Capa Allergologie – allergologie générale

6.9 Allergies croisses – physiopathologie ; tableaux cliniques ; diagnostic ; prise en charge

thérapeutique

  Les allergies croisées correspondent à des symptômes cliniques d’allergie à l’encontre de plusieurs
sources allergéniques sans qu’il y ait eu au préalable sensibilisation à l’ensemble de ces agents allergisants, la
sensibilisation à 1 seul de ces agents allergisants pouvant suffire. Les tests cutanés aux 2 (ou plusieurs) extraits
allergéniques sont positifs, de même que sont présentes des IgE spécifiques de chacun d’entre eux.

La sensibilisation croisée est due à l’existence d’une homologie immunochimique entre les allergènes
contenus dans les extraits allergéniques, plus ou moins complète, pouvant aller de quelques épitopes communs à
une parfaite identité de structure, que ces agents allergisants soient d’espèces taxinomiquement proches ou
éloignées. Bien que certains agents allergisants aient une composition proche, ils ne déterminent pas
systématiquement une sensibilisation croisée, de même l’existence d’une sensibilisation croisée n’est pas
synonyme d’allergie croisée ; cependant, une sensibilisation croisée doit être considérée à priori comme
potentiellement génératrice d’allergie croisée. Ces différentes interactions dépendent in fine de la réponse
immunitaire spécifique de chaque patient. Il faut alors évaluer si le patient est exposé aux allergènes croisants et
quel est l’effet de cette exposition.

Chaque groupe d’allergènes possède ses propres réactions croisées, que ce soit au sein de chaque groupe
allergénique ou entre espèces taxinomiquement différentes ; ainsi on les retrouve entre les différents pollens de
graminées, d’arbres, de plantes herbacées, mais aussi avec les espèces végétales non polliniques, les
moisissures, entre animaux ou arthropodes :

Certaines allergiés croisés sont facilement explicables car les deux allergènes ont une origine très proche
comme l’allergie croisée à deux types de pollens ou à deux types d’acariens. En revanche, d’autres sont plus
surprenantes, comme l’allergie croisée aux pollens et aux aliments. Les allergies croisées entre pollens et fruits
ou légumes sont les plus fréquentes, comme par exemple l’allergie aux pollens de bouleau et aux pommes ou
aux fruits à noyaux, l’allergie aux pollens d'armoise/ambroisie et au céleri ou aux épices ou encore l’allergie aux
pollens de graminées et à la tomate ou à la pomme de terre.

Allergies croisées entre pollens - les pollens de graminées ont des caractères antigéniques communs et quand
on est allergique à un pollen de graminée, on a toutes les chances de réagir avec d’autres ! Il en est de même
pour diverses familles d’arbres, notamment les bétulacées (aulne, bouleau, charme, noisetier) et les oléacées
(frêne, olivier, troène).

 Allergies croisées entre pollens et aliments- Les patients allergiques aux pollens ont jusqu’à 3 fois plus
d’allergies alimentaires. Le plus souvent, c’est l’allergie aux pollens qui se manifeste en premier. Généralement
décalées dans le temps, les allergies croisées sont cependant imprévisibles. La réaction à l’allergie croisée se
manifeste souvent de manière bénigne par des picotements dans la bouche et la gorge, et passe souvent
inaperçue. Les symptômes peuvent néanmoins être plus sévères : œdème, conjonctivite, rhinite, asthme :

Allergie croisée aux acariens-escargots-crevettes - Il existe des sensibilisations croisées entre les acariens, les
escargots et la crevette. La prévalence des sensibilisations aux escargots est de 8 à 17% chez les patients
sensibilisés aux acariens.

 
Allergies croisées aliments-latex - la prévalence de l'allergie au latex dans la population générale est estimée
entre 1 et 6,4%. Cette proportion est plus forte chez les sujets atopiques (9,5%), le personnel de santé (10,7%),
les patients multi-opérés et les spina-bifida (18 à 73%). La liste des réactions croisées entre le latex et les
aliments s'allonge périodiquement. Les aliments les plus fréquents sont la banane, l'avocat, le kiwi et la
châtaigne. La découverte d’une allergie alimentaire pour un aliment qui peut présenter les réactions croisées
avec le latex impose de rechercher une allergie croisée avec le latex. Si l’allergie au latex est confirmée, il faut
alors prendre les précautions d’usage en évitant les contacts avec les objets pouvant contenir du latex, et surtout,
il faut prévenir que toute intervention chirurgicale doit se dérouler dans une « atmosphère sans latex ».

Allergies croisées aliments-aliments - en cas d’allergie à un fruit ou à un légume, plusieurs aliments d’une
même famille peuvent être impliqués dans la survenue des symptômes. Néanmoins, cette éventualité est assez
rare, comme cela est illustré pour l’arachide : l'arachide fait partie de la famille des légumineuses, l'association à
une allergie aux autres légumineuses (pois, soja, fèves, haricots, lentilles, lupin) n’est relevée que chez 4 à 5%
des patients allergiques à l’arachide. L’allergie aux autres légumineuses se manifeste le plus souvent par des
réactions plus modérées, comme un syndrome oral. Par contre, l'association à une allergie aux oléagineux
(noisette, amande, noix, pistache, pignon, noix de cajou, noix du Brésil) est plus fréquente, pouvant atteindre la
moitié des allergiques à l’arachide.

Les protéines des laits de vache, de chèvre, de jument ou d'ânesse présentent une allergénicité croisée dans
70% des cas. Ceci va contre la substitution du lait de vache par les laits d'autres mammifères au cours d’une
allergie prouvée au lait de vache, tout particulièrement chez le grand enfant où l’allergène prédominant est la
caséine. Il existe des allergies alimentaires croisées à des viandes de différents animaux par l’intermédiaire
d’une sensibilisation à la sérum albumine. Les allergies croisées entre différents crustacés et les mollusques sont
liées à une protéine commune, la tropomyosine.

 Allergies croisées chat-porc- c’est l’association d’une allergie respiratoire aux poils et squames de chat et
d’une allergie alimentaire à la viande de porc et plus particulièrement aux rognons de porc.

 Allergies croisées œuf-oiseau - l’exposition prolongée aux oiseaux peut induire une allergie à l’alpha-livétine,
responsable de réactions croisées entre jaune d’œuf et plumes.

Diagnostique des allergies croisses - l’approche diagnostique des allergies croisées a évolué au rythme de
l’allergologie moléculaire et la possibilité de rechercher la présence d’IgE sériques spécifiques d’allergènes
recombinés invite le praticien à se plonger dans la complexité des mécanismes biologiques impliqués. Pour s’y
retrouver, il lui faut garder un certain nombre de points de repères. Dans tous les cas, l’allergologue doit tenir
compte du contexte de découverte d’une polysensibilisation alimentaire, des signes cliniques et de leur sévérité,
des types de sensibilisations observés selon qu’elles portent sur les trophallergènes seuls ou sur les
trophallergènes et des pneumallergènes, ainsi que des familles d’allergènes concernées. Tous ces éléments
doivent être interprétés en fonction des réactions croisées déjà décrites in vivo, et éventuellement in vitro.

6.10 Induction de tolérance aux aliments - L’induction de tolérance orale aux aliments (IT) est une approche
thérapeutique actuelle des allergies alimentaires persistantes. L’objectif est de protéger (principallement les
enfants) les allergiques en évitant des réactions par ingestion accidentelle et en induisant une tolérance orale à
long terme. En cas de succès, elle améliore considérablement la qualité de vie des patients  (et diminue le risque
des accidents anaphylactiques graves). Le terme immunothérapie allergénique est préféré en protection des
réactions allergiques sévères et évoque la quantité d’aliments qui déclenche une allergie. Le terme tolérance fait
appel à une induction immunologique active des cellules T régulatrices. Il reste également à définir la
signification des effets de l’immunothérapie, effet persistant ou transitoire, ou simple augmentation des doses
tolérées. 

Différentes techniques sont utilisées :

=>  injectable aux effets secondaires constants avec les extraits à notre disposition,
=> orale efficace dans un tiers des cas,
=> sublinguale dont les études semblent prometteuses, mais encore insuffisantes, épicutanée, avec utilisation de
patch-tests et dépôt de l’allergène sur le dos du patient pendant plusieurs semaines.

Les études de tolérance par voie orale identifient 4 profils de réponse :

=> les répondeurs (36%), c'est-à-dire les guéris,
=> les répondeurs nécessitant une ingestion régulière de l’aliment (12%),
=> les répondeurs partiels (16%) qui ne tolèrent pas de grandes quantités de l’aliment et
=> les non répondeurs, 36%, qui réagissent à de faible quantités de l’aliment.

Physiopathologie - fait appel à une induction immunologique active des cellules T régulatrices.

Aspect pratiques des techniques d’induction de tolérance aux aliments - Porter un diagnostic certain est
fondamental pour toute approche thérapeutique, qu’il s’agisse du régime d’éviction, ou d’autres approches
comme la désensibilisation spécifique mieux appelée immunothérapie allergénique (ITA). Les protocoles sont
variés. Les indications concernent principalement les allergies IgE-dépendantes. D’autres facteurs sont moins
bien définis pour débuter une immunothérapie comme la dose réactogène (basse ou élevée) ou la nature des
symptômes de l’allergie alimentaire (plus ou moins sévères). Différentes techniques sont utilisées, injectables
aux effets secondaires constants avec les extraits à notre disposition, orale efficace dans un tiers des cas, et
sublinguale dont les études semblent prometteuses (de Boissieu, 2006), mais encore insuffisantes.

Il a été démontré pour le lait comme pour l’œuf, que si possible, l’introduction dans l’alimentation du lait
cuit/bouilli favorisait et accélérait l’acquisition de tolérance au lait. Cette approche est de plus en plus utilisée en
routine car elle répond aux besoins pratiques. En définitive, de nouvelles approches thérapeutiques de l’APLV
sont en développement. Il faut attendre les résultats des études de sécurité et d’efficacité des protocoles d’ITA
avant de les recommander à grande échelle. Il reste également à définir la signification des effets de
l’immunothérapie, effet persistant ou transitoire, ou simple augmentation des doses tolérées. Une analyse des
mécanismes de l’ITA sur le long terme est attendue.

 Chauffage du lait : les protéines du lactosérum, comme l’α-lactalbumine et la β-lactoglobuline,

contiennent des épitopes conformationnels qui sont thermolabiles. Ils sont diminués considérablement
après 20 mn de chauffage/ébullition, alors que la caséine contient surtout des épitopes linéaires,
thermorésistants.
  Effet matrice : Les interactions entre protéines, sucres et graisses dans une matrice telle que le blé
permettent de réduire l’exposition de l’épitope au système immunitaire. C’est pour cela que le fait de
bouillir le lait peut ne pas suffire pour le rendre aussi peu allergénique que dans un produit cuit. Par
exemple, la fraction β-lactoglobuline du lactosérum forme des liaisons disulfures avec d’autres
protéines dans la matrice alimentaire, rendant les épitopes moins reconnaissables.

6.11Hypersensibilités alimentaires – additifs, conservateurs, sulfites, colorants

-L’α-gal (alphagal) est un allergène alimentaire mis au jour en 1984 (IgM et IgG), il a ensuite été impliqué dans
différents événements tels que le syndrome porc-chat en 1994, des cas d’anaphylaxie au cétuximab en 2007, des
allergies aux viandes et aux abats en 2009, enfin, toujours en 2009, un lien est établi entre l’allergie aux viandes
rouges et l’allergie aux tiques. L’alphagal est parfois un allergène alimentaire masqué (gélatine) et retrouvé dans
certains médicaments contenant de la gélatine en principe actif ou en excipient. Il est résistant à la cuisson et à la
digestion et est absorbé lentement au niveau intestinal, ce qui explique les symptômes retardés (jusqu’à 8h).

-Les sulfites sont des excipients très répandus dans la nature (produits naturels de la fermentation, polluant
atmosphérique : SO2, H2SO3), largement utilisés comme conservateurs (antioxydants et antiseptiques) dans les
industries alimentaire et pharmaceutique. Ils sont éliminés, après métabolisation, par voie urinaire. Ils sont
repérables dans la composition des produits alimentaires conditionnés, par leur codage (codification
européenne) : E pour Europe suivi d’un chiffre de 220 à 228. Les réactions anaphylactiques sont exceptionnelles
et ne doivent pas être confondues avec les effets bronchoconstricteurs du SO2 ; c’est la libération du SO2 en
milieu chaud et acide (oropharynx, estomac par exemple) qui est responsable de ces réactions. Les asthmatiques
réagissent aux sulfites dans 5 à 10% des cas. Il semble que la fréquence de cette intolérance/hypersensibilité
augmente avec la sévérité de l’asthme (jusqu'à 20% des asthmes cortico-dépendants et 35 à 65% des asthmes
sévères dans certaines études). Elle est exceptionnelle chez le non asthmatique. Le traitement repose sur
l’éviction. Un essai de cromoglycate de sodium peut être tenté pendant 3 mois, ainsi que des anticholinergiques
inhalés. Les mécanismes invoqués sont multiples :
=> bronchospasme et rhinite par inhalation de SO2 ;
=> anaphylaxie IgE dépendante exceptionnellement ;
=> autres : déficit en sulfite oxydase…

Le diagnostic positif repose sur l’anamnèse et le test de provocation par voie orale aux sulfites.Une fois le
diagnostic posé, il faut alors retrouver la source des sulfites :

=> ingestion d’aliments riches en sulfites ou de médicaments en contenant,

=> inhalation accidentelle, professionnelle ou non de sulfites (en cas d’exposition professionnelle,
une déclaration de maladie professionnelle doit être faite au titre du tableau 66 du régime général de la Sécurité
Sociale).

- Colorants alimentaires - les colorants alimentaires sont souvent les mêmes que les colorants
pharmaceutiques. Ils sont repérables dans la composition des produits alimentaires conditionnés par leur codage
(codification européenne) : E pour Europe suivi d’un numéro à 3 chiffres. L’incidence des effets secondaires des
colorants serait estimée actuellement, selon les études, entre 0,04 et 0,8% de la population générale. Le sujet
atopique serait plus sensible. Bien que les réactions aux colorants soient habituellement des
intolérances/hypersensibilité de mécanismes non immuno-allergiques, quelques cas de réactions allergiques
immédiates, IgE médiées ont été décrites, notamment avec le rouge de cochenille (E124). On peut regrouper les
colorants en 3 grandes classes : les colorants minéraux, les colorants de synthèse, les colorants naturels.

+ Suspecté à l’interrogatoire et au vu de l’enquête alimentaire, le diagnostic d’intolérance / hypersensibilité aux

additifs peut être confirmé par des tests de provocation par voie orale (TPO) : des gélules renfermant des doses
fixes ou croissantes de 1 ou plusieurs additifs sont ingérées sous surveillance. Chez l’enfant, le TPO associe les
5 colorants dans une gélule de 10 mg : E102 (tartrazine), E110 (jaune orangé S), E124 (rouge cochenille), E127
(érythrosine) et E131 (bleu patenté V).

6.12 Trousse d’urgence (composition, modalités de prescription et d’utilisation) et PAI (plan d’accueil
individualisé) + Protocol de mise en place d’un panier repas

L'adrénaline est le traitement de première ligne des manifestations anaphylactiques sévères, et doit faire
partie dans ce cas de la trousse d'urgence du patient. Tout retard à son administration au cours du choc
anaphylactique s'accompagne d'une perte de chance pour le patient. La voie intramusculaire est préférable à la
voie sous cutanée car elle permet d'obtenir plus rapidement des taux plasmatiques élevés. La prescription et
l'utilisation d'un dispositif auto-injectable représente un progrès indiscutable dans la prévention d'éventuelles
récidives chez les sujets à risque. Il s'agit d'un outil performant, à condition que sa prescription
s'accompagne d'une information (information a donné ou patient et a l’entourage + fiche informative claire
et plan d’action a fournir pour la composition de la trousse) et d'une éducation du patient allergique. Une
vérification régulière de la bonne connaissance de l'utilisation du dispositif est également indispensable. La
trousse d'urgence des patients présentant des manifestations anaphylactiques sévères peut également être
contenir des corticoïdes, des antihistaminiques et des bronchodilatateurs. Sa composition dépendra ainsi du
tableau clinique. Indications de prescription de l’adrénaline auto-injectable

- Des indications absolues : un antécédent de réaction allergique à des aliments, aux hyménoptères ou au latex,
avec des signes respiratoires ou cardio-vasculaires ; une anaphylaxie induite par l’exercice ; une anaphylaxie
idiopathique antérieure ; un asthme persistant non contrôlé ou modéré à sévère coexistant avec une allergie
alimentaire.
- Des indications relatives : toute réaction avec de faibles quantités d’allergène (contact cutané, réaction à
l’inhalation) ; une réaction antérieure modérée à l’arachide ou aux fruits à coques ; une réaction allergique
alimentaire chez l’adolescent ; un éloignement géographique d’une structure de soins.

Le PAI (plan d’accueil individualisé) - l’objectif du projet d’accueil Individualisé (PAI) est de permettre aux
parents, médecins, personnel scolaire (administratif, enseignant, d’encadrement) et de restauration, de prévenir
et de faire face à d’éventuelles réactions allergiques de l’enfant en milieu scolaire tout en y intégrant celui-ci le
mieux possible . Les différents intervenants concernés par la prise en charge des allergies alimentaires en milieu
scolaire ont souhaité que les conditions d’établissement d’un PAI en cas de risque d’urgences allergiques
alimentaires soient précisées par la communauté allergologique. Ces conditions ont été établies sous la forme
d’un guide décisionnel par la commission tripartite formée par la SFAIC (Société française d’allergologie et
d’immunologie clinique, actuelle SFA), l’ANAFORCAL (Association nationale de formation continue en
allergologie) et le Syndicat Français des Allergologues (SYFAL).
Le champ d’action du PAI ne se limite pas aux enfants souffrant d’affections allergiques (même si ce
sont celles-ci qui génèrent le plus grand nombre de PAI) mais concerne aussi les enfants atteints d’un handicap
ou présentant une maladie chronique. De même, hormis les institutions scolaires, toutes les structures d’accueil
collectives (centres de vacances, centres de loisir avec ou sans hébergement, crèches…) peuvent être incitées à
mettre en place un PAI. Le PAI n’a aucune base légale (soutenue par une loi votée par l’Assemblée Nationale).
Son origine est administrative par la parution de circulaires ministérielles. Les dispositions proposées ont pour
but d'harmoniser les conditions d'accueil en collectivité des enfants atteints de maladie chronique, d’allergie et
d'intolérance alimentaires en offrant un cadre et des outils susceptibles de répondre à la multiplicité des
situations individuelles rencontrées.

