ICTERE ET GROSSESSE

Pr SAIDI
Service de gynéco-obstétrique du Pr BENDAOUD
EPH BACHIR MENTOURI KOUBA
Cours des Résidents en 3ème Année
 ICTERE ET GROSSESSE
I-Introduction
II-Modifications physiologiques
de la grossesse
1-Cliniques
2-Biologiques
3-Dynamique des voies bliaires
III- Classification
A-Ictères liées à la grossesse
1-Hyperemesis gravidarum
2-Ictère cholestasique intra-
hépatique récidivant
3-Stéatose hépatique aigue
gravidique (SHAG)
4-Lésions hépatiques liées à l’HTA
5-Suites du post-abortum (IVG)
B-Ictères coïncidant avec la
grossesse
1-Hépatites infectieuses
2-Ictères médicamenteux
3-Lithiase biliaire
4-Cirrhose du foie
C-Hépathopathies chroniques
et grossesse
1-Syndrome de Budd-Chiari
2-Hépatite B chronique
3-Hépatite C chronique
IV-Conclusion
 I-Introduction:

• Le foie de la femme enceinte a un fonctionnement pas différent

de celui de la femme normale en dehors de la grossesse hormis
quelques différences liées à un taux élevé des hormones
stéroïdiennes et notamment des œstrogènes

• Toute pathologie hépato biliaire et l’apparition de l’ictère

pendant la grossesse sont pathologiques
II-Modifications physiologiques de la grossesse:
1-Cliniques: Angiomes stellaires et érythrose palmaire
2-Biologiques:
*inversion du rapport albumine/globines→accélération de la VS
*augmentation des phosphatases alcalines à partir de la 15 Sem
d’aménorrhée,en rapport avec la moblisation du calcium osseux
maternel pour l’ossification du squelette foetal.
*en fin de Gsse:on peut avoir une légère augmentation de la bilirubine
*augmentation du choletérol
*augmentation des triglycérides
*augmentation du fibrinogène.
3-Dynamique des voies bliaires: *atonie des voies bliaires et,
*hypertonie du sphincter d’Oddi → stase biliaire et tendance lithogène
*echographie:ralentissement de la vidange vésiculaire,augmentation
du volume vésiculaire dés leT1,Sludge vésiculaire 30% des femmes
enceintes
 Modifications Période de
Bilan Biologique observées au cours modification
de la grossesse (Trimestre)

Transaminases N -
TP N ou augmenté -
Ac biliaires sériques N -
totaux

Albumine Diminuée 1, 2 et 3
Bilirubine Diminuée 1, 2 et 3
GGT Modérément 3
diminuée

PAL Augmentées 2 et 3
Cholestérol total et TG Augmentés 2 et 3
III- Classification:

 Ictères liés à la grossesse:

dominés par l’ictère cholestatique gravidique.

 Ictères coïncidant avec la grossesse:

+++ surtout l’hépatite virale.

 Hépathopathies chroniques et grossesse

A-Ictères liés à la grossesse:
1-Hyperemesis gravidarum:
a-Clinique et épidémiologie:
o Prévalence : 0,3 à 2% des grossesses

o Vomissements incoercibles du 1er trimestre débutant avant 20 SA

qui persistent jusqu’à l’accouchement dans 10% des cas.

o Tableau : asthénie, anorexie, perte de poids souvent > 5%

cétose tachycardie, hypoTA pouvant aboutir à un choc et à un
collapsus

o Cause inconnue, probablement plurifactorielle, facteurs de risque:

 Surcharge pondérale
 Existence d’une maladie trophoblastique
 Nulliparité
 Gémellité
 ATCD d’hyperemesis lors des grossesses antérieures.
b-Caractéristiques biologiques:
 Anomalies des tests hépatiques : Jusqu’à 50% des cas
Élévation ALAT>ASAT jusqu’à 50 Nle
Elévation de la bilirubinémie conjuguée jusqu’à 4 Nle
 Cétonurie

 HypoNa+, hypoK+ avec alcalose hypochlorémique

 Hémoconcentration : augmentation hématocrite et protidémie,

insuffisance rénale
 Hyperthyroidie :
diminution TSH et augmentation T3 et T4 (66% des cas)
élévation gonadotrophine chorionique, effet TSH like
 Elévation modérée amylase et lipase

 Carences vitaminiques (vit B1 +++)

c-Caractéristiques évolutives et prise en charge:

• Complications fœtales :
Pas de complications significatives, poids de naissance inférieur

• Complications maternelles :
Mortalité exceptionnelle avec une prise en charge adaptée
Risque d’encéphalopathie de Gayet Wernicke : carence en vit B1

• Prise en charge :
Isolement, hospitalisation en cas de signes de gravité
Antiémétiques
Correction des désordres hydro électrolytiques avec
correction des carences ( vit B1 B6)
Renutrition si nécessaire IV
FibroscopieOGD en cas de persistance des symptômes au delà
de 18 SA
2-Ictère cholestasique gravidique: cholestase intra-hépatique
récidivante:
a-Physiopathologie:
*La cholestase intra hépatocytaire est plurifactorielle
*Inhibition par les hormones féminines de l’activité des transporteurs
canaliculaires des hépathocytes

Facteur génétique :
Mutation MDR3 : protéine située au pôle canaliculaire des
hépatocytes, permettant la sécrétion de phospholipides dans la bile
Mutations hétérozygotes retrouvées dans des familles de CIF3

Facteurs hormonaux :
Réponse anormale du foie à l’excès d’oestrogènes
Apparition favorisée par la prescription de progestérone (Utrogestan)

Facteurs exogènes:
Variation au cours des saisons
Déficit d’apport en sélénium
b-Clinique et épidémiologie:
 Prévalence en France : 2 à 7 /1000 accouchements
Fréquence élevée: *Bolivie, Chili, Pays Scandinaves
*Grossesse multiple (triple 43%, gémellaire 14%, simple 1,3%)
 ATCDs de prurit lors de la prise de CO, de médicaments inducteurs
de l’ovulation
 Caractère familial d’ictère cholestasique gravidique (16%) ,ou
ATCD de maladie lithiasique (55%)

Forme anictèrique: prurit gravidique récidivant

 Forme ictèrique survient le plus souvent le 3ème trimestre et

disparait dans les suites de couches sans séquelles, ictère
récidivant lors des Gsses ultérieures
*ictère modéré progressif sans fièvre ni douleurs ,toujours
accompagné de prurit
*urines foncées et selles décolorées
 Prurit +++
• Souvent insomniant
• Lésions de grattage
• Disparaît dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement
• Peut précéder ou suivre les anomalies biologiques
c-Caractéristiques biologiques:
1-Augmentation souvent >10Nle des transaminases :
syndrome de cytolyse fréquent mais modéré

2-Augmentation de la concentration sérique des acides biliaires

à jeun(> 11mmol/l) utile en cas de prurit

3-GGT normale (50%) ou peu augmentée

4-Bili normale ou peu augmentée (< 35 mmol/l)
5-Facteur V normal,TP peut être diminué
6-Sérologies négatives
d-Echographie: foie et voies biliaires sans anomalies
e-Diagnostic différentiel:
 Plus fréquente lors des hépatopathies chroniques (VHC++)

