ENSEIGNEMENT POST-GRADUÉ DESTINÉ AUX RÉSIDENTS DE PÉDIATRIE

BATNA 21 MARS 2023

Maladie cœliaque
Démarche Diagnostique
et CAT nutritionnelle

Pr. BOUSTIL A.L.

Maitre de conférences
Clinique Sainte Thérèse - CHU Annaba
Faculté de médecine - Université Badji Mokhtar Annaba
 Introduction

• Maladie rare chez l’enfant 1 / 3000 (1/100 à 1/200 chez l’adulte)

• Entéropathie chronique
• Diagnostiquée par la biopsie intestinale
• Nécessitant un régime sans gluten à vie
↓
• Maladie dysimmunitaire systémique
• Déclenchée par l'ingestion de gluten
• Sujets génétiquement prédisposés
• Dépistée par des tests sérologiques
 Historique

• 10 000 ans avant JC :

• Développement de l’agriculture dans le croissant fertile
→ Introduction des céréales dans l’alimentation

• 1 siècle âpres JC : Arétée de Cappadoce

• Première description des symptômes de la maladie «cœliaque»
 Historique

• Samuel Gee 1888 :

• Atrophie des glandes intestinales à l’autopsie

• Willem-Karel Dicke, 1950 :

• Associe les symptômes à la consommation de pain
et produits céréaliers (blé, seigle, orge).
• Propose un régime sans gluten
 Historique

• Margot Shiner 1957: biopsies à la capsule de Crosby

• Atrophie villositaire et hypertrophie des glandes intestinales à l’autopsie

• Ann Ferguson 1971: biopsies à la capsule de Crosby

• Augmentation massive des lymphocytes intra-épithéliaux

• Années 1960 : études familiales → prédisposition génétique

• Années 1970 : détection d’anticorps sériques puis la transglutaminase
• Solid, 1989 : liaison HLA- DQ2
 Définition

• Entéropathie déclenchée par l’ingestion de gluten.

• Mécanisme immunologique.
• Se développe chez des sujets génétiquement prédisposés.
• Caractéristique d’une maladie A-I spécifique d’organe :
– Auto-anticorps tissulaires (tTG, EM) ;
– Cellules cibles (entérocytes) ;
– Association à d’autres MAI.
• Destruction de la muqueuse intestinale.
• Rémission après régime sans gluten.
 Physiopathologie

Prédisposition génétique

• Forte prévalence chez les apparentés de premier degré : 8 à 10 %

• Taux de concordance de :
70 % chez les jumeaux monozygotes vs 10 - 30 % chez les dizygotes.

• Forte composante génétique

 Physiopathologie

HLA et maladie cœliaque

• 94 - 95 % porteurs de HLA DQ2+

• 5 - 5,5 % porteurs de HLA DQ8+
• 0,4 % HLA DQ2-, DQ8-
⤷ MC très improbable

HLA DQ2 et/ou DQ8 présents chez plus de 98 % des patients

35 à 40 % des sujets de la population générale sont porteurs de DQ2 et/ou DQ8

Nature Revue, Sollid 2002

Karell K et al, Hum Immunol 2003; 64(4):469-77
 Physiopathologie

• La gliadine passe la barrière intestinale et

soumise à l’action de la transglutaminase
tissulaire secrétées par les fibroblastes.

• La tTG provoque la désamidation des glutamines

en résidus peptidiques chargés négativement
ayant une grande affinité pour les poches à
peptides de HLADQ.

• Liaison de résidus peptidiques spécifiques aux

poches à peptides chargées positivement des
molécules HLA DQ2/DQ8 situées à la surface des
CPA. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346(3):180-8
 Physiopathologie

• Reconnaissance par les lymphocytes T CD4 +

intestinaux et activation.

• Production de cytokines proinflammatoires

(interféron γ, IL4, TNF α, IL15).

• Destruction de la matrice cellulaire intestinale,

atrophie villositaire totale.

• Production d’Ac anti-gliadine, anti-endomysium

et anti TG.

Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346(3):180-8

 Facteurs déclenchants

• Composants protéiques déclenchant la maladie

⤷ gliadine du blé
⤷ sécaline du seigle
⤷ hordéïne de l’orge
Facteurs déclenchants
 Facteurs déclenchants

• La gliadine
Rôle de l’allaitement maternel et de l’âge d’introduction du gluten

Risque
(x 23) avant 3 mois •L’âge idéal d’introduction
(x 4) après 7 mois du gluten 4 - 7 mois
•De préférence chez un nourrisson
exclusivement allaité

Norris et al., JAMA 2005 Akobang et al., Arch Dis Child 2008
 Rôle de l’allaitement maternel et de l’âge d’introduction du gluten

Survenue de MC dans le groupe d’enfants ayant

Remise en cause du
ingérés du gluten entre 4-6 mois de façon
significativement plus importante vs groupe placebo. rôle protecteur de l’AM

Incidence MC

Pas d’AM 5,0 %

AM < 3 mois 9,1 %

AM 3-6 mois 5,3 %

AM > 6 mois 2,7 %

S.L. Vriezinga et al., New England Journal of Medicine, 371(14), 1304-1315.

 Rôle de l’allaitement maternel et de l’âge d’introduction du gluten
Proportion plus élevée de MC à 2 ans lorsque
l’introduction du gluten à lieu à 6 mois vs 12 mois
mais identique après 5 ans d’évolution. Remise en cause du
rôle protecteur de l’AM

MC + MC -
12% vs 5%
p = 0.01 16% vs 16%
Durée AM 6,0 ± 6,5 m 5,8 ± 5,8 m

AM lors de
l’introduction 20,4 % 20,0 %
du gluten

E. Lionetti et al., NEJM 2014;371:1295-303

 Nouvelles recommandations*

˃ Le gluten doit être introduit entre 4 et 12 mois.

˃ L’introduction du gluten doit être progressive.
˃ Chez les enfants à risque, l’introduction différée du gluten n’évite pas l’apparition
d’une maladie cœliaque mais ne fait que la retarder.
˃ L’allaitement ne réduit pas le risque de survenue d’une maladie cœliaque.

*Fewtrell et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the ESPGHAN. JPGN 2017;64: 119–132
 Diagnostic de la maladie cœliaque

Arguments anamnestiques :
• Age de début coïncidant avec l’introduction du gluten.
• Intervalle libre entre l’introduction du gluten et l’apparition de la diarrhée
(≈ 1mois).

Arguments clinico-biologiques :
• Anorexie, apathie.
• Syndrome de malabsorption
 Le syndrome de Malabsorption

• Selles abondantes, molles en « bouse de vache »

• hypoalbuminémie,
• hypocalcémie,
• hypomagnésémie,
• anémie microcytaire (carence martiale) ou macrocytaire (⬇ vit B12 ou folates),
• ⬇ facteurs de coagulation vitamine K-dépendants,
• ⬇ vitamines liposolubles (A, D, E),
• Créatorrhée et Stéatorrhée dans les selles modérément ⬆.
 Le tableau clinique

• Parfois classique …
Cassure staturale
à 30 mois

Cassure pondérale
à 9 mois

Introduction du gluten à 3 mois

 Le tableau clinique

• Mais plus souvent … atypique

Anémie ferriprive 34.8 %

Retard statural isolé 29.9 %

Anorexie isolée 12.8 %

Tb neuropsychiques 3.7 %

Constipation 3.5 %

Épilepsie/calcifications cérébrales 2.7 %

Dermatite herpétiforme 2.5%

Aphtose buccale récurrente 1.4%

Hypertransaminasémie 1.2%

Anomalies de l’émail dentaire 0.8%

Bottero et al., Am J Gastroenterol 1999 AboutKidsHealth

Diagnostic à l’âge adulte … présentations différentes
 Les tests sérologiques

91
intérêt < 2 ans
Les tests sérologiques

(< 2 ans)
 La fibroscopie avec biopsie (preuve histologique)

Atrophie villositaire

Villosités de
hauteur normale
 La démarche diagnostique selon les nouvelles recommandations*

*Husby et al. ESPGHAN Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. JPGN 2020;70: 141–157.
 Certitude du diagnostic

• Des sérologies fiables fortement positives ;

• Une confirmation histologique (la plupart des cas) ;

• Une vérification de la prédisposition génétique (dans les cas douteux).

 Diagnostics différentiels

?
Maladie
cœliaque
L’existence de
La consommation
symptômes
de blé
cliniques
Autres
diagnostics
différentiels
?
 Diagnostics différentiels

La maladie cœliaque
≠?
 L’hypersensibilité au gluten (non cœliaque)
 L’allergie au blé
 L’intolérance au FODMAPs ou Syndrome de l’intestin irritable

⤸
FODMAPs

GLUTEN
⤻
 L’hypersensibilité au gluten

• Entité clinique se définissant par l’induction de symptômes cliniques, digestifs ou

extra-digestifs, lors de l’ingestion de gluten et leur disparition lors de l’exclusion du
gluten.