Le protocol de mise en place d’un panier repas – le protocol a le but de viser la manifestation de deux
dangers majeurs : le choc anaphylactique (réaction allergique grave) et la toxi-infection alimentaire. Les
mesures de prévention de l’apparition de ces manifestations consistent à :éviter tout contact avec les
allergènes ;éviter les contaminations ;respecter la chaîne du froid. Ces mesures de prévention répondent à trois
principes généraux dont le respect est primordial : 1) l’unicité , 2) l’identification, 3) respect de la chaine du
froid

6.13 Hypersensibilité médicamenteuse – physiopathologie, les allergènes, les formes cliniques, diagnostic
et prise en charge therapeutique

Les réactions qui ressemblent à une allergie sont des réactions dites d’hypersensibilité. Lorsqu’un
mécanisme immunologique est mis en évidence, ces réactions sont dénommées allergiques. Dans tous les autres
cas, on considère qu’elles relèvent d’une hypersensibilité dite non allergique. Les allergies médicamenteuses
peuvent être définies comme les réactions pathologiques, de mécanisme immunoallergique, induites par une
prise médicamenteuse. Certains facteurs, liés à l’hôte ou au médicament, peuvent favoriser l’induction de la
réaction allergique. L’allergie médicamenteuse n’est qu’un des effets secondaires dus aux médicaments. Ces
effets peuvent être classés en :
1. Réactions prévisibles (type A, selon l’OMS) :
- réactions toxiques : consécutives à des surdosages ;
- réactions pharmacologiques : effets indésirables survenant pour une posologie habituelle.

2. Réactions imprévisibles (type B, selon l’OMS) :

- réactions immunoallergiques : on peut mettre en évidence des anticorps et/ou des lymphocytes T
activés dirigés contre les médicaments ;
- réactions idiosyncrasiques et d’intolérance : dues à un caractère particulier propre au sujet (déficit en
IgA ; polymorphismes pharmacogénétiques, dont les phénotypes acétyleur lent ou rapide…).

Les allergies aux médicaments constituent un véritable problème de santé publique qui est difficilement
chiffré par les études épidémiologiques. Les réactions allergiques médicamenteuses représenteraient jusqu'à 1/3
des effets secondaires dus aux médicaments, ceux-ci pouvant atteindre, selon les services hospitaliers, entre 10
et 20% des patients hospitalisés. Cette pathologie allergique iatrogène est responsable d’une morbidité, d’une
mortalité et d’un surcoût qui restent mal évalués. De nombreuses réactions peuvent revêtir un aspect allergique
bien que leur mécanisme ne soit pas de nature immunoallergique. Trop souvent, ces réactions d'hypersensibilité
non allergique (jadis dénommées pseudo-allergiques ou anaphylactoïdes) sont étiquetées ‘’allergiques’’ sans
que la preuve immunologique soit apportée (environ 2/3 des patients qui consultent avec un diagnostic présumé
d’allergie médicamenteuse ne présentent pas d’allergie). Les mécanismes physiopathologiques des allergies
médicamenteuses sont variés et complexes, ce qui contribue à la méconnaissance de ces maladies. Les
médicaments sont capables d’induire tous les types de réactions immunologiques selon la classification de Gell
et Coombs. Ceux-ci peuvent être impliqués, soit isolément, soit associés entre eux (par exemple les types I et
IV, II et III…). Les aspects cliniques des réactions allergiques aux médicaments sont eux aussi extrêmement
variés. Ils sont tributaires des mécanismes physiopathologiques mis en action :

- L’allergie de type I, IgE médiée, est la forme la plus commune ; elle est responsable des réactions
d’hypersensibilité immédiate (choc anaphylactique, urticaire et oedème de Quincke, bronchospasme).
- L’allergie de type IV, médiée par les lymphocytes T, est représentée notamment par les réactions
d’hypersensibilité retardée cutanée (eczémas de contact, exanthèmes maculo-papuleux, réactions
de photosensibilisation…), avec ou sans atteinte d’organes internes.
- Les réactions faisant intervenir le complément (types II et III) sont plus rares. Elles peuvent induire
des cytopénies, des maladies sériques, des glomérulonéphrites, des fièvres prolongées, certaines
urticaires, des pneumopathies d’hypersensibilité, des vascularites…

*En ce qui concerne les hépatites médicamenteuses, les réactions hépatotoxiques (non immunologiques) sont les
plus habituelles ; les réactions immunoallergiques sont souvent difficiles à objectiver.

Tous les médicaments sont susceptibles d’induire des réactions d’hypersensibilité. Les principales
classes concernées sont celles des antibiotiques et notamment la classe des β-lactamines. Pour faciliter l’étude
de ces réactions, nous les avons regroupées en :

Le diagnostic de l’allergie médicamenteuse est difficile. Quand le médicament incriminé est

indispensable et/ou fréquemment prescrit, le diagnostic de certitude doit être porté ; il se fonde sur : 1)les
données de l’interrogatoire (critères d’imputabilité), mais elles sont trop souvent imprécises + 2) le bilan
allergologique qui comprend des tests cutanés, des tests in vitro et des tests de provocation (potentiellement
dangereux). Hormis le traitement symptomatique de la réaction allergique induite par une prise
médicamenteuse, le traitement des réactions allergiques médicamenteuses repose sur :

=> la prévention : c’est le moyen le plus efficace pour diminuer la morbidité et la mortalité des réactions
allergiques aux médicaments. Elle doit tenir compte notamment :
- du phénotype du sujet (un sujet acétyleur lent fera plus facilement des réactions ; par contre, le terrain
atopique ne serait pas un facteur favorisant les réactions mais les aggravant) ;
- des pathologies associées ;
- du mode de prescription : les prises discontinues sont plus sensibilisantes que les traitements prolongés
ainsi que les fortes doses ; la voie locale est plus sensibilisante que la voie intraveineuse, elle même
l’étant plus que la voie orale… ;

=> l’induction de tolérance : si le patient présente une hypersensibilité à un médicament sans alternative
thérapeutique compte tenu de la maladie (pénicilline dans l’endocardite d’Osler ou dans la syphilis, sulfamides
dans le SIDA, aspirine ou AINS dans certaines maladies rhumatologiques ou cardio-vasculaires, agents
biologiques ou utilisés en chimiothérapie anticancéreuse…), différents protocoles d’induction de tolérance ou
‘’désensibilisation’’ peuvent alors être proposés.

1-Hypersensibilité aux vaccins - Les réactions vaccinales sont fréquentes, locales ou générales, le plus
souvent bénignes et de mécanisme non immunoallergique. Elles peuvent être liées à l’agent vaccinal lui-même
ou aux additifs contenus dans la solution vaccinale (conservateurs, autres excipients ou agents contaminants).
Elles ont un impact négatif sur la perception des vaccins dans la population générale. Les réactions
d’hypersensibilité surviennent 1 sur 50 000 - 1 000 000 (généralement immédiates et médiées par IgE, mais de
fréquence réelle inconnue en raison de l'absence de déclaration). Aucun facteur de risque n’est reconnu ;
certains sujets hyperimmunisés pourraient développer des réactions locales à type de phénomène d’Arthus (pour
DTCoq et DTCP) et des réactions généralisées à typer de maladie sérique. Les vaccins sont composés de
plusieurs fractions. Les compositions en conservateurs, excipients ou contaminants peuvent être extrêmement
variables selon la forme commerciale de chaque vaccin et pas toujours signalée par le laboratoire fabricant.
=> Fraction antigénique : micro-organismes inactivés ou atténués; extraits d’antigènes naturels ou synthétiques,
ou encore, obtenus par génie génétique.
=> Conservateurs :formaldéhyde,mercurothiolate sodique (ou thiomersal),phénol, 2-phénoxyéthanol.
=> Excipients :sels d’aluminium (hydroxyde ou oxyde) ; dextran (n’est plus présent dans les vaccins),glutamate,
saccharose, lactose ou maltose ;sérum albumine humaine ;stabilisants : gélatine (porcine, bovine).
=> Contaminants :protéines d’œuf,antibiotiques (néomycine, streptomycine, polymyxine B surtout,
gentamicine, tétracycline parfois),formaldéhyde,particules de latex (des bouchons de flacons),levure de bière
(ou Saccharomyces cerevisiae) contaminant possible du vaccin Engerix B.

Mécanismes physiopathologiques :

a. Hypersensibilité immédiate IgE-médiée (type I de la classification de Gell et Coombs) :

=> Elle est prouvée par les tests cutanés et la présence d’IgE spécifiques, à des taux parfois très élevés, vis à
vis :

- d’antigènes vaccinaux (tétanos, rage et, peut-être grippe),

- de conservateurs (formaldéhyde et DTPolio),
- d’excipients (gélatine et M-M-RVAXPRO),
- de contaminants (Saccharomyces cerevisiae et Engérix B, protéines d’œuf et M-M-RVAXPRO, /
Fièvre jaune / grippe / un vaccin de la rage / encéphalite à tique, β-propionolactone et Rage).

b. Hypersensibilité immédiate non IgE-médiée :

=> Par activation directe des médiateurs de l’inflammation.
=> Ce mécanisme serait suggéré pour le dextran contenu dans le BCG : les réactions néonatales sont dues à la
transmission par la mère, in utero, d’IgG anti-dextran dont l’origine peut être liée à une perfusion antérieure
mais qui reste parfois inconnue (anticorps naturels ?).

c. Hypersensibilité par complexes immuns (type III) :

=> Elle a été rapportée pour les DTPolio, DTCoq, DTCP et le Pneumocoque, avec apparition de phénomène
d’Arthus (nodules inflammatoires aux points d’injection par formation locale de complexes immuns).
=> Elle a été démontrée pour le Tétanos, par la présence de complexes immuns dans certaines vascularites.
=> Elle a été discutée mais non prouvée pour la Diphtérie, les Hépatites, la Coqueluche, dans certaines formes
frustres de maladie sérique.

d. Hypersensibilité retardée (type IV) : Elle a été prouvée par des tests cutanés (intradermiques à lecture retardée
et par patch-tests) positifs pour :

- le Tétanos dans des abcès récurrents stériles,

- le mercurothiolate sodique des Hépatites B dans des eczémas,
- l’hydroxyde d’aluminium contenu dans les Tétanos, Diphtérie, DTP, DTCoq, vaccins anti-hépatite B,
dans des eczémas fréquents et des nodules inflammatoires persistants,
- le formaldéhyde de l’Hévac B dans les rares eczémas et urticaires.
=> Elle a été suspectée seulement dans d’autres formes cliniques :

- érythèmes polymorphes et BCG, DTP, DTCP, Hépatite B,

- érythème noueux et Hépatite B,
- divers exanthèmes et Tétanos, nodules persistants au point d’injection et Tétanos,
- vascularite urticarienne et BCG.

 Moyens diagnostiques d’hypersensibilité vaccinale

1. Tests cutanés :
=> Il n’existe pas de protocole standardisé. Les produits utilisés sont le vaccin lui-même ou, le cas échéant,
l’additif ou le contaminant.
=> Prick-tests : ils sont réalisés le plus souvent avec le produit pur, ou dilué au 1/10ème si la réaction a été grave
ou si elle date de moins de 1 mois.
=> Tests intradermiques : le produit est employé dilué au 1/100ème, les concentrations supérieures donnant de
très fréquents faux-positifs, tant en lecture immédiate qu’en lecture retardée => Patch-tests et tests
intradermiques à lecture retardée sont réalisés si les manifestations cliniques sont retardées.

2. Tests  in vitro La recherche d’IgE spécifiques n’est possible que pour un petit nombre de produits ; d’autre
part, leur VPP (valeur prédictive positive) est souvent faible :

- anti-tétanos: la VPP est faible (dosage positif chez 2 à 25% des sujets vaccinés),
- anti-formaldéhyde : la VPP est bonne,
- anti-gélatine [référence c74 de Phadia (anciennement Pharmacia Diagnostics)] : la VPP est inconnue.

La recherche d’IgE spécifiques anti-dextran ne présente que peu d’intérêt car n’importe quel sujet traité par
dextran produira des anticorps anti-dextran. L’histaminolibération n’est pas validée. Elle aurait une bonne VPP
pour la gélatine.

3. Tests de provocation : Pratiqués avec les vaccins complets ou avec les additifs, leurs protocoles ne sont pas
validés. Ils sont d’autant plus réalisables que les revaccinations sont souvent bien tolérées chez les sujets dont
les tests cutanés sont positifs (notamment à l’hydroxyde d’aluminium, au mercurothiolate sodique et aux
protéines de l’œuf), et que certains tests cutanés ont une faible sensibilité et spécificité (tétanos, mercurothiolate
sodique) vis à vis d’une hypersensibilité aux vaccins.

Conduite à tenir avant les tests de provocation aux vaccins/

=> Les diagnostics différentiels sont fréquents. Dans de nombreuses études, certaines manifestations (douleurs
et érythèmes locaux, fièvre, nausées et vomissements, arthralgies…) ne sont pas plus fréquentes dans le groupe
placebo que dans le groupe vacciné.
=> Une fois le diagnostic positif d’hypersensibilité posé, la revaccination éventuelle doit tenir compte de
plusieurs paramètres :

a) Vérifier que l’indication vaccinale est absolue :

- selon le calendrier vaccinal en population générale depuis le 1er janvier 2018, aux 3 vaccinations huit
vaccinations, auparavant recommandées sont devenues obligatoires : la coqueluche, les infections invasives à
Haemophilus influenzae de type b, l’hépatite B, les infections à pneumocoque, les infections invasives à
méningocoque de sérogroupe C, la rougeole, les oreillons et la rubéole ; soit un total de 11 vaccinations
obligatoires. Ces 11 vaccinations sont pratiquées, sauf contre-indication médicale reconnue, dans les 18
premiers mois de l’enfant selon le présent calendrier et sont exigibles,
- pour certaines vaccinations professionnelles obligatoires (Hépatite B, DTPolio, BCG, Typhoïde) ou fortement
recommandées (Grippe, Coqueluche, Fièvre jaune, Hépatite A, Leptospirose, Méningocoque, Rage, Rougeole,
Varicelle) ;
- vérifier la couverture vaccinale du sujet par le dosage des anticorps (Tétanos, Diphtérie, Hépatites…). Si le
taux d’anticorps est protecteur, la revaccination est inutile et doit être reportée en fonction des résultats des
dosages.
b) En cas d’allergie prouvée ou hautement probable aux additifs ou aux contaminants , il faut rechercher
une alternative de préparation vaccinale ne les contenant pas :

* levure de bière et Engérix B : proposer GenHévac B ; doser les IgE spécifiques, faire des tests cutanés avec le
vaccin et vacciner (pleine dose en l’absence d’IgE spécifique et en progressif sinon),
*gélatine et ROR : se contenter d’une seule vaccination ; les gélatines actuelles sont plus hydrolysées et ainsi
moins allergisantes ; si une dose supplémentaire est nécessaire, faire des tests cutanés avec le vaccin (prick pur,
IDR 1/100) et la gélatine (1 cuillère à soupe / 5G de gélatine dans 5 ml de sérum salé), doser les IgE anti-
gélatine (porc, bœuf) et vacciner (pleine dose en l’absence d’IgE spécifique et en progressif sinon),
*dextran et BCG : contacter le laboratoire Pasteur Mérieux MSD,
*ß-propionolactone et rage : en cas d’indication absolue, faire fabriquer par le laboratoire Pasteur Mérieux MSD
un vaccin sans additif,
*formaldéhyde : retiré de la plupart des vaccins du fait du risque de cancer ; sinon, choisir un vaccin n’en
contenant pas. En l’absence d’alternative, il ne faut revacciner que les sujets dont la réaction n’était pas
anaphylactique, avec des tests cutanés immédiats et une recherche d’IgE spécifiques négatifs (des cas de choc
anaphylactique au formaldéhyde ont été décrits, chez les dialysés notamment),
*mercurothiolate sodique ou thiomersal : retiré de la plupart des vaccins du fait du risque de toxicité mercurielle
chez l’enfant ; sinon, choisir un vaccin ne contenant pas ce conservateur. En l’absence d’alternative, il est
possible de revacciner malgré un patch-test positif (au pire, la revaccination provoquera une réaction locale
modérée),
*hydroxyde d’aluminium : concerne 0,8% des sujets exposés et ne contre-indique pas la vaccination ; essayer de
trouver un vaccin n’en contenant pas (ils sont peu nombreux). En général, tous les mono-vaccins nécessitent cet
adsorbant. Dans le cas de T, Polio, il faut utiliser des associations vaccinales ; par contre, pour les Hépatites B, il
n’y a pas pour l’instant d’alternative, il faut donc vérifier la sérologie et si nécessaire, vacciner en
intramusculaire profonde qui expose moins au risque de granulome à l’aluminium,

*antibiotiques (néomycine principalement) : aucun cas bien documenté ; éviter ces vaccins, notamment si les
manifestations sont des réactions d’hypersensibilité immédiate (anaphylactiques).

*protéines de l’œuf : la circulaire (J.O.) du 27 décembre 1985 contre-indique, chez les enfants allergiques à
l’œuf, les vaccins préparés sur œuf (embryon) ou fibroblastes de poulet (ROR, Oreillons, Grippe, Fièvre jaune).
Les réactions au ROR sont exceptionnelles (1/600 000) et pas plus fréquentes chez l’allergique aux protéines de
l’œuf. Il en est de même pour les réactions au vaccin de la grippe (1/100 000). Les allergies au ROR sont en
général dues à une allergie à la gélatine. L’allergie aux protéines de l’œuf n’est plus une contre-indication vis à
vis de ces vaccins. Par manque de données, il faut être plus prudent lors de réactions au vaccin de la fièvre jaune
(1/240 000 doses). La vaccination est possible même si les tests cutanés sont positifs au vaccin (affirmation
documentée dans la littérature). Pour d’autres auteurs, si les tests cutanés sont positifs, il faut renoncer au vaccin
ou réaliser une induction de tolérance en milieu hospitalier,

c) En cas d’allergie à l’antigène vaccinal, la conduite à tenir dépend du type de réaction provoquée :

- Phénomène d’Arthus - reporter les injections de rappel si la couverture vaccinale le permet (dosage des
anticorps spécifiques),utiliser les produits ne contenant qu’un seul agent vaccinal plutôt que les associations
vaccinales qui sont plus réactogènes.Les différentes injections seront réalisées à quelques jours d’intervalle, de
préférence par voie IM (qui entraînerait moins de réactions secondaires que la voie sous-cutanée), sous
surveillance hospitalière, en commençant par de faibles doses : par exemple : 0,1 mL au 1/10ème, 0,05, 0,1,
0,15, 0,2 mL à 30 min d’intervalles).

- Abcès récurrents stériles aux anatoxines : éliminer tout d’abord la responsabilité des additifs. Il n’y a pas
d’alternative vaccinale.
- Urticaire, oedème de Quincke et anaphylaxie aux anatoxines : induction de tolérance sous surveillance
hospitalière.

