DEPISTAGE de

l’ALLERGIE
RESPIRATOIRE
chez l’ENFANT

Dr BOUVART Laura
Pédiatre pneumo-allergologue PHC CH BLOIS
Soirée espace du souffle 9 mai 2023
 Rappels
Epidémiologie et physiopathologie

Pour qui?
Age et recommandations
Plan
Comment?
Clinique et paraclinique

Pourquoi?
Intérêt sur l’évolution de la maladie
 Rappels
Epidémiologie et physiopathologie

Pour qui?
Age et recommandations
Plan
Comment?
Clinique et paraclinique

Pourquoi?
Intérêt sur l’évolution de la maladie
Rhinite allergique (RA)
• Rhinite allergique débute pendant l’enfance :
• 40% des cas avant 6 ans
• 1 enfant sur 5 développe les symptômes entre 2 et 3 ans
• la RA débutante chez l’enfant d’âge préscolaire est un facteur prédictif d’asthme, risque
multiplié par 3 après l’âge de 7 ans
• Prévalence = 7% chez l’enfant et 15% chez l’adolescent
• Facteurs prédictifs de persistance de RA
• Sexe féminin
• Niveau socio-économique élevé
• Positivité des prick test
• Asthme parental
Kelleberger J et al, J Allergy clin Immunol 2012
Shaaban et coll, European community respiratory survey Lancet 2008
 Asthme et allergie : lien étroit
• 80% des l’enfant >6 ans et 60% des adultes asthmatiques ont une allergie sous jacente
• Allergie = FdR d’asthme
• Sensibilisations précoces et multiples associé au développement et persistance de l’asthme
• Augmentation du nombre d’exacerbation
• Diminution de fonction respiratoire
• Aéroallergènes intérieurs ont un rôle plus important dans le développement de l’asthme que les
aéroallergènes extérieurs
• Exacerbation en lien avec l’exposition :
• Exposition acariens, chats, blattes, pollens
• Moisissures : risque accru d’exacerbation nécessitant admission USI
• Pollen est associé à un risque d’exacerbation sévère en cas d’orage
• Exposition allergénique et allergie alimentaire = Facteur de mauvais pronostic d’asthme

Arbes SJ, Jr., et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:1139-45

Host A, et al. Allergy. 2000;55:600-8
Rhinite allergique et asthme
• Epithélium cylindrique cilié commun
• Inhalation des secrétions inflammatoires nasales et propagation de l’inflammation par
voie systémique
• RA = facteur de risque de moins bon contrôle de l’asthme et ↗︎ consommation de CTC
oraux (Étude PACMAN, Arabkhazaeli et coll. BMC Ped 2015).
• Moins la rhinite est contrôlée et plus le risque que le contrôle de l’asthme soit
inacceptable augmente (Chiron et coll. J Asthma 2010).
• À l’inverse, le traitement de la RA ↘︎les crises d’asthme.
 Cohorte d’enfants asthmatiques > 5 ans, RR de crise d’asthme = 0,7 (IC 95 % : 0,59-
0,94) en cas de traitement par CTC intranasaux. (Adams RJ. J Allergie Clin Immunol 2002)
 Points communs des pathologies de type 2

1. Weidinger S, et al. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):1. 2. Schleimer RP, Berdinokivs S. J Allergy Clin Immunol. 2017;139:1752-1761. 3. Saatian B, et al. Tissue Barriers. 2013;1(2):e24333.
4. Sugita K, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(1):300-310. 5. Lambert KA, et al. J Transl Genet Genom. 2018;2:11. 6. Stevens WW, et al. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(6):1442-1453.
 La marche
La marche
atopique
atopique
« classique »
« classique »
Le développement des maladies inflammatoires de type 2 reste hétérogène

