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Allergologie
Limmunothrapie spcifique
a fait ses preuves
Dr Patrick Rufin *
Toute une srie dtudes affirment lintrt de
limmunothrapie spcifique, qui modifie
lhistoire naturelle de la maladie allergique en
rduisant les risques dapparition de
polysensibilisations et les risques de passage de
la rhinite vers lasthme.
N 81 2002 A.I.M.
Dermatologie
Le traitement de lasthme doit suivre les guides du GINA. Mais une prise
en charge optimale de la rhinite peut amliorer lasthme.
Pr Grard Lorette *
2001-2002 a t un bon cru pour la
dermatologie. En effet, beaucoup de progrs
sont noter, rarement spectaculaires, mais non
moins intressants.
A.I.M. 2002 N 81
De lacn tabagique au
pemphigus du Maghreb
Bientt plusieurs
nouveaux mdicaments
dterminer. Son ablation systmatique nest pas toujours ncessaire : lintervention nest facile que lorsquil est relativement petit et que la chirurgie ne
laissera pas de squelles importantes.
On sait que le risque de cancrisation est faible lorsque la lsion est peu
tendue et relativement homogne. A linverse, lorsque son diamtre est gal
ou suprieur 50 centimtres, quelle comporte des zones infiltres, des nodules et que sa couleur nest pas homogne, le risque de transformation maligne est rel. Or, les mtastases, lorsquelles se produisent, ont souvent une
origine extra-cutane, crbrale notamment. Cela montre bien que ces nvus gants sont une maladie gnrale et non pas localise, comme on le
croyait auparavant. Leur ablation ne reprsente donc pas forcment la
meilleure solution.
Une tude publie dans les Archives of Dermatology (2001, 137 : 55970) apporte un clairage nouveau sur lhmangiome du nourrisson, qui disparat spontanment pendant lenfance. Un marqueur a t mis en vidence,
le GLUT 1. Dorigine vasculaire placentaire, il nest prsent que dans les cellules endothliales de ce type dangiome. Ce travail est intressant car il nous
fait rflchir sur la physiopathologie de ces lsions : lhmangiome du nourrisson est-il dorigine placentaire, ou sagit-il de la prolifration dun clone
de cellules dont les caractristiques seraient identiques celles dune cellule
placentaire ? De plus, en cas de doute devant une lsion atypique, la recherche
de ce marqueur peut dsormais aider en prciser la nature.
Enfin, un article paru cette anne dans lAmerican Journal of Epidemiology attire lattention sur le pemphigus, qui entrane de grands dcollements bulleux et une grave atteinte de ltat gnral. Il est rare en France, o
il touche surtout les personnes ges.
Il est par contre vritablement pidmique dans le Maghreb, tout particulirement chez les femmes jeunes, en Tunisie, o cette pathologie a connu
une explosion relativement rcente. Les lsions de cette forme sont beaucoup
N 81 2002 A.I.M.
Lalefacept est une protine recombinante qui inhibe certains lymphocytes impliqus dans le psoriasis. Il est destin la prise en charge des
psoriasis graves qui rpondent mal aux autres traitements. Il sadministre par
voie I.V. une fois par semaine pendant 12 semaines. Les travaux dont nous
disposons lheure actuelle montrent une bonne efficacit et des rechutes
semble-t-il moins rapides.
La toxine botulique est dsormais utilise avec succs dans lhyperhidrose axillaire. Son effet perdure quelques mois.
Le tacrolimus par voie orale dans la dermatite atopique de lenfant et de ladulte pourrait reprsenter une alternative aux corticodes
locaux. Une tude de phase IV est en cours.
Enfin, un travail publi dans le JAMA et
prsent lors des dernires Journes Dermatologiques de Paris semblait montrer que lallaitement maternel prvenait la survenue dune
dermatite atopique. Mais en ralit, cette tude
ne permettait absolument pas de conclure dans
ce sens. Il sagissait plus de proslytisme que
dautre chose, car la dfinition employe ne
correspondait absolument pas la dermatite
est peu probable que la deratopique Je vois souvent en consultation des Ilmatite
atopique soit prvenue
mres qui allaitent et dont lenfant souffre par lallaitement maternel.
dune dermatite atopique !
Les mdecins doivent se montrer critiques lorsquils lisent et commentent
un article, cest la meilleure faon de se perfectionner. Il est heureux que le
concours de linternat comporte bientt une preuve de lecture ! Cela devrait
faire progresser la maturit des tudiants.
* Service de Dermatologie du CHU de Tours.
ISM
Peau :
des progrs au quotidien
Pr M. AYMARD - ISM
Cancrologie
De nouvelles cibles
Pr Michel Marty *
La biologie molculaire,
un alli incontournable
BSIP/Laurent/Emma
Les femmes jeunes ne sont pas pargnes par le cancer du sein : 1 000 1 500
Franaises de moins de 35 ans sont atteintes chaque anne.
N 81 2002 A.I.M.
Anticancreux :
lre des bloqueurs de signalisation
Rcemment encore, larsenal thrapeutique anticancreux comptait principalement deux grands types de mdicaments :
ceux qui interagissent avec lADN, soit directement en sattaquant lui,
soit indirectement en empchant sa synthse ou sa rplication ;
ceux qui sopposent au bon droulement de la division cellulaire en inhibant une protine essentielle, la tubuline.
Mais les cellules tumorales sont capables de sadapter et de rsister ces
traitements, en rparant leur ADN, par exemple. Il tait donc indispensable
de mettre au point de nouvelles mthodes thrapeutiques, en sattaquant de
nouvelles cibles. Lune dentre elles consiste bloquer les voies de signalisation cellulaire.
CNRI
CNRI
A.I.M. 2002 N 81
Cardiologie
RR : 12 %
Simvastatine
Placebo
RR : 17 %
RR : 5,5 %
12,9
7,7
14,6
9,2
5,2
Mortalit vasculaire
5,5
Mortalit
non vasculaire
Dans ltude HPS, La baisse de 12 % (2p < 0,01) de la mortalit observe sous
simvastatine est pour lessentiel due la baisse de la mortalit cardiovasculaire
(17 %, 2p < 0,0002), sans surmortalit dautre cause.
