Diversification de l’alimentation

P. Tounian

Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques

Hôpital Trousseau, Paris
INSERM Nutriomics, Sorbonne Université
Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)
 Q.C.M.

A. Chez les nourrissons ayant un terrain atopique familial, la

diversification doit idéalement être repoussée après l’âge de 6 mois

B. Chez les nourrissons au sein la diversification ne doit pas débuter

avant l'âge de 6 mois

C. L'introduction précoce de l'arachide réduit considérablement le risque

ultérieur d'allergie à l'arachide

D. Les fruits rouges font partie des aliments à fort potentiel allergisant

E. L’introduction du gluten alors que l'enfant est encore allaité au sein

réduit le risque d'apparition d’une maladie cœliaque ultérieure
 Q.C.M.

A. Chez les nourrissons ayant un terrain atopique familial, la

diversification doit idéalement être repoussée après l’âge de 6 mois

B. Chez les nourrissons au sein la diversification ne doit pas débuter

avant l'âge de 6 mois

C. L'introduction précoce de l'arachide réduit considérablement le risque

ultérieur d'allergie à l'arachide

D. Les fruits rouges font partie des aliments à fort potentiel allergisant

E. L’introduction du gluten alors que l'enfant est encore allaité au sein

réduit le risque d'apparition d’une maladie cœliaque ultérieure
 Diversification

Découverte de la Acquisition de la
mastication et des goûts tolérance alimentaire

Introduction des fibres

4
 Age et modalités de la diversification

5
 Age de la diversification et acquisition de la tolérance
alimentaire

Précocité de Age de la Faibles doses d’antigènes

l’introduction de progressivement
diversification
l’antigène croissantes

Antigènes Lymphocyte Infection

alimentaires Auto-immunité
T CD4+ naïf

Tolérance
Régulation
TH-1/TH-2

Cellule
Allergie
dendritique

6 Land et al., Immunol Allergy Clin N Am 2011

 Recommandations pour l’âge et les modalités de la
diversification

Présence ou pas d'un

terrain familial atopique
Allaitement au sein ou pas

Entre 4 et 6 mois
Les aliments à fort potentiel allergisant (œuf, poisson,
fruits à coque, arachide) peuvent être introduits dès 4 mois

European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Pediatr Allergy Immunol 2008
American Academy of Pediatric, Curr Opin Pediatr 2008
European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Allergy 2014
7 ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN 2017
 Mais le lait maternel ou le lait 2e âge doivent
rester l’aliment de base du nourrisson

• Débuter la diversification ≠ remplacer le sein ou les biberons

par un repas à la cuillère

• L’introduction des aliments doit se faire par quantités

progressivement croissantes (légumes/fruits dans le biberon)

• Les nourrissons doivent conserver 700 ml (3 biberons) de

lait 2e âge ou 4 tétées jusqu’à 10-12 mois pour assurer leurs
besoins nutritionnels en fer (sauf sein) et en AGE
8
 Risques d’allergie clinique à l’œuf selon l’âge
d’introduction de l’œuf

• Risques relatifs d’allergie à l’œuf selon l’âge

d’introduction de l’œuf (n=2589)
 4-6 mois : 1

 10-12 mois : 1.6 [1.0-2.6]

 après 12 mois : 3.4 [1.8-6.5]

9 Koplin et al., JACI 2010

 Risques de sensibilisation à l’œuf, au lait et au blé en
fonction de l’introduction plus tardive de certains aliments
(Nwaru et al., Pediatrics 2010)

Œuf Lait de vache Blé

P. de terre P. de terre

Carottes

Choux

Avoine
Blé
Blé
Riz
Riz
Viandes

Poissons Poissons Poissons

Oeufs Oeufs Oeufs

10
10
 Risque relatif de sensibilisation selon l’âge d’introduction
des aliments avec ajustement statistique aux différents
facteurs confondants (dont le terrain allergique familial)
Allergènes Allergènes
alimentaires respiratoires
Œufs P. de terre