• Après avoir exclu les diagnostics de :

– Maladie cœliaque
– Allergie au blé

• Aucun marqueur biologique ou histologique disponible.

Fasano A, et al. Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterology 2015 Jan 9. Sapone A et al. BMC Med;10:13
Molina-Infante J, et al. Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity. Catassi C et al. Nutrients 2013;5:3839-53
Aliment Pharmacol Ther 2015 Mar 6. Ludvigsson JF et al.Gut 2013;62:43-52
 Écarter une allergie au blé

• Symptômes :
⤷ Réaction d’hypersensibilité immédiate avec manifestations allergiques (éruption
cutanée, œdème de Quincke , choc anaphylactique).
⤷ Exacerbée par l’exercice physique qui facilite l’absorption dans l’intestin des
allergènes.
⤷ Médiée par les IgE.

• Diagnostic :
⤷ IgE spécifiques au blé, Prick tests, Test de provocation.
⤷ Pas d’atrophie villositaire intestinale.
⤷ Ac ATG négatifs.
Mais il n’y a pas que du gluten dans le blé

Blé

Protéines Carbohydrates

Gluten FODMAPs
 Sources alimentaires de FODMAPs

FODMAPs Fructose Lactose Oligosaccharides Polyols

Aliments Pomme Lait Artichauts Pomme

riches en Poire Fromages fondus Asperges Abricot
FODMAPs Pêche Ricotta Choux Litchi
Mangue Ail Pastèque
Miel Oignons Avocat
Jus de fruit Blé et orge Sorbitol
Lentilles et haricots

Aliments Banane Lait sans lactose Carottes Banane

pauvres en Agrumes Yaourts Céleri Raisin
FODMAPs Raisin Camembert Haricots verts Agrumes
Fraises Brie Kiwi
 S’agit il d’une intolérance au FODMAPs ?

Etude randomisée en double

aveugle.
37 patients avec TFI améliorés
par régime sans gluten (donc
avec hypersensibilité au gluten
alléguée) et sans MC.

Biesiekierski et al. Gastroenterology 2013

 S’agit il d’une intolérance au FODMAPs ?

Guérison des symptômes Pas de différence entre les 3 groupes

sous régime sans FODMAPs pour la récidive des symptômes
lors des challenges

Biesiekierski et al. Gastroenterology 2013

 S’agit il d’une forme particulière d’allergie au blé ?

HSG MC SII

Caroccio et al. Am J Gastroenterol 2012

 S’agit il d’une maladie cœliaque à minima ?

Ressemblance histologique
69 % N=302 31 %

1/3 des patients HSG

ont des anomalies
histologiques Marsh 1
Une expression de CD3 au niveau de la ( de la
muqueuse intestinale proche de celle
observée chez les cœliaques. lymphocytose intra-
épithéliale).

Sapone et al. Int Arch Allergy Immunol 2010 Volta et al. BMC Med 2014
 S’agit il d’une maladie cœliaque à minima ?

Francavilla et al. J Pediatr 2014

Pathologies en rapport avec l’ingestion de gluten
Elli L et al. World J Gastroenterol 2015;21:7110-9
Francavilla R et al. J Pediatr 2014;164:463-7
Il faut éviter les régimes sans
gluten inutiles en raison de
leur caractère désocialisant,
onéreux et des modifications
potentiellement délétères du
microbiote qu’il induit .
( bactéries anti-inflammatoires).

? ?

? Le RSG est instauré et maintenu tant

que le patient se sent confortable
 Traitement = régime sans gluten

Avoine ‫الشوفان‬
Blé Seigle Orge
‫القمح‬ ‫الجاودار‬ ‫الشعير‬

EXCLUSION TOTALE
¼ (25g) à ½ (50 g) bol par jour de
flocons d’avoine autorisé
Composition d'un grain de blé
 Qu'est-ce qu'une céréale ?

• C’est une plante cultivée principalement pour ses grains utilisés pour
l'alimentation humaine et animale.