N 81 2002 A.I.M.
Mois dtude
Dans LIFE, le losartan et latnolol entranent une mme baisse de la pression artrielle. Cependant, le losartan rduit le risque de morbimortalit lie lHTA (dcs, AVC
et infarctus du myocarde non fatals) davantage que latnolol (daprs Dahlf et coll.).
cral des hypertendus. Il montre que la rduction des chiffres tensionnels nest
pas le seul critre defficacit du traitement dune HTA.
aigu est encore discute, malgr sa pratique courante. Les tudes Stentim
et Ami-stent ont montr un bnfice sur le risque de restnose court terme,
mais pas deffet positif sur la mortalit un an.
La place des anti-GP IIb/IIIa a aussi t tudie dans des tudes randomises (Admiral et Cadillac), mais les rsultats sont discutables et discordants entre les deux essais Le caractre rcent de locclusion, lintensit de
lactivation plaquettaire et la masse thrombotique peuvent expliquer ces divergences. Toutes ces approches sont encore en valuation.
Dans le cadre si volutif de la cardiologie interventionnelle et la prvention des restnoses, o en est-on aprs le succs de ltude RAVEL,
montrant labsence de restnose aprs pose dun stent librant du siro-
SOVEREIGN - ISM
limus ? La place des endoprothses actives , librant des drogues antiprolifratives et immunosuppressives, est encore en valuation, mais des
tudes brves, sur des effectifs limits, laissent penser que cet axe de recherche
est un progrs essentiel. La restnose, particulirement intrastent, est un phnomne trs complexe, rsultant de lintrication de plusieurs processus et sa
prvention devra se faire plusieurs niveaux. Diverses drogues, seulement
actives sur un facteur, nont pas obtenu les rsultats escompts. Par contre,
compltant les rsultats de RAVEL (dont les critres dinclusion taient des
lsions simples, courtes, non calcifies), deux tudes se sont attaques des
lsions intrastent plus longues, quelquefois pr-occlusives, avec des rsultats
trs favorables moyen terme.
Comme le sirolimus, le tacrolimus, autre substance antiprolifrative dote de proprits immunosuppressives et anti-inflammatoires, donne des rsultats court terme favorables.
Une autre solution du problme est aux mains de lindustrie : llargissement des indications pourrait permettre dabaisser les prix de cette technologie, comme on la vu pour les pace-makers.
Pour les formes svres dinsuffisance cardiaque, lintrt de la resynchronisation par stimulation multisite se confirme. Ltude InSync,
comme les analyses complmentaires de ltude MIRACLE, dmontre lamlioration de la qualit de la vie, lamlioration de la fonction ventriculaire et
de laptitude leffort pour les patients implants et soumis ce type de stimulation. Moins de rhospitalisations, moins de pousses dinsuffisance cardiaque, diminution de la dilatation cardiaque sont des faits trs positifs porter au crdit dune technique qui tend se diffuser. Cest un fait important
devant la masse de patients en insuffisance cardiaque svre, bloc de branche
gauche et dsynchronisation intraventriculaire.
Mais les indications doivent tre discutes car les rsultats varient avec
le degr de la dsynchronisation et la qualit de la stimulation multisite, qui
requiert une technique affirme de recherche du meilleur site de stimulation.
De plus, ce progrs technologique est encore trs coteux. Si les indications doivent se multiplier, les critiques lgard des thrapeutiques onreuses prconises par les cardiologues ne vont pas manquer !
A.I.M. 2002 N 81
Diabtologie
N 81 2002 A.I.M.
Gastro-Entrologie
Il ny a pas quHelicobacter
Pr Marc-Andr Bigard *
Les hmorrodes sont des formations veineuses physiologiques, indisNon content dtre responsable de la plupart des ulcres gastroduodnaux,
Helicobacter pylori est maintenant impliqu dans les cancers de lestomac.
pensables la continence fine, notamment des gaz. Si elles deviennent trop
grosses, elles peuvent tre gnantes
(douleurs, extriorisation, saignement
ou suintement). La Socit Nationale
Franaise de Colo-Proctologie a runi
un groupe de travail selon les rgles de
lANAES, afin ddicter des RPC (Recommandations pour la Pratique Clinique) sur leur prise en charge. Une revue exhaustive de la littrature a montr
que celle-ci tait assez pauvre. Les essais contrls, randomiss et raliss en
double insu sont moins frquents et les
protocoles en gnral moins prcis que
pour dautres pathologies, comme la
maladie de Crohn ou linfection HeCrohn :
licobacter pylori.
Les recommandations mises par
problmes et progrs
le groupe de travail concernent essentiellement le traitement. La place respective des traitements mdicaux, instrumentaux et chirurgicaux a t bien
codifie.
Linfliximab, anticorps anti-TNF alpha, est une molcule trs active
qui a boulevers le traitement de la maladie de Crohn : rmission rapide et
frquente (75 % des patients traits), cicatrisation des lsions mme fistuli Chez les patients peu gns, le traitement mdical se rsume rguses. On vient malheureusement de constater que sa prescription pouvait saclariser le transit et prescrire des topiques type crme anti-hmorrodaire.
compagner dune complication redoutable : le rveil dune tuberculose latente, non diagnostique avant la mise en route du traitement. Deux cents
Chez les patients plus gns, qui saignent juste aprs les selles ou prnouveaux cas de tuberculose, dont certains gravissimes voire mortels, sont
sentent une petite procidence localise dune hmorrode, le traitement insapparus dans les jours ou semaines qui suivaient les premires perfusions.
trumental est indiqu. Il seffectue en ambulatoire, sans anesthsie, car il
Les indications de cet immunomodulateur ont donc t restreintes aux paconsiste crer une lsion rtractile de la muqueuse du bas rectum, ce qui
tients rsistants ou intolrants aux corticodes et aux immunosuppresseurs.
nest pas douloureux.
