personnelle (eczéma, allergies trophallergènes)
- ……………………………………………………………………………………………… 7. Sensibilisation allergénique précoce
On ne peut pas prédire la rémission ou la persistance de l’asthme
chez cet enfant

Q10: Que répondez vous aux parents sur le risque de voir l’asthme persister Q10: Que répondez vous aux parents sur le risque de voir l’asthme persister
toute la vie ou au contraire la possibilité de « Guérison » ? toute la vie ou au contraire la possibilité de « Guérison » ?
- La seule réponse rationnelle à apporter est que la persistance de l’asthme

ou non à l'âge adulte est impossible à leur préciser de façon fiable mais que
- ……………………………………………………………………………………………… la seule façon de mettre toutes leurs chances pour l’éviter est de suivre le
traitement de façon optimale et de lutter contre tous les facteurs évitables
d’aggravation ou de persistance de symptômes respiratoires (tabac,
- ……………………………………………………………………………………………… allergènes, polluants, etc)
- ………………………………………………………………………………………………
QU’EVOQUER DEVANT : QU’EVOQUER DEVANT :
12
QU’EVOQUER DEVANT : QU’EVOQUER DEVANT :
13

Cas Clinique Asthme de L'enfant Pré Scolaire

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Enseignement Pneumo-allergologie 15/04/2022

pediatrique 2022 Pr Radoui

• C’est le troisième enfant d’un couple jeune, le père est

• Il est né à terme, Apgar 10/10. Il est eutrophique et a

E Learning 10 avril 2022

• Mustapha a fait 2 épisodes de bronchiolites (3 mois et Asthme du nourrisson

• Malik, âgé de 16 mois consulte pour une dyspnée

Vous faites une radio du thorax

Rechercher la notion de syndrome de pénétration

Oui : radio du thorax inspiration et en expiration

Inhalation de corps étranger

Extraction de corps étranger voie endoscopie en urgence

Cas clinique 3 Cas clinique 3

A l'examen, le nourrisson est eutrophique. Il a une bonne croissance ;

Asthme du nourrisson Oui

Cas clinique 3: Cas clinique 3:

L’enfant présente un asthme de nourrisson au stade de toux et qu’il

Cas clinique 4 Cas clinique 4

Faiza naît à terme, aucun incident n’a marqué la grossesse ou

L’enfant boit bien, il est eutrophique et il n’a jamais présenté de

Cas clinique 4 Cas clinique 4

Il est revu mi-janvier, son encombrement est important mais il n’y a

Cas clinique 4 : Cas clinique 4 :

Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN

1. TDM thoracique avec injection 1. Ashme non controlé

TDM thoracique avec injection Endoscopie bronchique

Double arc aortique Fermeture excessive de la lumière trachéale et

Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN

1. Suivi de l'enfant en consultation tous les 3 mois

Crosse aortique droite

Pièges cliniques dans l’asthme du nourrisson

E Learning pneumo-allergologie pédiatrique 2022 - Pr Radoui

Pièges radiologique dans l’asthme du nourrisson Cas clinique 5

8. Foyer persistant du lob moyen.

Cas clinique 5 Cas clinique 5

• HISTOIRE DE LA MALADIE • EXAMEN CLINIQUE

Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN

• EXAMEN CLINIQUE 1 Oui

Evaluation du contrôle de l’asthme Evaluation du contrôle de l’asthme

GINA 2019 GINA 2019

• Yasmina âgée de 30 mois, consulte pour des bronchiolites à

Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN

Schüepp KG,et al. Deposition aerosols in infants

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Algorithme thérapeutique GINA 2021

Budésonide DPI AD Palier 3

Pulmicort® 500-1000 recommandé

Fluxotide® 50 Option de secours SABA au besoin

SABA : bronchodilatateur inhalé à action courte CSI : Corticostéroïdes inhalés

Nébulisation des corticoïdes Rédigez votre ordonnance

Pas d’études comparant :

Rédigez votre ordonnance Cas clinique 5

- Serum physiologique 250 cc 01 flacon

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Cas clinique 5 : Cas clinique 5 :

• Éviction du tabac et des irritants « non spécifiques »

- ……………………………………………………………………………………………… • Attention crèche collectivité

Join: vevox.app ID: 138-020-315 POLL OPEN

Autres options CSI à double

Option de secours SABA au besoin

Asthme Asthme Asthme

SABA : bronchodilatateur inhalé à action courte CSI : Corticostéroïdes inhalés

Cas clinique 5 : Cas clinique 5 :