• Il s'agit quasi exclusivement de plantes de la famille des graminées. Il existe

également d'autres familles botaniques associées, comme le sarrasin
(polygonacées), le quinoa ou l'amarante (Chénopodiacées).

• Les plus connues, et aussi les plus cultivées dans le monde sont le blé, le maïs, le riz
ou l’orge.
 Bénéfices du blé et des produits céréaliers

• Aliments glucidiques (70 et 80 %), sous forme de sucres lents complexes (amidon) .

• Apport énergétique (doivent composer ¼ de l’alimentation quotidienne).

• Source de fibres : bonne digestion et amélioration des troubles du transit.

• Source de protéines : renouvellement cellulaire des organes et des muscles.

• Vitamines du groupe B (B1, B2 B3, B5 et B6) et Minéraux : fer, zinc, magnésium,

phosphore.
 Régime d’exclusion… particularités en fonction de l’âge

• Céréales infantiles, pains, galette, pâtes, gâteaux

• Certains bonbons, panures, produits industriels, potages, sauces, plats cuisinés,
conserves …
• Médicaments (gélules)
 Régime d’exclusion… faire attention aux ingrédients

• Déchiffrer les compositions

Glutamate exempt de gluten

 Régime d’exclusion… faire attention aux ingrédients

• Les colorants: (du E100 au E199).

Destinés à modifier ou à accentuer la couleur d’un produit alimentaire.
Parmi ces colorants, il y a la Lactoflavine (E 101) tirée du lait, du blé, du foie ou des
œufs qui est dangereuse pour le régime et qu’il faut absolument éviter.
A part la Lactoflavine, les autres colorants sont permis.

• Les conservateurs: (du E200 au E299).

Destinés à conserver l’aliment donc à éviter le processus d’altération.
Ce sont en général des acides et ne sont d’aucun danger pour le régime.
 Régime d’exclusion… faire attention aux ingrédients

• Les anti-oxygènes: (du E300 au E399).

Utilisés pour éviter l’oxydation des aliments au contact de l’air comme leur nom
l’indique. Ce sont aussi des acides donc sans danger pour le régime.

• Les agents de texture: (du E400 au E499).

Destinés à stabiliser une préparation et à lui donner de la consistance. On distingue:

• a- Les émulsifiants:
Employés pour faciliter la prise et la stabilisation des émulsions (mélanges). Ce sont
en général les Lécithines extraites soit d’amandes ou de graines de soja.
Il n y a aucun risque à en consommer.
 Régime d’exclusion… faire attention aux ingrédients

• b- Les gélifiants:
Utilisés pour donner de la consistance à une préparation. Comme les flancs,
entremets, confitures, etc.
Les principaux gélifiants sont les pectines extraites de fruits tels le coing et le citron
ou alors l’acide alginique et ses dérivés, mais aussi l’amidon de blé ou de maïs.
Une attention particulière doit être accordée au malt. Il s’agit d’orge germée,
séchée, torréfiée et réduite en farine.
 Régime d’exclusion… faire attention aux ingrédients

• Les arômes:
Ils ne sont pas considérés comme des additifs alimentaires et leur emploi n’est pas
soumis à la même réglementation. Dans l’industrie alimentaire ce sont en général
des arômes artificiels qui sont utilisés pour parfumer les aliments.
Ils ne sont pas dangereux pour le régime.
 Difficultés et obstacles

Régime compliqué et coûteux

Contrainte sociale
Difficultés d’insertion
⬇
Retentissement sur la qualité de vie
⬇
Inobservance voire abandon

Hallert, Scand J Gastroenterol 2000

Jadoule, GCB 2002
L’exemple français
 Disponibilité et coût en Algérie

Produits d’importation

x11
x10 x9
x8
 Disponibilité et coût en Algérie

Produits locaux destinés à la population générale

 Disponibilité et coût en Algérie

Production locale

x4 x5 x5
x6
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale

x1,5 x3
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale

x3 x3 X2,5
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale
 ‫‪Disponibilité et coût en Algérie‬‬

‫‪Production locale‬‬

‫فرينة الحمص‬ ‫فرينة رقائق الشوفان‬ ‫فرينة الفاصوليا‬ ‫فرينة العدس‬

Disponibilité et coût en Algérie

Production locale
Disponibilité et coût en Algérie

Production locale
 Disponibilité et coût en Algérie

Produits d’importation Production locale

 Algorithme de la prise en charge du patient cœliaque

• Consultation avec une diététicienne spécialisée

• Education
• Lifelong : Régime sans gluten à vie
• Identification et traitement des carences nutritionnelles
• Adhésion à une association de malades
• Continuité du suivi à long terme par une équipe mutidisciplinaire
 Évolution sous régime