De surcrot, des mesures de dpistage de linfection tuberculeuse doivent tre
Le traitement instrumental le plus efficace est la ligature lastique de la
prises avant prescription : radio de thorax et IDR la tuberculine.
muqueuse, qui permet de faire remonter lhmorrode dans le canal anal. Cependant, si cette mthode donne de meilleurs rsultats que les autres pratiques
instrumentales (sclrose, infrarouges), elle est aussi un peu plus douloureuse :
De nombreuses molcules actuellement en dveloppement dans la macertains patients peuvent souffrir dans les heures qui suivent, voire plusieurs
ladie de Crohn exploitent les rcepteurs et les mdiateurs de linflammation,
jours (1 ou 2 patients sur 100).
selon dautres voies que celle du TNF alpha.
Par ailleurs, quelle que soit la mthode instrumentale pratique, il est recommand aux patients de ne pas sloigner dun centre hospitalier aprs lin La recherche gntique avance, et les Franais y tiennent une place trs
tervention, du fait dun certain risque de complications (hmorragie post-opactive. On connaissait dj lexistence dun gne (dit Nod 2 ou Card 15) frratoire, exceptionnellement sepsis).
quemment associ la maladie de Crohn, notamment aux 15 % de formes familiales. Il vient dtre mis en vidence que les maladies de Crohn avec mutation de Nod 2 sont plus frquemment ilales ou ilo-coliques, et plutt
Le traitement chirurgical peut savrer ncessaire. Il nest pas quesstnosantes que perforantes. Cette mutation est surtout retrouve en Europe
tion dliminer totalement les hmorrodes (lhmorrodectomie circulaire a
ou aux Etats-Unis, trs peu au Japon, en Australie et chez les Afro-Amrit abandonne car elle entranait ectropion et stnose anale). Les RPC recains.
commandent lexrse classique (intervention de Milligan et Morgan), qui a
t tudie sur de grandes sries. Cependant, la mucosectomie circulaire
sus-anale (intervention de Longo), plus rcente, reprsente une voie intresHelicobacter pylori : danger de cancer gastrique
sante explorer dans les prochaines annes (voir AIM 80).
La chirurgie traditionnelle dexrse des hmorrodes (intervention
de Milligan et Morgan) se pratique depuis 1935. Elle est donc bien connue,
La responsabilit dHelicobacter pylori dans le dveloppement du
sre et efficace, condition dtre bien mene. Elle consiste raliser une hcancer gastrique se prcise. Elle serait de lordre de 50 60 %, le reste tant
morrodectomie pdiculaire en trois paquets : avec trois jeux de pinces, les
li des facteurs nutritionnels ou gntiques. Un article japonais, publi en
hmorrodes sont dissques de la peau jusque dans la muqueuse rectale et
septembre 2001 dans le New England Journal of Medicine par Uemura et
les pdicules sont ligaturs. Aprs un dlai de cicatrisation de 4 6 semaines,
coll., semble le confirmer.
N 81 2002 A.I.M.
Les sujets les plus risque de cancer gastrique peuvent tre identifis, maintenant que se prcisent les dterminants de lapparition dun cancer. Cest lassociation dune gastrite diffuse et dune infection Hp qui
prsente le plus de risque de dgnrer, tandis que linfection Hp nest
pas cancrigne lorsque la gastrite reste localise lantre et quil existe une
hyperscrtion acide et un ulcre duodnal. En effet, la gastrite diffuse provoque une hyposcrtion acide et se transforme en gastrite atrophiante, sur
laquelle se dveloppe une mtaplasie qui dgnre en dysplasie. La dysplasie svre fait le lit du cancer.
De nouvelles questions se posent aux spcialistes :
CAMAL - ISM
Mille cinq cents Japonais ont t suivis prs de huit ans, parmi lesquels
1 200 taient infects par Hp et prsentaient soit un ulcre duodnal, soit un
ulcre gastrique, soit une gastrite. Au terme de ltude, un cancer gastrique a
t diagnostiqu chez 3 % des individus infects par Hp, contre 0 % dans le
groupe des individus non infects. Aucun cancer ne sest dvelopp chez les
sujets infects qui prsentaient un ulcre duodnal linclusion.
CAMAL - ISM
Ce test recherche une enzyme, lurase, qui nest normalement pas prsente dans lestomac. Elle reprsente en revanche 6 7 % des protines
totales dHelicobacter pylori.
Le protocole est simple :
1. On fait boire au patient du jus dorange ou de lacide citrique, afin de
retarder la vidange gastrique
2. On lui fait absorber de lure marque au carbone 13, isotope stable
non radioactif.
3. On le fait souffler dans un tube avant le test, puis dans un autre 20
30 minutes aprs.
4. On compare les deux tubes en tudiant par spectromtrie de masse
le taux de carbone 13 recueilli dans les deux chantillons.
5. Rsultats :
Lorsque le patient nest pas infect par Hp, lure marque, non
mtabolise, est rapidement limine dans les selles.
Lorsque le patient est infect par Hp, lure marque est transforme en ammoniaque et en CO2. Le CO2 marqu au carbone 13 franchit la
muqueuse gastrique, passe dans le sang et se retrouve dans lair expir.
Aprs comparaison, si le delta de CO2 marqu est suprieur 3 pour 1 000,
lestomac du patient contient de lurase, dorigine forcment bactrienne,
et forcment venue dHp.
de 12 16 heures, ce qui devait amliorer les rsultats cliniques en traitement dattaque. Il restait cependant prouver sur de grands nombres de patients que ce bnfice en terme de pH permettait effectivement de gagner environ 10 % de cicatrisations.
Une tude amricaine effectue sur un important collectif dsophagites
ulcres a dmontr que lsomprazole amliorait les rsultats de 8 10 %
en terme de cicatrisation aprs deux mois de traitement, par rapport
lomprazole. Ces rsultats ont t obtenus avec la posologie de 40 mg par
jour (traitement dattaque de 4 8 semaines), mais la dose de 20 mg est suffisante pour la prvention des rcidives.
Il pouvait paratre intressant de prescrire deux comprims par jour domprazole 20 mg (un le matin, un le soir) plutt quun comprim dsomprazole 40 mg. En fait, il ny a pas dquivalence. Avec 2 x 20 mg domprazole, laire sous la courbe de concentration ne serait multiplie que par
deux et non par cinq, et le traitement coterait deux fois plus cher, car le
nouveau mdicament cote le mme prix que lancien. De plus, lobservance
thrapeutique est meilleure en une prise quotidienne quen deux
Lsomprazole prsente dautres avantages. Le comprim dsomprazole peut tre dissous dans leau (ce qui peut tre un avantage chez le sujet
g), alors que les autres IPP se prsentent en glule.