 Affection dermatologique prurigineuse

Bilan hépatique normal

 Infection urinaire
ECBU systématique

 Complication de la lithiase biliaire

Echographie indispensable

 Primo infection CMV et autres hépatites aigues virales

Sérologies, PCR

 Hépatite médicamenteuse
f-Traitement et pronostic:
 Traitement:
 Ac ursodésoxycholique : 1g/j 2 à 3 prises / jour (ursolvan 200mg)
 Antihistaminique H1
 Cholestyramine (Questran) : 8 à 16 g/j Chélateur des sels biliaires
Débuter à doses progressives, réparties dans la journée
Action sur le prurit inconstante
Risque de carence en vit K (vit K si TP bas)
Délai d’action de 1 ou 2 semaines
Déclenchement de l’accouchement: recommandé dés la maturation
pulmonaire si ictère ou bili totale > 40 micromol/l
Diminue le risque de MIU brutale => Monitoring fin de Gsse+++
Pronstic: Aucune complication décrite si ac. biliaires < 40 micromol/l
*maternel: toujours favorable,disparition de l’ictère après l’accoucht
risque de récidive : Gsse ultérieure ou prise d’oestroprogestatifs
*foetal: plus réservé avec rique de prématurité spontanée ou
provoquée(20 à 40 % grossesses gémellaires); d’insuffisance
placentaire chronique et de mort in utero ( 1 à 3%) .
APRES L’ACCOUCHEMENT :
Vérifier la normalisation des tests hépatiques
Risque de récidive lors d’une grossesse ultérieure ou plus rarement
lors de la prise d’une contraception orale
Pas de CI à une contraception orale avec oestrogènes faiblement
dosés, mais attendre la normalisation du bilan hépatique et contrôler
la biologie
Pas de contre-indication à l’allaitement maternel.
3-Stéatose hépatique aigue gravidique: SHAG
a-Définition et épidémiologie:
*Urgence médico-obstétricale;cause la plus grave d’ictère de la Gsse
*Stéatose microvacuolaire hépatique / cytopathie mitochondriale
Maladie du 3ème trimestre (exceptionnellement du 2ème)
 Rare, prévalence inconnue en France,Etude Britannique prospective
Gut 2008 : 57 cas confirmés sur 1 132 964 grossesses
Incidence de 1/100 000 grossesses
 Mortalité : Maternelle: 18% Fœtale: 23%.
b-Physiopathologie:
 Peut survenir chez une femme ayant eu plusieurs grossesses
normales
 Grossesse gémellaire : 20% des cas
Peut récidiver lors de grossesses ultérieures nécessitant une
surveillance accrue(rarement)
Anomalie de la béta oxydation mitochondriale des ac. gras
retrouvée de façon inconstante :
-Déficit enzymatique en LCHAD : mère hétérozygote + enfant
homozygote
-Accumulation d’ac.gras de l’enfant et passage dans la circulation
maternelle, puis dépôt intra hépatique maternel
 Nécessité de surveillance de l’enfant à la naissance
(cardiomyopathie, neuropathie, hypoglycémie, insuffisance hépatique
....)
c-Clinique:
Début souvent peu bruyant, à ne pas méconnaître
survient au T3,mais le diagnostic peut être fait pendant
l’accouchement ou dans le post-partum (G1 ou Xpare)
phase prodromique pré-ictèrique de durée variable (1 à 30 j):
•Nausées et vomissements
•Douleurs abdominales, en particulier épigastriques
•Asthénie,anorexie → dénutrition rapide et grave
phase ictèrique: devient rapidement foncé et s’accompagne de
3 signes:
* syndrome hémorragique
*insuffisance rénale avec souvent HTA modérée et proteinurie des
24 h et /ou oedemes (50% des cas)
*Encéphalopathie hépatique avec troubles de la conscience
L’examen clinique: hépatomégalie
d-Biologie:
• syndrome de cytolyse :élévation modérée des transaminases

• Bilirubinémie augmentée +++

• syndrome d’insuffisance hépato-cellulaire:diminution TP, facteur V

et fibrinogène

• Hypoglycémie, signe de mauvais pronostic

• Thrombopénie +/-coagulopathie de consommation: CIVD

• Hyperleucocytose à PNN chez 98% des patientes

• Insuffisance rénale plutôt fonctionnelle fréquente

• Hyperuricémie fréquente
stéatose hépatique massive microvacuolaire
e-Imagerie et PBH:
 Imagerie peu contributive
•Echographie: foie hyperéchogène, évocateur de stéatose, inconstant
•IRM : foie stéatosique
•TDM à éviter
 PBH rarement réalisée
•Méthode diagnostique de référence
•Voie transpariétale en l’absence de troubles de la coagulation
•Transjugulaire (ou dans le post partum 2 à 3 semaines maximum) en
cas de coagulopathie
•Stéatose hépatique massive microvacuolaire ,nécrose hépatocytaire
peu importante
f-Traitement: Evacuation utérine en urgence: améliore le pronostic
*Voie basse surveillée si travail en cours sans signe de souffrance;
ou déclenchement en l’absence de signe de gravité
*Césarienne en cas de signes de gravité
Réanimation: -correction des troubles de la coagulation;
-prévention de l’hypoglycémie
Transplantation hépatique à discuter en cas de dysfonction hépatique
persistante
Mortalité maternelle : 18% Mortalité fœtale : 23%
Après l’accouchement:risque d’aggravation initiale dans la 1èresem
du post partum → surveillance maternelle +++
Phase cholestatique peut durer plusieurs semaines.
Nécessité de surveillance de l’enfant à la naissance;
(cardiomyopathie, neuropathie, hypoglycémie, insuffisance
hépatique…)
g-Pronostic: sombre pour la mère et l’enfant
Principales complications: Hémorragie digestive,choc,coma hépatique
*Une fois la phase aigue passée,la patiente guérit sans séquelles.
(Pas de récidive)
4-Lésions hépatiques liées à L’HTA:
a-Pré-éclampsie et éclampsie:
Survient après 20 SA ou dans les 48H après l’accouchement