• Les signes digestifs et généraux disparaissent en 1 à 2 sem.

o diarrhée, vomissements, ballonnement, tristesse, fatigue, reprise de poids.

o la reprise staturale est plus lente

o des compléments nutritionnels (fer, vitamine D) sont parfois nécessaires

• La sérologie se négative en 2-3 mois

• La biopsie se normalise en plusieurs mois

o mais elle n’est plus effectuée

Début du RSG
 Le suivi

• Surveillance de l’observance du régime sans gluten

o annuelle

o IgA anti-transglutaminase, ferritinémie

o entretien régulier avec la diététicienne si régime défectueux

o attention à l’adolescence ++

• Aucune complication ne peut survenir si le régime est bien suivi

 Durée du régime :
« jusqu’à quand ? »
 Risque en cas d’interruption du RSG

Densité minérale osseuse

1 RSG +
RSG -

0,95

0,9

0,85

0,8
rachis total fémur col fémur

Matizyak-Budnik et al., Gut 2007

 Risque en cas d’interruption du RSG

Incidence des maladies auto-immune

Nb. pour 1000 patients-années 12

10

8 p=0.002
6

0
sans RSG avec RSG
(n=2832) (n=4107)

Cosnes et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2008

 Risque en cas d’interruption du RSG

Risque de cancer
% patients développant un cancer
20
18
x 2,6 (p < 0,01) Lymphomes
16
14
12
10
Cancers digestifs
8
6
4 Autres cancers
2
0
RSG + RSG +/- 0 RSG

Holmes et al., Gut 1989

Confirmation du diagnostic
de maladie cœliaque

Régime sans gluten

à vie
 Faut-il dépister systématiquement la maladie chez les enfants à risque
(même si ils sont asymptomatiques) ?
 ATROPHIE
VILLOSITAIRE
SÉRO +
SUSCEPTIBILITÉ
GÉNÉTIQUE
HLA DQ2 ou DQ8

MUQUEUSE
NORMALE

Catassi C et al. Coeliac disease Ferguson A et al. Clinical and pathological

in the year 2000 : exploring the spectrum of coeliac disease active silent,
iceberg. Lancet 1994;343:200-203 latent, potential. Gut 1992;33:1633
 Quels sont les enfants à risque
concernés par le dépistage ?

• Les apparenté de 1er degré • Pathologies auto-immunes

• Pathologies génétiques
⤷ Trisomie 21 (3-10%)
⤷ Syndrome de Turner
⤷ Syndrome de Williams
⤷ Déficit en IgA
⤷ Diabète type 1 (4-5%)
⤷ Thyroïdite (7%)
⤷ Hépatite auto-immune (6-7%)
⤷ Maladie d’Addison
⤷ Syndrome de Sjögren
⤷ Nephopathie à IgA

Husby et al., JPGN 2012

 Les enfants à risque mais asymptomatique
doivent ils être dépisté systématiquement ?

• S’il existe des éléments cliniques ou biologiques en faveur d’une maladie cœliaque
(formes pauci-symptomatiques)

• S’il existe une demande avérée de la part des parents ou de la fratrie de cœliaques
après les avoir informés.

• On ne sait pas si les formes asymptomatiques partagent les mêmes risques évolutifs
que les formes symptomatiques
 Comment dépister
les enfants à risque asymptomatique ?

IgA anti-transglutaminase
⤷ Si IgA anti-transglutaminase  : suivre le protocole diagnostique classique (pareil
que pour les symptomatiques)
⤷ Si IgA anti-transglutaminase  : pas de MC actuelle

• Typage HLA
⤷ si HLA ni DQ2, ni DQ8 : aucun risque ultérieur de MC
⤷ si HLA DQ2 ou DQ8 : risque ultérieur potentiel de MC
 Conclusion

• Spectre clinique vaste.

• Diagnostic précoce.

• Idéalement méthode non invasive, fiable.

• Régime d’éviction du gluten strict et prolongé, à vie.

⤷ Nombreuses complications à l’âge adulte.

• S’assurer du diagnostic basé sur des arguments fiables.

⤷ Envisager les autres hypothèses / diagnostics différentiels.