Enfin, en cas de reflux gastro-sophagien non compliqu, le traitement
peut tre administr la demande, au moment des pisodes douloureux :
dans ce cas, sur une priode de six mois, les essais ont montr que les patients
prenaient leurs comprims un jour sur trois, ce qui reprsente une relle conomie. LAMM a t obtenue dans ce cadre pour lsomprazole, mais pas
pour lomprazole ou les autres IPP.
* CHU de Brabois, Nancy.
Hpatologie
Hpatite C :
des possibilits dviter
la biopsie
A. de CHASTENET - ISM
Modlisation
du virus de l'hpatite C.
Ce test est une premire approche que lon peut encore amliorer, mais il
reprsente un progrs certain pour traiter plus facilement les patients sans
leur imposer de biopsie hpatique. Essentiellement valid dans lhpatite
chronique C et chez les co-infects VIH/VHC, il fait actuellement lobjet de
travaux dans les autres hpatopathies chroniques (alcoolisme, hpatite B).
A lavenir, ses indications pourraient donc slargir toutes les hpatopathies chroniques, quel que soit lagent responsable.
Gyncologie
Anti-aromatases :
cancer du sein et endomtriose
Lintrt des anti-aromatases dans les cancers du sein hormono-dpendants de la femme mnopause est largement reconnu. Ils rduisent significativement le risque de rcidives et seraient bien capables de prendre la
place du tamoxifne, molcule utilise depuis trente ans dans cette indication.
En traitement no-adjuvant, les anti-aromatases peuvent permettre de diminuer le volume tumoral chez les patientes RH +.
Dans un tout autre domaine, celui de lendomtriose, les qualits hypoestrogniques des anti-aromatases semblent pouvoir tre galement intressantes, par le fait que le tissu endomtriosique possde une affinit aux estrognes suprieure la normale et est lui-mme producteur daromatases.
Imagerie : le boom
de la scintigraphie
au FDG
Contraception, mnopause :
une observance facilite
Le strilet hormonal au lvonorgestrel (Mirena) permet dautoriser
ce mode de contraception aux femmes ayant une endomtriose, des rgles
abondantes, ou encore prsentant certaines malformations utrines qui contreindiquaient le strilet en cuivre.
De nombreux efforts sont faits pour faciliter le traitement hormonal substitutif de la mnopause et assurer lobservance.
Les patchs combins estrognes + progestrone, tels que Femseptcombi, facilitent le suivi dun THS en permettant un traitement continu avec
un patch par semaine.
Un strilet de la mnopause , dlivrant de petites doses de progestrone pour prvenir le cancer de lendomtre, est ltude. Il assure lobservance de la patiente pour plusieurs annes !
Avec le raloxifne, modulateur slectif de lactivation de rcepteurs
aux estrognes (SERM), les femmes mnopauses prsentant une contre-indication aux estrognes peuvent elles aussi bnficier dun traitement prventif de lostoporose post-mnopausique (voir AIM 77). Lindication actuelle du raloxifne est le traitement et la prvention de lostoporose. On
sest cependant rendu compte que la molcule diminuait lincidence du cancer du sein chez la femme mnopause. Cette constatation pose la question
de lopportunit dun traitement par raloxifne en dehors du risque dostoporose.
Incontinence :
des bandelettes qui tiennent toutes seules !
Le dveloppement du matriel prothtique est en train de transformer les
mentalits concernant la chirurgie du prolapsus, avec larrive de prothses
sans tension qui se fixent naturellement, en quelques heures, grce la fibrose dveloppe localement, faisant office de colle. Ces prothses provoquent
une fibrose du tissu environnant, tout en tant parfaitement tolres. Elles sont
utilises dans les cystocles, pour assurer le soutnement vsical ; dans les rectocles, avec des prothses dinterposition recto-vaginale qui supplent la cloison dficiente ; ou encore pour tendre le tissu vaginal et donner de la profondeur
au vagin, dans lespoir de remplacer la spinofixation du fond vaginal (intervention dite de Richter).
N 81 2002 A.I.M.
Doc. Dr Kerrou
Infectiologie
Antibactriens :
faire plus souvent appel
aux infectiologues
Le linzolide (Zyvoxid, Laboratoire Pharmacia) est un nouvel
antibiotique intressant dans des indications bien cibles : les infections
graves bactries Gram positif sensibles, mticilline-rsistantes notamment. Il a obtenu lAMM dans
les pneumonies nosocomiales et les
infections compliques de la peau
et des tissus mous, mais ces indications devraient slargir aux septicmies et aux bactrimies staphylocoque dor Mti-R.
Les cphalosporines peuvent encore tre efficaces
Le linzolide appartient une
sur Staphylococcus aureus (comme ci-cessus : lyse
nouvelle
famille dantibiotiques, dont
bactrienne et prsence de fantmes de stale
mcanisme
daction original vite
phylocoques). Mais les rsistances se multiplient
lapparition
de
rsistances croises
et larrive du linzolide tait trs attendue.
avec les autres antibiotiques.
Deuxime avantage : ladministration per os apparat aussi efficace que ladministration intraveineuse.
La tolrance est plutt bonne, mme si quelques effets secondaires hmatologiques (diminution transitoire et rversible des plaquettes et/ou des
globules blancs) peuvent sobserver chez certains patients. Ils restent acceptables et grables dans le contexte du traitement dune infection svre.
Le traitement nest commenc quen milieu hospitalier et aprs avis
dun spcialiste, dautant plus que les consquences de lutilisation grande
chelle du linzolide ne sont pas encore connues et quil sagit dun produit coteux.