Autres conseils :1) Remettre au patient une carte d’identité de l’allergique bien documentée sur son allergie. 2)
En cas d’allergie aux antibiotiques, rechercher des allergies croisées à d’autres antibiotiques.3) En cas d’allergie
à la levure de bière, à l’œuf, à la gélatine : rechercher d’autres allergies alimentaires associées.
2)Hypersensibilité aux corticoïdes - les glucocorticoïdes (GCS) ont des propriétés anti-inflammatoires et anti-
allergiques, mais ils possèdent également des propriétés immuno-allergiques qui sont moins connues,
responsables principalement de réactions retardées à type d'eczémas de contact et beaucoup plus rarement de
réactions immédiates anaphylactiques de gravité variable.

a. Réactions d'hypersensibilité immédiate (HSI) induites par les corticoïdes sont exceptionnelles, environ une
centaine de cas étant rapportés dans la littérature. Les molécules en cause sont principalement
l'hydrocortisone et la méthylprednisolone, ainsi que leurs esters, notamment quand elles sont administrées par
voie intraveineuse ou intra-articulaire. Les facteurs de risque à la survenue de telles réactions pourraient être la
préexistence d'un asthme, d'une hypersensibilité à l'aspirine et, pour certains, la présence d'une insuffisance
rénale. Les mécanismes physiopathologiques ne sont pas clairement démontrés :

- des IgE spécifiques ont rarement été mises en évidence (succinate sodique de méthylprednisolone),
- parfois un mécanisme anaphylactique non allergique a été évoqué devant la survenue d'un
bronchospasme chez des sujets asthmatiques par hypersensibilité à l'aspirine et dont les tests cutanés
étaient négatifs avec un effet dose-dépendant.

Le diagnostic est basé avant tout sur un interrogatoire minutieux cherchant à établir les critères
d'imputabilité. Les tests pratiqués sont d'abord les prick-tests suivis, en cas de négativité, d'intradermo-
réactions (10 mg/mL) qui ont une meilleure sensibilité, bien que les faux-négatifs et les faux-positifs restent
fréquents. Un test de réintroduction peut-être réalisé en milieu hospitalier. L'enquête allergologique doit
toujours évoquer la possibilité de réactions d'hypersensibilité allergique ou non aux additifs associés à la
molécule active, notamment la carboxyméthyl-cellulose (ou carmellose, E 466) présente dans les produits pour
infiltration intra-articulaire, l'alcool benzylique contenu dans les GCS retards, le métabisulfite de sodium (E
223) ; Les réactions croisées entre les différentes molécules de GCS administrés par voie systémique ne sont pas
clairement démontrées, à l'inverse de celles existant entre les différentes molécules de GCS administrés par voie
topique.

b. Réactions d'hypersensibilité retardée aux corticoides, connues depuis plus de vingt ans, les allergies de
contact aux GCS topiques sont actuellement un problème clinique et thérapeutique important du fait de la
multiplicité de leurs indications, aussi bien en dermatologie qu'en ophtalmologie, pneumologie et ORL.
La prévalence, dans la population générale, de l'hypersensibilité aux GCS topiques est difficile à chiffrer.
Selon les différentes publications, le taux de sensibilisation des consultants d'un service de dermato-allergologie
varie de 0,5 à 5% des sujets testés. Les sujets à risque sont ceux souffrant de dermatose chronique (dermatite
atopique, dermite des mains, ulcères de jambe). Les lésions d'eczémas de contact peuvent survenir aussi bien
après application cutanée, muqueuse ou par voie nasale. De même, la prise systématique de molécules
allergéniquement proches peut réactiver une dermatose ancienne.
Cliniquement, l'eczéma est plus érythémateux et œdémateux que vésiculeux. Il s'étend de façon centrifuge
au fur et à mesure des applications alors que le centre guérit sous l'action pharmacologique des corticoïdes. Le
diagnostic d'eczéma de contact doit être évoqué devant l'absence de guérison d'une dermatose réputée cortico-
sensible. Le diagnostic positif est basé sur la réalisation de patch-tests avec lecture à 48, 72 et 96 heures, voire,
en cas de test douteux, ajouter une lecture au 6 ème ou au 7ème jour (le test pouvant devenir positif une fois que
l'action anti-inflammatoire du corticoïde s'est estompée). En cas de test négatif avec une histoire clinique
fortement évocatrice, un ROAT (Repeated Open Application Test) sera réalisé avec deux applications d'un
produit commercial au pli du coude durant 7 jours. Il sera nécessaire de tester également les excipients associés
comme les parabens (sensibilisation à la position d'un phénol en ''para'' de l'acide parahydroxybenzoïque et de
ses esters méthyl, éthyl, propyl, butyl et benzyl, utilisés comme conservateurs), le propylène-glycol, le
chlorocrésol…

Les réactions croisées des hypersensibilités aux corticoides ne concernent que les allergies retardées
et sont en effet fréquentes. Elles s’expliquent par la structure tridimensionnelle des molécules dont la
connaissance a permis une classification. Selon le groupe auquel appartient un GCS donné, la probabilité de
développer une réaction vis à vis d’un autre GCS est plus ou moins forte ou faible. La première classification  de
Coopmans a propose une classification en 4 groupes – A ;B ;C et D (1+2) et a partir des données de cette
classification il a été propose d’introduire dans la batterie standard européenne le tixicortol comme marquer du
grope A et le budésonide comme marqueur des groupes B et D ; le groupe C ne présente pas des caractéristiques
structurales nettes et doit être considère a part ; Bien que ces classifications orientent la recherche d’une
molécule alternative, elles ne peuvent remplacer l’évaluation individuelle de chaque patient quant à ses
sensibilisations, tolérances, profil. Une étude de Baeck, Goossens (2011) propose une simplification de la
classification de Coopman. 2 profils de patients sensibilisés se détachent :
-> Pour certains patients, la sensibilisation dépend de la charge électrostatique de la molécule, la
présence d’un halogène en C6 étant protectrice. Les charges électrostatiques étant variables d’une
molécule à l’autre, ceci explique pourquoi ces patients ne réagissent qu’à certaines molécules et leur
absence de réaction vis à vis des non-halogénées.
-> Pour d’autres patients, c’est la structure moléculaire du GCS qui détermine la sensibilisation. Tous les
GCS ayant une structure cyclique commune, ces patients réagiront quel que soit la molécule.

3) Hypersensibilité aux produits de contraste iodés - compte tenu de l’absence de moyens diagnostiques de
dépistage fiables, tout examen utilisant des produits de contraste iodés doit être précédé d’un interrogatoire
soigneux à la recherche de réactions survenues lors d’examens précédents, s’enquérir des pathologies du patient,
des traitements médicamenteux en cours (notamment des β-bloquants). La prévention passe d’abord par
l’exploration de toutes les réactions immédiates supposées allergiques aux PCI, avec si possible dosage au
cabinet du radiologue de l’histaminémie et de la tryptase sérique comme lors des chocs per-opératoires, la
réalisation de tests cutanés d’allergologie dès les réactions de grades III de sévérité, l’utilisation de PCI non
ioniques. La prémédication à tout va par glucocorticoïdes et anti-histaminiques de tout sujet vaguement
allergique doit être évitée, car elle ne préviendra jamais une vraie réaction anaphylactique.

• Il est possible de proposer les conduites à tenir suivantes :

-en cas de réactions immédiates (< à 1 heure) : Si possible, prélèvement sanguin à l’acmé de la réaction puis 1
à 2 heures après et enfin le lendemain (dosage d’histaminémie, de tryptase sérique et éventuellement des
marqueurs d’activation cellulaire).

=> 1 mois après la réaction, prévoir une consultation d’allergologie afin d’évaluer par des tests cutanés et
biologiques les mécanismes en cause et le risque de récidive. A cette occasion le patient sera dûment informé
des risques et des conduites à tenir si un nouvel examen avec PCI se révélait nécessaire.
=> Les produits positifs en tests cutanés sont à proscrire définitivement. Les produits dont les tests cutanés sont
négatifs peuvent être injectés (avec un risque de réaction dans 6%).
- en cas de réactions retardées (> à 1 heure, et pouvant aller jusqu’à 1 semaine après une injection unique de
PCI); Autant que faire se peut, consultation immédiate en allergologie pour constater et classifier les lésions
(bilan sanguin à la recherche de marqueurs d’activation cellulaire et biopsies cutanées éventuels) ;

=> 1 mois après la guérison complète de la réaction, prévoir une consultation d’allergologie afin d’évaluer par
des tests cutanés et biologiques les mécanismes en cause et le risque de récidive.
=> Les produits positifs en tests cutanés sont à proscrire définitivement. Les produits dont les tests cutanés sont
négatifs peuvent être injectés en l’absence de sévérité de la réaction initiale (avec un risque de réaction dans
14%). Dans les autres cas, du fait de l’existence de quelques faux négatifs des tests cutanés, un test de
provocation peut être envisagé. Si la réaction initiale a été sévère, l’autorisation de futures injections reste
discutable, malgré la négativité des tests cutanés et doit impérativement prendre en compte le rapport
bénéfices/risques. A cette occasion le patient sera dûment informé des risques et des conduites à tenir si un
nouvel examen avec PCI se révélait nécessaire.

- patient appartenant à un groupe à risque :

a) En cas d’antécédents de réaction immédiate non sévère (manifestations cutanées isolées, localisées, sans
angioedème) :Exclure les PCI monomères ioniques, utiliser de préférence les dimères non ioniques.Mettre en
place un protocole de prémédication (de préférence un antihistaminique H1 de 2ème génération, associé ou non
à un glucocorticoïde oral) au moins 24h avant l’injection.

b) En cas d’antécédents de réaction immédiate sévère (choc) ou généralisée (urticaire, angioedème) :Exclure les
PCI monomères ioniques, utiliser de préférence les dimères non ioniques. Prévoir obligatoirement une
consultation d’allergologie pour évaluer les mécanismes, les produits positifs en tests cutanés sont à proscrire
définitivement ; pour les produits dont les tests sont négatifs, l’injection du produit de contraste devra être faite
en prévenant le Médecin Anesthésiste-Réanimateur, et dans certains cas, un test de provocation préalable peut
être envisagé. Mettre en place la prémédication pour les formes très angiodémateuses (glucocorticoïde oral et
antihistaminique H1 : 36, 24 et 12 heures avant l’examen programmé, ou par voie IV si l’examen est réalisé en
urgence) et proposer éventuellement une induction de tolérance. L’efficacité d’une telle prémédication dans ces
cas très sévères n’est certainement pas optimale et l’indication de l’examen iodé doit être fortement remise en
cause.

c) En cas d’asthme :Même attitude que précédemment (a) et prévoir si besoin une consultation de pneumo-
allergologie afin d’équilibrer un éventuel asthme non contrôlé avant l’injection du PCI.
d) En cas de terrain atopique :Procéder comme en a).
e) En cas de prise de β-bloquant :Discuter avec le cardiologue du patient la possibilité d’arrêt du β-bloquant 48
heures avant l’examen si l’antécédent de réaction aux PCI est sévère. Dans la très grande majorité des cas
cependant, celui-ci est poursuivi sans ennui.

6.14 Hypersensibilité aux antibiotiques – physiopathologie  ; formes cliniques ; diagnostique et prise en

charge thérapeutique

Les allergies aux antibiotiques constituent une part importante de la pathologie iatrogène des
antobiotiques. Elle reste cependant mal évaluée bien qu’il s’agisse d’un problème quasi quotidien dans la
pratique médicale. Leurs mécanismes physiopathologiques sont variés, incluant l’ensemble des 4 réactions
immunoallergiques de la classification de Gell et Coombs. Certaines réactions peuvent ressembler cliniquement
à de l’allergie sans que le mécanisme soit allergique. Ces pseudo-allergies médicamenteuses représentent un
véritable diagnostic différentiel qu’il faut savoir évoquer. Comme pour toutes les allergies médicamenteuses,
certains facteurs de risque peuvent favoriser l’émergence des réactions allergiques aux antibiotiques.

Actuellement, le diagnostic d’allergie aux antibiotiques est avant tout clinique, basé sur l’interrogatoire et
l’établissement des critères d’imputabilité. La démarche diagnostique peut se compléter par la réalisation de
tests cutanés dont la fiabilité est mal connue (sauf pour les β-lactamines), de tests de provocation (étalon-or), et
rarement de tests biologiques. Seul un diagnostic formel d’allergie permet de mettre en place les mesures
adaptées de prévention et de traitement.

Leurs tableaux cliniques sont très variables, bénins ou parfois mortels, allant d’un simple prurit ou d’une
éruption maculo-papuleuse au grand choc anaphylactique voire au décollement cutané gravissime. Certains
antibiotiques provoquent plus volontiers certains types de réactions. Tous les antibiotiques peuvent être à
l’origine de réactions allergiques, mais elles sont plus particulièrement décrites avec :

=> les β-lactamines,
=> les sulfamides, notamment chez le sujet VIH+,
=> les quinolones,
=> les macrolides.

Le traitement des accidents secondaires à une prise médicamenteuse repose d’abord sur le traitement
symptomatique des réactions associé à l’arrêt du médicament incriminé (toujours en cas de signes de gravité).
Des glucocorticoïdes oraux et des antihistaminiques H1 sont alors souvent prescrits. La prévention des
maladies iatrogènes est la manière la plus efficace de minorer l’incidence de la morbidité et de la mortalité des
effets secondaires médicamenteux :Elle nécessite avant tout que le moindre incident, pouvant être mis en
relation avec une prise médicamenteuse (simple éruption cutanée par exemple), soit déclaré et exploré afin
d’éviter un accident plus grave lors d’une réintroduction. Ceci ne peut être efficace que si :

- l’effet est noté dans le dossier médical (l’informatisation du dossier médical pourrait permettre
l’activation d’alarmes automatiques informant le médecin du risque potentiel) ;
- le patient est informé de la ou des classes médicamenteuses à éviter ;
- une carte d’identité de l’allergique bien renseignée est remise au patient ainsi qu’une fiche conseil à
commenter, détaillant la conduite à tenir en cas de survenue d’une réaction anaphylactique ;
- chaque praticien s’enquiert, avant toute prescription, de l’existence éventuelle d’un effet secondaire
médicamenteux antérieur ou d’un terrain favorable à leur survenue (consultation de pré-anesthésie,
interrogatoire avant tout examen radiologique comportant l’injection d’un produit de contraste iodé,
avant toute prescription médicamenteuse...).
=> Lors du choix d’un médicament, la priorité doit être donnée aux produits connus comme étant les moins
sensibilisants (éviter ceux qui sont très sensibilisants comme les sérums hétérologues, la streptokinase…).
=> Les traitements discontinus à forte dose doivent être évités dans la mesure du possible ; une alternative serait
de tester le patient avant la réintroduction du médicament (par exemple la chymopapaïne dans les
chimionucléolyses, les sels de platine).
=> La connaissance des réactions croisées entre médicaments (β-lactamines entre-elles ; entre les différentes
classes de sulfamides ; l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens…) doit permettre de proposer un
traitement alternatif évitant ces réactions croisées.
=> La prescription de médicaments aggravant les réactions doit être proscrite (par exemple les β-
bloquants les IEC/ARA-II).

Lorsqu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique à un traitement indispensable chez un patient déjà
sensibilisé au produit (sulfamides antibactériens chez le sujet VIH+ ; pénicilline, aspirine ou anti-inflammatoires
non stéroïdiens dans certaines coronaropathies, rhumatismes inflammatoires…), une désensibilisation
ou induction de tolérance peut être proposée. Plusieurs protocoles existent qui autorisent la réintroduction de ces
médicaments. L’induction de tolérance ne sera pas proposée chez les sujets dont la réaction cutanée initiale a été
potentiellement grave (érythème polymorphe médicamenteux, syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell,
réactions cutanées retardées sévères avec ou sans atteinte d’organe, atteintes hématologiques). Les précautions
sont celles d’un test de provocation.

6.15 Hypersensibilité en chirurgie et en anesthésie ( latex  ; anesthésiques généraux et locaux ; produits de

remplissage) Environ 6-8 millions d’anesthésies générales sont réalisées en France chaque année. On estime la
fréquence des accidents anaphylactiques tous agents confondus à 1/13 000 anesthésies et de 1/6500 pour les
seuls curares.La plupart des anesthésies générales comportent l’injection intraveineuse de différentes
substances : morphiniques, curares, hypnotiques, produits de remplissage. Chacun de ces produits, sans oublier
le latex des gants chirurgicaux ou inclus dans le matériel médical, ainsi que les antiseptiques utilisés, peut être
responsable d’un accident, allergique ou non, per ou post-opératoire. 

La responsabilité de chacun de ces produits dans la survenue de chocs anaphylactiques est estimée, par
ordre de fréquence en France, selon les enquêtes effectuées tous les 2 ans par
le GERAP : myorelaxants (curares) : 50-70% ; latex : 15-25%;antibiotiques : 10-15%;hypnotiques : 1-
3%;colloïdes : 2-5%; morphiniques : 1-2% D’autres substances peuvent se révéler responsables de réactions lors
d’interventions chirurgicales (5,3%) 

* antibiotiques (6%); antiseptiques avec une émergence de la chlorhexidine ; aprotinine (anti-protéase d’origine

bovine utilisée pour prévenir le risque hémorragique de certaines chirurgies soit en injection, soit dans des colles
hémostatiques); protamine; papaïne; héparines;bleu de methylene; oxyde d’éthylène;formaldéhyde ; produits de
contraste iodés, …

Particularités des réactions survenant dans un contexte per-opératoire :

=> La peau n’est souvent pas visible, à cause des champs opératoires, ce qui soustrait la possibilité d’identifier
des réactions cutanées. Qui plus est, durant une réaction anaphylactique, les réactions cutanées peuvent
n’apparaître qu’après la remontée de la tension artérielle.
=> Le patient est souvent inconscient, incapable d’exprimer des sensations.
=> La plupart des médicaments (anesthésiques généraux) administrés sont des agents inotropes négatifs,
responsables d’une chute tensionnelle qui peut apparaître à l’induction de l’anesthésie, sans que pour autant elle
soit liée à une réaction allergique.

Facteurs de risque : ils varient évidemment selon le produit considéré :

=> Sexe : il existe un sex-ratio prédominant féminin (curares : 4/1 à 8/1 ; thiopental : 3/1 ; latex : 4/1).
=> Age : les accidents surviennent quel que soit l’âge ; ils prédominent cependant entre 20 et 50 ans.
=> Atopie : les avis sont partagés. L’atopie, lorsqu’elle est définie par la présence de tests cutanés ou d’IgE
sériques positifs pour les pneumallergènes, ne serait pas un facteur de risque.
=> Présence d’une allergie à d’autres médicaments : ce peut être un facteur de risque pour une allergie IgE-
médiée et bien documentée ; cependant, la relation entre un accident allergique opératoire et un antécédent
d’allergie médicamenteuse peut être biaisée par la fréquence plus grande de femmes présentant une allergie
médicamenteuse.
=> Présence d’une allergie alimentaire aux fruits de la famille latex (kiwi, avocat, châtaigne, banane) qui expose
au risque d’allergie croisée avec le latex.
=> Sujet asthmatique : l’asthme comporte un risque faible (de bronchospasme et pas d’anaphylaxie). Il s’agirait
plus volontiers d’un asthme ancien, assez sévère ou mal contrôlé, chez des sujets âgés ayant eu au moins une
autre anesthésie dans l’année.
=> Nombre d’anesthésies antérieures : ce n’est pas un facteur de risque pour les curares (la réaction peut être
sévère dès la 1ère anesthésie dans 1 cas sur 3) ; par contre, c’est un facteur de risque certain pour le thiopental, le
dextran et le latex.
=> Anxiété, stress et émotivité pourraient être des facteurs facilitant une histaminolibération non spécifique.
=> Présence d’une mastocytose, parfois révélée par la réaction peropératoire elle-même, dans le cadre des
dosages de la tryptase pendant et en dehors de la réaction. Elle peut faciliter une histaminolibération non
spécifique.