- Atteinte hépatique chez 20 à 30% des patientes

- Histologie hépatique : dépôts de fibrine au niveau des sinusoïdes,

hémorragie périportale, nécrose cellulaire hépatique pouvant aller
jusqu’à des lésion d’infarctus

- Mécanisme probable: vasoconstriction hépatique

- Elévation des transaminases jusqu’à 10Nle avec une normalisation

dans les 2 semaines suivant l’accouchement généralement
b-HELLP Syndrome: Maladie multisystémique

Hemolysis-elevated liver enzymes-low platelet count

-Touche 6/1000 grossesses

Mortalité maternelle 1% Mortalité périnatale : 7 à 22%

-Facteurs de risque: pré-éclampsie, âge maternel avancé, multiparité

-70% d’atteinte anténatale, essentiellement au 3ème trimestre

-Physiopathologie:
Altération de l’activation des plaquettes
Augmentation des cytokines pro inflammatoires
Vasospasme segmentaire
Lésions endothéliales vasculaires
-Clinique:
Douleur de l’hypochondre Droit
Nausées, vomissements
Malaise, oedèmes
HTA absente dans 20% des cas

Complications:
*CIVD, hémorragie cérébrale, décollement placentaire, nécrose
tubulaire ou corticale rénale, rupture sous capsulaire du foie
 Extraction fœtale en urgence
*Risque d’aggravation dans le post partum
*Risque de récidive lors des grossesses ultérieures.
 SHAG CIG HELLP
TERME 3T 3T 2-3T

PLAQUETTE NL –D NL D

TP TRES D D NL

FACTEUR 5 TRES D NL NL

HEMOLYSE NON NON OUI

TRANSAMINASES TRES E E E

GLUCOSE D NL NL

FIBRINOGENE D NL NL

POLYDIPSIE 15% NON NON

CREATINEMIE NL OU E NL NL OU E
5-Suites post-abotum provoqué:
 septicémie à Perfringens: réalise la triade tricolore de MONDOR:
1. Ictère cuivré
2. Sérum laqué
3. Urines porto
 Hépatonéphrite apiol :
1.hémolyse
2. Insuffisance rénale mortelle

4- Grossesse intra-hépatique:
*L’implantation extra-utérine d’une grossesse au niveau du foie est
exceptionnelle.
*Le diagnostic est fait grâce à l’échographie (parfois TDM et IRM).
*L’interruption de la grossesse par laparotomie est recommandée en
raison du risque de rupture.
B-Ictères coïncidant avec la grossesse:Hépathopathies aigues
intercurrentes
1-Hépatite infectieuse: Hépatites virales aigues
*1ere cause d'ictère au cours de la grossesse avec la même fréquence
pour toute les hépatites au cours des 3 trimestres de la grossesse.
*Les manifestations cliniques et sérologiques sont les mêmes:
-nausées-vomissements,asthénie,prurit puis apparition de l’ictère.
-biologie: syndrome de cytolyse
*Le pronostic maternel et fœtal est peu ou pas affecté.
 Retentissement de l’hépatite virale sur la grossesse:

Hépatite A:
-transmission digestive
-pas de portage chronique
-virus trés antigènique → fabrication rapide d’anticorps→ temps de
virémie trés courte
-les AC passent de la mère à l’enfant qui se trouve immunisée;l’enfant
est rarement atteint.
Hépatites B:
-transmission sexuelle et sanguine
-virémie longue
-portage chronique possible ainsi que les récurrences
-le risque de transmission à l’enfant est possible:
• lorsque la mère est porteuse au moment de l’accouchement de
l’HBs ou HBe
• lorsque l’infection a lieu au T3 et ches la mère porteuse chronique.
• 80% des NNés contaminés à la naissance,resteront poreurs
chroniques et seront exposés risque d’une atteinte hépatique sévère.
- principal risque : transmission périnatale du virus qui est
systématiquement prévenue par la sérovaccination du
NNE+gammaglobulines spécifiques antiHBs.