Mais ces prcautions concernant ladministration du linzolide (avis
dexpert et encadrement de la prescription) sont aujourdhui prconises avant
toute antibiothrapie lourde. Une circulaire ministrielle publie en mai
2002 recommande la mise en place, dans chaque centre hospitalier, de rfrents en infectiologie . Les comptences de ces spcialistes en maladies
infectieuses doivent non seulement tre diagnostiques, mais galement thrapeutiques. Leur dmarche consiste apprcier lensemble des paramtres
du patient : cliniques, biologiques, examens dimagerie (radio de poumon,
chographie, scanner) et investigations plus invasives (fibroscopie, lavage
broncho-alvolaire) pour aboutir aux meilleures dcisions : quel antibiotique ? quel relais ? quelle dure ? quelle surveillance ?
N 81 2001 A.I.M.
hmaties
non infectes).
Neurologie
a neurologie recueille le
fruit de linvestissement
important dans la recherche
en neurosciences, qui a t fortement stimule par le programme
amricain des annes 1990 2000 (The Decade
of the Brain), mais aussi par les programmes de
dveloppement de nouvelles molcules vise
neurologique lancs par les laboratoires pharmaceutiques, car ces derniers avaient bien prjug de lenjeu de sant publique reprsent par
les pathologies neurologiques.
II
III
Troubles
de la mmoire
Neurologue de proximit
Consultation mmoire
Centre de mmoire
S.E.P.
Neurologue de proximit
Centre de comptence
Clinique de la SEP
S.L.A.
Structure de proximit
Centre de comptence
Centre de rfrence
Douleur
Consultation de la douleur
Unit anti-douleur
Centre anti-douleur
N 81 2002 A.I.M.
SOVEREIGN - ISM
Psychiatrie
utilisation en neurologie et
en psychiatrie des techniques de neuro-imagerie
(tomographie par mission de positons, spectroscopie par rsonance
magntique au fluor) et des techniques dlectro-stimulation des
fins de recherche clinique, de diagnostic ou de thrapeutique, corrobore pleinement lide dune adquation relle et ncessaire entre ces spcialits.
Price a analys lopposition qui persiste entre
les neurologues et les psychiatres, alors que ces
deux disciplines devraient embrasser les neurosciences de base : la gntique neuropathologique, la neuro-anatomie, la neuro-imagerie, la
neuropsychologie, les neurosciences cognitives,
la phnomnologie comportementale, la neuropsychopharmacologie et les techniques interventionnelles en psychologie. Les neurologues
devraient apprendre davantage des malades souffrant de pathologies neuropsychiatriques, les psychiatres et les psychologues devraient, quant
eux, sintresser un peu plus aux malades souffrant de symptmes neurologiques, notamment
ceux qui prsentent des symptmes psychiatriques associs.
CEA-Orsay-CNRI
Dans la schizophrnie, les tudes dimagerie ont permis de mieux cerner la nature neurodveloppementale de cette pathologie. Les
mesures ralises chez des patients nafs de tout
traitement neuroleptique ont montr que des anomalies des structures crbrales et de leur fonctionnement ds la premire manifestation clinique, avant mme lintroduction des
neuroleptiques. La valeur heuristique de lexploration du premier pisode chez ces patients
Neuro-imagerie fonctionnelle :
nafs de tout traitement est particulirement lece sujet schizophrne, la TEP de la synthse protique
ve pour valuer ds ce stade la fonction rcepdes techniques prometteuses en Chez
montre deux lsions parito-occipitales gauches hypomtabotorielle.
liques.
La
synthse
protique
y
est
abaisse
de
50
%
et
la
demipsychiatrie
Les tudes cliniques utilisant la TEP et des
vie des acides amins libres y est double. La barrire hmatotudes post-mortem ont montr une affinit des
encphalique est en bon tat.
rcepteurs dopaminergiques pour leur ligand
Les avances dans le domaine de la neuroplus faible que la normale chez des sujets souffrant de schizophrnie. Les traimagerie permettent de rpondre des questions cliniques importantes, dont la
vaux dOkubo ont soulign le rle de ces rcepteurs dopaminergiques dans
pertinence thrapeutique est avre. La sophistication mthodologique (acquisila mmoire de travail (forme de mmoire particulirement dficitaire chez les
tion, traitement et analyse statistique des donnes), couple la rigueur du diaschizophrnes). Cependant, ces rsultats nont pu tre reproduits par Karlsgnostique clinique, la prise en charge efficace des patients et aux progrs dans
son, soulignant la variabilit des groupes dinclusion et des mthodologies
lthique de la recherche ont permis des avances intressantes. Par exemple,
utilises. Les ligands pour le PET doivent samliorer pour augmenter la qualtude des enfants prsentant des troubles du dveloppement a fourni des repres
lit du signal mis.
pour un traitement psychopharmacologique par inhibiteurs du recaptage sroto-
A.I.M. 2002 N 81
CNRI
Le gne de la COMT se situe sur le chromosome 22 et deux formes gntiques de lenzyme existent chez lhomme : lune porte lacide amin valine (val), lautre la mthionine (met). Par consquent, trois phnotypes sont
possibles : val-val, val-met et met-met.
La COMT des sujets met-met est thermosensible et peu active la temprature du corps, tandis que la COMT des sujets val-val est pleinement active la temprature normale du corps. Elle maintient une activit leve de
la COMT, donc de faibles niveaux dopaminergiques dans le cortex frontal.
Weinberger et son quipe ont montr chez lhomme que les sujets porteurs de la COMT val-val prsentent un dficit de la mmoire court
terme par rapport aux porteurs de la COMT met-met ou val-met.
LIRM fonctionnelle (IRMf) montre que le flux sanguin crbral lors dune
tche frontale (tche de rsolution de problmes par exemple) dpend du gnotype. En effet, on observe un flux sanguin crbral frontal plus faible chez
les individus porteurs de la COMT met-met, qui ont une meilleure mmoire
court terme.
Ces tudes illustrent comment une mutation du gnome humain peut
se traduire par une modification fonctionnelle de la physiologie crbrale
et de la performance cognitive. Une telle mutation pourrait-elle jouer un
rle de facteur de risque de schizophrnie en compromettant le fonctionnement du cortex frontal ? Des tudes en IRMf appliques aux rgions
prfrontales semblent tre indispensables dans un proche avenir.
Schizophrnie et hippocampe
Une diminution du volume de lhippocampe est observe chez les patients
souffrant de schizophrnie, ds les premiers pisodes psychotiques. Mais cette
structure nest pas la seule touche.