 Manifestations cliniques :
=> Cutanéo-muqueuses : ce sont les plus fréquentes (> à 50% de toutes les réactions confondues). Elles sont
représentées par les urticaires et oedème de Quincke, des érythèmes.
=> Pulmonaires : bronchospasme (augmentation des résistances des voies aériennes pour le patient intubé).
=> Neurologiques : dans le cadre d’une anoxie cérébrale secondaire à un choc, pouvant aller jusqu’au coma.
=> Digestives : nausées, diarrhée, vomissement.
=> Les réactions sévères peuvent mettre en jeu le pronostic vital : ce sont des manifestations cardio-vasculaires
avec chute tensionnelle (choc anaphylactique), troubles du rythme, arrêt cardio-respiratoire, consécutives au
choc ou à la survenue d’un asthme aigu grave.

 Prévention :
=> Non spécifique : elle vise, en tenant compte des facteurs de risque et des molécules utilisées, à diminuer
l’histaminolibération non spécifique par l’utilisation de substances moins histaminolibératrices et la prescription
d’antihistaminiques H1. Ceux-ci s’avèrent cependant incapables de prévenir les véritables chocs
anaphylactiques.
=> Spécifique : Toute réaction per-opératoire supposée allergique doit être explorée. La liste complète des
produits utilisés doit être obtenue de même que la chronologie et la nature des symptômes doivent être précisées
(obtenir copie de la feuille d’anesthésie).Prévention des manifestations d’hypersensibilité immédiate IgE-médiée
par le dépistage des sujets à risque notamment pour le latex, les morphiniques et les curares ; les tests cutanés
aux médicaments n’ont aucune valeur prédictive. Remplacement du dextran par d’autres produits de
remplissage ou utilisation de la technique d’inhibition hapténique (injection pré-opératoire de dextran
hapténique : Promit®, 5 minutes avant l’injection de dextran 40 ou 60).

a)Allergie au latex - le latex est produit par de nombreuses plantes, dont les principales sont différenciées
en : plantes à caoutchouc : Hévéa, Parthénium, Euphorbe, Landolphia ; plantes à gutta percha :
Palaquium ;plantes à balata : Mimusops. Tous les produits contenant des allergènes du latex sont susceptibles de
provoquer des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I de la classification de Gell et Coombs),
d’hypersensibilité retardée (type IV), ou des réactions cutanées irritatives.

-Réactions d’hypersensibilité immediate au latex => Toutes les manifestations d’allergie immédiate sont
possibles, plus ou moins associées, du simple prurit local passager, au contact d’un objet en latex, à l’accident
anaphylactique sévère. Les manifestations cliniques d’hypersensibilité immédiate sont très variables et
dépendent de la voie d’exposition, de la charge allergénique et des facteurs individuels propres au patient :

*L’urticaire de contact est la plus fréquente des manifestations : elle peut être isolée ou précéder des réactions
systémiques. Prurit, urticaire localisée au contact et angio-oedème sont les 1ers symptômes. Ils apparaissent, par
exemple, lors du port de gants en latex. Le délai de survenue est variable (de quelques minutes à quelques
heures), selon le degré de sensibilisation (plus la sensibilisation est importante, plus le délai est court). Ils
obligent le sujet à enlever ses gants, alors les manifestations disparaissent en moins de 1 heure.

*Rhinite, rhino-conjonctivite  et  asthme peuvent ensuite s’ajouter à ces 1ers signes. Ils sont causés principalement
par la présence d’allergènes en suspension dans l’air inhalé (la manipulation et le retrait des gants en latex crée
un véritable aérosol d’allergènes véhiculés par les particules d’amidon de maïs qui poudrent les gants).
L’exposition professionnelle au latex peut aussi induire une bronchite éosinophilique sans asthme.

*Le choc anaphylactique peut s’observer lors de tout contact avec le latex, mais principalement lors du contact
per-opératoire. Le tableau est assez stéréotypé avec l’apparition d’une éruption le plus souvent urticarienne,
généralisée, 15mn après l’induction de l’anesthésie, suivie rapidement par un collapsus sévère ; les
bronchospasmes sont également fréquents. Ces réactions surviennent habituellement durant la phase de maintien
de l’anesthésie. Des chocs mortels ont également été rapportés lors des contacts avec les muqueuses (réalisation
de lavements barytés utilisant des ballonnets gonflables en latex, sondages…), lors du lâcher de garrots en
chirurgie orthopédique et lors des pénétrations vasculaires (cathéters…).

-  Réactions d’hypersensibilité retardée au latex => L’eczéma de contact au latex est exceptionnel :Le plus
souvent cette pathologie est due aux additifs (dits agents de vulcanisation) rajoutés lors de la transformation du
latex à des fins d'industrialisation. Cet aspect constitue donc le diagnostic différentiel de l'allergie immédiate au
latex. L'eczéma de contact représente 84% des dermatoses de contact professionnelles et touche davantage les
femmes (excès de fréquence par utilisation).C’est un eczéma de contact classique. Les lésions débutent 48 à 72
heures après l’exposition, souvent par le dos des mains pour s’étendre ensuite vers la face palmaire, les poignets,
les avant-bras. Une dermite d'irritation préalable (lavages fréquents des mains) peut favoriser sa survenue.

* Les allergènes en cause sont surtout représentés par Thiuram mix (70%), Carba mix (25%), Mercapto
mix (3%), Caoutchouc noir ou PPD black rubber mix, et sont testés par la batterie européenne de l’ICDRG ;
plus rarement il s’agit d’oxyde d’éthylène (utilisé pour la stérilisation des gants), de poudre de Lycopode
(nettoyage de la gomme) ou de contaminants bactériens, voire des protéines du latex elles-mêmes (dermite de
contact aux protéines).

- Réactions cutanées irritatives => Les dermites d’irritation font également partie du diagnostic différentiel de
l'allergie au latex. Elles sont parfois difficiles à différencier d’un eczéma de contact. Ce sont des lésions
d’irritation non spécifiques qui peuvent atteindre toute la main. Elles sont favorisées par le port prolongé des
gants. Une étude de Ramsing (1996) a montré chez 37 volontaires sains que des lésions de dermite
apparaissaient chez 16% d’entre eux s’ils portaient des gants en latex poudrés 6 heures par jour pendant 14
jours ; ces lésions n’apparaissaient pas si la main était protégée par un gant en coton. Elles sont aggravées par le
lavage fréquent des mains avec des détergents qui diminuent le film lipidique cutané, barrière de protection
naturelle de la peau et un essuyage incomplet ou inapproprié. Ces dermites irritatives peuvent favoriser une
sensibilisation ultérieure aux allergènes du latex ou à tout autre allergène.

Le diagnostic de l’allergie au latex est basé sur l’interrogatoire, montrant chez un patient, sans préjuger
de son appartenance à un groupe à risque (professions de santé, multiopérés…), une histoire clinique compatible
avec une allergie aux protéines du latex, confirmée ensuite : en cas d’allergie immédiate, par la mise en
évidence des IgE spécifiques par des prick-tests, des tests in vitro et éventuellement des tests de provocation
(bronchique, nasal et test d’utilisation) ; en cas d’allergie retardée, par la positivité des patch-tests.

 Tests cutanés

- Les prick-tests explorent les réactions d’hypersensibilité immédiate (type I de la classification de Gell et

Coombs) :  Ils sont toujours à mettre en œuvre en 1ère intention. Ils sont faciles à réaliser, sensibles, spécifiques,
économiques et fiables bien que le risque d’accident soit toujours présent en théorie, notamment en ce qui
concerne les groupes à risque (spina bifida et sujets ayant eu une réaction anaphylactique sévère au préalable)
chez lesquels ont été décrits des accidents anaphylactiques. C’est pourquoi les tests intradermiques sont ici
dangereux et donc jamais utilisés. Selon une étude de Moneret-Vautrin (1991) chez les sujets porteurs de spina
bifida, la valeur prédictive d’un test positif est de 80% alors qu’elle est de 100% si le test est négatif  ; cette
même étude montre que les prick-tests ont une spécificité de 99% et une sensibilité de 100%.
La spécificité des extraits actuellement disponibles (de production difficile et donc pas toujours
disponibles) est moindre du fait de la présence d’allergènes croisant avec d’autres sources vis à vis desquelles
les sujets sont également sensibilisés (notamment graminées). La qualité des extraits antigéniques est essentielle
quand on sait que le contenu allergénique d’un extrait provenant d’un gant peut varier du simple au double selon
les conditions du recueil (degré de salinité de la solution, température, présence de détergents ou non…) et bien
davantage selon la qualité du latex d’Hévéa utilisé pour la fabrication du gant lui-même (clone végétal,
fréquence de saignée des arbres, traitement par phytohormones, procédés de traitement du latex…). Ces
variations suggèrent que les prick-tests utilisant des préparations de gant ou réalisés au travers du gant devraient
être abandonnés au profit des extraits commerciaux semi-standardisés. Les prick-prick tests avec l’aliment natif
permettent d’explorer les réactions croisées entre latex et fruits.

b) Les patch-tests explorent les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée (type IV de la classification de

Gell et Coombs). Si le latex est suspecté, on peut effectuer des patch-tests avec un extrait allergénique mais le
plus souvent, cette pathologie retardée concerne plutôt les additifs du latex que sont les agents de
vulcanisation.La plupart des substances responsables (Thiuram mix, Carba mix, Mercapto mix, Caoutchouc noir
ou PPD black rubber mix) sont contenues dans la batterie européenne de l’ICDRG qui est la base de
l’exploration des eczémas de contact.Les tests peuvent également être réalisés avec des découpes de gants, ce
qui permet de tester les rares substances non contenues dans la batterie standard.

 Tests in vitro - Ils consistent essentiellement dans le dosage des IgE spécifiques. Comme les tests cutanés, leur
positivité démontre la sensibilisation aux protéines du latex et non l’allergie, elle doit être confrontée aux
données de l’interrogatoire. Ils ne sont réalisés qu’en 2 ème intention, après les tests cutanés, pour infirmer ou
confirmer la responsabilité du latex dans une réaction allergique lorsqu’un doute persiste, compte tenu de
l’implication de mise en oeuvre d’un environnement sans latex chez ces patients.

La sensibilité et la spécificité de ces dosages sont sous la dépendance :

- de la population étudiée : par exemple, les porteurs de spina bifida ont des taux d’IgE spécifiques très élevés,
ce qui augmente la sensibilité des tests ; dans une population moins exposée, ces tests perdent de leur
sensibilité ; de même, le groupe témoin est important : dans une population d’atopiques, ces tests perdent de leur
spécificité ;
- des tests utilisés 
- du contenu allergénique de l’extrait utilisé, d’où la nécessité d’utiliser des extraits standardisés ; certains
groupes à risque ont une sensibilisation ciblée sur 1 allergène (par exemple Hev b 1 et Hev b 3 chez les porteurs
de spina bifida et les multiopérés, Hev b 5 et Hev b 6 chez le personnel de santé).
=> Les performances des tests disponibles ont cependant récemment été considérablement améliorées. Ainsi les
tests AlaSTAT® auraient une sensibilité comprise entre 71 et 73% et une spécificité de 91 à 97%.
=> Depuis 2007, on peut doser les IgE spécifiques dirigées contre les principaux composants allergéniques du
latex sous forme de recombinants (r Hev b). Grâce à la technique Phadia®, peuvent être dosés : r Hev b 1, r Hev
b 3 (2 composants fréquemment positifs chez les multi-opérés), r Hev b 5, r Hev b 6.02 (2 composants
fréquemment positifs dans l'allergie du personnel soignant), r Hev b 8 (profiline) et r Hev b 11.

=> Il est peu utile de doser tous les allergènes recombinants et la clinique reste primordiale mais dans certains
cas leur dosage est une aide. Par exemple, chez les patients atopiques polysensibilisés aux pollens, il est souvent
retrouvé une sensibilisation IgE au latex non nécessairement synonyme d'allergie au latex, liée à une mono-
sensibilisation Hev b 8, sans risque pour une intervention chirurgicale dans une ambiance non "free latex".

=> Le dosage des IgE aux composants allergéniques (ou recombinants) présente un autre avantage, celui d'une
moindre interférence avec les radicaux carbohydrates (CCD), ces derniers étant parfois source de manque de
spécificité (faux positifs possibles).

3. Les tests de provocationIls ne sont pas utilisés en routine, sauf pour confirmer le rôle d’un allergène dans une
dermite, une rhinite ou un asthme professionnel (dans lequel ce sont des tests de référence en pathologie
professionnelle) ou en cas de discordance entre la clinique, les tests cutanés allergéniques et le dosage des IgE
spécifiques. Il n’existe pas de protocole standardisé, chaque centre hospitalier utilisant son propre test sous haute
surveillance.
=> Tests de provocation bronchique spécifiques,
=> Tests de provocation nasale,
=> Tests d’utilisation ou d’usage : ils explorent les réactions cutanées immédiates et sont utiles chez les patients
présentant une dermite irritative associée.

Le syndrome latex-fruits est l’expression de la réactivité croisée entre des allergènes du latex inhalés et
des allergènes alimentaires ingérés. C’est en 1991 qu’a été décrite pour la 1 ère fois, par une équipe française, une
réaction anaphylactique généralisée par réaction croisée entre le latex et un aliment (banane). Depuis, de
nombreux fruits et légumes, sans aucune relation taxinomique avec le latex, ont été impliqués dans ces réactions
croisées; On estime actuellement que globalement 50% des allergiques au latex sont allergiques aux «  fruits-
latex » et inversement moins de 10%. Dans un bon nombre de ces cas, la réactivité croisée n'est qu'une simple
sensibilisation sans conséquence clinique et ne correspond pas à l’apparition de réactions symptomatiques
précises; Les allergènes croisants candidats pouvant être retenus actuellement sont :

=> Hev b 1 (facteur d’élongation du latex) croise avec la papaïne et la figue,

=> Hev b 3 croise avec Hev b 1,
=> Hev b 5 (protéine acide du sérum) croise avec le kiwi,
=> Les Hev b 6.01, 6.02, 6.03 (hévéines) croisent avec les chitinases de l’avocat, la banane et la châtaigne,
=> Hev b 7 croise avec la patatine de la pomme de terre (Sol t 1) et de l’aubergine,
=> Hev b 8 est une profiline dont les réactions croisées sont cliniquement importantes avec d’autres profilines
(Bet v 2, Phl p 12…), le céleri, le kiwi, l’avocat…
=> Hev b 9 (énolase) croise in vitro avec des moisissures (cladosporium, alternaria),
=> Hev b 10 (Mn super-oxyde dismutase) : homologie avec l’enzyme correspondante d’aspergillus,
=> Hev b 11 (chitinase de classe I) croise avec la banane et l’avocat,
=> Hev b 12 (LTP1) croise avec des fruits comme la pêche…
=> les Hévamines A et B (protéines de stress avec activité de lysozyme),
=> l’inhibiteur de sérine protéase Hev b 15 croise avec son équivalent du blé.

b) Hypersensibilité aux anesthésiques locaux - Les anesthésiques locaux sont des substances capables de
supprimer la sensibilité locale à la douleur. Ils bloquent la propagation des potentiels d'action en interagissant
directement avec les canaux sodiques rapides. Ils appartiennent principalement à 2 grandes familles, elles
mêmes subdivisées :

=> Les esters de l’acide benzoïque et de l’acide para-amino-benzoïque :sans amine en para : amylocaïne (ou
amyléine) et paréthoxicaïne; avec amine en para : benzocaïne, butacaïne, butoxycaïne, hydroxytétracaïne,
métabutoxycaïne, oxybuprocaïne, procaïne et tétracaïne.

=> Les amides de l’acide benzoïque : articaïne, bupivacaïne, dubicaïne, étidocaïne, lidocaïne (ou lignocaïne),

lipocaïne, mépivacaïne, prilocaïne et ropivacaïne.

=> D’autres anesthésiques sont chimiquement distincts : aptocaïne, proxazocaïne et quinisocaïne.

Les esters de l’acide benzoïque : Ils sont peu utilisés (sauf la procaïne en mésothérapie). Leur chef de file est la
procaïne.Ce sont eux qui sont le plus souvent en cause lors de réactions allergiques.Les réactions croisées
s’observent surtout dans le groupe avec amine en para.
Les amides de l’acide benzoïque : Ils sont très utilisés en dentisterie, en médecine et en anesthésie.Leur chef de
file est la lignocaïne. Ils sont exceptionnellement en cause lors des réactions allergiques. Il n’existe pas de
réactions croisées avec les esters ; cependant, lorsqu’il existe une allergie de contact avec une molécule de type
amide avec noyau aromatique (aminoacrylamide), il peut exister une sensibilisation croisée avec les autres
molécules de type aminoacrylamide.

 La fréquence des réactions aux anesthésiques locaux est très faible :0,6% des accidents d'hypersensibilité per-
opératoires ;2 à 3% de réactions au cours des anesthésies locales, dont moins de 1% sont d’origine allergique. Il
n’existe pas de facteur de risque connu. La fréquence de ces réactions ne semble pas augmenter avec le temps.

Mécanismes physiopathologiques :

=> Hypersensibilité immédiate IgE-médiée : elle est prouvée par les tests cutanés dans quelques cas d’allergies
aux esters et aux amides.
=> Hypersensibilité retardée médiée par les lymphocytes T : les eczémas de contact aux esters sont très
classiques : Barbaud (1999) retrouve 1,7% de tests épicutanés positifs à la benzocaïne chez 359 sujets traités
pour ulcère de jambe. Quelques cas d’allergie retardée aux amides ont été rapporté avec mise en évidence de
clones lymphocytaires T.
=> Quelques cas ont été décrits de réactions immédiates aux amides (de mécanisme non identifié) avec tests
cutanés et IgE négatifs.

 Manifestations cliniques : 

Les manifestations d’origine non allergique représentent plus de 99% des réactions aux anesthésiques locaux.
- Les réactions vagales sont les plus fréquentes.
- Syndrome d’hyperventilation.
- Réactions toxiques, dose-dépendantes, par injection intraveineuse accidentelle ou par résorption
importante ; elles surviennent dans les minutes qui suivent l’injection et sont dues :
*aux vasoconstricteurs associés : palpitations, céphalées, anxiété, surexcitation, hypersudation, tachycardie,
dysrythmie, hypertension artérielle ;
* aux anesthésiques locaux eux-mêmes : paresthésies péri-buccales et linguales fréquentes, sensation de tête
vide, acouphènes, vertiges, phosphènes, nystagmus, confusion, dysarthries, trémulations, myoclonies,
convulsions, coma.

