APLV

EPIDEMIOLOGIE

o APLV = seulement 0.74% des nnés

• 0,5% si lait maternel
• 2-8% si lait de formule
• Ad 10% si AF+ pour allergie sévère au 1 er degré ou hypo-IgA

o L ‘APLV survient dans 90% des cas avant 3 mois

o Développement ensuite d’une tolérance aux protéine du lait de vache dans:

• 50% des cas à 12 mois
• 75% des cas à 3 ans
• 90% des cas à 6 ans

o Signes d’appels/FR: atopie familiale, eczéma, anémie, constipation, RGO,

vomissements post prandiaux, sang dans selles, thrombocytose, hyper éosinophilie,
…
PHYSIOPATHOLOGIE
o Le poids moléculaire minimum des peptides reconnus par les IgE spécifiques est estimé entre
3 et 5 kDa, ce qui représentent environ 12 à 50 acides aminés → c’est pourquoi les laits
hydrolysés (PM 1500-5000Da) fonctionnent dans > 90% des cas

o Plus de 30 protéines différentes dans le lait sont potentiellement allergisantes → Les plus
fréquentes : la caséine et la lactalbumine
▪ 80% caséines :
• 18-24 kDa: 29% S1-, 27% Y- ; 10% k-, 8% YS2- ;
• Protéine STABLE →non modifies par la température et responsables d’allergies
persistantes
▪ 20% lactosérum :
• 5% -lactalbumine (14 kDa);
• 10% -lactoglobuline (18kDa);
• 3% IgG
• 1% sérum albumine bovine, traces de lactoferrine.

o Les allergies avec les protéines de la VIANDE de bœuf sont TRES RARES et on pourra donc à
priori continuer de consommer ces aliments même si on a une APLV.

o Il y a des allergies CROISEES entre les protéines du lait de vache et le SOJA dans 8-14% des cas,
surtout chez les enfants avant 6 mois.
SYMPTÔMES
SYMPTÔMES

UNE FORME NON IGE MEDIEE PEUT SE TRANSFORMER EN FORME IgE MEDIEE
→
REALISER UN
DOSAGE DES IgE SPECIFIQUES/PRICK AVANT DE FAIRE UNE REINTRODUCTION !!!
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL = DD DES PLEURS DU
NOURRISSON
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Par fréquence:
• Pleures physiologiques du NN
• Psychologique (angoisse maternelle, trouble relation mère-enfant,
épuisements parental, baby blues, premier enfant ; familles
monoparentales ; vie urbaine ; parents au niveau d’étude élevé Par degré d’urgence
qui ont les deux une activité professionnelle ; absence de • Torsion testiculaire, hernie inguinale étranglée.
soutien ; surinvestissement d’un enfant (« BB de la dernière • Sepsis néonatal, appendicite, méningite
chance ») • PNA (CAVE : T° parfois absente !)
• Coliques du nourrisson, aérophagie • Invagination, volvulus
• Muguet, mycoses, dermite des couches • NEC
• Brûlures de la bouche (biberon au micro-onde) • HTIC
• RGO (suralimentation, tabagisme passif ?) • Maladie métabolique (glacatosémie)
• Constipation, fissures anales • Sténose pylore
• APLV : 0.74% des nnés; +/- IgE médiée; AF atopique, eczéma, • Bébé secoué (fractures, hématomes, brulûres, chute table à
urticaire, RGO, constipation, prise de poids insuffisante, selles langer,…)→ cri « neurologique » aigu, plaintif avec enfant
molles, et parfois eczéma et bronchites sifflantes irritable, hyperesthésique
• Œsophagite (pleurs stridents per et post prandiaux)
• Otite (rare avant 6 mois)
• CE dans œil
• Sd du tourniquet (Cheveux)
• Dilatation pyélocalicielle
• Hirschprung
• Syndromes (Angelmann, Cornelia de Lange, Williams) → signes
dysmorphiques
• Anomalies cérébrales
• Duplication intestins, pancréas annulaire
• Toxiques /aliments maternel (café, piments, autres)
• TSV
• Intolérance au lactose (rarissime→ ballonnement, selles acides =
siège rouge)
• Müschausen by proxy
LABORATOIRE
• FSC :
o Anémie (selon quantité des pertes)
o Thrombocytose (inconstante)
o Eosinophilie (inconstante)
o Elévation des PMN (inconstante)

• Crase :
o TP augmenté → Manque facteur vit.K dépendant.

• Examen des selles:

o Présence de GR/GB/éosinophiles dans les selles
o Dosage calprotectine fécale, alpha-1 antitrypsine
o Malabsorption : pH, graisses, sucres réducteurs.

• Chimie du sang :
o Hypo-albuminémie
o Hyponatrémie
PRICK TEST

• Possible dès la naissance

• Se réalise avec une goutte de lait maternel ou du lait de formule que
prend habituellement l’enfant (ou même de caséine purifiée)
• Prick avec Lait :
→ Réaction cutanée positive dès 3 mm
→ Si > 15 mm = VPP 95% → TPO n’est pas nécessaire
• Prick avec Caséine:
→ Positif si > 3 mm → VPP 80%

• Très bonne VPN

LE PRICK TEST EST INEFFICACE POUR DÉTECTER LES ALLERGIES

NON-IGE MÉDIÉES.