< 8.1 mois 1.00 < 3.1 mois 1.00

8.1 Ŕ 10.5 mois NS 3.1 Ŕ 4 mois NS

> 10.5 mois 1.87 > 4 mois 1.87

Avoine Poisson

< 5 mois 1.00 < 6.1 mois 1.00

5 Ŕ 5.5 mois NS 6.1 Ŕ 8.2 mois NS

> 5.5 mois 1.63 > 8.2 mois 1.36

11 Nwaru et al., Pediatrics 2010

 L’introduction précoce des aliments à fort potentiel allergisant
prévient la survenue d’une allergie chez l’enfant allaité
Nrs de 3 mois exclusivement allaités
Au moins 1
allergie Randomisés pour recevoir 6 aliments à fort
alimentaire
potentiel allergisant (lait, arachide, œuf cuit,
sésame, poisson, blé) entre 3 et 6 mois ou être
exclusivement allaités jusqu’à 6 mois.
L’analyse per-protocole exclut les nrs allaités
Allergie à moins de 5 mois (dans les 2 groupes), les nrs
l’arachide ayant consommé l’un des 6 aliments avant 5
mois ou plus de 300 ml/j de lait infantile avant
6 mois (groupe allaité exclusivement), et les
nrs ayant introduit moins de 5 aliments ou
n’en ayant pas consommé suffisamment entre
3 et 6 mois (groupe introduction précoce).
Allergie à
l’œuf
Diagnostic d’allergie à l’un des 6 aliments
testés par TPO à 1 et 3 ans.
12 Perkin et al., N Engl J Med 2016
 L’action préventive sur le risque allergique est d’autant plus
importante que la consommation de l’aliment est régulière

13 Perkin et al., N Engl J Med 2016

 Futures recommandations possibles pour l'âge de la
diversification dans la prévention de l'allergie chez les
enfants à risque
Enfants à risque allergique
Allaités au sein ou pas

Diversification et introduction des aliments à fort

potentiel allergisant
(arachide, œuf, poisson, fruits à coque, blé)
entre 4 et 6 mois
Togias et al., J Allergy Clin Immunol 2017
ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN 2017
14 Abrams et al., J Pediatr 2017
 Comment introduire l’arachide précocement ?
• Si eczéma ou autre allergie alimentaire
 tests allergologiques à l'arachide, si prick  8 mm ou IgE spécifiques
 0,35, introduction arachide différée ou effectuée sous surveillance
médicale
• Dans tous les autres cas
 introduction de l’arachide au domicile
• Modalités pratiques d’introduction de l’arachide :
 1 cuillère rase de beurre de cacahuète, 3 fois par semaine
pdt1semaine, puis 2 cuillères rase, 3 fois par semaine
 dissoudre le beurre de cacahuète dans le lait tiède (biberon) ou dans
de l’eau tiède avant de l'ajouter à une purée, une compote ou un
laitage (sein)
 le beurre de cacahuète pourra être remplacé par des Curly® ou des
Bamba® lorsque l'enfant sera en âge de les consommer
15 Tounian et al., Alimentation de l'enfant de 0 à 3 ans, Masson 2017
 Pas de lien entre l’âge de la diversification et le
risque d’obésité ultérieure
(Schack-Nielsen et al., Am J Clin Nutr 2010)

16
 Cas particulier de la diversification
des enfants allergiques aux PLV

17
 Sans compensation possible par
des produits laitiers

Risques de carences en
calcium
18
 Quand prescrire une supplémentation en calcium ?

• Apports recommandés en calcium

 400 - 500 mg/j

• Contenu en calcium des hydrolysats

 40 à 89 mg/100ml

• Supplémentation en calcium si :
 La consommation d’hydrolysat ne permet
pas d'assurer les besoins en calcium

19
 Les hydrolysats les plus riches en calcium doivent être préférés
mg/100 ml Calcium
Pepti-Junior 2 89
Nutramigen LGG 2 88
Pregestimil 78
Nutriben APLV 2 70
Allernova AR 70
Allernova 67
Pepticate 2 63
Althéra 40 (68 en mars 19)
Picot Riz 2 88
Modilac Riz 2, Modilac Soja 70
Novalac Riz 61
Bébé Mandorle Riz 2 53
Prémiriz 2 47
20
 Viandes de bœuf et de veau

• La majorité des enfants allergiques aux PLV tolèrent le

bœuf et le veau.

• Seuls certains enfants allergiques à la sérum albumine

bovine (13-20% des cas d’APLV) sont également parfois
allergiques au bœuf et au veau.

Martelli et al., Ann Allergy Asthma Immunol 2002

21
 Laits de chèvre et de brebis

• La grande majorité des enfants allergiques aux PLV le sont

également aux protéines de laits de chèvre et de brebis.

• Le lait et les fromages de chèvre et de brebis doivent être

exclus de l’alimentation des enfants allergiques aux PLV.