Ce que l’on appelle

« marche atopique » à
nuancer

 Marche atopique
complète concerne un %
modérée de patients
atopiques

RHINITE

Eczéma
Wheeze

Data from 9801 children in two population-based birth cohorts in the UK. Children were assessed at ages 1, 3, 5, 8, and 11 years.
Bayesian machine learning methods were used to identify distinct latent classes based on individual profiles of eczema, wheeze, and rhinitis.
1. Belgrave DC, et al. PLoS Med. 2014;11:e1001748. Figure reproduced from Belgrave DC, et al. PLoS Med. 2014;11:e1001748.
RA = facteur de risque
d’exacerbation
• La rhinite allergique est également un facteur de risque de moins bon contrôle de l’asthme
et d’augmentation de la consommation de corticoïdes oraux (Étude PACMAN,
Arabkhazaeli et coll. BMC Ped 2015).
• Moins la rhinite est contrôlée et plus le risque que le contrôle de l’asthme soit
inacceptable augmente (Chiron et coll. J Asthma 2010).
• À l’inverse, le traitement de la rhinite allergique diminue les crises d’asthme. Ainsi dans
une cohorte d’enfants asthmatiques de plus de 5 ans, le risque relatif de crise d’asthme
était de 0,7 (IC 95 % : 0,59-0,94) en cas de traitement par corticoïdes intranasaux. À noter
que cette réduction n’était pas retrouvée en cas d’utilisation d’antihistaminiques oraux
(Adams RJ. J Allergie Clin Immunol 2002).
Facteurs de persistance de l’asthme

HAS, SP2A mars 2009

 Atopie : facteur de risque de persistance de l’asthme

 Suivi de la cohorte MAS

 Suivi de 1314 enfants de la naissance à 13 ans

 Résultats : l’atopie est un facteur essentiel de
persistance de l’asthme et de l’altération de la
de la fonction respiratoire
 Le profil fonctionnel respiratoire acquis au cours
de l’évolution précoce de l’asthme du nourrisson
reste stable après 5 ans, suggérant des
phénomènes précoces de remaniements des
voies aériennes.

Illi Lancet, 2006

Recommandations 2019 PEC Bronchiolite aigue Evolution vers l’asthme 12

 Rappels
Epidémiologie et physiopathologie

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Pourquoi?
Intérêt sur l’évolution de la maladie
 Recommandations larges
• Du point de vue ORL  rhinite allergique à rechercher si :
• Ronflements / apnées chez l’enfant
• Symptômes nocturnes résiduels après adénotonsillectomie
• Si hypertrophie des végétations adénoides

• Selon les pneumopédiatres et allergologues  à rechercher systématiquement

 Enquête allergologique à réaliser chez tout asthmatique

SFORL 2022, RCP prose en charge diagnostic et thérapeutique des rhinites allergiques par l’ORL
C. Raherison-Semjen, et al. Update of 2021 recommendations for the management and follow-up of adult asthmatic patients under the guidance of the French Society of pulmonology
and pediatric Society of Pulmonology and Allergology
 • La SPLF recommande de faire une enquête allergologique
chez tout asthmatique > 3 ans (Grade A)
Age de • <36 mois, l’enquête allergologique est indiquée en
fonction des cas :
dépistage • ATCD d’atopie personnelle ou familiale
• Symptômes respiratoires
= • persistants malgré traitement de fond
• Et/ou sévères,
PRECOCE • Et/ou nécessitant un traitement continu
• Et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires
compatibles avec une origine allergique,
• Pas de limite d’âge mais…
avant 3 ans asthme sur Hyper réactivité bronchique (HRB)
viro-induite+++

C. Raherison-Semjen, et al. Update of 2021 recommendations for the management and follow-up of adult asthmatic patients under the guidance of the French Society of pulmonology
and pediatric Society of Pulmonology and Allergology
 Rappels
Epidémiologie et physiopathologie