Les Patch test dans APLV non IgE-mediée ne font plus depuis 2006 car trop
peu sensibles (même si spécifiques)
DOSAGE DES IgE SPECIFIQUES

o Dosage IgE contre caséine, -lactoglobuline,  -lactalbumine

• Inutile si allergies non IgE médiées.
• Risque de sur- diagnostic ou sous- diagnostic:
• Les patients avec symptômes non spécifiques (rash, douleurs abdominales) ont dans 50% des
cas des tests spécifiques positifs car sont sensibilisés mais ne sont pas allergiques.
• Certains patients allergiques ont des IgE spécifiques négatifs....
• Les études donnent des taux prédictifs trop variables (3-88 kU/l) → peu utilisable en pratique
pour prédire une APLV.
► Besoin de valeurs très haute d’IgG pour qu’elle soit être prise en compte
► Utile surtout pour pronostic et suivi:
– Risque de persistance élevé si IgE sp. élevés ou caséine
– Baisse > 99% des IgE sp. après 12 mois = 94% chance de guérison → prêt pour
TPO

• Dosage IgE contre le lait de vache

 Si test IgE spécifique positif → Réaliser un régime d'éviction
 VPP de 95% si > 5UI/L chez < 2 ans ou si > 15 UI/L chez enfants plkus grands
 Redoser les IgE spécifiques tant que ça monte tous les 6-12 mois et 1x/ an dès que ça descend
 Valeurs assez basses pour TPO = inconnue…
 Pister les erreurs de régime et prescrire un Epipen®.

• FX5 = mélange d'aliments enfants → lait, blanc d'œufs, morue, blé, arachide, soja
IgE SPECIFIQUES et PRICK TEST

LES TESTS PRICK-TEST ET IGE SPÉCIFIQUES SE VALENT

→ INUTILE DE FAIRE LES DEUX À LA FOIS
LES PARENTS PERÇOIVENT L’APLV CHEZ LEURS ENFANTS BIEN AVANT
QUE LES TESTS NE DEVIENNENT POSITIFS !
TEST DE PROVOCATION ORAL

• Se fait lorsque les autres tests (Prick, IgE spécifiques) sont douteux

• Le test d’éviction/réintroduction se fait 6 mois après l’exclusion en milieu hospitalier

à doses croissantes ad quantité normale de lait consommé.

• Le beurre est l'aliment avec le moins de protéïnes de lait vache → utile comme test
si pas d'anaphylaxie.

• Le test de provocation se fait avec du lait cru (car 75% des APLV supportent le lait
cuit !).
PROTOCOLES

Suspicion APLV IgE-dpt

(Spt aigus et sévères) Prick:
- Seuil LV: >3mm
- Seuil Caséine: >4 mm
• Prick test avec lait natif
IgE sp.
• Dosage IgE spécifiques (lait, caséine)
- LV: pas de seuil consensus
- Caséine: 10.6 kU/l

→ Sensib.et VPP de 100%

Positif Négatif

Régime d’éviction pd min 4 sem.

Efficace Non efficace

• Poursuivre éviction a) Ce n’est pas une APLV

• Reconsidérer TPO à b) Doute persiste :
distance • Refaire les tests
• Avis spécialisé
PROTOCOLES
PROTOCOLES
PRISE EN CHARGE

o Régime maternel: pendant 2 semaines (jette son lait) avant de redonner son lait
▪ Pas de lait de vache, œufs, noisettes, cacahuètes, blé…
▪ Effet visible que après un délai allant de 5 jours pour les effets immédiat ( SEIPA) à 1
mois pour les effet retardés (GI et eczéma)

o Laits hydrolysés → formules extensives ped. 2-4 semaines→ si échec formulée extensives
(1-10% des APLV) ou si symptômes sévères → essai lait totalement hydrolysé (avec que des
acides aminés) → si échec formule aa → ce n’est pas une APLV ! NB: on ne débute pas
d’emblée par une formule aa car les évidences du bénéfice dans la littérature sont faible et
le prix est augmenté.
PRISE EN CHARGE
 De nombreux travaux rapportent une altération de la croissance staturo-
pondérale chez les enfants APLV