22 Bellioni-Businco et al., J Allergy Clin Immunol 1999

 Allergie croisée avec le lait de chèvre chez les
enfants allergiques aux PLV

26 enfants avec APLV IgE-médiée

Tests cutanés au lait de chèvre  100 %

IgE spécifiques au lait de chèvre  100 %
Test de provocation orale au lait de
92 %
chèvre 

23 Bellioni-Businco et al., J Allergy Clin Immunol 1999

 Les laits infantiles à base de lait de chèvre ne doivent donc
pas être utilisés en cas d’allergie aux PLV

24
 Age et modalités de l’introduction du
gluten

25
 Il a été suggéré que l’âge d’introduction du gluten avait une
influence sur le risque de survenue d’une maladie cœliaque

Le risque de développer une authentique maladie cœliaque (AVT à la biopsie) est

augmenté chez les enfants à risque (HLA DR3) lorsque le blé a été introduit avant 3
mois (x 23) ou après 6 mois (x 4) vs entre 4 et 6 mois (n=1560)

26 Norris et al., JAMA 2005

 Et que le risque de maladie cœliaque était diminué lorsque le
gluten était introduit lorsque l’enfant était encore allaité

27 Akobang et al., Arch Dis Child 2008

 La consommation précoce et régulière d’arachide prévient
la survenue d’une allergie à l’arachide
Intention de traiter
Analyse per-protocole
28
Nrs de 4 à 11 mois avec eczéma
sévère et/ou allergie à l’œuf
Randomisés pour recevoir ou pas de
l’arachide (14 Bamba ( Curly) ou 2 càc de
beurre de cacahuète, 3 fois par semaine)
jusqu’à 5 ans
L’analyse per-protocole exclut les
nrs ayant réagi lors de l’introduction
initiale de l’arachide et conserve
uniquement les nrs ayant consommé
de l’arachide jusqu’à au moins 2 ans
Diagnostic d’allergie à l’arachide par
TPO
L’arrêt de la consommation d’arachide
entre 5 et 6 ans n’augmente pas
significativement l’incidence de
l’allergie à l’arachide
Du Toit et al., N Engl J Med 2015 et 2016
 Des recommandations ont ainsi été émises par l’ESPGHAN
pour l’âge et les modalités d’introduction du gluten

• Entre 4 et 7 mois

• En quantités progressivement croissantes

• Si possible chez un nourrisson exclusivement allaité

29
Comité de Nutrition de l’ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008
 Mais l’influence de l’âge d’introduction du gluten sur le
risque de maladie cœliaque a été remis en cause (1)
944 Enfants HLA-DQ2 ou DQ8 et ayant au moins un parent du 1er degré atteint de MC
Randomisés pour recevoir du gluten ou un placebo entre 4 et 6 mois
Dépistage MC par IgA AT et confirmation par critères de l’ESPGHAN

30 Vriezinga et al., N Engl J Med 2014

 Mais l’influence de l’âge d’introduction du gluten sur le
risque de maladie cœliaque a été remis en cause (2)
153 Enfants HLA-DQ2 ou DQ8 et ayant au moins un parent du 1er degré atteint de MC
Randomisés pour introduction du gluten à 6 mois (groupe A) ou 12 mois (groupe B)
Dépistage MC par IgA AT et confirmation par critères de l’ESPGHAN

2 ans :
12% vs 5%, p=0.01

5 ans :
16% vs 16%

31 Lionetti et al., N Engl J Med 2014

 Aini que l’influence de l’allaitement sur le risque de
survenue d’une maladie cœliaque
Vriezinga et al., N Engl J Med 2014 Lionetti et al., N Engl J Med 2014

Incidence MC
MC + MC -

Pas d’AM 5,0 %

AM < 3 mois 9,1 % Durée AM 6,0 ± 6,5 m 5,8 ± 5,8 m

AM 3-6 mois 5,3 %

AM lors de
l’introduction 20,4 % 20,0 %
AM > 6 mois 2,7 % du gluten

32
 Nouvelles recommandations pour l’âge d’introduction
du gluten

• Le gluten doit être introduit entre 4 et 12 mois.

• L’introduction du gluten doit être progressive.

• Chez les enfants à risque (antécédents familiaux de maladie cœliaque),

l’introduction différée du gluten retarde l’apparition d’une maladie
cœliaque mais ne l’évite pas.

• L’allaitement ne réduit pas le risque de survenue d’une maladie

cœliaque.
33 ESPGHAN, JPGN 2016 et 2017
 Quelques règles à connaitre

• Pas de miel avant 1 an

 risque de botulisme

• Pas de viande hachée mal cuite, lait ou fromages non

pasteurisés avant 3 ans
 E. coli O157-H7

• Quels aliments introduire en premier : légumes ou fruits ?

 aucune importance

• Doit-on introduire les aliments 1 par 1 ?

 uniquement ceux à fort potentiel allergisant : œuf, poisson, fruits à coque,
arachide
 les fruits rouges n’en font pas partie !
34
 Diversification menée par l’enfant
• Aucun intérêt démontré dans la mesure où la séquence mixé (4-8
mois) – mouliné (8-10 mois) – petits morceaux (> 10 mois) est
respectée
• Risques de fausse-route
• Risques de carences (graisses ++)
• Salissant !!

35