Une tude en IRM ralise chez 218 patients (46 patients souffrant de
schizophrnie, 32 prsentant un premier pisode psychotique et 140 sujets tmoins) a montr une diminution du volume de lhippocampe gauche chez
les patients souffrant de schizophrnie, ainsi que chez les patients ayant
dvelopp un premier pisode psychotique par rapport aux tmoins. Une
diminution du volume de lhippocampe droit tait, elle, associe lge ainsi
qu la dure de la maladie chez les schizophrnes.
La diminution du volume hippocampique apparatrait ds le dbut de la
maladie, ce qui confirmerait lhypothse neurodveloppementale de la schizophrnie selon laquelle des lsions crbrales prnatales seraient lorigine
de cette pathologie mentale.
Cela tant, la dcouverte de la diminution du volume de lhippocampe
gauche chez des patients prsentant une psychose affective montre que laltration de lhippocampe nest pas spcifique de la schizophrnie.
En revanche, les travaux de Walker sur le volume de lhippocampe et
la population des neurones de cette structure ont montr que la schizophrnie ne saccompagne pas dune altration de la structure primaire hippocampique. Des tudes neuropathologiques ont montr des asymtries de la surface corticale, des anomalies de la taille du lobe temporal, du volume du gyrus
fusiforme et parahippocampique, de la taille du corps calleux et des commissures antrieures, de la densit des fibres et de leur nombre. Selon ces
tudes, bien dautres structures que lhippocampe sembleraient donc affectes dans la schizophrnie.
Propos recueillis
par Sophie Harrois
* Service de Psychiatrie adultes, CHU Robert-Debr, Reims.
Mdecine Nuclaire
Doc. Pr Talbot
TEP incluse est leur longue dure (une heure environ pour un bon examen
TEP du tronc). Mme si les patients sont installs sur une table incurve, plus
confortable que dans la plupart des modalits dimagerie, ils finissent par
N 81 2002 A.I.M.
Radiothrapie interne :
des espoirs, notamment chez lenfant
Un anticorps anti-CD-20 marqu lyttrium-90 (Zevalin) est en phase
finale dobtention de lAMM europenne dans le lymphome non hodgkinien. On peut, grce cette molcule, esprer rattraper chez ladulte certains LNH devenus agressifs.
Le [90-Y]-DOTA-TOC, un peptide analogue de la somatostatine
marqu par un radionuclide, est ltude dans les tumeurs neuro-endocrines mtastatiques. Le laboratoire qui la mis au point analyse actuellement les tudes de phase III avant de soumettre son dossier. Dans cette indication, des essais de thrapie palliative avec de fortes activits de
[111-In]-penttrotide (jusque-l rserve limagerie diagnostique de ces
tumeurs) sont en cours, en particulier en France.
La [131-I]-MIBG, un analogue de ladrnaline, est toujours un traitement palliatif efficace dans le phochromocytome malin mtastatique,
o elle permet en particulier de rduire les symptmes lis la scrtion des
catcholamines. Ce mdicament radiopharmaceutique est galement efficace
dans le neuroblastome, tumeur frquente chez lenfant. Certaines tumeurs
neuro-endocrines peuvent la fois concentrer la MIBG et possder des rcepteurs de la somatostatine, do lintrt, dans les formes volues o lon
envisage la radiothrapie interne, de raliser des scintigraphies pr-thrapeutiques tant la MIBG quau penttrotide.
La mdecine nuclaire a aussi des indications en pdiatrie.
Les rsultats obtenus dans le neuroblastome sont intressants mais restent malheureusement palliatifs (rduction des masses abdominales et de lactivit cellulaire).
Une tude vient de confirmer lintrt diagnostique du [18F]-FDG
dans le lymphome de lenfant (Hodgkin ou lymphome non hodgkinien),
pour le bilan de stadification et le suivi thrapeutique. Lquipe Tenon/Trousseau va bientt publier une srie importante de rsultats (prs dune centaine de cas inclus), dans un domaine ou lutilit clinique tait dmontre
depuis plusieurs annes chez ladulte mais o lon manquait de rsultats
pdiatriques.
Phlbologie
Autre technique de pointe : lutilisation du laser endoveineux sest dveloppe la fois aux Etats-Unis et en Europe.
Une fibre optique est monte par cathtrisme sous contrle chographique.
Une fois la sonde localise au niveau de la jonction saphno-fmorale, des
tirs laser, de puissance variable en fonction du calibre de la veine, sont raliss tous les 2 3 mm jusquau tiers infrieur de la cuisse. Les rsultats sont
encourageants : la saphne est occluse dans 96 % des cas dans ltude de
S. Zimmet, avec diminution progressive du calibre et fibrose.
Procd CLOSURE et laser endoveineux ne doivent tre utiliss que
pour les insuffisances saphniennes. Ces techniques doivent toujours tre
compltes par une phlbotomie et/ou une sclrothrapie des branches collatrales accessoires de cuisse ou de jambe. Une compression lastique par
bas ou par bande est applique ensuite durant une semaine.
Ces nouvelles techniques ont pour avantage de pouvoir tre ralise en
ambulatoire (au cabinet mdical pour les Amricains) et parfois sous simple
anesthsie locale. En outre, les suites sont plus simples dans la mesure o il
ny a pas dveinage, et la reprise des activits sociales et professionnelles est
rapide.
Des tudes plus long terme restent ncessaires pour confirmer locclusion de la saphne et labsence de rcidive au niveau de la jonction saphno-fmorale. Nanmoins, nous restons confiants quant lavenir de ces
techniques, mme si la crosse est laisse en place. En effet, dans une tude
personnelle de la technique 3S (ligature, section, injection de la terminaison
de la saphne), nous constatons 96 % de bons rsultats 5 ans au niveau de
la jonction saphno-fmorale laisse en place avec ses diffrentes branches
collatrales.
A.I.M. 2002 N 81
Urologie
crdit photo
Cancer de la prostate toujours avec ltude comparant un anti-androgne, le bicalutamide (Casodex) un placebo, chez 8 113 patients. Cette
tude montre que ladministration du bicalutamide rduit la frquence
des mtastases : 9 % 3 ans dans le groupe trait, contre 13,8 % dans le
groupe placebo.