LES BESOINS A RESPECTER DANS LES CHANGEMENTS DE LAITS

• Protéines: Les produits laitiers représentent, avec les produits carnés, les principales sources de protéines
chez l’enfant → Assurer au moins 700 ml/j de lait 2eme âge entre 6 à 12 mois. La majorité des enfants
allergiques aux protéines du lait de vache tolèrent les viandes de bœuf et de veau (La sérum-albumine
bovine étant partiellement thermolabile, la cuisson réduit son pouvoir allergisant) → peuvent être
introduit sans examen préalable chez les nourrissons APLV.
• Lipides: doivent représenter 40% des apports énergétiques totaux →Chez les enfants « normaux», ces
lipides sont retrouvés dans les huiles végétales et le beurre → en cas d’APLV, seules les huiles végétales
doivent être ajoutées dans les plats des nourrissons.
• Fer: Au moins un biberon par jour de lait de croissance entre 1 à 6 ans pour assurer les besoins en fer car
après 1 an il faut e 100 à 150 g/j de viande rouge est requise pour assurer la totalité des besoins en fer-- >
En pratique, poursuivre la consommation d’au moins un biberon d’hydrolysat jusqu’à ce que l’enfant soit
en mesure d’ingérer 100 à 150 g/j de produits carnés, soit 3 à 6 ans
• Calcium: Besoin quotidiens de calcium de 400-500 mg/j pour nourrissons
 Hef: Hydrolyse extensive des protéines
PAA: Formule à base d’aa

Un hydrolysat extensif de protéines du lait de vache (de caséines ou de protéines du lactosérum) ou un hydrolysat de protéine s de riz peut indifféremment être
proposé en première intention.
Réalités Pédiatriques – n° 238_Février 2020
LES « AUTRES » LAITS
o Les réactions croisées quasi-constantes entre les protéines du lait de vache et celles de chèvre, brebis et
bufflonne. Le lait d’ânesse et chamelle sont parfois tolérés mais ne sont pas adaptés aux besoins nutritionnels
de l’enfant.

o Les jus de végétaux « non-modifiés » sont inadéquats et comportent un risque important de malnutrition avec
carences en calcium, vitamine D, glucides, protéines, autres minéraux + possible perturbations
endocriniennes (isoflavones/phyto - œstrogènes soja).

o Les boissons à base de végétaux (amande, riz, noisette, châtaigne, soja) ou de lait d’autres mammifères
(brebis, chèvre, jument) sont inadaptées au plus petits car entraîne des carences nutritionnelles sévères voire
létales → Pour les parents réfractaires aux produits laitiers, les formules infantiles à base de protéines de riz
représentent l’alternative qui permet de respecter leurs croyances.

o Les laits à base de soja sont à réserver aux enfants de > 6 mois en 2ème intention lorsque l’hydrolysat est
refusé par l’enfant car font dans 10% des cas une allergie croisée au soja et ad 47% si allergie non IgE-
médiées
REGIME MATERNEL
• Minimum 2 semaines (pendant les quelles on jette le lait) car les Ag sont
encore sécrétés dans le LM

• Sous régime maternels, les symptômes chez l’enfant peuvent encore durer
14 jours après arrêt d’apport en Ag :
- Pas de produit à base de LAIT de vache, ni lait de chèvres ou moutons.
- Pas de protéines du lait dans les médicaments (ex : FM 85 !)
- Pas de soja car 10-14% des enfants font une réaction croisée surtout s’ils
ont < 6 mois.
- Pas œufs.
- Viande bœuf permise (= les protéines sont différentes)

SI LA MÈRE DOIT POURSUIVRE SON RÉGIME, IL FAUDRA COMPLETER LA MERE EN

CALCIUM 1000 mg/jour et en VITAMINE D 10 mcg/jour.
EVOLUTION
• La sévérité clinique de la présentation initiale ne donne pas de pronostic mais les
précautions à mettre en place lors du test de réintroduction.

• les valeurs hautes d’IgE spécifiques pour le LV donnent un risque important de

persistance de l’allergie.

• Seulement 20% de guérison si poly allergiques → réaliser chez eux une éviction ad
24 mois et penser au Neocate Advance® pour assurer la prise pondérale !

• Test de réintroduction progressivement à domicile si présentation initiale peu sévère,

tests cutanés/IgE spécifiques devenus négatifs → sinon réintroduction en hôpital.

• 70% des enfants avec une allergie alimentaire auront un asthme plus tard → les
surveiller.
 PROTOCOLE DE REINTRODUCTION DES
PROTEINES DU LAIT DE VACHE
1. En hôpital, après 6-9 mois d’éviction ET si baisse des IgE spécifiques en dessous des seuils reconnus
2. Si vx veineuse, préparer NaCl 0.9% 500 cc
3. Préparer médicaments anti allergiques sur ordre médical :
Tavegyl® 0,0125 mg/kg
Solu-Médrol® 2 mg/kg (max 60 mg)
Adrénaline 10 mcg/kg

• Si < 1 an => réintroduction de lait infantile du commerce

• Si > 1 an => réintroduction de Lait de Vache
• CTRL (FC, FR, Satu) aux 15 min pendant 2h puis aux 30 min pendant 2h

Temps 0 min 10cc

15 10cc
25 20cc
35 20cc
45 25cc
+65 100 cc si anamnèse de diarrhées avant
l’éviction

• Noter l'apparition d'une éventuelle symptomatologie:

o Pas de symptômes → RàD et reprise LV progressivement 200 ml/l pd 2 semaines puis augmenter en
mélangeant avec ancien lait de façon croissante.
o Symptômes → STOP +/- médication selon sévérité et surveillance min 2h. Reprendre régime sans
protéines bovines pour longue durée et en discuter avec les gastro