 Hépatites C:
- transmission sanguine surtout
- transmission périnatale semble rare sauf si la mère est infectée par
le VIH.
Hépatite E:
-Endémique en Asie et en Afrique
-Atteintes sévères au cours de la grossesse
-Risque d’ hépatite fulminante au cours du T3
-Mortalité maternelle importante 25-74%
-Morts fœtales et prématurité
-Eviter les voyages en zone d'endémie.
 Formes cliniques:
• forme catarrhale
• atrophie jaune aigue du foie: A.J.A.F: forme grave qui se manieste
par un syndrome hémorragique et des troubles neurologiques.
 Biologie:
• transaminases élevées
• hyperleucocytose
• TP diminué
• hypoglycémie.
 Traitement:
• repos, régime pauvre en graisses
• A.J.A.F: réanimation médicale d’un coma hépatique
extraction foetale.
 Autres virus hepatotropes : Herpes simplex virus
-Hépatite herpétique rare mais sévère
-Risque d’ hépatite fulminante au cours du 3 T
-Diagnostic évoque devant fievre,hypertransaminasemie importante, -
leucopénie et vésicules sur la peau ou muqueuses génitales
-Pronostic maternel et fœtal réserve
-Traitement en urgence par acyclovir dès la suspiçion clinique.

2-Ictères médicamenteux:
Neuroleptiques,antiépileptiques(Largactil,Methyl dopa),
antiémétiques,
ATB hépathotoxiques:tétracyclines, macrolides, Augmentin®

3-Lithiase biliaire:
-plus fréquente chez la femme enceinte mais rarement
symptomatique.
-lithiase du cholédoque: rare pendant la Gsse.
-Fréquence augmente avec la parité
-Œstrogènes augmentent la [cholestérol] de la bile
-et la progestérone diminue la vidange vésiculaire
4-Cirrhose du foie:
 La cirrhose peut être aggravée par la Gsse par l’augmentation de
l’hypertension portale.
 Pronostic est grave:
*Maternel: risque de décès par insuffisance hépatique ou
syndrome hémorragique.
*Foetal: prématurité, MIU.
 CAT:
-T1= ITG est discutée
-T2 et T3: surveillance
- Accouchement :éviter les efforts expulsifs / forceps ,ou césarienne.
C-Hépathopathies chroniques et grossesse:
1-Syndrome de Budd-Chiari:
*20% des cas surviennent s/contraceptifs oraux, chez des femmes
enceintes ou chez des femmes qui ont accouchées dans les 2mois
précédents
*Grossesse:état prothrombotique(deficit physiologique en protéine S)
*Manifestations cliniques, diagnostiques et thérapeutiques les même
qu’en dehors de la grossesse
2-Hépatite B chronique:
*50% d’acquisition périnatale de l'infection
*95% des infections périnatales vont évoluer vers une HBC;25%
décèderont précocement de cirrhose
*Sérovaccination du NNE dès la naissance:
-1ère inj vaccinale IM +inj gammaglobuline anti-HBs IM dans un site
different.
-2éme inj de gammaglobuline est préconisée un mois après avec
schéma habituel de vaccination
*En cas de charge virale élève, un traitement anti-viral
(lamivudine,Tenofovir,Telbivudine) peut être débute au 3T.

 Modalités d’accouchement: pas de consensus ,la césarienne n’est

pas systématique
Allaitement maternel encouragé sauf si traitement anti viral
Pronostic maternel et fœtal non altèré.
3-Hépatite C chronique:
*Risque plus élevé si co-infection VIH,virénemie élevée ou rupture
prolongée des membranes
*Pas de recommandations pour le mode d’accouchement
*Allaitement n’est pas CI qu’en cas de lésions cutanées maternelles
*Traitement par Interferon et Ribavirine est CI.
IV-Conclusion:
*L’hépatite virale est l’étiologie la plus fréquente;
*Il existe une sérovaccination efficace de l’hépatite B néonatale;
*Parmi les ictères liés à la grossesse, la cholestase intra hépatique
est la plus fréquente
*La SHAG est une cause rare mais ne doit pas être méconnue du
fait de sa gravité
*Un ictère en début de grossesse est en général pas en rapport
avec la grossesse,une enquete étiologique s’impose.
*Pour les Hepathopathies gravidiques, le diagnostic doit être
précoce et la délivrance rapide.
*Les Hepathopathies chroniques et grossesse sont des GHR dont
la prise en charge multidisciplinaire.
MERCI POUR VOTRE ATTENTION