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Clinique et paraclinique

Pourquoi?
Intérêt sur l’évolution de la maladie
 Diagnostic des allergies respiratoires
• Suspicion de RA ou AA  Enquête allergologique
• Histoire clinique
• Exposition : guide le choix des allergènes à tester
• Recherche d’une sensibilisation IgE
• In vivo : Test cutanées allergénique (TCA)  recommandés en 1ère intention
• In vitro :
• Est-ce une allergie?
 test multi-allergénique de dépistage : Si et seulement si PT pas possibles
• IgE spécifiques
• A quoi le patient est allergique? IgE spécifiques extraits allergéniques (Acarien d1)
• Quelle est la prise en charge ? IgE spécifiques recombinants moléculaires (rDer p 1)
Interrogatoire et enquête allergologique
• Co-morbidités allergiques :
• Dermatite atopique et ATCD familiaux atopique
• Allergie alimentaire et médicamenteuses

• Chronologie = circonstances des symptômes

• Sur une année : per annuel/saisonnier
• Sur une journée : nocturne/diurne
• Facteur déclenchant ?
 déménagements, vacances, chez un parent, animal, sport

• Environnement de l’enfant  exposition allergènes et irritants

• Domicile : animaux, poussières, pollens, tabagisme passif
• Activité extra-scolaire, mode de garde
 Spécificité rhinite allergique
• Rhinite allergique passe souvent inaperçue et sous traitée car
banalisée
• Sous-estimation de la symptomatologie par le médecin par
rapport aux auto-évaluations des patients : intérêt des score
(ARCT, EVA)
• Symptômes = acronyme « PAREO » : Prurit, Anosmie, Rhinorrhée
claire, Eternuement, Obstruction nasale
• Recherche conjonctivite associée
• Sévérité : durée (< ou > 4 semaines) et intensité des symptômes
• Retentissement sur la qualité de vie majeur et complications
graves de la RA chez l’enfant

Bousquet J et al, J Allergy Clin Immunol, 2020

SFORL 2022, RCP prose en charge diagnostic et thérapeutique des rhinites allergiques par l’ORL
 Les faces cachées de la rhinite allergique
chez l’enfant : intérêt d’un PEC précoce
• Obstruction nasale = ventilation buccale
• Anomalie posturale : lordose cervicale, hyperextension
• Anomalies du développement par défaut de positionnement linguale
• orthodontiques : malocclusion dentaire
• morphologiques du massif facial : retrognatisme, modification du regard
• Anomalie du sommeil et de la qualité de vie :
• Mécanique trouble respiratoire obstructif du sommeil
• Thermique modification de la thermorégulation cérébrale
• Sommeil de mauvaise qualité
• Tb du comportement : qualité de sommeil altérée TDAH surdiagnostiqué
• Tb des apprentissage / Impact fréquentation et réussite scolaire / pollinose graminées et
échec des examens plus fréquent chez les adolescents de 15 à 17 ans

Michael S, Blaiss, Ann Allergy Imminol, 2018 Scadding GK et al, Rhinology, 2008
 Les faces cachées de la rhinite allergique
chez l’enfant : intérêt d’un PEC précoce
• Obstruction nasale = ventilation buccale
• Anomalie posturale : lordose cervicale, hyperextension
• Anomalies du développement par défaut de positionnement linguale
• orthodontiques : malocclusion dentaire
• morphologiques du massif facial : retrognatisme, modification du regard
• Anomalie du sommeil et de la qualité de vie :
• Mécanique trouble respiratoire obstructif du sommeil
• Thermique modification de la thermorégulation cérébrale
• Sommeil de mauvaise qualité
• Tb du comportement : qualité de sommeil altérée TDAH surdiagnostiqué
• Tb des apprentissage / Impact fréquentation et réussite scolaire / pollinose graminées et
échec des examens plus fréquent chez les adolescents de 15 à 17 ans