Des cas anecdotiques de bronchoconstriction provoquée lors de nébulisations de lidocaïne chez certains
asthmatiques ont été décrits.

Les manifestations d’origine allergique :elles sont exceptionnelles (< à 1%), seuls quelques cas étant
documentés avec tests cutanés et tests réalistes positifs ; elles sont variées, immédiates (prurit, douleurs
abdominales, urticaire, oedème de Quincke, bronchospasme, tachycardie, collapsus), ou non immédiates
(exanthèmes). D’autres manifestations allergiques ou non peuvent être dues : aux excipients, aux produits
associés contenus dans le produit anesthésiant, ou au procédé d’injection :
- hypersensibilité aux sulfites, aux parabens (sensibilisation à la position d'un phénol en ''para'' de l'acide
parahydroxybenzoïque et de ses esters méthyl, éthyl, propyl, butyl et benzyl, utilisés comme
conservateurs) ;
- hypersensibilité aux produits co-injectés (antalgiques, anti-inflammatoires…) ;
- allergie au latex des gants chirurgicaux.

Moyens diagnostiques : => Le diagnostic positif d’allergie aux anesthésiques locaux est avant tout basé sur
l’interrogatoire qui détaille le nom du produit, les associations injectées éventuelles, les symptômes et leur
chronologie.

* Les tests cutanés sont réalisables :

- par patch-tests pour les réactions retardées ;
- par prick-tests avec l’anesthésique pur (sans adrénaline) ;
- par voie intradermique si les prick-tests sont négatifs, en débutant par une dilution au 1/100ème ou au
1/10ème de l’anesthésique pur. Leur positivité ne contre indique pas, la plupart du temps, la réalisation des
tests de provocation ;
- en cas de positivité, il faut évoquer également une sensibilisation possible aux sulfites ou aux parabens.

* Tests in vitro : la recherche d’IgE spécifiques (anti-procaïne et anti-lignocaïne) ne s‘avère jamais positive.

* Les tests de provocation représentent l’outil diagnostique de certitude : il consiste en l’injection sous-cutanée
de 0,1 à 1 mL de solutions de concentrations croissantes à 1/100ème exceptionnellement, 1/10ème rarement et
souvent d’emblée pur (0,1, 1 puis 2 mL toutes les 30 minutes): s’ils sont positifs, il faut remettre au patient
une carte d’identité de l’allergique; en cas d’allergie aux esters, il faut éliminer les autres esters (réactions
croisées possibles) ; les amides sont utilisables ; en cas d’allergie aux amides (réactions croisées non décrites), il
faut tester d’autres anesthésiques afin de proposer une alternative ;en cas de doute, des tests de provocation avec
les excipients sont réalisables ; en cas d’absence d’allergie, remettre une lettre au patient en détaillant la
négativité des tests réalisés.

6.16 Hypersensibilité a l’aspirine et aux AINS - L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
peuvent être à l’origine d’effets secondaires variés : 1 )prévisibles : ce sont les effets bien connus, liés aux
réactions pharmacologiques (survenant pour une posologie normale) et aux réactions toxiques (par surdosage) ;
2) imprévisibles : ce sont les réactions d’hypersensibilité :

- non immuno-allergiques, surtout, déclenchant des réactions de deux ordres :

•cutanéo-muqueuses :urticaire et oedème de Quincke,

• respiratoires : rhinite et asthme. L’association d’une polypose naso-sinusienne et d’un asthme

avec hypersensibilité à l’aspirine est connue sous le nom de triade de Fernand Widal.

- allergiques, exceptionnelles, avec des réactions de type I IgE-dépendantes principalement avec les
pyrazolones, mais aussi des réactions de type IV T-dépendantes telles que eczéma de contact (pour les
préparations topiques), érythème pigmenté fixe, photo-allergies, syndromes de Lyell et de Stevens-
Johnson. Autres réactions : hépatite immuno-allergique, néphropathie tubulo-interstitielle. Ces réactions
 allergiques semblent limitées à une classe d’AINS avec bonne tolérance aux autres classes, mais le
niveau de preuve concernant les réactions retardées sévères est très faible et la recherche d’alternative
impose beaucoup de précaution. Certaines réactions croisées de photosensibilisation ont été démontrées,
notamment entre le kétoprofène, l’acide tiaprofénique et le fénofibrate (structure chimique commune de
type benzophénone) et entre le thiomersal et le piroxicam (par la partie thiosalicylique).

La pathogénie de l’hypersensibilité/intolérance à l’aspirine et aux AINS est encore imparfaitement connue. Le

mécanisme invoqué est l’inhibition de la voie des cyclo-oxygénases lors de la dégradation de l’acide
arachidonique (dérivé des phospholipides membranaires) avec comme conséquences :
- l’inhibition de la production de prostaglandines, notamment de PGE2
- et la biosynthèse accrue de leucotriènes, notamment LTE4, dont les propriétés biologiques expliquent
les manifestations cliniques.

Dans l’asthme induit par l’aspirine, les réactions croisées avec le paracétamol sont rares (7%). Le risque est
augmenté si le seuil d’hypersensibilité à l’aspirine est faible et la dose de paracétamol forte (1000 vs. 500 mg
chez l’adulte). Des données similaires sont enregistrées dans l’urticaire / angioedème induits par de multiples
AINS ou chez les patients souffrant d’urticaire chronique exacerbée par la prise d’AINS.

Diagnostic :Il est habituellement clinique, basé sur les particularités chronologiques dans la survenue des
symptômes.Il faut distinguer les formes cutanéo-muqueuses (éruptions maculo-papuleuses, urticaire, angio-
oedème, érythème pigmenté fixe) des formes respiratoires où :

- la rhinite est souvent inaugurale de la maladie, précédant l’asthme de quelques mois à années  ;
- l’hypersensibilité (ancienne/intolérance) à l’aspirine-AINS apparaît plus tardivement sur un asthme
déjà installé dont les crises vont alors être rythmées par la prise du médicament ; plus rarement c’est la
prise d’aspirine-AINS qui va déclencher la première crise d’asthme ;l’asthme évolue ensuite pour son
propre compte vers un asthme à dyspnée continue, corticonécessitant.

* Les tests cutanés sont en principe inutiles puisqu’il ne s’agit pas, dans la majorité des cas, d’une réaction
immuno-allergique. Cependant, les tests cutanés à lecture immédiate peuvent précéder la réalisation des TPO
(test de provocation orale) lorsque l’histoire clinique est évocatrice d’une allergie dépendante des IgE. De
même, dans les formes cliniques évocatrices d’une allergie retardée T-dépendante, des patch tests (voire des
photo-patch) et/ou des ROAT (test d’application ouverte répétée) peuvent s’avérer utiles.

* Les tests de provocation à l’aspirine/AINS s’avèrent utiles lorsque l’histoire clinique n’est pas convaincante
ou pour apporter un diagnostic de certitude lorsque la prescription d’aspirine ou d’AINS est indispensable. En
cas de hypersensibilité confirmée ou fortement suspectée, ils servent aussi à confirmer la tolérance d’un AINS
alternatif, qui ne peut pas être tenue pour acquise. Les TPO sont le plus souvent nécessaires et reproduisent en
général les mêmes manifestations que le patient a présentées lors de la réaction, bien que souvent elles soient
moins sévères. La valeur prédictive négative des tests de provocation aux AINS a été estimée aux alentours de
96%.

* Les tests biologiques et notamment le CAST® ne sont pas de sensibilité et spécificité suffisantes. Pour ce qui
est des réactions immédiates, les AINS ont été incriminés comme co-facteur dans les réactions allergiques
alimentaires (avec ou sans effort), en cas de prise concomitante d’AINS, (« Cofactor enhanced food allergy »
ou CEFA).

• Traitement : Il est avant tout préventif : c’est l’éviction de l’aspirine et des AINS. Une carte d’allergique doit
être remise au patient après confirmation de l’hypersensibilité. Une liste des médicaments interdits peut
également lui être remise en lui spécifiant bien qu’elle ne peut être exhaustive et qu’il doit vérifier lui-même
l’absence d’aspirine et d’AINS dans les médicaments qui lui sont prescrits ou d’automédication.

En fait, ces patients supportent souvent une classe d’AINS et une réintroduction sous haute surveillance
hospitalière est fortement recommandée. Lorsque l’état de santé du patient nécessite la prescription d’aspirine
ou d’AINS (rhumatologie, cardiologie, gynécologie dans le cadre d’un syndrome antiphospholipides) et
qu’aucun essai de réintroduction n’a été tenté, une induction de tolérance à l’aspirine ou à l’AINS est réalisée (la
tolérance est croisée entre aspirine et AINS). Dans l’asthme induit par l’aspirine, certaines équipes (Ozyigit,
2011) préconisent une induction de tolérance pour une prise au long cours d’aspirine à visée thérapeutique pour
la maladie sous-jacente. Néanmoins, le risque d’effets secondaires (notamment digestifs) n’est pas négligeable
et est la raison la plus fréquente d’arrêt du traitement.

6.17 Induction de tolérance aux médicaments - l'induction de tolérance ou accoutumance médicamenteuse

est une forme de désensibilisation spécifique, adaptée à l'hypersensibilité médicamenteuse allergique et non
allergique. Elle consiste en la réintroduction progressive du médicament responsable d'une hypersensibilité de
façon à forcer la tolérance à ce médicament, jusqu'à obtenir une tolérance de la dose jugée nécessaire, dose qui
sera selon les cas poursuivie indéfiniment ou le temps imparti. L'induction de tolérance ne consiste pas en une
désensibilisation spécifique du médicament causal, la reprise du traitement, si celui-ci a été interrompu, devant
être obligatoirement précédée d'une nouvelle induction de tolérance. De mécanisme mal compris, plusieurs
hypothèses ont été envisagées

=> épuisement progressif du stock cellulaire des médiateurs disponibles : mécanisme probablement en jeu dans
l'induction de tolérance à l'aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
=> consommation des anticorps anti-médicaments ;
=> inhibition de la synthèse des IgE spécifiques ;
=> inhibition du pontage des IgE par excès d'haptènes libres ;
=> production d'anticorps IgG se comportant comme des anticorps bloquants ;
=> internalisation des IgE spécifiques sur la membrane des mastocytes.

L'induction de tolérance est en général réalisable et efficace chez la plupart des patients. La dose de départ,
en cas d'induction de tolérance orale, est pour certains empiriquement déterminée en fonction des résultats des
tests cutanés (si possible intradermoréaction) comme la dose qui ne provoque pas de réaction cutanée ; ceux-ci
ayant bien sûr été retrouvés positifs à des concentrations non irritantes lors du bilan diagnostic. Si l'induction se
fait par voie intraveineuse, la dose de départ est 10 ou 100 fois plus faible. Elle est proposée en dernier recours,
lorsque la prescription du médicament en cause est indispensable au patient et en l'absence d'autre alternative
thérapeutique (aspirine en cardiologie, autres anti-inflammatoires non stéroïdiens en rhumatologie, Bactrim®
chez le sujet VIH+ pour la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, insuline chez le diabétique
insulino-dépendant, β-lactamines et quinolones dans certaines infections résistantes). C'est dans ce cadre là que
l'induction de tolérance a été réalisée avec de nombreux antibiotiques : β-lactamines, sulfamides,
aminoglycosides, clindamycine, vancomycine, anti-tuberculeux, pentamidine, mais aussi avec de nombreuses
autres molécules : aspirine, allopurinol, vaccin antitétanique, antimitotiques, insuline, LHRH, D pénicillamine,
héparine, sérum hétérologue, insuline, déféroxamine, carbamazépine, vitamine B12.

Le respect des contre-indications de l'induction de tolérance est fondamental. Toute atteinte grave
(syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell, syndrome d'hypersensibilité ou DRESS, atteinte hépatique sévère)
est une contre-indication définitive à la réintroduction du médicament, incluant bien évidemment les réactions
d'hypersensibilité potentiellement fatales à l'abacavir (observées chez près de 5% des patients traités par ce
médicament). Des réactions modérées, telles le prurit et des éruptions cutanées, peuvent survenir dès les
premières doses et nécessiter un réajustement des doses et/ou de l'intervalle de temps, parfois un traitement
symptomatique. Si des réactions plus sévères surviennent (bronchospasme, hypotension artérielle), elles sont
traitées (bronchodilatateurs, adrénaline, remplissage vasculaire) et la dose suivante et le protocole complet sont
remaniés. Dans certains cas, l'induction doit être interrompue. Les patients risquant de développer des réactions
allergiques potentiellement graves, la mise en ouvre de tels protocoles d'accoutumance
médicamenteuse nécessite.

=> le consentement éclairé du patient qui donne son accord par la signature d'un certificat l'informant de
manière détaillée sur la procédure employée et ses risques,
=> une hospitalisation (de jour) des patients,
=> une surveillance médicale étroite des signes cliniques, du pouls, de la tension artérielle, de la fonction
respiratoire, le patient étant le plus souvent perfusé,
=> la collaboration du service des urgences qui est informé de la réalisation d'un tel protocole et doit pouvoir
intervenir à tout moment.
6.18 Allergie aux venins d’hyménoptères- allergènes, épidémiologie, clinique, prise en charge la
sensibilisation au venin d’hyménoptère est fréquente dans la population générale (40%). Cette sensibilisation
peut se traduire par des manifestations cliniques allant de réactions locales plus ou moins étendues à des
réactions systémiques. La physiopathologie de ces réactions s’explique grâce à la connaissance de
la composition des venins et permet de distinguer les réactions toxiques des réactions d’hypersensibilité
allergique ou non allergique. Le diagnostic de l’allergie aux venins d’hyménoptères repose comme
habituellement sur l’anamnèse précise, la réalisation de tests cutanés et de tests biologiques. Après le traitement
de l’accident allergique avéré le traitement des réactions allergiques sévères fait appel à l’immunothérapie
allergénique avec des protocoles adaptés au venin responsable, associé à des mesures prophylactiques.
Classification des hyménoptères et allergènes des venins - L’ordre des hyménoptères comporte plus de 100
000 espèces regroupées en plus de 70 familles. Les hyménoptères qui piquent l’homme avec la plus grande
fréquence sont les hyménoptères aculéates qui comportent 3 familles : les apidae : ce sont les abeilles et les
bourdons ; les vespidae : ce sont les guêpes (vespula et polistes) et les frelons ;

Les venins d’hyménoptères sont des mélanges complexes d’amines vaso-actives, d’enzymes et de
protéines ; leur composition varie selon les familles, les genres, l’âge de l’insecte… Les principaux composants
sont ( La dose de venin injectée lors d’une piqûre et le contenu du sac à venin varient selon l’espèce) :

1. Chez les abeilles :

- Amines vaso-actives : histamine (entre 0,1 et 1% du poids sec du venin), dopamine, noradrénaline.
- Enzymes : phospholipase A2 (12% du poids sec), hyaluronidase, phosphatase acide…
- Protéines : mélittine (représente 50% du poids sec du venin), apamine, MCD peptide (Mast Cell
Degranulating peptide)…
2. Chez les guêpes :
- Amines vaso-actives : histamine, sérotonine, dopamine, éphédrine, noréphédrine.
- Enzymes : phospholipase B, hyaluronidase, phosphatase acide, cholinestérase…
- Protéines : bradykinine, antigène 5.
3. Chez les frelons :
-  Amines vaso-actives : histamine, sérotonine, acétylcholine, dopamine, éphédrine, noréphédrine.
- Enzymes : phospholipase B, hyaluronidase, phosphatase acide, cholinestérase…
- Protéines : bradykinine, antigène 5.

De nombreux allergènes des venins d’hyménoptères ont été identifiés et dénommés selon la nomenclature
recommandée par le sous-comité de la nomenclature des allergènes. Les guêpes, frelons et polistes ont 3
allergènes communs identifiés : l’antigène 5 (Ves v 5, Pol d 5), dont les fonctions biologiques ne sont pas
connues, et 2 enzymes : une hyaluronidase et la phospholipase A1 (Ves v 1, Pol d 1). Ces allergènes communs
ont une identité de structure de 55% pour l’antigène 5, de 65% pour les phospholipases et de 90% pour les
hyaluronidases. Les hyaluronidases d’abeille (Api m 2) et de vespidae (Ves v 2) ont une identité de structure de
55% (la sensibilisation croisée est considérée comme liée aux déterminants carbohydrate). La vitellogénine
d’abeille (Api m 12) a 40% d’homologie avec celle de vespidae (Ves v 6). Cette identité de structure
allergénique est encore plus forte entre les différentes espèces d’un même groupe ; par exemple, les antigènes 5
des 5 espèces de Vespula vulgaris ont une identité de structure de l’ordre de 95%, les phospholipases A2
d’abeille et de bourdon ont également une très forte identité de structure.
Les sujets allergiques aux venins d’hyménoptères présentent souvent une polysensibilisation, retrouvée lors
de la réalisation de tests cutanés ou biologiques, vis à vis de plusieurs espèces. Ces sensibilisations multiples
n’impliquent pas nécessairement que le sujet fera des réactions aux venins de chaque espèce considérée. Les
réactivités croisées entre les différents venins peuvent être dues à une exposition aux différents insectes ou à une
identité de structure entre certains allergènes contenus dans les venins. Ces différentes homologies de structure
conditionnent la fréquence des réactions croisées entre les différents venins :

=> importante entre l’abeille et le bourdon,

=> très faible entre abeille et Vespula,
=> importante entre Vespula, Dolichovespula et Vespa,
=> plus faible entre Vespula et Polistes.

Les réactivités croisées entre les différents venins peuvent également être dues à la présence de résidus
carbohydrates (CCD) communs, souvent présents sur leurs protéines (phospholipases notamment) et absents,
donc très immunogènes, dans l’espèce humaine :
=> principalement de type N-glycane a1,3-fucose accroché à une asparagine chez les insectes (mais pas chez la
guêpe Poliste) et chez les plantes (qui ont en plus un 1,2-xylose qui leur est spécifique),
=> ces IgE, présentes chez 25-30% des patients atopiques, ne sont pas responsables de réactions cliniques,
=> elles ne concernent pas les allergènes de Polistes,
=> elles sont considérées comme inductrices de faux positifs.

La connaissance de ces réactions croisées est importante. Lorsqu’une immunothérapie allergénique est
indiquée par exemple chez un patient qui a mal identifié l’insecte piqueur et qui présente une
polysensibilisation, elle devra être effectuée avec les venins vis à vis desquels il est positif ; ou chez celui qui a
réagi à une piqûre de bourdon ou de frelon, l’absence de venin spécifique peut faire proposer
une immunothérapie allergénique respectivement au venin d’abeille ou de guêpe Vespula, sachant l’existence
d’importantes réactions croisées entre ces espèces .