Toujours en cancrologie, lquipe du Professeur Jacqmin, Strasbourg, a mis au point un test de dpistage du cancer de la vessie partir des urines.
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Dans le domaine des troubles de lrection enfin, de nouveaux mdicaments sont en cours dAMM. Ils appartiennent la mme classe thrapeutique que le sildnafil, celle des inhibiteurs de la PDE5 (phosphodiestrase5). Il sagit notamment du vardnafil, dont la demi-vie est trs courte. Il est
trs efficace dose faible (20 mg). Citons aussi le tadalafil dont la demi-vie,
au contraire trs longue, autorisera peut-tre une prise quotidienne.
* Chef du service dUrologie, Centre Hospitalier dAuxerre.
Pdiatrie
Le Prevenar (Wyeth-Lederle), vaccin antipneumococcique, polysaccharidique heptavalent (sept valences conjugues une anatoxine de
type diphtrique), rpond aux esprances des praticiens. Commercialis depuis lan dernier, il nest
pas encore rembours par la Scurit sociale
(chaque dose cote environ 60 ), mais son intrt vient dtre confirm par une grande tude amricaine. Le principe de la conjugaison rend ce vaccin immunogne chez le nourrisson partir de lge
de 2 mois, or cette tude a dmontr que la vaccination prcoce fait rgresser lincidence des
pneumococcies svres, notamment invasives
(pneumonies, septicmies et mningites) dune faon trs significative. En corollaire (objectif secondaire de ltude), elle exerce galement un impact bnfique sur les infections plus banales et
bnignes que sont les otites pneumocoques. Rappelons que le vaccin classique dont nous disposions
auparavant, polysaccharidique non conjugu, ntait
efficace que chez lenfant de plus de 3 ans et noffrait donc pas une couverture suffisante malgr ses
23 valences.
Il faut raisonnablement le proposer aux familles.
Ce vaccin est capable de mettre un terme aux inquitudes justifies quveillait le pneumocoque,
du fait de la gravit des formes invasives et des rsistances galopantes aux antibiotiques.
Contre le pneumocoque.
Contre le mningocoque C.
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2 semi-lentes. Des travaux sont en cours afin de mettre au point une insuline ultralente, qui remplacerait par une seule injection quotidienne les
deux injections dinsuline semi-lentes.
Dautres travaux cherchent mettre au point ladministration nasale
dinsuline, qui permettrait dviter les injections sous-cutanes pluriquotidiennes. Certes, il ne faut pas vendre la peau de lours : mme si certaines hormones (antidiurtique, par exemple) sont aujourdhui disponibles en spray nasal, leur administration nest pas rpte plusieurs fois par jour, comme cest
une ncessit avec linsuline. Cependant, ces travaux semblent prometteurs,
sous rserve que la sollicitation rpte de la muqueuse nasale nentrane pas
de phnomnes locaux capables dinterfrer avec lefficacit du produit.
Drpanocytose :
lhydroxyure accessible aux plus jeunes ?
On sait depuis longtemps que les complications de la drpanocytose (crises
douloureuses aigus intenses, rptition de syndromes thoraciques aigus, AVC)
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Pneumologie
Un Plan Asthme
lchelle nationale
Cependant, une tude publie fin 2001 dans lAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine confirme de prcdents travaux : chez
les malades asthmatiques qui restent symptomatiques sous corticothrapie inhale seule au long cours, pour un meilleur contrle de lasthme, il vaut mieux
ajouter un bta 2-adrnergique longue dure daction quaugmenter
la dose de corticothrapie inhale.
Enfin, une tude rcemment publie dans le NEJM montre que chez la
femme en prmnopause (38 45 ans), les corticostrodes inhals au long
cours peuvent tre responsables dune dminralisation osseuse. Sa conclusion : il ne faut pas dlivrer larga manu des corticodes inhals lorsquils
ne sont pas ncessaires.
Par ailleurs, une tude publie en 2001 dans Allergy and Clinical Immunology fait lapologie de lomalizumab, anti-Ig E humanis recombinant. Remarquablement bien tolr, lomalizumab, en addition au traitement classique
de lasthme, diminuerait le nombre dexacerbations par rapport au placebo et permettrait de restreindre la quantit de corticostrodes inhals et lutilisation de mdicaments bronchodilatateurs la demande. Affaire suivre.
En 2001 ont t publies les recommandations GOLD (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease). Ce document international, principalement labor par le
NHLBI amricain avec la participation de lOMS, tche de dterminer les
meilleures conditions de prise en charge de la BPCO. Ces recommandations,
bases sur une analyse srieuse de la littrature, semblent dans leur ensemble
relativement pertinentes, tant sur le maniement de la corticothrapie inhale
que sur un certain nombre de points thrapeutiques parfois un peu discuts.
Elles proposent par ailleurs une nouvelle classification de la svrit des
BPCO, et prsentent la particularit dy inclure les malades ayant une bronchite chronique ou des facteurs de risque de BC, tout en ayant un VEMS
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ISM
Le pet-scan peut aider rsoudre de tels problmes. Cet examen de mdecine nuclaire utilise le FDG, analogue du glucose, qui est normalement
consomm partout o le glucose est consomm (ce qui rend lexamen inutilisable chez le diabtique). En cas de tumeur maligne, le FDG, qui ne peut
tre mtabolis, se fixe sur les rcepteurs du glucose, ce qui fait apparatre
des images suspectes. En France, laccs cet examen reste encore rserv
aux protocoles dvaluation, mais son intrt a t prcis :
pour distinguer les tumeurs bnignes des tumeurs malignes, notamment
sil est ngatif (le nombre de faux positifs est tout de mme de 20 %). La probabilit quun nodule pulmonaire soit de nature maligne lorsquil ne fixe pas au
pet-scan est quasiment nulle (sauf sil sagit dun carcinome bronchiolo-alvolaire, qui peut tre faussement ngatif, ou si le nodule mesure moins dun cm).
pour contribuer au staging (dtermination du stade volutif) du cancer, comme la dmontr une mta-analyse rcente : la moindre fixation anormale rvle par le pet-scan mrite quon sy attarde.