Michael S, Blaiss, Ann Allergy Imminol, 2018 Scadding GK et al, Rhinology, 2008
 Les faces cachées de la RA chez l’enfant en croissance
 Intérêt d’une PEC précoce
Sommeil et qualité de vie Développement morphologique
 Trouble respiratoire obstructif du sommeil  Défaut de
positionnement linguale
*Posturale
Thermorégulation cérébrale Lordose cervicale
↘︎sommeil profond Hyperextension
Sommeil de mauvaise qualité
Tb du comportement : qualité de *Massif facial
sommeil altérée TDAH
Retrognatisme
surdiagnostiqué Obstruction Nasale et modification
Tb des apprentissage / Impact
fréquentation et réussite
= du regard
scolaire / pollinose graminées et Ventilation Buccale
échec des examens plus fréquent
chez les adolescents de 15 à 17 *Orthodontique
ans malocclusion dentaire
Michael S, Blaiss, Ann Allergy Imminol, 2018 Scadding GK et al, Rhinology, 2008
malie posturale : lordose cervicale, hyperextension
malies du développement par défaut de Obstruction Nasale
tionnement linguale
=
orthodontiques : malocclusion dentaire
morphologiques du massif facial : retrognatisme,Ventilation Buccale
modification du regard
• Photo diapo Jocelyne just (tortue)
• Singe?
• cercle
• Photo diapo Jocelyne just (tortue)
• Singe?
• cercle
• Photo diapo Jocelyne just (tortue)
• Singe?
• cercle
 Spécificités de l’asthme en pédiatrie
• Age préscolaire (<3 ans) = asthme du nourrisson
Episodes dyspnéiques répétées avec râles sibilants (≥ 3épisodes)
également toux induite pas exercice, nocturne, persistante, récidivante…
mais épisodes discontinus avec des périodes asymptomatiques
• Définition large pour éviter sous diagnostic et sous traitement

• EFR : TVO peu observé  VEMS et VEMS/CFV souvent normal chez l’enfant
 Importance de l’aspect de la courbe débit-volume, voies distales et
réversibilité aux Béta 2 +++
• Diagnostic différentiel : Rx thorax normale indispensable qqs l’âge

• Objectif : contrôle TOTAL (1 exacerbation annuelle acceptée)

HAS mars 2008
 Tests d’orientation diagnostique des allergies
respiratoires : ImmunoCAPTM PhadiatopTM
• Mélange d’allergènes source mesurant les IgE spécifiques d’aéroallergènes courants
 Acariens (Dp-Df), pollens (graminées, arbre, herbacées, moisissures, animaux domestiques
• Oriente vers une étiologie allergique en l’absence de facteur déclenchant évident, peu d’intérêt
si histoire clinique évidente
• Aide à ecarter une allergie médiée par IgE  résultats binaire (–) ou (+)
• Si négatif
• Pas d’allergie IgE médiée aux composants du mélange (VPN 90%)
• mais penser aux allergènes non testés (ambroisie, blatte)
• Si positif
• VPP 90%, l’enfant est sensibilisé à au moins un des composants du mélange
• Adresser en consultation allergogique bilan complémentaire et traitement continu
Eriksson NE. Allergy. 1990;45:285-92. 2-. Williams PB et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:196-202
 Test cutanées allergénique (TCA) : HS de type I
Prick test en 1ère intention
• Aéroallergènes testés chez l’enfant :
• 2 acariens domestiques (D pteronysinus et D farinae)
• moisissures (alternaria aternata et aspergillus
fumigatus)
• squames d’animaux domestiques (chat et chien)
• Pollens selon les régions et l’histoire
(4) armoise, ambroisie, bouleau, fléole des près

• Si TCA bien corrélés à l’histoire clinique de

l’enfant, il n’est pas nécessaire de réaliser une
biologie complémentaire
 Dosage IgE spécifiques unitaires
• Si TCA bien corrélés à l’histoire clinique : biologie complémentaire non nécessaire
• Cinq aéroallergènes remboursés et résultats quantitatifs en KuA/L
• Intérêts
• Si facteur déclenchant fortement suspecté pour confirmer une sensibilisation
• En cas de discordance entre clinique et TCA
• Monosensibilisation non cliniquement pertinente
• TCA douteux et non interprétables : polysensibilisation ou dermographisme cutané
• Si TCA non réalisable : impossibilité d’arrêter les antihistaminiques, dermatite atopique
très sévère
Taux non corrélé à l’intensité des symptômes et possible sensibilisation asymptomatique
  pertinence clinique +++