Epidemiologie de l’hypersensibilite aux venins d’hypemopteres - elle est fréquente. Plusieurs études rapportent
la présence d’IgE sériques spécifiques et de tests cutanés positifs chez 10 à 40% de la population générale, sans
que pour autant tous ces sujets aient obligatoirement une réaction allergique systémique lors d’une piqûre.La
fréquence de survenue de réactions locales étendues varie de 2 à 26% dans la population générale.La fréquence
des réactions systémiques survenant après une piqûre d’hyménoptère a été évaluée dans de nombreuses
enquêtes ; elles rapportent une fréquence de 0,3 à 7,5% dans la population générale , non augmentée en cas de
réaction antérieure cutanée étendue, plus faible (3,4%) chez les enfants et de 35-50% des patients ayant déjà
présenté une réaction systémique auparavant et non traités par immunothérapie allergénique. Chez les
apiculteurs, les réactions générales pourraient atteindre 15 à 43% de ces sujets très exposés. Les réactions
systémiques concernent 22-49% des adultes et 6-9% des enfants souffrant de syndrome d’activation
mastocytaire. Ils représentent 1-7,9% des patients allergiques aux venins d’hyménoptères.
Les sujets atopiques présentent un risque majoré de faire des réactions plus sévères  ; cependant, leur rôle en
tant que facteur de risque de survenue d’une allergie aux venins d’hyménoptères est discuté et aucune relation
formelle n’a pu être établie entre atopie et allergie aux venins d’hyménoptères. Dans les études réunissant un
grand nombre de patients, l’incidence de l’atopie chez les sujets allergiques aux venins d’hyménoptères est
sensiblement identique à celle retrouvée dans la population génerale. Certaines études ont rapporté un sex-ratio
masculin (entre 1,85 et 4,5) aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Cette surreprésentation pourrait être
simplement le fait d’une plus grande activité et/ou témérité du sexe masculin. L’âge (>40 ans) est un facteur de
risque de réactions plus sévères, mais pas directement la prise de médicaments anti-hypertenseurs (ß-bloquants
et inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) qui est simplement liée à l’âge. Le risque
d’hospitalisation pour anaphylaxie augmente de 11,5% par an en Angleterre (Turner, 2015), l’allergie aux
venins d’hyménoptères étant la 2ème cause la plus fréquente. La mortalité liée aux piqûres d’hyménoptères est
faible (de l’ordre de 1 décès pour environ 3 millions d’habitants (0,03 à 0,45/million d’habitants/an) et ne
semble pas augmenter avec le temps ;la moyenne d’âge est à 59 ans ; en fait, ces chiffres sont probablement
sous-estimés par méconnaissance du diagnostic et défaut de codage de l’anaphylaxie dans la version 10 de la
Classification Internationale des Maladies (CIM-10) ; on estime que les Etats-Unis comptent 40 à 50 décès par
an, contre 10 à 20 en France et 6 en Angleterre soit 20% des morts par anaphylaxie ).

La connaissance de la composition des venins d’hyménoptères permet de comprendre que la pr ésence de

substances vaso-actives est capable de provoquer des réactions toxiques et des réactions d’hypersensibilité non
immunologiques  et la presence d’enzymes et d’autres protéines à fort pouvoir allergisant (mélittine,
hyaluronidase, phospholipases ...) peut induire une sensibilisation et l’apparition de manifestations immuno-
allergiques. Ces réactions ne sont pas à confondre avec les réponses ‘’physiologiques’’ (douleur, érythème et
induration transitoires) qui sont retrouvées chez tous les sujets piqués par un hyménoptère.

-Réactions toxiques - les venins d’hyménoptères contiennent de faibles quantités d’amines vaso-actives. Les
réactions toxiques ne s’observent que lors d’attaques massives par un essaim (50 à 100 piqûres
simultanées) ; Les désordres mastocytaires (dont la mastocytose systémique) sont en effet des facteurs de risque
majeur de manifestations cardiovasculaires après un petit nombre de piqûres.
A forte dose (500 piqûres), la mélittine du venin d’abeille peut provoquer une hémolyse et une insuffisance
rénale.Les venins de vespides sont plus toxiques par leurs substances hémolytiques et myolytiques.

- Réactions allergiques - l’allergie aux venins d’hyménoptères est principalement IgE dépendante (type I de
la classification de Gell et Coombs). Les allergènes contenus dans les venins déterminent chez le sujet
prédisposé une réponse immunitaire primaire avec formation d’IgE spécifiques, suivie, lors de piqûres
ultérieures, d’une réponse immunitaire secondaire immédiate avec une dégranulation baso-mastocytaire qui
libère des médiateurs (histamine... puis leucotriènes, PAF, cytokines...) responsables des manifestations
cliniques anaphylactiques (choc anaphylactique, bronchospasme, urticaire, oedème laryngo-trachéal...).Les
réactions locales sévères et loco-régionales étendues retardées associent à des degrés divers les types III
(hypersensibilité par complexes immuns) et IV (hypersensibilité retardée).

3 . Réactions d’hypersensibilité non allergiques - ce sont des réactions dont le tableau clinique évoque une
réaction anaphylactique mais dont le mécanisme n’est pas immuno-allergique ; avant la nouvelle nomenclature,
on les appelait ‘’réactions anaphylactoïdes''. Ces manifestations ont été décrites chez des sujets porteurs
d’une mastocytose systémique ou traités par β-bloquants.La mutation somatique la plus fréquemment (80%)
responsable de mastocytose systémique est celle sur kit en D816V. Elle confère un avantage en fonction (par
auto-phosphorylation) de la protéine kit alors constitutivement activée et qui n’a plus besoin de la liaison
du stem cell factor sur kit pour cela. Les mastocytes sont ainsi engagés dans un processus moins contrôlable de
différenciation et prolifération. Leur activation par les venins d’hyménoptères (une fois sur trois à une fois sur
deux) s’explique moins bien. Il s’agirait à la fois d’une potentialisation des réponses mastocytaires IgE et non-
IgE des venins.

Les manifestations cliniques consécutives à une piqûre d’hyménoptère peuvent être d’ordre toxique ou
allergique, locales, loco-régionales ou systémiques, d’apparition immédiate, semi-retardée ou retardée selon
le mécanisme physiopathologique impliqué.

-Réaction ‘’physiologique’’ Chez tout individu non sensibilisé, la piqûre d’un hyménoptère déclenche une
réaction locale banale qui consiste en l’apparition au point d’injection d’un érythème douloureux avec
induration, d’un diamètre souvent inférieur à 2 cm, et qui disparaît en quelques heures.

- Manifestations cliniques

*Réactions loco-régionales étendues : la réaction locale au point de piqûre apparaît habituellement dans les 30
mn qui suivent la piqûre, plus rarement elle est retardée de quelques heures. Elle doit être distinguée de la
réaction ‘’physiologique’’ : c’est une réaction large, d’un diamètre > à 10 cm, parfois s’étendant à la région de
voisinage, touchant parfois deux articulations. Elle s’accompagne de douleur, de prurit et d’un œdème
important. Sa durée est supérieure à 24 heures avec parfois des réactivations pendant les jours
suivants.L’évolution est en règle bénigne sauf si la piqûre est intra-buccale car elle peut provoquer un œdème de
la glotte avec syndrome asphyxique pouvant aboutir au décès.Les piqûres à la tête n’induisent pas de réactions
systémiques plus fréquentes que les piqûres sur les autres parties du corps.

*Réactions systémiques immédiates : elles sont classées en 4 stades de gravité selon les classifications de Ring
et Messmer ou de Müller. Dans cette dernière :

- Les stades I (ou léger) et II (ou modéré) représentent les réactions générales modérées sans manifestations
cardio-respiratoires associées : urticaire, œdème avec ou sans sensations subjectives de malaise, d’oppression
thoracique,
- Les stades III et IV (ou graves) sont les plus sévères, ils mettent le pronostic vital en jeu et imposent un
traitement immédiat par l’adrénaline.
- Au stade IV, le collapsus cardio-vasculaire du choc anaphylactique est au 1er plan, l’urticaire n’apparaît
souvent que lors de la phase de réparation ; il signe l’origine allergique de l’accident.

*Réactions retardées ou semi-retardées : elles sont assez fréquentes ; leur mécanisme physiopathologique
n’est pas toujours connu :
- Cutanées : urticaire retardée ; symptômes évoquant une maladie sérique, rarement une urticaire au froid,
exceptionnellement un phénomène d’Arthus ou une vascularite nécrosante systémique.
- Neurologiques : syndrome de Guillain-Barré, neuropathies périphériques, encéphalopathies gravissimes
peuvent apparaître plusieurs jours après la piqûre.
- Rénales : syndrome néphrotique, glomérulonéphrites.
- Hématologiques : purpura thrombopénique, anémie hémolytique.

3. Manifestations pseudo-allergiques Elles ont été décrites chez des patients porteurs d’une mastocytose
systémique ; mais, si les manifestations cliniques peuvent être identiques aux réactions allergiques, le
mécanisme n’est pas IgE-dépendant.

4. Manifestations toxiques Elles surviennent lorsqu’une grande quantité de venin est injectée par des piqûres
multiples (> à 50) et/ou en présence d’un syndrome d’activation mastocytaire. L’effet conjugué des amines
vaso-actives peut déclencher un choc anaphylactique non allergique.
Comme il est de règle en matière de bilan d’un accident supposé allergique, le diagnostic d’une réaction
consécutive à une piqûre d’hyménoptère repose sur l’anamnèse, la réalisation de tests cutanés et de tests
biologiques.

1. Anamnèse : L’interrogatoire est un moment essentiel, il doit déterminer :

- le nombre de piqûres, afin d’écarter une réaction toxique ;
- l’identification de l’insecte par le sujet, si celle-ci est possible, ce qui est loin d’être toujours le cas (la présence
signalée du dard au point de piqûre est un argument en faveur d’une piqûre d’abeille) ;
- le type de réaction et la chronologie des symptômes, le délai d’apparition ;
- la présence de réactions lors de piqûres antérieures et l’ancienneté de ces manifestations ;
- l’existence de facteurs de risques ou aggravants (atopie, l’âge, prise médicamenteuse tels les β-bloquants, vie
rurale ou citadine, pratique de l’apiculture…) ;
- les mesures thérapeutiques mises en œuvre lors de l’accident, leur efficacité et dans quel délai…

2. Tests cutanés : Les tests cutanés aux venins sont proposés surtout dans le cadre d’une réaction systémique
quand une immunothérapie allergénique est envisagée. Ils sont réalisés au plus tôt 4 semaines après l’accident
initial (phase réfractaire précoce de non réponse possible des mastocytes cutanés) et au plus tard, de préférence,
avant que ne s’écoule l’année (diminution spontanée de la sensibilité). En cas de négativité pour une réaction
récente, ils peuvent être répétés 1-6 mois plus tard. Les prick-tests sont moins sensibles que les tests
intradermiques (IDR). Les protocoles de tests varient selon les équipes ; ils sont réalisés avec les différents
venins disponibles d’abeille (Apis mellifera), de guêpes Vespula (mélange) et de Poliste (mélange de polistes
américaines) (Alyostal®, Stallergènes) :

- prick-tests seuls avec extrait fortement concentré (100 µg/mL) ;

- prick-test en 1ère intention à une concentration de 1 à 100 µg/mL, suivi des IDR, en débutant avec une dilution
au 1/10000ème. Les IDR sont ensuite répétées toutes les 20-30 mn, en augmentant les concentrations de 10 en 10
jusqu'à obtenir une réaction positive (papule > à 5 mm avec érythème et plus de 3 mm par rapport à la papule
d’injection) jusqu'à une dilution au 1/100ème (=1 µg/mL : limite de survenue des réactions faussement positives) ;
- IDR d’emblée avec le même protocole et les mêmes limites que précédemment.
- Les risques liés aux IDR sont faibles (1,4% dont 0,25% de réactions sévères). Les doses peuvent donc être
montées en parallèle et d’éventuels ß-bloqueurs ne seront pas arrêtés.

Interprétation :Elle doit tenir compte de la réactivité croisée possible entre les allergènes des différentes
espèces :
- très élevée entre Api m 1 et Bom p 1 ;
- forte entre les allergènes des groupes 1, 2 et 5 des guêpes, frelons et faux-frelons ;
- modérée entre vespides et polistes ;
- faible entre Api m 2 et Ves v 2.

La dose qui déclenche une réaction cutanée positive est dite : dose seuil de réactivité cutanée. Sa diminution est
surveillée lors des immunothérapies allergéniques ; elle signe la mise en place d’une immunité protectrice. La
négativation des tests cutanés est un bon critère d’efficacité et d’arrêt de l’immunothérapie allergénique, mais
cette négativation est inconstante. Si la dose seuil de réactivité cutanée se situe à la concentration maximale de
1µg/mL, il faut rechercher d’autres arguments en faveur d’une réaction IgE dépendante (jusqu'à un tiers des
sujets non allergiques développent une réaction à la concentration de 1µg/mL) ; la recherche d’IgE spécifiques
permet souvent de conclure. Leur valeur prédictive quant à la survenue d’une réaction systémique lors d’une
piqûre ultérieure est moins bonne que leur valeur diagnostique : 44 à 84% des sujets dont les tests cutanés sont
positifs ne font pas de réaction lors de la repiqûre ;alors qu’entre 0 et 31% des sujets dont les tests cutanés sont
négatifs font une réaction lors de la repiqûre.

3. Tests biologiques : Leur réalisation est indispensable, lorsque les tests cutanés se sont révélés positifs, et
surtout si les tests cutanés sont négatifs après une réaction systémique et qu’une immunothérapie
allergénique est envisagée. Ils ne sont pas réalisés en dehors des réactions systémiques car ils ne permettent pas
de distinguer les sensibilisations asymptomatiques, des réactions loco-régionales étendues ou des réactions
systémiques.

Dosage unitaire des IgE spécifiques : Les IgE spécifiques peuvent être dosées par exemple avec
l’ImmunoCAP® (ThermoFisherScientific/Phadia) ou l’AlaSTAT® (DPC-Behring/Siemens). Ces 2 techniques
semblent globalement corrélées entre elles pour les venins de guêpe et d’abeille, avec cependant des taux plus
élevés pour l’ImmunoCAP®. Leur corrélation avec l’histoire clinique et les tests cutanés est diversement
appréciée ; elle est habituellement bonne :

- Les IgE spécifiques sériques sont présentes, par exemple, chez 50 à 80% des personnes développant des
réactions locales étendues.

- Durant l’année qui suit la dernière réaction allergique, les IgE sériques sont retrouvées chez 70 à 90% des
sujets dont l’histoire clinique et les tests cutanés sont positifs contre seulement 10 à 20% des sujets dont
l’histoire clinique est négative. Elles peuvent être indétectables chez 15 à 20% des patients dont les tests cutanés
sont positifs et être présentes en l’absence de positivité des tests cutanés (10%). La présence d’IgE spécifiques
aux venins d’hyménoptères, avec une histoire clinique sévère, permet en partie de poser l’indication et de
réaliser le suivi d’une immunothérapie allergénique. Si le sujet n’a pas identifié l’hyménoptère, il est
recommandé de doser à la fois les IgE anti-abeilles (i1) et celles anti-guêpes Vespula (i3) et Polistes (i4
américaines et i77 P. dominulus). Leur valeur prédictive quant à la survenue d’une réaction lors d’une piqûre
ultérieure est moins bonne que leur valeur diagnostique :55 à 76% des sujets IgE spécifiques positifs ne font pas
de réaction lors de la repiqûre ; alors qu’entre 0 et 28% des sujets IgE spécifiques négatifs font une réaction lors
de la repiqûre.

b) Dosage des IgE moléculaires :Il n’est actuellement pas recommandé de façon systématique.Il utilise des
protéines recombinantes ne contenant pas de résidus carbohydrates. Il permet de mettre en évidence des
sensibilisations spécifiques de :

- Apis : Api m 1 (i208) ne reconnaît que 55-70% des allergiques à l’abeille ; 25-30% des patients Api m 1
négatifs sont Api m 3 (i215) positifs, 40-50% Api m 10 (i217) positifs et 65-85% positifs à l’un ou l’autre
(Frick, 2015) ; sont également disponibles commercialement Api m 2 (i214) et Api m 5 (i216).
- Vespula : Ves v 1 (i211) et Ves v 5 (i209) permettent un diagnostic d’allergie vraie à la guêpe Vespula dans
plus de 95% des cas. Ves v 2 n’apporte pas grand-chose au diagnostic.
- Polistes : Pol d 5 (i210).
- Sucres : MUXF3 (0214), contient le résidu α1,3-fucose de la glycoprotéine d’ananas broméline (Ananas
comosus 1), broméline (nAna c 2, k202) et la peroxidase du raifort (MMXF3).

=> Il pourrait ainsi permettre, lorsque le sujet n’a pas identifié l’insecte piqueur, de comprendre les doubles
sensibilisations (retrouvées sur les tests cutanés et/ou les dosages unitaires d’IgE spécifiques) en distinguant les
réactivités croisées des allergies :

=> Il peut avoir un intérêt pronostique :- une sensibilisation prédominante à Api m 10 serait un facteur de risque
d’échec de l’ITA (probablement lors d’utilisation de flacons thérapeutiques pauvres en Api m 10) ;en détectant
des sensibilisations moléculaires en l’absence d’IgE spécifiques unitaires pour des patients dont l’histoire
clinique est indéniable (l’extrait i3 est maintenant renforcé en Ves v 5) ;la présence isolée d’IgE dirigées contre
certains déterminants carbohydrates expliquerait une sensibilisation asymptomatique aux venins d’abeille ou de
vespula (notamment chez le pollinique).

c) Dosage des IgG spécifiques : Leur dosage est inutile dans le cadre du diagnostic et pour poser l’indication
d’une immunothérapie allergénique. De même, leur dosage pour suivre l’efficacité de l’immunothérapie
allergénique n’est pas recommandé. Les IgG spécifiques, ou ‘’anticorps bloquants’’ sont retrouvés dans le
sérum des patients en cours d’immunothérapie allergénique, ainsi que chez les apiculteurs très exposés. Ils
semblent jouer un rôle protecteur.  => Des taux élevés d’IgG4 spécifiques peuvent être aussi retrouvés chez des
sujets ayant fait un choc anaphylactique après piqûre.

d) D’autres tests comme :le test de dégranulation des basophiles humains (TDBH), le test

d’histaminolibération ou le test CAST de libération des leucotriènes ne présentent pas d’intérêt dans la pratique
allergologique quotidienne. le test d’activation des basophiles, pourrait aider en cas de négativité des tests
précédents (exploratoire).Une tryptasémie de base est demandée quasi-systématiquement maintenant, elle peut
être répétée à la recherche d’un syndrome d’activation mastocytaire. Si elle a été demandée pendant l’épisode
aigu, une augmentation de 120% + 2 µg par rapport à la valeur de base est considérée comme significative.
 [PD1]Hypermot
4. Tests de provocation : Réalisés par certaines équipes à l’étranger, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant,
dans un but diagnostique et/ou prédictif, les tests de provocation réalistes (piqûre par insecte vivant, en milieu
hospitalier) : => Ils doivent être réservés aux études sur l’efficacité de l’immunothérapie allergénique.