Selon une publication rcemment parue dans le New England Journal
of Medicine, la survie des patients atteints de cancer broncho-pulmonaire dpendrait de lendroit o ils sont oprs. Pour rsumer, plus un centre opre
de malades, plus longue est leur survie.
Selon un grand essai thrapeutique publi cette anne dans le mme
journal, les diffrents rgimes de chimiothrapie semblent defficacit
identique dans le cancer bronchopulmonaire non petites cellules. Les
1 207 patients inclus ont t rpartis en quatre bras :
cis-platine et paclitaxel,
cis-platine et gemcitabine,
cis-platine et doctaxel,
carboplatine et paclitaxel.
Aucune diffrence na t constate entre les quatre bras : 19 % de rponse
moyenne, 7,9 mois de survie mdiane, 33 % de survie 1 an, 11 % de survie
2 ans.
Dans cette tude, le principal facteur pronostique mis en vidence a t le
performance status : tat gnral cot de 0 (bon) 5 (critique). La survie tait
infrieure chez les patients qui prsentaient un score de PS de 2 ou plus par
rapport ceux dont le PS tait de 0 ou 1.
Toujours dans le cancer non petites cellules de stades IIIb et IV, dautres
essais ont tudi le nombre de cycles de chimiothrapie quil fallait recommander : 3 ou 6 ? Sur 308 patients, trois cycles de mitomycine, vinblastine
et cis-platine se sont avrs aussi efficaces que six cycles des mmes produits.
Pneumopathies communautaires :
de nouvelles recommandations
Une nouvelle srie de guidelines pour le traitement des pneumopathies
communautaires a t publie en 2001, lune par lAmerican Thoracic Society dans lAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,
lautre par la British Thoracic Society dans Thorax. Ces deux publications
prcisent les stratgies utilises, avec des modalits de prise en charge un peu
diffrentes selon les systmes de soins, mais rpondant toutefois aux mmes
grands principes thrapeutiques.
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SOVEREIGN - ISM
Les Amricains insistent sur deux points particuliers quant la prescription empirique des traitements antibiotiques : la svrit de la maladie dune
part, et lexistence de facteurs de risque pour certains micro-organismes dautre
part. Lantibiothrapie initiale doit en effet prendre en compte selon les facteurs de risque inhrents au patient les pneumocoques rsistants, les bacilles
Gram ngatif et les pyocyaniques, identifis une fois sur deux lhpital et
jamais en ville.
Ces recommandations envisagent pour la premire fois lutilisation
des nouvelles quinolones actives sur les pneumocoques, en monothrapie ou en combinaison avec dautres antibiotiques. Rappelons que la premire quinolone efficace contre le pneumocoque a t la sparfloxacine, retire du march du fait de ses effets secondaires. Plus rcemment a t
commercialise la lvofloxacine (driv lvogyre de lofloxacine) (voir
AIM 73). Lutilisation de ces antibiotiques est surtout licite lorsquexistent
des facteurs de risque dinfection par un pneumocoque rsistant la pnicilline.
Les Amricains prennent particulirement en considration la svrit
de la maladie et les facteurs de risque vis--vis de certains micro-organismes (pneumocoques rsistants, pyocyaniques, gram ngatif). Ils introduisent les quinolones dans leur traitement, mme en monothrapie, notamment en cas de risque de rsistance du pneumocoque la pnicilline.
Les Britanniques ont dautres faons de regrouper leurs malades, selon
quils sont traits domicile ou hospitaliss, quils prsentent des critres
de svrit ou pas. Ils introduisent aussi les nouvelles fluroquinolones dans
leur traitement, notamment la lvofloxacine.
Dans les deux cas, ces recommandations mritent dtre valides de faon prospective. Mais une tude importante, publie dans lAmerican Journal of Medicine, montre dj une diminution significative de la mortalit
lorsque sont scrupuleusement suivies les guidelines : de 13 11 %, ce qui reprsente un bnfice important compte tenu de la grande frquence des pneumopathies communautaires.
En contrepartie, un article paru en 2001 dans Clinical Infectious Disease
a montr que la rsistance du pneumocoque vis--vis des quinolones augmentait. Trois facteurs de risque ont t identifis : lorigine nosocomiale de
la bactrie, lhbergement en maison de retraite, la prise antrieure de fluoroquinolones.
* Htel-Dieu de Paris.
Rhumatologie
P. R. : une bithrapie
de nouveaux anti-inflammatoires
Pr Jean-Marie Le Parc *
anne rhumatologique a t
marque par larrive en Europe, dans le traitement des
rhumatismes inflammatoires, des associations anti-TNF et IL1-Ra, apparues aux Etats-Unis il y a cinq ans.
Rhumatismes
inflammatoires : anti-TNF et IL1-Ra
Le diagnostic prcoce dune arthropathie
inflammatoire peut difficilement reposer sur la
radiographie, peu sensible et peu spcifique.
Lchographie devient comme elle lest dj
dans dautres pays dEurope loutil prfrentiel
du rhumatologue pour lidentification et la quantification des synovites et des rosions articulaires,
bien avant la radiographie. Elle devient galement
loutil dvaluation optimal des enthsopathies inflammatoires (inflammation des insertions tendineuses). Cette imagerie plus pertinente pourrait
orienter les choix thrapeutiques.
Athenais - ISM
Pour valuer de faon prcoce lagressivit dune polyarthrite rhumatode, les quipes
franaises de Brest, Montpellier et Rouen ont chacune entrepris la tache difficile de suivre des cohortes inceptives (patients inclus ds le dbut de
la maladie) de rhumatismes inflammatoires dbutants. Ils dcrivent, pour le clinicien, des signes de
Le traitement de la polyarthrite rhu- diagnostic plus spcifiques ainsi que les marqueurs
matode bnficie de nouveaux types srologiques qui pourraient permettre de prvoir
danti-inflammatoires.
lagressivit dune arthrite inflammatoire.
Les anti-TNF alpha confirment leur efficacit clinique et leur effet po-
Ostoporose :
les bisphosphonates
confirment
A.I.M. 2002 N 81
Pharmacologie