H.Chabane et al. Recommandations pour la prescription et l’interprétation des examens biologiques utilisables dans le cadre du diagnostic ou du suivi des allergies, disponibles en France. Revue Française d’Allergologie, 2021, ISSN 1877-0320.
 Allergènes moléculaires recombinants
• Sensibilisation pollinique complexe avec Polysensibilisation cutanée
• Différencier pollinose multiple vs sensibilisation à un panallergène
 recherche de l’allergène majeur
Cup a 1 (cupressacées), Bet v 1 (bétulacées), Ole a 1 (oléacées), Pla a 1 (platane), Amb a
1 (Ambroisie), Art v 1 (armoise), Phl p 1 et Phl p 5 (graminées) et Pla l 1 (plantain)

• Patients polysensibilisés avec suspicion d’allergie croisée respiratoire et

alimentaire
• Syndrome pollen-aliments : PR-10 (bouleau-pomme-noisette), profilines
(graminées-melon-tomates), polcalcines
• Tropomyosines : acariens-crevette-escargot

• Orientation et prédiction du succès d’un traitement par ITA

J Klein-Tebbe et al. Molecular allergy diagnostics in clinical practice, Molecular allergology . EAACI 2016
Agache I, et al. EAACI White Paper on Research, Innovation and Quality Care. 2. EAACI MA user‘s guide 2018; Pediatric Allergy and Immunology 2016: 27: (suppl23): p16-18;
Worm et al. Allergol Select. 2021; 5: 195–243
 Place des IgE totales
en allergologie ?
• Le dosage n’est pas recommandé pour établir une diagnostic d’allergie
• Recommandations
• Diagnostic de l’ABPA
• Avant l’instauration d’un traitement anti IgE dans l’asthme allergique sévère
• Exploration d’un déficit immunitaire
• En allergologie
 Utile pour l’interprétation des réponses IgE spécifiques en cas de:
• Dermatite atopique
• Polysensibilisation
• Autres : certaines allergies alimentaires, calcul IgE filtrées dans les larmes
H.Chabane et al. Recommandations pour la prescription et l’interprétation des examens biologiques utilisables dans le cadre du diagnostic
ou du suivi des allergies, disponibles en France. Revue Française d’Allergologie, 2021, ISSN 1877-0320.
 Rappels
Epidémiologie et physiopathologie

Pour qui?
Age et recommandations
Plan
Comment?
Clinique et paraclinique

Pourquoi?
Intérêt sur l’évolution de la maladie
Désensibilition par ITA
 Modifie l’évolution de la maladie allergique
• L’ITA et asthme allergique
• L’ITA est EFFICACE dans l’asthme allergique : ↘︎ symptômes, exacerbations et
consommation médicamenteuse
• Bien toléré dans l’asthme allergique léger à modéré contrôlé ou partiellement contrôlé
• Dans la rhinite allergique
• ITA est le seul traitement curatif  depuis 2017, l’EAACI recommande l’ITA en cas de rhino-
conjonctivite allergique modérée à sévère
 Devillier P et coll. BMC Med 2014 et Dhami S et coll. Allergy 2017 : amélioration du score
combiné « symptômes et consommation de traitement »
• Prévention de l’apparition de l’asthme
• Les recommandations de la SFA, l’EAACI (Vadel et al, EAACI 2022) et la WAO
intérêt de l’ITA dans la prévention de l’apparition de l’asthme chez le patient RA.
• WAO : bénéfices préventifs de l’ITA plus importants s’ils sont initiés tôt dans l’évolution
 Conclusion
• Bilan allergologique :
• Y penser tôt!
• Nez qui coule ou toux sèche chez l’enfant
• indispensable dans le bilan de rhinite et asthme chez l’enfant
• Interrogatoire +++ / prick test / IgE spécifiques
• Rhinite pas si anodine
• Prédiction de survenue d’asthme
• Permet de mettre en place une ITA et de pouvoir modifier
l’évolution de la maladie allergique
• Renforcer l’intérêt de la collaboration ORL / pneumologue /
allergologue