- sont potentiellement très dangereux,

- peuvent accroître la sensibilité du sujet,
- ne sont pas fiables, leur valeur prédictive est très controversée,
- et sont d’une éthique tout à fait discutable.

Le traitement des réactions post piqure d’hyménoptère est base sur /

1. Mesures prophylactiques : Elles sont à appliquer chez tous les sujets dont l’allergie aux hyménoptères est
dûment avérée ; elles consistent à respecter certaines consignes de prudence simples lorsque le sujet est à
l’extérieur :
- éviter de cuisiner et de manger à l’extérieur et dans le cas contraire, envelopper les détritus alimentaires dans
une poche en plastique ;
- éviter de porter des vêtements colorés ou brillants, éviter de se parfumer et de se laquer les cheveux ;
- ne pas prendre de bains de soleil avec le corps mouillé ou enduit de produit solaire ;
- lors de marches à la campagne, porter des pantalons et des chaussures fermées, éviter de stationner près de
ruches ou d’essaims.

Le sujet allergique doit être en possession d’une carte d’identité de l’allergique bien renseignée et détaillant
sa pathologie. Elle est remise au patient ainsi qu’une fiche conseil à commenter, détaillant la conduite à tenir en
cas de survenue d’une réaction anaphylactique ; En cas de réaction initiale locale étendue ou systémique, la
prescription d’une trousse d’urgence sera systématique ; elle comporte :

- de l’adrénaline auto-injectable principalement (Anapen®, Emerade®, JEXT®, EpiPen®), dont l’utilisation

doit être méticuleusement expliquée et rédigée sur un document à part.
- un glucocorticoïde oral ou injectable
- un antihistaminique non anticholinergique en comprimé,
- un β2 mimétique inhalé d’action rapide,
- des tampons alcoolisés.

2. Traitement de l’accident allergique : En cas de piqûre d’abeille, il faut retirer le dard le plus tôt possible
(avec le plat de la lame d’un couteau rasant la peau ou d’un coup d’ongle, plutôt que d’utiliser une pince sous
peine d’inoculer le venin que la poche à venin contient encore) afin de limiter la dose de venin injectée.
=> Réactions locales bénignes : refroidir localement avec une vessie de glace ; prendre éventuellement un
antihistaminique oral en cas de prurit marqué.
=> Réactions locales étendues : antihistaminique oral associé à des glucocorticoïdes oraux durant 3 à 4 jours.
=> Réactions systémiques : qu’elles soient à type d’urticaire généralisée avec ou sans oedème de Quincke ou de
toute autre manifestation incluse dans les stades III et IV de la classification de Mueller, le sujet doit être
hospitalisé pour appliquer la surveillance et le traitement du choc anaphylactique.

3. Immunothérapie allergénique ou désensibilisation spécifique :  indique pour les réactions générales

sévères (stades III et IV de la classification de Mueller), avec tests cutanés et/ou IgE spécifiques positifs, sont
une indication absolue à l’immunothérapie allergénique. Face à une réaction générale sévère avec tests cutanés
et/ou IgE spécifiques négatifs, il faut se poser la question :
- d’une réaction ancienne avec perte de la sensibilité : il est souhaitable de refaire le bilan 1-6 mois après ;
- d’une réaction non immuno-allergique : dans ce cas l’immunothérapie allergénique n’est pas indiquée, sauf en
cas de mastocytose (il faut donc doser systématiquement la tryptasémie dans de tels cas) ;
- d’une erreur dans le choix des venins testés : il faut alors compléter le bilan allergologique (un exemple est
l’allergie à Poliste dominulus pour laquelle les tests cutanés aux extraits de polistes américaines peuvent être
négatifs). Si les tests cutanés et les IgE spécifiques restent négatifs, il n’y a pas indication à désensibiliser.

Les réactions générales modérées (stades I et II de la classification de Mueller), avec tests cutanés et/ou
IgE spécifiques positifs, méritent que l’indication soit discutée. Le pronostic est habituellement favorable,
notamment chez les enfants mais aussi chez les adultes (le risque de réaction ultérieure plus sévère oscille entre
15 et 30%). Les attitudes varient (Ludman, 2015) :
En Europe, certaines équipes recommandent l’immunothérapie allergénique chez les sujets allergiques
particulièrement exposés (apiculteurs professionnels ou amateurs et leur famille) ou particulièrement anxieux
quant à l’éventualité de nouvelles piqûres et en cas de syndrome d’activation mastocytaire ;d’autres équipes
préconisent l’immunothérapie allergénique de tous les adultes ayant développé des réactions générales quelles
qu’elles soient pourvu que leurs tests cutanés soient positifs.Les réactions locales étendues présentent un risque
faible à nul de développer une réaction plus sévère (environ 5%). L’immunothérapie allergénique n’est pas
proposée à ces sujets.
* Les réactions retardées ou semi-retardées (urticaires, maladie sérique, phénomène d’Arthus…) ne sont pas une
indication à l’immunothérapie allergénique quel que soit le résultat des tests cutanés et de la recherche d’IgE
spécifiques (qu’il convient donc de ne pas pratiquer).

2. Sélection des patients - certains sujets sont l’objet d’une attention particulière :Les apiculteurs et leur famille
sont des sujets à haut risque vis à vis du venin d’abeille (fréquence d’allergie entre 15 et 43%). Leur risque de
développer une réaction allergique est inversement proportionnelle au nombre de piqûres reçues
quotidiennement. L’immunothérapie allergénique doit être proposée à tous ceux qui ont eu :

- des réactions de nature anaphylactique s’ils poursuivent leur activité ;

- des réactions générales sévères même en cas d’abandon de leur activité.

Les enfants non habituellement exposés ne font que rarement des réactions générales sévères et aucun décès n’a
été décrit chez eux :
- compte tenu de la perte spontanée de la sensibilisation, les enfants n’ayant développé qu’une réaction
locale ne seront pas testés ;
- ceux qui ont eu une réaction générale modérée seront testés mais l’immunothérapie allergénique ne leur
sera pas proposée. En effet, certaines études ont démontré que chez l’enfant, les réactions sévères étaient
moins fréquentes que chez l’adulte et que les réactions fatales étaient exceptionnelles (Valentine, 1991).
- comme pour la population générale, les enfants avec réaction générale sévère et tests positifs seront
désensibilisés

  La grossesse n’est pas une contre-indication à la poursuite d’une immunothérapie allergénique ; par

contre l’immunothérapie allergénique ne sera pas débutée en cours de gestation.Les syndromes d’activation
mastocytaire doivent être systématiquement dépistés par un dosage de tryptasémie (de base et en aigu). Quel
que soit le résultat des tests cutanés et IgE spécifiques, une désensibilisation à vie est indiquée.Les sujets
âgés présentent un risque majoré de voir se développer des réactions sévères avec une issue fatale (lié à la
fréquence plus grande de pathologies cardio-respiratoires préexistantes). Une immunothérapie allergénique sera
donc proposée aux sujets âgés ayant eu une réaction générale sévère avec tests cutanés positifs, même s’ils sont
sous ß-bloqueurs ou IEC et que ceux-ci ne peuvent pas être substitués (Stoevesandt, 2015). Toute co-morbidité
contre-indiquant l’adrénaline (troubles du rythme, myocardiopathie obstructive, insuffisance coronarienne),
traitement des accidents anaphylactiques systémiques, doit être prise en compte dans l’indication de
l’immunothérapie allergénique.

3. Choix des venins mis à part les apiculteurs, les sujets ayant une certaine connaissance en entomologie et les
cas de piqûre d’abeille où l’insecte laisse le dard in situ, il est peu fréquent que le patient piqué identifie avec
certitude l’insecte piqueur. Il faut donc avoir recours aux tests cutanés et/ou sanguins pour l’identification : mais
là encore, elle n’est pas toujours formelle car les sujets sont fréquemment sensibilisés à plusieurs venins : Dans
les régions du nord de l’Europe, la guêpe Vespula est très souvent incriminée. La réactivité entre guêpe, faux
frelon et frelon est très forte, c’est donc le venin de guêpe qui sera employé. Dans les régions limitrophes au
bassin méditerranéen, les polistes sont plus souvent responsables de réactions générales. En cas de
sensibilisation aux guêpes vespula et polistes, compte tenu de leur faible réactivité croisée, les deux types de
venins seront utilisés.
Les guêpes et les abeilles ont une réactivité croisée quasiment inexistante. Là encore, en cas de double, voire de
triple sensibilisation, les deux ou trois venins seront choisis pour l’immunothérapie allergénique. Les venins de
bourdon et d’abeille présentent une très forte réactivité croisée. En cas d’allergie avérée au venin de bourdon et
compte tenu de l’absence de commercialisation d’extrait allergénique de bourdon, l’immunothérapie
allergénique se fera avec le venin d’abeille s’il existe une sensibilisation au venin d’abeille. En cas d’allergie au
venin de frelon, l’immunothérapie allergénique utilisera le venin de guêpe vespula (les réactions croisées entre
vespula et frelon sont importantes).

4. Choix du protocoleLe but du traitement est d’atteindre plus ou moins rapidement une dose minimale
d’entretien :
 - fixée à 100µg de venin par injection (correspondant à 12 µg d’Api m 1 ou 5 µg de Ves g 5 ou 3 µg de
Dol m 5). En dessous de cette dose, la protection est insuffisante.
- fixée à 200µg :

 pour les sujets très exposés (apiculteurs),

 pour les échecs à 100µg (réaction aux injections de l’immunothérapie, lors d’une repiqûre pendant
l’immunothérapie allergénique).

=> Plusieurs protocoles d’immunothérapie allergénique aux venins d’hyménoptères sont possibles. La

tendance actuelle est d’utiliser des protocoles rapides à très rapides (rush, ultrarush), permettant d’atteindre la
dose d’entretien en quelques heures à quelques jours (par exemple pour l’ultrarush : 24 heures le 1er jour, une
demi-journée à J 15 et à J 45).
=> Les injections de rappel sont ensuite renouvelées toutes les 4 semaines la 1ére année. Certaines équipes
espacent alors les rappels à :
- 6 semaines si la tolérance locale et générale est bonne dès la 2ème année,
- 8 semaines si l’immunothérapie allergénique est poursuivie dès la 3ème année,
- 3-4 mois au-delà de 5 ans si la désensibilisation est prévue à vie ; si beaucoup d’empirisme règne
encore dans ce domaine, une étude a montré l’inefficacité des rappels tous les 6 mois.
=> Si l’immunothérapie allergénique comporte plusieurs venins, les rappels sont faits le même jour mais à 30
minutes d’intervalle les uns des autres.
=> Quel que soit le protocole choisi, les injections initiales sont faites en milieu hospitalier, afin d’intervenir au
plus tôt en cas de réaction secondaire. Le choix du protocole doit tenir compte des desiderata des malades et de
leur disponibilité, puisque les protocoles rapides exigent la présence du patient à l’hôpital durant au moins 3
demi-journées consécutives (d’autres équipes n’hospitalisent les patients que 24 heures le 1er jour).

=> Dès que la dose d’entretien mensuelle est atteinte, l’immunothérapie allergénique peut être poursuivie par le
médecin traitant, en veillant bien à lui transmettre le protocole exact et la conduite à tenir en cas de réaction
secondaire, comme lors de toute immunothérapie allergénique.

=> Le décret n° 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession
d’infirmier, autorise un infirmier à réaliser ces injections mais uniquement en présence d’un médecin.Une
surveillance du sujet doit être maintenue durant les 30 minutes qui suivent l’injection, comme lors de toute
immunothérapie allergénique.

* Les traitements par β-bloquants sont contre-indiqués, sauf s’ils sont cardio-sélectifs et non substituables.

5. Réactions secondaires - l’immunothérapie allergénique aux venins d’hyménoptères peut être responsable de
réactions secondaires dont la fréquence est différemment évaluée selon les auteurs. Dans une revue systématique
Cochrane regroupant 7 études, 9,3% des désensibilisés contre 0,7% non désensibilisés ont présenté une réaction
systémique pendant le traitement. Les enfants semblent mieux la tolérer que les adultes.
=> Ces réactions :
- sont, le plus souvent, pas plus fréquentes avec les protocoles rapides,
- surviennent surtout en début de traitement (2% par injection pendant la phase de montée de doses),
mais sont possibles ensuite (0,26% par injection pendant la phase de maintenance),
- leur fréquence s’accroît avec la gravité de la réaction initiale, l’âge,
- ne seraient pas plus fréquentes en présence d’un syndrome d’activation mastocytaire,
- sont plus importantes et fréquentes avec le venin d’abeille (14,2%) qu’avec celui de guêpe (2,8%).

=> Une surveillance de 30 minutes après chaque injection de rappel doit être maintenue pendant toute
l’immunothérapie allergénique, même si aucune réaction n’est venue émailler le traitement.
=> Toute anaphylaxie doit rapidement être traitée par adrénaline intra-musculaire.
=> De larges réactions locales peuvent être traitées par glucocorticoïdes locaux et prévenues par la prise
d’antihistaminiques oraux 12 et 2 heures avant les injections suivantes. Il n’est pas nécessaire de diminuer la
dose injectée.
=> En cas de réaction systémique lors de l’immunothérapie allergénique, pendant la phase de progression des
doses, il faut revenir à la dernière dose tolérée, en refaire un rappel dans la journée, puis augmenter plus
progressivement, toutes les semaines, en adaptant les doses à la tolérance, pour atteindre la dose de 200µg de
rappel mensuel.
=> Plusieurs cas cliniques de montée des doses sous omalizumab en cas de réactions systémiques répétées ont
montré l’efficacité de l’anti-IgE ; en général 150 mg SC toutes les 2 semaines, démarrés 6 semaines avant la
désensibilisation et arrêtés si possible après atteinte de la dose d’entretien.

6. Suivi de l’immunothérapie allergénique Durée : lors de l’instauration de l’immunothérapie aux venins

d’hyménoptères, l’immunothérapie allergénique devait être poursuivie à vie. Depuis plus de 10 ans, il est
reconnu que l’immunothérapie allergénique peut être arrêtée après 3 ou 5 ans.Plusieurs études ont démontré
(réexposition par des tests de provocation) que 1 à 2 ans après l’arrêt d’une immunothérapie allergénique d’au
moins 3 ans :
- la majorité des patients était encore protégée ;
- les réactions systémiques étaient peu fréquentes et toujours légères ;
- les sujets jeunes étaient mieux protégés que les adultes ;
- les résultats étaient plus favorables pour les guêpes que pour les abeilles ;
- la survenue de réactions en cours d’immunothérapie allergénique était prédictive de rechutes à l’arrêt
de celle-ci ;
- les rechutes étaient plus fréquentes si la réaction initiale était sévère (stade IV de la classification de
Mueller) ;
- les tests diagnostiques (tests cutanés, IgE et IgG spécifiques) réalisés dès l’arrêt de l’immunothérapie
allergénique, n’avaient qu’une valeur prédictive limitée. Seul un test cutané négatif associé à l’absence
d’IgE spécifiques était prédictif d’une protection permanente.

• Surveillance : elle est basée sur la survenue de réactions en cours d’immunothérapie allergénique et la
modification des tests cutanés et biologiques :
a) Critères de surveillance biologique :
=> La négativation des tests cutanés intradermiques est le meilleur critère d’efficacité de l’immunothérapie
allergénique ; cependant, elle est inconstante et l’on observe plus fréquemment une diminution de la réactivité
cutanée.
=> Le taux des IgE spécifiques est un critère de suivi. La diminution du taux des IgE spécifiques est d’autant
plus importante que le taux initial est élevé.
b) Critères de surveillance clinique :
=> Présence ou non d’une réaction lors d’une repiqûre accidentelle.
=> Tolérance des injections d’immunothérapie allergénique.

6.19 Réactions aux arthropodes ou autres insectes piqueurs / mordeurs ( à voir slides)

Allergies IgE dépendantes très rares ; le plus souvent, réactions locales ou loco-régionales sans gravité
Arthropodes hématogènes - 3 familles: Aedes, Anopheles, Culex
Allergènes salivaires; la salive contient un grand nombre de protéines
Réaction locale: réaction normale liée à la libération de médiateurs vaso-actifs. Cas de réactions systémiques
IgE dépendantes décrits associés à une mastocytose systémique indolente, à rechercher systématiquement dans
ce cas

*Cas de réaction tardives de mécanisme peu clair: prurigo, syndrome de Skeeter (signes locaux très
inflammatoires avec fièvre et vomissements) IgE spécifiques disponibles / Pas d’extrait standardisé ;
Description syndrome guêpe-moustique (hyaluronidase).

6.20 Anaphylaxie : physiopathologie, formes cliniques, diagnostique et prise en charge thérapeutique

=réaction allergique ( ? pas d’hypersensibilité) sérieuse de survenue rapide et pouvant entraîner la mort’’. Des
critères permettant d’identifier les sujets présentant de telles réactions ont été proposés. Contrairement aux
définitions antérieures, l’anaphylaxie se définit aussi maintenant en dehors d’une chute tensionnelle. En son
absence, c’est l’atteinte d’au moins 2 organes qui permet de porter le diagnostic. Critères (clinique) de Sampson
de l’anaphylaxie /

- Critère 1 : Survenue brutale (minutes ou quelques heures) de signes pathologiques impliquant la peau et/ou les
muqueuses (urticaire, prurit ou érythème, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette) sans argument pour
une exposition à un allergène. Associé à au moins un des signes suivant :

a) Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe,

hypoxie)
 b) Diminution de la pression artérielle systolique (PAS < 90 mmHg) ou signes témoignant d’une
dysfonction d’organe (hypotonie, syncope, incontinence)

- Critère 2 : Deux ou plusieurs signes après exposition à un probable allergène :

a) Atteinte cutanée et ou muqueuse (urticaire, prurit ou érythème, œdème des lèvres, de la langue ou de
la luette)

b) Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe,

hypoxie)

c) Baisse de la PAS < 90 mmHg ou une chute de plus de 30 % par rapport à la PAS de base chez
l’adulte ou signes témoignant d’une dysfonction d’organe (hypotonie, syncope, incontinence)

d) Troubles gastro-intestinaux persistants (douleur abdominale, vomissements)

- Critère 3 : Baisse de la PAS < 90 mmHg ou une chute de plus de 30 % par rapport à la PAS de base chez
l’adulte après exposition à un allergène connu (chez l’enfant une chute de la PAS est définie si : PAS < 70
mmHg de 1 mois à 1 an, moins de (70 mmHg + [2 x âge]) de 1 an à 10 ans, < 90mmHg de 11 ans à 17 ans).

Aucun de ces critères ne possède une spécificité ou une sensibilité de 100% ; cependant, ils permettent de
reconnaître 95% des cas d’anaphylaxie: Les manifestations cutanéo-muqueuses étant présentes dans plus de
80% des réactions anaphylactiques, le critère 1 devrait identifier 80% de ces réactions quand bien même le statut
allergique du sujet est inconnu. Les signes cutanés étant parfois absents (notamment chez l’enfant dans plus de
20% des réactions allergiques aux aliments ou aux venins d’hyménoptères), les symptômes inclus dans le critère
2 devraient permettre de reconnaître la survenue d’un accident anaphylactique. Enfin, le critère 3 devrait
identifier les sujets présentant un épisode hypotensif aigu à la suite d’une exposition à un allergène connu,
même en l’absence de signes cutanés ou respiratoires associés.

La classification de Ring et Messmer de sévérité de l’anaphylaxie reprend maintenant toute sa place (1-4).
La classification de Müller pour l’anaphylaxie aux venins d’hyménoptères a été développée en parallèle (Müller,
1990) d’après une adaptation de la classification de Mueller (Mueller, 1966). Elle est d’utilisation plus difficile.

  L’anaphylaxie survient en règle brutalement, à la suite de la libération de médiateurs par les cellules de la
réaction allergique (mastocytes et basophiles, lymphocytes, éosinophiles, mono-macrophages…). Le
mécanisme est le plus souvent IgE-médié. D’autres mécanismes, immunologiques ou non, peuvent entraîner des
réactions identiques autrefois appelées « anaphylactoïdes ».

Mecanisme IgE dependent de l’anaphylaxie - C’est le mécanisme le plus souvent impliqué dans les
réactions anaphylactiques. La réintroduction dans l’organisme d’un allergène vis à vis duquel un sujet s’est
préalablement sensibilisé va entraîner le pontage, par l’allergène, de 2 molécules d’IgE spécifiques de
l’allergène et l’activation des cellules porteuses des IgE (mastocytes, basophiles). Cette activation entraîne la
libération explosive de médiateurs préformés (histamine, tryptase…), néoformés (LTB4, LTC4, LTD4, PGD2,
PGE2, PGI2, PAF…) et de cytokines (IL1, IL3 à IL6, IL8, IL13, TNFα, GM-CSF…) qui peuvent déclencher un
choc vasoplégique avec signes cardiaques, respiratoires, cutanés, vasomoteurs plus ou moins associés :

=> au niveau du cœur, l’histamine entraîne une augmentation de la contractilité myocardique et de la fréquence
cardiaque, et une diminution de la conduction auriculo-ventriculaire ;
=> au niveau des vaisseaux apparaît une vasodilatation généralisée, d’abord artérielle (choc hyperkinétique) puis
capillaire avec extravasation de plasma responsable d’une hypovolémie (choc vasoplégique) ;
=> malgré l’apparition d’une tachycardie compensatrice, la perfusion de certains organes (cerveau, cœur…)
diminue, pouvant aboutir selon l’intensité de la réaction, à des lésions irréversibles et au décès si
un traitement n’est pas rapidement mis en œuvre ;
=> dans les voies respiratoires, la vasodilatation génère une congestion avec oedème (bronchique et/ou laryngé
et/ou de la muqueuse nasale) et libération de médiateurs dont les effets constricteurs (bronchoconstriction,
spasme laryngé), associés à l’oedème et à la sécrétion de mucus se traduisent par une obstruction (nasale,
laryngée, bronchique, pouvant évoluer vers l’insuffisance respiratoire aiguë) ;
=> au niveau cutané, l’atteinte évolue de façon variable vers un flush cutané, un prurit avec érythème et oedème
(classique triade de Lewis reproduite lors des tests cutanés) et se traduit par un oedème de Quincke et/ou une
urticaire pouvant se généraliser ;
=> des mécanismes identiques surviennent lors des atteintes conjonctivales ou digestives.

Cette cascade immunologique est identique à celle retrouvée dans les allergies respiratoires ou alimentaires
non anaphylactiques et nous n’avons pas à l’heure actuelle d’explication précise à ce qui fait la spécificité
biologique du choc anaphylactique. Ont été évoqués : la participation des IgG et des neutrophiles dans un
modèle murin d’anaphylaxie ;un déficit en PAF acéthylhydrolase, notamment dans l’anaphylaxie mortelle à
l’arachide  ;une production excessive de NO (vasodilatateur puissant) par la NO synthase constitutive, dans un
modèle murin d’anaphylaxie

Mécanismes non-IgE medies de l’anaphylaxie - Qu’ils soient immunologiques ou non, les mécanismes
non IgE-dépendants des réactions anaphylactiques sont moins fréquents que ceux de l’anaphylaxie mettant en
jeu l’hypersensibilité immédiate.
-Activation du complément lors d’une injection d’immunoglobulines contenant des IgA ou d’une transfusion
chez un sujet ayant un déficit complet en IgA (le sujet ayant au préalable développé des anticorps IgG anti-IgA),
l’interaction entre les IgA contenues dans le produit injecté et les anticorps anti-IgA va aboutir à la formation de
complexes immuns et à l’activation du complément par la voie classique. Un mécanisme identique a été évoqué
pour les anaphylaxies au dextran et à l’aprotinine, de même que lors de certaines embolies amniotiques.Les
réactions induites lors des dialyses sur membrane de cuprophane (supprimée depuis), correspondent à
une activation du complément par la voie alterne. L’activation du complément entraîne de nombreux effets
biologiques et notamment la libération d’anaphylatoxines C3a et C5a, capables de provoquer la contraction des
muscles lisses et d’activer directement les mastocytes et les basophiles ; il s’ensuit la libération des médiateurs
de ces cellules avec vasodilatation, extravasation plasmatique et bronchospasme.

- Mécanismes non immunologiques

a) Action sur le métabolisme de l’acide arachidonique -L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens
peuvent déclencher des réactions d’hypersensibilité non allergique par inhibition de la voie de dégradation de
l’acide arachidonique conduisant à la production de PAF et des prostaglandines (voie de la cyclo-oxygénase).
Le métabolisme est alors orienté vers la voie de la lipo-oxygénase et la production accrue de leucotriènes dont
les propriétés biologiques, bronchoconstrictrices, vasodilatatrices et pro-inflammatoires, sont puissantes.Ce
mécanisme est retrouvé cliniquement dans la classique triade de Fernand Widal qui associe rhinite avec
polypose sinusienne, asthme et intolérance à l’aspirine.
b) Histamino-libération directe toxique- certaines substances, médicamenteuses surtout, ou alimentaires,
dégranulent directement les mastocytes ou les basophiles (donc sans sensibilisation préalable). C’est le cas par
exemple : pour les médicaments : certaines réactions aux curares (notamment avec l’atracurium et le
mivacurium), les opiacés (en particulier la codéine, la morphine, les péthidine et mépéridine), la protamine, la
vancomycine, le tétracosapeptide, la polymyxine… pour les aliments il s’agit essentiellement de certains
poissons (Scrombidés comme le maquereau, les thons…), les autres aliments histamino-libérateurs (porc,
fraises, chocolat, alcool, tomate, blanc d’œuf…) n’ont qu’un effet clinique très limité.

c) Histamino-libération directe par agents physiques -La manifestation clinique habituelle est l’urticaire, soit
localisée, soit généralisée ; elle peut parfois se compliquer et évoluer vers un collapsus cardio-vasculaire ; tous
les typesd’urticaires physiques peuvent être concernés : urticaire au froid : potentiellement dangereuse, elle
correspondrait à bon nombre d’accidents par hydrocution ;urticaire cholinergique : elle peut se compliquer par
une libération massive de médiateurs ; anaphylaxie à l’effort : elle est induite par l’exercice physique, le plus
souvent associé à un autre facteur, que ce soit une prise médicamenteuse ou alimentaire, des conditions
météorologiques particulières, une exposition à des pneumallergènes… Elle peut évoluer vers un collapsus
cardio-vasculaire. La physiopathologie en est mal connue, les dosages sanguins montrent une élévation de
l’histaminémie, soulignant ainsi le rôle des mastocytes et basophiles ; urticaires retardées à la pression,
aquagénique, à la chaleur, solaire, angio-oedème vibratoire…

d) Histamino-libération directe tumorale Les désordres mastocytaires avec ou sans mastocytose systémique

peuvent s’accompagner d’épisodes anaphylactiques, plus souvent provoqués (venins) que spontanés. Un dosage
de tryptasémie (en crise et à distance) est demandé devant toute anaphylaxie inexpliquée. La suspicion de
mastocytose systémique devra être confirmée par biopsie ostéo-médullaire et recherche d’une mutation du
codon 816 du c-kit dans la moelle osseuse (ou les autres organes analysés) ; une prise en charge dans un centre
de référence / compétence doit être organisée.
e) Anaphylaxie idiopathique en Chine, pays où est principalement préparée l’héparine, à la suite d’une épidémie
de peste porcine (2007) interdisant la commercialisation d’intestin de porc, des chimistes chinois ont mis au
point la technique de sur-sulfatation de la chondroïtine, lui conférant une activité anticoagulante comme
l’héparine. Cette contamination a été responsable en 2008 d’une ‘’épidémie’’ d’anaphylaxies aux héparines
administrées par voie IV aux USA (81 décès) et en Allemagne. Aucun cas n'a été décrit avec la voie sous-
cutanée.Cette chondroïtine sur-sulfatée active la voie de la kinine-kallicréine ; elle induit de plus
les anaphylatoxines C3a-C5a dérivées du Complément. Ces deux mécanismes concourent à l’activation du
facteur XII (Kishimoto, 2008).

 L’anaphylaxie systémique / cardio-vasculaire, ou choc anaphylactique, est la réaction immunologique la

plus grave survenant après exposition à une substance étrangère. C’est une urgence médicale par trouble
hémodynamique grave qui nécessite la mise en place rapide d’un traitement par adrénaline suivie d’un
traitement préventif d’éviction de l’agent responsable et d’éducation du patient. Au plan physiopathologique
immunologique, il s’agit d’un mécanisme IgE dépendant, donc de nature allergique, et doit être différencié du
choc non allergique qui dépend de mécanismes non IgE dépendants Au plan physiopathologique
hémodynamique, les médiateurs des basophiles et des mastocytes sont responsables d’une hypovolémie relative
par vasodilatation artérielle et veineuse puis par fuite capillaire, avec :

=> effondrement des résistances artérielles systémiques, pressions de remplissage stables, débit cardiaque
augmenté, vasoconstriction des muscles squelettiques, absence d’inhibition du métabolisme aérobie : phase de
choc hyperkinétique ;
=> puis, vasodilatation du système veineux capacitif avec effondrement du retour veineux, débit cardiaque et
pressions de remplissage, hypovolémie vraie avec augmentation des résistances artérielles systémiques,
épuisement de la glycolyse anaérobie ;
=> puis, congestion tissulaire par fuite capillaire, rapide défaillance viscérale : phase de choc hypovolémique ou
vasoplégique.

Les étiologies sont nombreuses, elles doivent être recherchées par un interrogatoire minutieux à travers
l’analyse des circonstances d’apparition du choc, des tests cutanés d’allergie, quelques dosages biologiques (IgE
spécifiques disponibles à certains médicaments, aliments, venins, latex, alpha-gal…, tryptasémie) et éventuels
tests de provocation selon les cas. Elles sont résumées dans le tableau ci-dessous :

Les diagnostics différentiels suivants sont à éliminer :

=> Choc vagal : le sujet est pâle, en sueurs, présentant des nausées avant la survenue de la syncope, le pouls est
lent ; le prurit, les signes cutanés et respiratoires sont absents.
=> Syndrome d’hyperventilation pulmonaire et attaque de panique : ils doivent être différenciés d’un oedème
laryngé.
=> Choc septique : il existe un contexte infectieux avec fièvre élevée.
=> Accident vasculaire cérébral : le déficit neurologique est au 1er plan.
=> Hypoglycémie : absence de signes cutanés et respiratoires, le dosage de la glycémie au doigt objective le
trouble.
=> Choc cardiogénique : dans un contexte d’infarctus, d’arythmie, d’embolie pulmonaire…
=> Oedème angio-neurotique par déficit en C1 estérase.
=> Tumeur carcinoïde (absence de prurit, d’urticaire et /ou d’angio-oedème).
=> Mastocytose systémique (persistance des symptômes dans les phases intercritiques).
=> Intoxication scombéroïde (ingestion de poissons + avariés et riches en histamine)…

Traitement lorsque la réaction anaphylactique est localisée (bronchospasme, urticaire, rhinite,

conjonctivite…), le traitement fait appel aux thérapeutiques classiques et spécifiques de chacune de ces
affections ; cependant, il faut toujours garder à l’esprit que la sévérité d’une réaction anaphylactique peut varier
d’une réaction locale ou généralisée à type d’urticaire aiguë, à une mort brutale en quelques minutes. D’où la
recommandation d’utiliser l’adrénaline dès l’atteinte d’au moins 2 organes. Le traitement du choc
anaphylactique est une urgence médicale et son efficacité dépend de la reconnaissance rapide de l’anaphylaxie,
de l’arrêt du facteur déclenchant et de l’administration précoce d’adrénaline 

1. Adrénaline -C’est le médicament le plus efficace contre la vasoplégie et le bronchospasme du fait de son
action :
- vasoconstrictrice α (antagonisant la vasodilatation induite par l’histamine),
- tonicardiaque (inotrope et chronotrope) β1 et bronchodilatatrice β2.
=> L’adrénaline ne peut pas être remplacée par l’isoprénaline (Isuprel®) ou la dobutamine (Dobutrex®).
Des préparations auto-injectables d’adrénaline permettent au patient ou à son entourage de faire une 1ère injection
en attendant l’arrivée du médecin. Plusieurs voies d’administration sont possibles :
- la voie sous-cutanée n’est plus recommandée, car les vaisseaux sous-cutanés se contractent et auto-limitent la
quantité injectée. Par ailleurs, l’épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée peut ralentir son absorption.
Compte tenu de la variation des taux obtenus, cette voie d’administration est abandonnée au bénéfice de la voie
intramusculaire ;
- la voie intramusculaire est actuellement recommandée en première intention. Elle est d’utilisation facile et la
résorption par les vaisseaux n’est pas limitée. Avant d’injecter le produit, pour la forme non auto-injectable, il
faut tirer sur le piston de la seringue afin de vérifier que l’aiguille n’est pas en position intraveineuse directe
(risque de troubles du rythme cardiaque) ; en urgence, lors de l’utilisation de stylos auto-injecteurs dans le
muscle vaste externe (partie antéro-externe de la cuisse), ce geste n’est pas possible ;
- la voie intraveineuse est à réserver aux chocs sévères, de préférence en milieu de réanimation sous surveillance
cardioscopique (du fait des troubles du rythme ventriculaire potentiels) ;
- la voie sublinguale par dépôt d’adrénaline sous la langue est à déconseiller du fait de la trop grande variabilité
de la quantité absorbée ;
- la voie intracardiaque est exceptionnellement nécessaire s’il est impossible de cathétériser les veines collabées.

=> Une injection progressive de 0,1 à 0,5 mg (dose maximale pouvant être délivrée par les kits d’adrénaline
auto-injectable) par voie intramusculaire suffit le plus souvent et 0,1 mg/10 kg chez l’enfant. Elle sera répétée au
bout de 15 mn si la tension ne remonte pas. Si l’hypotension artérielle persiste encore, la voie intraveineuse sera
utilisée, la posologie est adaptée selon le poids du patient et l’objectif de tension à atteindre (10 cm de Hg pour
la pression artérielle systolique suffit à perfuser les organes vitaux) :

- à 0,5 µg/kg/mn au pousse-seringue électrique,

- ou 1 à 2 ml d’une solution de 1 mg dans 10 ml de sérum physiologique, éventuellement répétée toutes
les 10 à 15 mn.

=> Une résistance à l’adrénaline (>10 mg utilisé) est possible :elle doit faire rechercher un contact persistant
avec l’allergène en cause, l’injection trop tardive ou de doses trop faibles, ou par voie sous-cutanée au lieu
d’intramusculaire, un patient sous ß-bloquant ou chez lequel les mesures de réanimation de base ne sont pas
encore en place ; elle doit faire tenter la noradrénaline, le glucagon (1 mg/ml, 1 ampoule SC ou IM), le bleu de
méthylène (1,5 mg/kg).

2. Autres mesures d’urgence dites de réanimation de base Le patient doit être placé en position déclive,
jambes surélevées, pour éviter l’hypoperfusion cérébrale.Une voie veineuse de bon calibre doit être posée.Le
remplissage vasculaire par une solution de cristalloïdes isotoniques (30-50 ml/kg de sérum salé à 0,9% soit 6-10
L pour un adulte) puis de macromolécules de type hydroxyéthylamidon (Voluven®, Elohes®…) et gélatines
(Plasmion®…) est une mesure importante pour combattre l’extravasation de liquide plasmatique induite par le
choc.L’oxygénothérapie, à raison de 3-5 L/mn minimum (10 L/mn recommandé, FiO2=1), est un complément
utile et parfois indispensable, après avoir vérifié la liberté des voies aériennes, pour réduire les effets de
l’hypotension (prévention des complications cardiaques et cérébrales) ou de l’obstruction des voies aériennes.
Un aérosol de β2 mimétique est réalisé en cas de bronchospasme résistant à l’adrénaline.
3. Autres traitementsLes glucocorticoïdes et les antihistaminiques ne sont pas des médicaments d’urgence,
même s’ils sont administrés à forte dose par voie parentérale.Administrés en complément de l’adrénaline, ces
médicaments peuvent permettre d’éviter la cyclisation du choc pendant les 12 à 24 heures de surveillance
hospitalière.
4. Traitement préventifL’éviction définitive et absolue de l’agent déclenchant est indispensable, elle s’appuie
sur la réalisation d’une enquête allergologique qui sera réalisée :
- par tests cutanés, effectués de préférence au moins 1 mois après l’accident afin d’éviter une exacerbation des
réactions. On peut également observer des faux négatifs, liés à la survenue d’une période réfractaire, notamment
après des chocs très graves (aux venins d’hyménoptères). En cas d’urgence chirurgicale, les tests peuvent être
pratiqués plus tôt (24 à 48h après le choc) et s’avérer positifs.
- par la recherche de certaines IgE spécifiques orientées par l’histoire clinique, si le mécanisme est IgE-
dépendant ;
- elle permettra de mettre en place les mesures de prévention des récidives.

L’éducation du patient, à qui l’on peut remettre alors une liste des produits contre-indiqués, ainsi
qu’une fiche conseil détaillant la conduite à tenir en cas de suspicion de survenue d’une réaction anaphylactique,
qui sera commentée, est indispensable. Une trousse d’urgence (adrénaline auto-injectable surtout,
éventuellement glucocorticoïdes et antihistaminiques) est prescrite, notamment quand l’agent responsable ne
peut être formellement évité ou n’est pas encore identifié (piqûres d’hyménoptères, anaphylaxie aux fruits à
coque, anaphylaxie idiopathique…). Son maniement doit être expliqué avec précision.